LE DIABETE

Définition

L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) définit le diabète sucré comme un état d’hyperglycémie chronique.

On parle de diabète lorsque: la glycémie à jeun est supérieure à 1,26g/l (7mmol/l) à deux reprises.Entre 1,10 et 1,26 g/l, on parle d'hyperglycémie à jeunEntre 1,10 et 1,26 g/l, on parle d'hyperglycémie à jeun

EpidémiologieLe diabète est reconnu aujourd’hui comme

une épidémie mondiale. Ses conséquences sont dévastatrices. En effet le diabète est: La 1ere cause de mortalité par

insuffisance rénale. La 1ere cause de cécité. La 1ere cause de gangrène et donc

d’amputation des membres inferieurs.Au Maroc la prévalence du diabète est

estimée à - 10% pour les personnes âgées de + de 20ans.- 14% pour les personnes âgées de + de 50 ans.

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CAS DE DIABETE TYPE2 ( dans le Monde, en millions)

Rappel du métabolisme des glucides

Le diabète de type 1 DID: diabète insulinodépendant Diabète « maigre ». Déficit majeur en insuline. Origine auto-immune avec destruction

des ilots beta de Langerhans (au niveau du pancréas).

Insulinothérapie à vie.

Tableau clinique du DID

Typiquement : • Sujet jeune < 40 ans, souvent <20 ans

• polyurie 3-6 litres/j • polydipsie • amaigrissement • appétit conservé• asthénie ±

Mais le tableau clinique peut être plus dramatique par la survenue d’un coma diabétique inaugural. Il s’agit d’un coma avec choc et déshydratation.

Les examens biologiques vont montrer dans ce cas: une glycémie > 2g/l; et l’examen des urines :

- Glycosurie +++ - Acétonurie ++

Conséquences du DID• Nécessité d ’un traitement à vie par

l ’insuline • Auto-surveillance des glycémies

capillaires plusieurs fois /j• Complications dégénératives liées à

l ’hyperglycémie : œil, rein, nerf, artères .

Le diabète du type 1 n’est pas héréditaire.

Le diabète de type 2Diabète « gras »DNID?

Lié au vieillissement Lié à l’obésité abdominale (androïde) Rôle de l’insulino-résistance

Antécédents familiaux ++

Clinique du diabète de type 2

C’est une maladie qui reste longtemps silencieuse.

Le diagnostic de diabète de type 2 est très souvent retardé. En effet 10 à 25 % des patients présentent déjà des complications au moment du diagnostic.Les signes cliniques sont modérés voire absents chez de nombreux patients.

Les signes les plus évocateurs sont: Polyurie Polydipsie Flou visuel Douleur au niveau des membres inférieurs

surtout au repos ou au coucher. Infections cutanées ou urinaires à

répétitionMais dans la majorité des cas le diabète de

type 2 n’est découvert qu’à l’occasion d’un dépistage systématique ou de l’exploration d’une complication.

Examens complémentaires et suivi du diabète

1. La glycémie: Elle doit être mesurée à jeun, et se fait idéalement sur 2 dosages effectués à quelques jours d’intervalle. Le taux normal est de 1,10 g/LOn parle de diabète si elle est > 1,26.On parle d’intolérance au glucose si glycémie est comprise entre 1,10g/L et 1,26 g/L.En cas de diabète connu la mesure régulière de la glycémie permet d’évaluer l’efficacité du traitement et de l’adapter lorsque c’est nécessaire.

2. L’Hémoglobine glycosylée ou Hb glyquée: L’augmentation du taux de glucose sanguin entraîne sa fixation sur certaines protéines présentes dans le sang, dont l’hémoglobine. Elle est proportionnelle à la glycémie et a lieu tout au long de la vie de l’hématie, qui dure 120 jours environ.

Ainsi, le pourcentage d’hémoglobine glyquée est le reflet des variations de la glycémie durant les 3 mois écoulés et permet, donc, d’évaluer l’efficacité et le suivi du traitement.Le dosage est considéré comme normal lorsque le taux d’hémoglobine glyquée (HbA1c) est inférieur à 5-6,5%.

3. Bilan lipidique comprenant:- Cholestérol total, HDL,LDL et triglycérides.

- Créatinine - Protéinurie- Un électrocardiogramme.- Un fond d’œil à la recherche de signes de neuropathie diabétique.

