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Le patient diabétique de type 2 à haut risque CV dans la pratique cliniqueCette formation médicale continue est soutenue par un financement indépendant de Novo Nordisk.

Le patient diabétique de type 2 à haut risque CV dans la pratique clinique

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https://www.medscape.org/case/t2d

Cette formation médicale continue est destinée à un public international composé de diabétologues, endocrinologues, médecins généralistes et cardiologues en dehors des États-Unis.

Le but de cette activité est d'examiner la prise en charge globale, y compris la sélection des médicaments antihyperglycémiants, des patients souffrant de diabète sucré de type 2 (DT2) et présentant un risque cardiovasculaire (CV) élevé.

Au terme de cette activité, les participants auront :

Amélioré leurs compétences relatives à

• L'importance de la gestion du risque vasculaire et les implications des études récentes sur les critères d'évaluation clinique chez les patients atteints de DT2 et présentant un risque CV élevé

• L’utilisation d'un agoniste des récepteurs du peptide 1 de type glucagon (AR GLP-1) dans le cadre d'un plan complet de gestion des risques CV chez des patients adéquats atteints de DT2 et présentant un risque CV élevé

Intervenants et déclarations

WebMD Global exige de toute personne en position d’intervenir sur le contenu d’une de ses activités de formation qu’elle déclare toutes ses relations financières pertinentes établies au cours des 12 mois précédents et susceptibles de donner naissance à un conflit d’intérêt.

Expert

Dr Lars Rydén, MD, PhD Professeur titulaire de cardiologie Institut Karolinska Stockholm, Suède

Déclaration d’intérêts : le Dr Lars Rydén, MD, PhD, a déclaré les relations financières pertinentes suivantes :

- A travaillé en tant que conseiller ou consultant pour : AstraZeneca Pharmaceuticals LP ; Bayer HealthCare ; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc. ; Eli Lilly and Company ; Merck Sharp & Dohme Corp. ; Novo Nordisk ; Sanofi

- A servi en tant que conférencier ou membre du bureau de conférenciers pour : AstraZeneca Pharmaceuticals LP ; Bayer HealthCare ; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc. ; Eli Lilly and Company ; Merck Sharp & Dohme Corp. ; Novo Nordisk ; Sanofi

- A reçu des financements pour mener des recherches cliniques de : Amgen Inc. ; Bayer HealthCare ; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc. ; Merck Sharp & Dohme Corp. ; Novo Nordisk

Comité directeur

Président :

Dr Lawrence A. Leiter, MD, FRCPC Division d'endocrinologie et de métabolisme Hôpital St. Michael Professeur de médecine et de sciences de la nutrition Université de Toronto Toronto, Ontario, Canada

Déclaration d’intérêts : le Dr Lawrence A. Leiter, MD, FRCPC, a déclaré les relations financières pertinentes suivantes :

- A travaillé en tant que conseiller ou consultant pour : AstraZeneca Pharmaceuticals LP ; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc. ; Eli Lilly and Company ; Janssen Global Services LLC ; Merck & Co., Inc. ; Novo Nordisk ; Sanofi ; SERVIER


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- A servi en tant que conférencier ou membre du bureau de conférenciers pour : AstraZeneca Pharmaceuticals LP ; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc. ; Eli Lilly and Company ; Janssen Global Services LLC ; Merck & Co., Inc. ; Novo Nordisk ; Sanofi

- A reçu des financements pour mener des recherches cliniques de : AstraZeneca Pharmaceuticals LP ; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc. ; Eli Lilly and Company ; GlaxoSmithKline ; Janssen Global Services LLC ; Merck & Co., Inc. ; Novo Nordisk ; Pfizer Inc ; Sanofi ; SERVIER

Membres :

Dr Johannes F.E. Mann, MD Professeur de médecine Directeur Département de néphrologie, hypertension et rhumatologie Hôpitaux généraux de Munich Munich, Allemagne

Déclaration d’intérêts : le Dr Johannes F.E. Mann, MD, a déclaré les relations financières pertinentes suivantes :

- A travaillé en tant que conseiller ou consultant pour : AbbVie Inc. ; Astra ; Celgene Corporation ; Fresenius Medical Care ; Lanthio Pharma ; Lilly ; Novo Nordisk ; Relypsa, Inc. ; Sanofi ; Vifor Pharma

- A servi en tant que conférencier ou membre du bureau de conférenciers pour : Amgen Inc. ; Astra ; Braun ; Fresenius Medical Care ; Gambro ; Medice ; Novo Nordisk ; Relypsa, Inc. ; Roche

- A reçu des financements pour mener des recherches cliniques de : Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc. ; Celgene Corporation ; Novo Nordisk ; Roche ; Sandoz

Dr Michael A. Nauck, MD, PhD Responsable de la recherche clinique Département de diabétologie Hôpital St. Josef Université de Bochum Bochum, Allemagne

Déclaration d’intérêts : le Dr Michael A. Nauck, MD, PhD, a déclaré les relations financières pertinentes suivantes :

- A travaillé en tant que conseiller ou consultant pour : Amylin Pharmaceuticals, Inc. ; AstraZeneca Pharmaceuticals LP ; Berlin-Chemie AG ; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc. ; Bristol-Myers Squibb Company ; Diartis Pharmaceuticals ; Eli Lilly and Company ; F. Hoffmann-La Roche Ltd ; GlaxoSmithKline ; Intarcia Therapeutics, Inc. ; Janssen Global Services LLC ; MannKind Corporation ; Merck Sharp & Dohme GmbH ; Novartis Pharmaceuticals Corporation ; Novo Nordisk ; Sanofi-Aventis ; Takeda Pharmaceuticals North America, Inc. ; Versartis, Inc. ; Wyeth Pharmaceuticals Inc.