Les complications du diabète

A. Complications aigues:1. Le coma hypoglycémique: Un coma chez un diabétique doit toujours être considéré comme hypoglycémique et traité comme tel. Seule la persistance des symptômes après normalisation glycémique doit faire évoquer un autre diagnostic.Il s’agit d’un coma profond est agité évoquant une crise d’épilepsie.

Le traitement doit être urgent:- En situation de pré coma, le patient est conscient et capable de déglutir, il faut donc lui donner 10-15g de glucides sous forme de sucre ou de boisson sucrée. - En cas de coma il faut lui perfuser 20-40ml de solution glucosée hypertonique à 30%. L’effet est immédiat et le réveil suit après 10 min maximum.

2. Le coma acido-cétonique: L’accumulation de grandes quantités de sucre, chez le diabétique de type 1, va entrainer une acidose métabolique et une cétonurie et un coma.Le traitement comporte:- L’insuline rapide en IV jusqu’à disparition de la cétonurie.- La réhydratation- La correction des troubles hydoelectrolytiques- Perfusion de bicarbonate pour corriger l’acidose.

B. Complications chronique du diabète: La gravite du diabète est liée a sa sévérité.1. Neuropathies: Elle est retrouvée chez la majorité des malades après 10 à 20 ans d’évolution du diabète.Elle atteint surtout les membres inférieurs et sont à prédominance sensitive.Elles peuvent exister en cas de diabète de type 1 ou de type 2.

2. Macro-angiopathie: Elle s’agit surtout d’une complication du diabète de type 2.Elle est favorisée par l’HTA, l’hyperlipémie, l’obésité et le tabac.La macro-angiopathie est responsable de:- Maladie coronaire - Cardiomyopathie, - AVC, - Artérite des membres inférieurs.

3. Les micro-angiopathies: a. La rétinopathie: C’est une atteinte des

vaisseaux capillaires rétiniens. Elle se développe après 5 à 10 ans d’évolution du diabète. Elle résulte:- du mauvais équilibre glycémique,

- de l’association d’une pathologie rénale,- de l’HTA et de la consommation de tabac qui fragilisent les vaisseaux. Il s’ensuit une hyperperméabilité vasculaire, des micro-anévrysmes et des micro-occlusions. Les micro anévrysmes sont identifiables au fond d’œil. L’évolution se fait vers la cécité.

Le traitement se fera par photo coagulation (laser Argon).

b. Néphropathie: Après 20 à 25ans d’évolution, 20-30% des diabétiques 1 ou 2 auront développé une néphropathie clinique qui évoluera vers une insuffisance rénale terminale.Cette complication doit être prévenue par:

- Un contrôle de la glycémie et de la TA. - L’éradication des infections urinaires - La non utilisation des produits de

contraste.

4. Le pied diabétique: Le pied peut être le siège

- D’un neuropathie ( pied chaud et ode matie).

- d’une artérite ( pied froid, pale avec abolition des pouls peripheriques et ulcère et même gangrène).

- D’infection: Le pied est rouge avec porte d’entrée.

Les 10 règles à suivre pour prévenir le pied diabétique:

1. Eviter de marcher pieds nus2. Inspection quotidienne3. Laver tous les jours à l’eau tiède et sécher4. Gommer l’hyperkératose5. Crème grasse sur talons la nuit, talc le jour6. Ongles longs et droits, limer et pas couper7. Chaussures larges, semelles sur mesures8. Eviter les chaussettes serrantes9. Pas de sparadrap directement sur la peau10.Consulter en cas de lésions, troubles de

coloration

traitement

Les objectifs du traitement du diabète est de maintenir une glycémie normale et un taux d’hémoglobine glyquée<7 % et ainsi prévenir la survenue de complication.

1. Les règles hygiéno-diététiques:- La perte de poids améliore la sensibilité à l’insuline. On conseille une réduction de poids de 5 à 10 % .

- Modifications des habitudes alimentaires: Les apports lipidiques sont limités à

30 à 35 % de la ration alimentaire. Les glucides apporteront 50 à 55 % Le reste sera apporté par les protides.L’alimentation sera répartie en trois

repas principaux- Arrêt obligatoire d’alcool et de tabac- Exercice physique.

2. Les antidiabétiques oraux: Ils ne sont utilisés qu’après échec ou effet insuffisant des mesures hygiéno-diététiques. Ils sont indiqués seulement dans le traitement du diabète du type 2.Les principaux antidiabétiques oraux sont:a. Les insulinosécréteurs: Ce sont les sulfamides hypoglycémiants.Ils stimulent la sécrétion de l’insuline par le pancréas.Ils peuvent entrainer des accidents d’hypoglycémie parfois grave.Pas d’association avec les AINS ou les Anti VitK.Exemples: Diamicron, Daonil, Glibenclamide etc.

b. Les biguanides dont la seule molécule commercialisée est la Metformine. Elle semble agir en réduisant l’insulinorésistance. En plus elle a un effet anorexigène et ainsi semble exercer un effet sur le poids des malades. 1er médicament prescrit chez les malades obèses.Les effets secondaires de la metformine sont représentés par des vomissements, de la diarrhée et douleurs gastriques.Exemple: Glucophage 500, 850 et 1000

Stagid.

c. Les inhibiteurs des alpha-glucosidases:Leur action consiste à bloquer

partiellement la digestion de certains sucres. Ils ont comme effet secondaire: ballonnement abdominal et abondance de gaz intestinaux.Exemple: Glucor.

3. L’insulinothérapie:a. Différents types d’insuline:

L’insuline rapide: son effet débute instantanément en injection IV et après 20 min après injection s/c. Sa durée d’action est de 5-6h. (Exemple: Actrapid).

L’insuline intermédiaire: Action après 1-2h et durée d’action de 10-18h. (Exemple: Insulinatard, Monotard etc.)

L’insuline lente : Elle a une action après 2-4h et une durée d’action de 22-24h.

b. Quelque règles à respecter:- Les flacons d’insuline non ouverts

doivent être conservés au réfrigérateur entre 2 et 10°et ne doivent jamais être congelés.Un flacon ouvert peut être conservé pendant un mois à la température ambiante.

- L’insuline est administré par injection sous cutanée profonde au niveau de l’abdomen, des bras ou des cuisses.

- Les doses et les fréquences d’administration sont déterminés par le médecin traitant.

Un site par repas

4. Les espoirs:- « Pompe à insuline » ou « pancréas artificiel »:- Les transplantations pancréatiques et les greffes d’ilots.

Le diabète gestationnelI. Définition: Le diabète gestationnel est un

trouble de la tolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable, diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse (OMS).La prévalence du diabète gestationnel (DG) est de l’ordre de 3 à 6% de toutes les grossesses.Le dépistage du DG a pour intérêt:

Identifier une population à risque de diabète après la grossesse.

Réduire le risque d’obésité et de diabète chez l’enfant.

II. Les patientes à risque:1. Age maternel >= 35 ans2. Surcharge pondéral avant la grossesse

(IMC>=25.3. Antécédents de diabète chez lez

parents ou la fratrie.4. Antécédents personnels de diabète

gestationnel 5. Antécédents personnel d’un enfant de

gros poids ( macrosomie).

III. Conséquences du diabète gestationnel:a. A court terme:

- Conséquences maternelles: HTA gravidique et sensibilité aux infections.

- Conséquences fœtales: macrosomie, excès de liquide amniotique et même mort in utero (rare), détresse respiratoire et complications métaboliques néonatales ( hypoglycémie, ictère etc.)

- Conséquences obstétricales: césariennes.

b. A long terme:- Pour ces femmes le risque de

développer un diabète de type 2 peut aller de 15 à 60%

- Les enfants sont souvent atteints d’obésité avec risque accru de diabète ou de maladies cardio vasculaires.

IV. Prise en charge en cas de diabète gestationnel:

1. Prise en charge diabètologique: doit être précoce.Les objectifs glycémique sont une glycémie à jeun<0,95 et une glycémie 2h après repas<1,20g/l.

- Surveillance régulière de la glycémie.- Recherche régulière d’une cétonurie.- Prescription d’un régime alimentaire

adéquat.- Instauration d’une insulinothérapie si la

glycémie à jeun est > 1,30g/l- Maintenir, dans la mesure du possible, une

activité physique.

2. Prise en charge obstétricale: Si le objectifs glycémiques sont atteints

et en absence de complications, il n’ya pas de particularités de la surveillance et de l’accouchement.

En cas de complication, la patiente doit bénéficiée d’une surveillance permanente assurée par une équipe multidisciplinaire.

3. Prise en charge après l’accouchement: La parturiente doit suivre un régime

hypocalorique (1800-2200kcal) et hypoglucidique ( 50% ).

Encourager l’allaitement maternel. Il contribue au retour à la normale de la tolérance au glucose.

Un bilan diabètologique complet doit être fait dans les 3 à 6 mois après la naissance.

Il faut se rappeler qu'une grossesse ultérieure majore le risque de survenue d’un diabète gestationnel de 40 %.