- A servi en tant que conférencier ou membre du bureau de conférenciers pour : Amylin Pharmaceuticals, Inc. ; AstraZeneca Pharmaceuticals LP ; Berlin-Chemie AG ; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc. ; Bristol-Myers Squibb Company ; Diartis Pharmaceuticals ; Eli Lilly and Company ; F. Hoffmann-La Roche Ltd ; GlaxoSmithKline ; Intarcia Therapeutics, Inc. ; Janssen Global Services LLC ; MannKind Corporation ; Merck Sharp & Dohme GmbH ; Novartis Pharmaceuticals Corporation ; Novo Nordisk ; Sanofi-Aventis ; Takeda Pharmaceuticals North America, Inc. ; Versartis, Inc. ; Wyeth Pharmaceuticals Inc.

- A reçu des financements pour mener des recherches cliniques de : AstraZeneca Pharmaceuticals LP ; Berlin-Chemie AG ; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc. ; Eli Lilly and Company ; GlaxoSmithKline ; Merck Sharp & Dohme Corp. ; MetaCure Inc. ; Novartis Pharmaceuticals Corporation ; Novo Nordisk ; Roche ; Tolerx, Inc.


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Neil Poulter, F Med Sci Faculté de médecine Institut national du cœur et des poumons Professeur de médecine cardiovasculaire préventive Collège impérial de Londres Londres, Royaume-Uni

Déclaration d’intérêts : Neil Poulter, F Med Sci, a déclaré les relations financières pertinentes suivantes :

- A travaillé en tant que conseiller ou consultant pour : AstraZeneca ; Novo Nordisk ; SERVIER

- A servi en tant que conférencier ou membre du bureau de conférenciers pour : Novo Nordisk ; SERVIER ; Takeda

Dr Lars Rydén, MD, PhD Tel que décrit ci-dessus

Dr Tina Vilsbøll, MD, DMSc Responsable de la recherche sur le diabète Hôpital Gentofte Université de Copenhague Copenhague, Danemark

Déclaration d’intérêts : le Dr Tina Vilsbøll, MD, DMSc, a déclaré les relations financières pertinentes suivantes :

- A travaillé en tant que conseillère ou consultante pour : Amgen Inc. ; AstraZeneca Pharmaceuticals LP ; Bristol-Myers Squibb Company ; Eli Lilly and Company ; Merck Sharp & Dohme Corp. ; Novo Nordisk ; Takeda Pharmaceuticals North America, Inc.

- A servi en tant que conférencière ou membre du bureau de conférenciers pour : AstraZeneca Pharmaceuticals LP ; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc. ; Bristol-Myers Squibb Company ; Eli Lilly and Company ; Merck Sharp & Dohme Corp. ; Novo Nordisk ; Takeda Pharmaceuticals North America, Inc.

- A reçu des financements pour mener des recherches cliniques de : Novo Nordisk

Dr Robert McCarthy, PhD Directeur scientifique, WebMD Global, LLC Déclaration d’intérêts : le Dr Robert McCarthy, PhD, n’a déclaré aucune relation financière pertinente.

Dr Anne M. Sendaydiego, PharmD Directrice scientifique, WebMD Global, LLC Déclaration d’intérêts : le Dr Anne M. Sendaydiego, PharmD, n'a déclaré aucune relation financière pertinente.

Relecteur du contenu

Dr Nafeez Zawahir, MD Directeur clinique de la FMC Déclaration d’intérêts : le Dr Nafeez Zawahir n'a déclaré aucune relation financière pertinente.


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Prévention secondaire des MCV

Sarah est une infirmière dentaire de 58 ans, avec un indice de masse corporelle (IMC) de 31 kg/m2. Il y a environ 8 ans, on a diagnostiqué chez elle un diabète sucré de type 2 (DT2) et elle prend actuellement 1 000 mg de metformine deux fois par jour et 5 mg de glipizide quatre fois par jour. Sarah souffre également d’hypertension, ainsi que de dyslipidémie. Il y a un peu plus d’un an, Sarah a été victime d’un infarctus du myocarde (IM) et a subi une revascularisation de l’artère coronaire. Aujourd’hui, Sarah rend visite à son médecin généraliste pour sa visite de suivi régulière trimestrielle. Le médecin est préoccupé par le risque d’un autre événement cardiovasculaire (CV).

Docteur : Entrez.

Docteur : Ah, Sarah, veuillez vous asseoir.

Patiente : Merci docteur.

Docteur : Comment vous sentez-vous ?

Patiente : Je vais bien, rien de nouveau.

Docteur : J’ai regardé vos résultats aujourd’hui et je suis assez inquiet.

Patiente : D’accord…

Docteur : Votre taux d’hémoglobine glyquée, ou HbA1c, est de 8,5 %, ce qui est légèrement plus élevé que lors de votre dernière visite. Votre tension artérielle est de 150 sur 90 mm Hg ; le premier chiffre est également un peu plus élevé que prévu. Votre débit de filtration glomérulaire estimé est de 53 mL/min/1,73 m2, ce qui indique que votre fonction rénale a commencé à décliner. Mais je ne vais pas trop m’en inquiéter pour le moment.

Patiente : D’accord.

Docteur : La statine a ramené votre taux de cholestérol LDL-C (cholestérol à lipoprotéines de basse densité) à 3,1 mmol/L, soit 120 mg/dL, mais je souhaiterais le voir baisser encore. Votre taux de cholestérol HDL-C (cholestérol à lipoprotéines de haute densité) n’est que de 0,9 mmol/L, soit 35 mg/dL. C’est le bon cholestérol. Nous voulons donc qu’il soit un peu plus élevé.

Patiente : Je vois.

Docteur : Sarah, vous avez déjà eu une crise cardiaque et toutes ces choses risquent d’en provoquer une autre ou un accident vasculaire cérébral.

Patiente : Mais je ne sais pas quoi faire, docteur.

Docteur : Eh bien, une des choses qui aideraient pour votre glycémie, votre tension artérielle et votre taux de cholestérol serait de perdre du poids. Nous en avons déjà parlé auparavant.

Patiente : Oui, je sais.

Docteur : Je vais demander à l’infirmière d’essayer d’identifier à nouveau avec vous des choses spécifiques que vous pouvez faire en termes de régime alimentaire pour réduire votre poids. Je vais également vous prescrire une ordonnance pour un programme d’exercices.

Patiente : Très bien, merci.

Docteur : En attendant, je voudrais ajuster votre traitement médicamenteux.

Patiente : Que conseillez-vous ?

Docteur : Je pense que nous devons être plus agressifs pour contrôler votre glycémie, alors j’aimerais ajouter un médicament appelé sitagliptine.


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Patiente : Est-ce que cela fait la même chose que les autres médicaments contre le diabète ?

Docteur : Pas exactement. C’est un inhibiteur de la DPP-4 (dipeptidyl peptidase-4), ce qui signifie qu’il bloque une enzyme dans votre intestin qui provoque une augmentation du glucose.

Patiente : Je prendrais cela avec les 2 autres médicaments, alors ?

Docteur : Oui. Je voudrais également protéger davantage votre cœur en réduisant davantage votre tension artérielle. Je vais donc vous prescrire 5 mg par jour d’amlodipine, ce qui devrait vous aider.

Patiente : Cela fait beaucoup de médicaments.

Docteur : Oui, je sais. Mais vous courez un risque très élevé d’avoir une autre crise cardiaque. Si vous pouvez réduire votre poids, comme je l’ai dit, cela vous aidera et nous pourrons peut-être réduire la quantité de médicaments. Mais je pense que nous devrions faire comme cela pour le moment, et ensuite voir où vous en êtes dans 6 semaines.

Patiente : D’accord docteur.


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Bonjour, je suis Lars Rydén, professeur titulaire de cardiologie à l’Institut Karolinska de Stockholm en Suède. J’aimerais débattre de cette patiente et de son traitement. Cette patiente souffre d’obésité et de DT2. Elle présente des antécédents de maladie cardiovasculaire (MCV) et un certain nombre d’autres facteurs de risque CV. Commençons par son taux d’HbA1c. Il n’est pas bien contrôlé. Sa tension artérielle (TA) est élevée et elle présente un taux élevé de LDL-C et un faible taux de HDL-C. En examinant la fonction rénale, son débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) indique une fonction rénale adéquate pour le moment, mais suggère qu’une certaine perte de fonction se produit. Enfin, son obésité n’a pas été traitée jusqu’à présent.

Conséquencesnéfastesdel'obésitésurlasantéetlasociété

CommitteeonAcceleratingProgressinObesityPrevention(comitépourl'accélérationdesprogrèsenmatièredepréventiondel'obésité),2012.

Physiques

• Cancer• Cholestase• MCV• Dyslipidémie• Maladiedelavésicule

biliaire• Intoléranceauglucose

etrésistanceàl'insuline• Stéatosehépatique• Hypertension• Hyperuricémie et

goutte• Anomaliesmenstruelles• Problèmes

orthopédiques• Réductiondudébit

sanguincérébral• Apnéedusommeil• DT2

Psychosociales

• Dépression• Discrimination• Faibleestimedesoi• Imagenégativeducorps• Stéréotypenégatif• Marginalisationsociale• Taquinerieset

intimidation

Fonctionnelles

• Absentéismeàl'écoleouautravail

• Invalidité• Exclusiondesservices

militaires/depompiers/depoliceactifs

• Faibleconditionphysique

• Limitationsdemobilité• Performance

académiqueréduite• Productivitéréduite• Chômage

L’obésité est un facteur de risque majeur pour un certain nombre de maladies non transmissibles, notamment les maladies cardiovasculaires, le DT2, l’hypertension, les maladies coronariennes et certains types de cancers.[1,2] En outre, elle provoque également différents problèmes psychologiques et handicaps physiques. Étant donné que la majorité des personnes atteintes de DT2 présente un surpoids ou de l’obésité, la réduction du poids est considérée comme étant un objectif thérapeutique clé dans la prévention et le traitement du DT2.

Des essais cliniques multiples ont démontré l’intérêt de la réduction du poids dans la prévention et le traitement du diabète.[3] Il est souvent difficile pour les patients de perdre du poids, mais les cliniciens doivent essayer de souligner à quel point c’est important. Chez les patients présentant une tolérance altérée au glucose, la survenue du DT2 peut être retardée par des modifications du mode de vie, y compris une perte de poids et une activité physique.[4] Pour les personnes ayant progressé vers le prédiabète, l’étude finlandaise sur la prévention du diabète a montré qu’un programme intensif d’alimentation et d’exercice physique diminuait le risque global de diabète de 58 %.[4] L’étude LOOK-AHEAD a démontré qu’une perte de 5 à 10 % du poids corporel pouvait améliorer la santé globale, réduire les taux d’HbA1c, réduire les facteurs de risque de MCV et réduire l’utilisation d’antihyperglycémiants, d’antihypertenseurs et de réducteurs de lipides au bout d’un an.[5]


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ObjectifspourlesfacteursderisqueCV

Piepoli MF,etal.Eur Heart J.2016;37:2315-2381.

• AucuneexpositionautabacsousquelqueformequecesoitTabagisme

• IMC20-25kg/m2

• TT<94cm(hommes)ou<80cm(femmes)Poids

• <140/90mmHgTA

• Risquetrèsélevé:<1,8mmol/L(<70mg/dL)• Risqueélevé:<2,6mmol/L(<100mg/dL)• Risquefaibleàmodéré:<3,0mmol/L(<115mg/dL)

LDL-C

• HbA1c<7,0%(<53mmol/mol)Glycémie

Les directives européennes sur la prévention des MCV dans la pratique clinique précisent que les patients atteints d’une MCV reconnue présentent en moyenne un risque très élevé d’événements CV récurrents et de mortalité.[6] De plus, les MCV sont la cause de décès la plus fréquente chez les personnes atteintes de DT2. Il est donc essentiel de minimiser le risque de complications macrovasculaires en gérant soigneusement les facteurs de risque CV modifiables chez les patients atteints de DT2.[7] Dans ce cas, le médecin reconnaît que la patiente présente un risque CV élevé malgré le traitement et a proposé des ajustements thérapeutiques pour faire face à ce risque.

L’ajout d’un inhibiteur de la DPP-4 aux médicaments antihyperglycémiques de la patiente, du moins, reconnaît que son taux d’HbA1c n’est pas bien contrôlé et qu’une intensification du traitement hypoglycémiant est nécessaire. Cependant, pour atteindre un objectif de taux d’HbA1c inférieur à 7,0 %, une diminution du taux d’HbA1c supérieure à 1,0 % sera nécessaire, ce qui est probablement plus important que ce que l’on peut attendre d’un inhibiteur de la DPP-4.[8] Le médecin a constaté que la TA de la patiente nécessitait une attention supplémentaire. Le bloqueur des canaux calciques vaso-sélectif amlodipine est un bon choix. Certes, le programme d’alimentation et d’exercice est essentiel pour cette patiente, et l’évaluation à 6 semaines est appropriée. Cependant, les lipides de la patiente restent élevés malgré le traitement. De multiples essais cliniques randomisés ont clairement démontré que l’abaissement du taux de LDL-C avait un impact bénéfique sur les événements CV chez les patients avec et sans diabète.[9] Le bénéfice absolu de la diminution du taux de LDL-C est plus important chez les patients diabétiques, car leur risque CV est beaucoup plus élevé que chez les patients non diabétiques. Un niveau <1,8 mmol/L (ou < 70 mg/dL) est recommandé dans les directives internationales.[9] Revenons maintenant à la patiente pour constater son évolution après la mise en œuvre de certains de ces changements de médicaments et de mode de vie.


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Thérapie d‘abaissement de la glycémie et réduction du risque CV

Docteur : Avez-vous suivi les recommandations alimentaires de l’infirmière et participé régulièrement au programme d’exercices ?

Patiente : Oui, j’ai fait quelques ajustements à ce que je cuisine, même si je pense que mon mari ne les apprécie pas toujours. Et je vais aux séances d’exercices deux fois par semaine. Je me sens effectivement mieux après, et il me semble avoir plus d’énergie certains jours.

Docteur : Parfait, il semble que cela porte ses fruits. Votre poids a baissé de quelques kilos. Bravo !

Patiente : Merci docteur.

Docteur : Votre TA est également un peu plus basse maintenant, 130 sur 80 mm Hg, ce qui me convient.

Docteur : Votre taux d’HbA1c s’est amélioré depuis que nous avons ajouté la sitagliptine, mais de peu, pour atteindre 7,8 %. Comment vous sentez-vous avec tous ces ajustements ?

Patiente : Ça va, dans l’ensemble. J’ai eu deux ou trois crises d’hypoglycémie. J’avais des étourdissements et, quand j’ai vérifié ma glycémie, elle était environ à 4 mmol/L.

Docteur : Hmm, oui, cela peut parfois arriver, quand les gens prennent un médicament comme la sitagliptine et que leur glycémie commence à baisser, il arrive plus souvent de faire de l’hypoglycémie s’ils prennent également une sulfonylurée comme le glipizide que vous prenez.

Patiente : Je vois.

Comme nous le voyons, les changements apportés au traitement après la visite initiale ont entraîné certaines améliorations. Par exemple, l’ajout d’amlodipine au bloqueur des récepteurs de l’angiotensine, le valsartan, et à l’hydrochlorothiazide a entraîné une amélioration de la TA. Son taux d’HbA1c est également en baisse, mais reste élevé. Le choix d’un inhibiteur de la DPP-4 n’était peut-être pas optimal. Les inhibiteurs de la DPP-4 sont souvent choisis comme traitement complémentaire à la metformine et à d’autres agents hypoglycémiants car ils sont bien tolérés, administrés par voie orale et faciles à utiliser. Cependant, comme nous le voyons chez cette patiente, la réduction du taux d’HbA1c est assez modeste (<1 %), et ses effets sur le poids et le risque CV sont généralement neutres.[8] Chez cette patiente, un meilleur choix pour une réduction supplémentaire du taux d’HbA1c pourrait être un agoniste du récepteur du peptide-1 de type glucagon (AR GLP-1) ou un inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose 2 (SGLT2), car ces deux types d’agents permettent une meilleure réduction du taux d’HbA1c par rapport aux inhibiteurs de la DPP-4. De plus, les AR GLP-1 et les inhibiteurs de SGLT2 sont associés à une perte de poids. Étant donné que la patiente présente des antécédents de MCV clinique, il convient d’envisager d’ajouter un agent assurant une protection CV contre les nouveaux événements ischémiques.[8]


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EICVavecARGLP-1

*Critèred'évaluationprincipal(EICMà3pointscomprenantledécèsCV,l'IMnonmorteloul'AVCnonmortel);décèsCV;etdécèstoutescausesconfondues†Critèred'évaluationprincipal(EICMàtroispointscomprenantledécèsCV,l’IMnonmortel,l’AVCnonmortel)etAVCnonmortela.Marso SP,etal.NEngl JMed.2016;372:311-322;b.Pfeffer MA,etal.NEngl JMed.2015;33:2247-2257;c.Marso SP,etal.NEngl JMed.2016;375:1834-1844;d.Holman RR,etal.NEngl JMed.2017;377:1228-1239.

EICV Agent

InnocuitéCVétablie pourlemédicamentà

l’étude

Effetsbénéfiquesdémontrésdu

médicamentàl’étudesurlescritères

d’évaluationCVvsplacebo

LEADER[a] Liraglutide Oui Oui*

ELIXA[b] Lixisenatide Oui Non†

SUSTAIN-6[c] Semaglutide Oui Oui†

EXSCEL[d] Exénatide unefoisparsemaine Oui Non

Quatre grands essais d’issues CV (EICV) ont été menés avec des AR GLP-1 chez des patients atteints de DT2 et présentant un risque CV élevé ou une MCV établie.[10-13] Tous les essais ont démontré l’innocuité du traitement actif par AR GLP-1. De plus, les essais LEADER et SUSTAIN-6 ont montré que le traitement par liraglutide (dans l’étude LEADER) ou par semaglutide (dans l’étude SUSTAIN-6) réduisait de manière significative le risque d’événement indésirable CV majeur (EICM) primaire, un critère d’évaluation composite de la première occurrence de décès par causes CV, d‘IM ou d‘AVC non fatal, par rapport au placebo, lorsqu’il était ajouté à un traitement conventionnel.[11,12]

Deux importants EICV ont été menés avec des inhibiteurs de SGLT2 chez des patients atteints de DT2 et présentant un risque CV élevé : l’essai EMPA-REG OUTCOME et l’essai CANVAS[14,15] ont démontré l’innocuité de leur inhibiteur de SGLT2 respectif. De plus, le traitement a été associé à une réduction significative du risque pour le critère d’évaluation EICM primaire par rapport au placebo.[14,15]


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EICVavecinhibiteursdeSGLT2

*Critèred'évaluationprincipal(EICMà3pointscomprenantledécèsCV,l'IMnonmorteloul'AVCnonmortel);décèsCV;décèstoutescausesconfondues;ethospitalisationpourIC†Critèred'évaluationprincipal(EICMàtroispointscomprenantledécèsCV,l’IMnonmortel,l’AVCnonmortel)ethospitalisationpourICa.Zinman B,etal.NEngl JMed.2015;373:2117-2128;b.NealB,etal.NEngl JMed.2017;377:644-657.

EICV Agent

InnocuitéCVétabliepourlemédicament

àl’étude

Effetsbénéfiquesdémontrésdu

médicamentàl’étudesurlescritèresd’évaluation

CVvsplacebo

EMPA-REGOUTCOME[a] Empagliflozine Oui Oui*

CANVAS[b] Canagliflozine Oui Oui†

Sur la base des résultats obtenus avec ces EICV et d’autres, un certain nombre de pays et d’organisations modifient les recommandations concernant l’utilisation du traitement hypoglycémiant chez les patients atteints de MCV clinique. Par exemple, les directives de 2018 sur la pratique clinique émises par Diabetes Canada suggèrent d’utiliser un antihyperglycémiant présentant un bénéfice CV démontré, y compris le liraglutide, l’empagliflozine ou la canagliflozine.[16] Les normes de traitement du diabète pour 2018 émises par l’American Diabetes Association, ou ADA, recommandent d’incorporer un agent ayant démontré sa capacité à réduire la mortalité liée aux EICM et aux incidents CV (empagliflozine et liraglutide actuellement), en tenant compte des facteurs spécifiques aux patients et aux médicaments.[8,17]

Pour cette patiente, la sélection d’un AR GLP-1 ou d’un inhibiteur de SGLT2 aurait pu permettre l’arrêt de la sulfonylurée (SU), en raison de l’effet hypoglycémiant significatif de ces agents. L’arrêt de la SU est souhaitable puisque la patiente s’est plainte de certains épisodes d’hypoglycémie. Les SU stimulent la libération d’insuline et sont associées à un risque élevé d’épisodes hypoglycémiques. Ces hypoglycémies sont plus fréquentes chez les personnes âgées et peuvent être associées à des arythmies, y compris des arythmies ventriculaires graves.[18]

Les caractéristiques spécifiques de la patiente doivent être prises en compte pour sélectionner l’agent additif le plus approprié pour cette patiente. Compte tenu des effets comparables que les AR GLP-1 et les inhibiteurs de SGLT2 ont sur la réduction du taux d’HbA1c, la perte de poids et le risque minimal d’hypoglycémie, les cliniciens doivent évaluer les avantages et les effets indésirables potentiels de chaque agent avant d’en choisir un.[8,16,17] Il a été suggéré que les inhibiteurs de SGLT2 pourraient avoir des effets bénéfiques sur les issues CV en diminuant le risque d’insuffisance cardiaque (IC), tandis que les AR GLP-1 présentent des avantages sur les issues CV en réduisant la progression de l’athérosclérose. Cependant, les mécanismes exacts sont encore inconnus.[19,20]

Il est également nécessaire d’intervenir pour assurer un meilleur contrôle des lipides de la patiente dans ce cas. L’essai IMPROVE-IT a démontré que l’ajout d’ézétimibe au traitement par statines augmentait l’impact de la diminution des lipides avec un impact favorable sur les événements CV, y compris la mortalité.[21] Cet effet était, en principe, lié à la présence de diabète, les patients sans diabète n’ayant pas bénéficié d’un avantage similaire.[22]


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Intensification de la thérapie antihyperglycémiante avec un AR GLP-1

Docteur : J’aimerais vraiment continuer de tenter de réduire votre glycémie, ce qui diminuera les risques de développer des problèmes sévères associés au diabète, tels que des douleurs nerveuses et une mauvaise vision. Cela réduira également le risque d’avoir une autre crise cardiaque ou un accident vasculaire cérébral.

Patiente : Oui, je comprends.

Docteur : Alors voici ce que je recommanderais : je pense que vous devriez arrêter de prendre le glipizide et la sitagliptine que vous avez commencés il y a 6 semaines. Au lieu de cela, je voudrais que vous essayiez un nouveau médicament, le liraglutide.

Patiente : Dois-je prendre ce nouveau médicament 4 fois par jour, comme le glipizide ?

Docteur : Non, en fait, c’est une injection que vous vous administrez. Elle dure 24 heures, et il suffit de la faire une fois par jour.

Patiente : Une injection ?

Docteur : Oui, elle s’effectue à l’aide d’un dispositif en forme de stylo. C’est très facile, contrairement à une seringue. La plupart des gens s’y habituent très rapidement.

Patiente : Oh, je vois.

Docteur : L’infirmière peut vous montrer exactement comment la faire.


Docteur : Ce médicament devrait être bénéfique pour vous, Sarah. Il fait plusieurs choses à la fois, notamment stimuler la sécrétion de l’insuline naturelle de votre corps, ralentir l’absorption du glucose par l’intestin et réduire l’appétit. Il diminue donc à la fois la glycémie à jeun et les pics de glucose qui surviennent après les repas.

Patiente : Parfait.

Docteur : Oui. Et avec les changements dans votre alimentation et le programme d’exercices que vous faites, le liraglutide peut également vous aider à perdre du poids.

Patiente : Oh, ce serait bien.

Docteur : Mais nous devons également faire quelque chose pour votre cholestérol.

Docteur : Vos tests montrent un taux de LDL-C de 3,0 mmol/L, soit 116 mg/dL, plus ou moins le même que lors de votre dernière visite. Donc, je vais vous prescrire une ordonnance pour l’ézétimibe. Il s’agit d’un médicament qui fonctionne avec votre statine pour réduire davantage le taux de LDL-C.


Docteur : Je vais demander à l’infirmière de vous montrer l’injection de liraglutide, puis j’aimerais vous revoir dans deux mois environ.

Patiente : Bien sûr. Merci docteur.


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Docteur : Eh bien, Sarah, j’ai de bonnes nouvelles pour vous.

Patiente : Oh vraiment ?

Docteur : Oui. Mais avant, je tiens à vous féliciter : vous avez perdu 3 kg depuis votre dernière visite. C’est merveilleux !

Patiente : Merci. Je me sens tellement mieux.

Docteur : J’en suis sûr. Et votre taux d’HbA1c est maintenant réduit à 6,4 %, ou 46 mmol/mol, ce qui représente une amélioration considérable. C’est excellent. Tout se passe bien pour l’injection quotidienne ?

Patiente : Oh, je m’y suis habituée très vite. Mais je ressentais des nausées au début.

Docteur : Oui, ce n’est pas du tout inhabituel avec ce médicament. Avez-vous encore des nausées ?

Patiente : Non, elles ont semblé disparaître progressivement.

Docteur : Bon, c’est assez typique. Votre tension artérielle est correcte, 135 sur 85 mm Hg, et votre taux de LDL-C est bien meilleur. Il est tombé à 1,8 mmol/L, soit 70 mg/dL, et j’en suis très content.

Patiente : Merci docteur, je suis tellement soulagée.

Docteur : Les résultats ont été très bons ces derniers mois. Mais il faut garder le rythme. Vous devez poursuivre les améliorations que vous avez apportées à votre alimentation, ainsi que faire régulièrement de l’exercice.


Docteur : Je pense que vous devriez continuer les médicaments tels quels, et je ne pense pas avoir besoin de vous revoir avant environ 3 mois.

Patiente : Parfait, je reviendrai alors.

Les changements introduits dans la thérapie lors de la dernière visite ont entraîné des améliorations substantielles pour cette patiente. Grâce à l’ajout du lupaglutide, un AR GLP-1, le taux d’HbA1c de la patiente a été réduit et a désormais atteint le niveau souhaité. De plus, la patiente a perdu plus de poids.


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Mécanismesd'actionduliraglutidepourlapertedepoids

VanGaal L,etal.Diabetes Care.2016;39(suppl 2):S260-S267.

Pertede

poids

Suppressiondel'appétitviades

signauxdel'hypothalamus

Vidangegastriqueretardée

entraînantuneréductionde

l'apportcalorique

Les mécanismes sous-jacents des effets de réduction de poids du liraglutide ne sont pas clairs, mais sont probablement une combinaison d’effets sur le tractus gastro-intestinal (GI) et le cerveau. La diminution de l’appétit et l’augmentation de la satiété sont des composantes.[23]

Il convient de souligner que l’initiation d’un AR GLP-1 est, de préférence, réalisée avec une augmentation progressive de la dose et un délai entre les étapes successives en fonction de la réaction de la patiente afin de réduire l’incidence des nausées. Les problèmes gastro-intestinaux disparaissent avec le temps et sont moins fréquents avec un titrage à dose lente.[24]

Les personnes atteintes de DT2, en particulier celles présentant des signes de MCV, ont un risque élevé de maladie rénale chronique. Les multiples essais d’issues CV, que j’ai déjà mentionnés, ont démontré une amélioration des issues cardio-rénales chez les patients atteints de DT2 et présentant un risque CV élevé.


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Issuesrénalesavecdesagentshypoglycémiants

a.MannJF,etal.NEngl JMed.2017;377:839-848;b.Wanner C,etal. NEngl JMed.2016;375:323-334.

LEADER:Issuesrénalescomposites[a]

10

8

6

4

2

0544842363024181260

RR=0,78(ICà95%:0,67 ;0,92)P =0,003

Tempsécoulédepuislarandomisation,mois

Patie

ntsav

ecu

név

énem

ent,

%

LiraglutidePlacebo

EMPA-REGOUTCOME:Néphropathieaggravéeouincidente[b]

10

80

60

40

20

0 4842363024181260

100

90

70

50

30

RR=0,61(ICà95%:0,53 ;0,70)P <0,001

Temps,mois

Prob

abilité

cum

ulat

ive

d'év

énem

ent,

%

EmpagliflozinePlacebo

4 672 4 643 4540 4428 4316 4196 4094 3990 1613 433

4668 4635 4561 4492 4400 4304 4210 4114 1632 454

Nbàrisque

Placebo

Liraglutide

4124 3994 3848 3669 3171 2279 1887 1219 290

2061 1946 1836 1703 1433 1016 833 521 106

Nbàrisque

Empagliflozine

Placebo

Dans l’étude LEADER, les complications rénales étaient significativement plus faibles chez les patients traités par le liraglutide par rapport au placebo.[25] Il est possible de démarrer un AR GLP-1 chez les patients ayant une fonction rénale réduite. Des précautions doivent être prises lors de l’utilisation d’un inhibiteur de SGLT2.[26] Dans l’essai EMPA-REG OUTCOME et le programme CANVAS, l’incidence de l’aggravation de la néphropathie était significativement réduite chez les patients traités par un inhibiteur du SGLT2 par rapport au placebo.[27,28]

Les cliniciens devraient tenir compte des effets rénaux, de même que des effets sur les issues CV, lorsqu’ils choisissent un médicament hypoglycémiant pour le traitement des patients atteints de DT2 et présentant un risque CV élevé.

Conclusion

En conclusion, étant donné que les MCV continuent d’être la principale cause de décès chez les patients atteints de DT2, la prévention des événements cardiovasculaires chez les patients atteints de DT2 ayant déjà présenté un épisode CV devrait être un objectif prioritaire lors du choix du traitement hypoglycémiant. Des essais cliniques récents ont amélioré notre compréhension des effets potentiels des médicaments contre le DT2 en ce qui concerne le risque CV. Deux types d’agents hypoglycémiants, les AR GLP-1 et les inhibiteurs de SGLT2, sont disponibles et ont démontré des effets bénéfiques sur les issues CV.

La prise en charge des patients atteints de DT2 doit s’effectuer dans le cadre d’une stratégie globale de gestion du risque CV, qui comprend l’optimisation de la gestion du poids des patients, de leur TA et de leur profil lipidique.

Merci d’avoir participé à cette activité. Veuillez poursuivre en répondant aux questions qui suivent et en remplissant l’évaluation.


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Références

1. Leitner DR, Fruhbeck G, Yumuk V, et al. Obesity and type 2 diabetes: two diseases with a need for combined treatment strategies - EASO can lead the way. Obes Facts. 2017;10:483-492.

2. IOM (Institute of Medicine). 2012. Accelerating Progress in Obesity Prevention: Solving the Weight of the Nation. Washington, DC: The National Academies Press.

3. Ryan DH, Yockey SR. Weight loss and improvement in comorbidity: differences at 5%, 10%, 15%, and over. Curr Obes Rep. 2017;6:187-194.

4. Lindström J, Louheranta A, Mannelin M, et al; Finnish Diabetes Prevention Study Group: The Finnish Diabetes Prevention Study (DPS): lifestyle intervention and 3-year results on diet and physical activity. Diabetes Care. 2003;26:3230-3236.

5. Look ARG, Wing RR. Long-term effects of a lifestyle intervention on weight and cardiovascular risk factors in individuals with type 2 diabetes mellitus: four-year results of the Look AHEAD trial. Arch Intern Med. 2010;170:1566-1575.

6. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, et al; ESC Scientific Document Group. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2016;37:2315-2381.

7. Lorber D. Importance of cardiovascular disease risk management in patients with type 2 diabetes mellitus. Diabetes Metab Syndr Obes. 2014;7:169-183.

8. American Diabetes Association. Pharmacologic approaches to glycemic treatment: standards of medical care in diabetes -- 2018. Diabetes Care. 2018;41(suppl 1):S73-S85.

9. Catapano AL, Graham I, DeBacker G, et al; ESC Scientific Document Group. 2016 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J. 2016;37:2999-3058.

10. Pfeffer MA, Claggett B, Diaz R, et al; ELIXA Investigators. Lixisenatide in patients with type 2 diabetes and acute coronary syndrome. N Engl J Med. 2015;373:2247-2257.

11. Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K, et al; LEADER Steering Committee; LEADER Trial Investigators. Liraglutide and cardiovascular out-comes in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2016;375: 311-322.

12. Marso SP, Bain SC, Consoli A, et al; SUSTAIN- 6 Investigators. Semaglutide and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2016;375:1834-1844.

13. Holman RR, Bethel MA, Mentz RJ, et al; EXSCEL Study Group. Effects of once-weekly exenatide on cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2017;377:1228-1239.

14. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al; EMPA-REG OUTCOME Investigators. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2015;373:2117-2128.

15. Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW, et al; CANVAS Program Collaborative Group. Canagliflozin and cardiovascular and renal events in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2017;377:644-657.

16. Lipscombe L, Booth G, Butalia S, et al; Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Pharmacologic glycemic management of type 2 diabetes in adults. Can J Diabetes. 2018;42(suppl 1):S88-S103.

17. American Diabetes Association. Cardiovascular disease and risk management: standards of medical care in diabetes -- 2018. Diabetes Care. 2018;41(suppl 1):S86-S104.

18. Andersen SE, Christensen M. Hypoglycaemia when adding sulphonylurea to metformin: a systematic review and network meta-analysis. Br J Clin Pharmacol. 2016;82:1291-1302.

19. Del Olmo-Garcia MI, Merino-Torres JF. GLP-1 receptor agonists and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. J Diabetes Res. 2018;2018:4020492.


Pag. 17

20. Cavaiola TS, Pettus J. Cardiovascular effects of sodium glucose cotransporter 2 inhibitors. Diabetes Metab Syndr Obes. 2018;11:133-148.

21. Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, et al; IMPROVE-IT Investigators. Ezetimibe added to statin therapy after acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2015;372:2387-2397.

22. Giugliano RP, Cannon CP, Blazing MA, et al; IMPROVE-IT (Improved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial) Investigators. Benefit of adding ezetimibe to statin therapy on cardiovascular outcomes and safety in patients with versus without diabetes mellitus: results from IMPROVE-IT (Improved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial). Circulation. 2018;137:1571-1582.

23. Van Gaal L, Dirinck E. Pharmacological approaches in the treatment and maintenance of weight loss. Diabetes Care. 2016;39(suppl 2):S260-S267.

24. Freeman JS, Gavin JR, Spellman CW. Common patient concerns about the use of glucagon-like peptide-1 receptor agonists in diabetes mellitus management. J Am Osteopath Assoc. 2012;112(1 suppl 1):S22-S24.

25. Mann JF, Orsted DD, Brown-Frandsen K, et al; LEADER Steering Committee and Investigators. Liraglutide and renal outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2017;377:839-848.

26. Hahr AJ, Molitch ME. Management of diabetes mellitus in patients with chronic kidney disease. Clin Diabetes Endocrinol. 2015;1:2

27. Wanner C, Inzucchi SE, Lachin JM, et al; EMPA-REG OUTCOME Investigators. Empagliflozin and progression of kidney disease in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2016;375:323-334.

28. Perkovic V, Zeeuw D, Mahaffey KW, et al. Canagliflozin and renal outcomes in type 2 diabetes: results from the CANVAS Program randomised clinical trials. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018;6:691-704.


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Abréviations

ADA = Association américaine du diabète (American Diabetes Association)

AR GLP-1 = agoniste du récepteur du peptide 1 de type glucagon

CV = cardiovasculaire

DFGe = débit de filtration glomérulaire estimé

DPP-4 = dipeptidyl peptidase-4

DT2 = Diabète de type 2

EASD = Association européenne pour l’étude du diabète (European Association for the Study of Diabetes)

EICM = événement indésirable cardiaque majeur

EICV = essai d’issue cardiovasculaire

GI = gastro-intestinal

HbA1c = hémoglobine glyquée

HDL-C = cholestérol à lipoprotéines de haute densité

IC = insuffisance cardiaque

IC = intervalle de confiance

IM = infarctus du myocarde

IMC = indice de masse corporelle

LDL-C = cholestérol à lipoprotéines de basse densité

MCV = maladie cardiovasculaire

RR = rapport de risque

SGLT2 = cotransporteur sodium-glucose de type 2

SU = sulfonylurée

TA = tension artérielle

TAS = tension artérielle systolique

TT = tour de taille


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Le patient diabétique de type 2 à haut risque CV dans la ...img.medscapestatic.com/images/900/311/900311_transcript_fre.pdf · chez elle un diabète sucré de type 2 (DT2) et elle