Le diabète de type 2 en 2016 : Quel traitement pour quel

Le diabète de type 2 en 2016 :

Quel traitement pour quel patient ?

Dr Sebahat Dersan

Dr Bob Gerard

Dr Luc Derdelinckx

Les guidelines 2015 …

Les guidelines 2015 …

Oser l’ insuline !

Utiliser à bon escient les nouveaux hypoglycémiants

Cas N° 1

Mme L., âgée de 47 ans, diabétique de type 2 suivie depuis 3 ans.elle présente également une HTA et une hypercholestérolémie.

Fonctionnaire communale.

R/ inchangé depuis plus de 2 ans : Metformine 850mg 3X/jrEnalapril 20mg; Hydrochlorothiazide12.5mgAmlodipine 10mg; Moxonidine 0.4mg Atorvastatine 40mg

Les 3 derniers dosages d’HbA1C étaient entre 6.3% et 6.9%Pas de complications du diabète.

Vous la revoyez ce jour ( suivi semestriel):

Elle a grossi de 2 kgs (IMC à 30kg/m²)TA : 135/80 mmHg

Biologie :

HbA1C à 7.3%Bilan lipidique nlCréatinine 0.8mg%

Cas N° 1

2 Questions :Quel objectif «HbA1C» ?

Quel(s) moyen(s) pour y parvenir ?

Quel objectif «HbA1C» ?

Vous la revoyez ce jour ( suivi semestriel):

Elle a grossi de 2 kgs (IMC à 30kg/m²)TA : 135/80 mmHg

Biologie :

HbA1C à 7.3%Bilan lipidique nlCréatinine 0.8mg%

Cas N° 1

Quel(s) moyen(s) pour approcher HbA1C de … % ?

Cas N° 2Mr X., âgé de 70 ans, bon vivant, diabétique de type 2 depuis 12 ans.Il présente une HTA et une hypercholestérolémieLes complications du diabète sont : Neuropathie périphérique symptomatique

Néphropathie µalbuminurique

Mode de vie :RetraitéEx-fumeurAlcool : consommation modéréeActivité physique : jardinage; petits-enfants; marche ADEPS de 10kms 1X/sem

Le traitement comporte :Metformine 850mg 2X/jr; Repaglinide 2mg 3X/jr; Sitagliptine 100 mg 1X/jrLosartan 100mg; Hydrochlorothiazide 25mg; Nebivolol 5mgAtorvastatine 40mgPrégabaline 150mg

Cas N° 2

Depuis l’instauration de la trithérapie orale (le repaglinide a été ajouté depuis 9 mois), le taux d’HbA1C est passé de 8.9 à 8.2%.

Bilan lipidique nl. Créatinine 0.8mg%

Il déclare avoir fait quelques efforts (suppression du whisky certains soirs de semaine et limitation des grignotages avec les petits-enfants )Il n’a pas maigri…

Poids: 89,5kg; taille: 175cm; IMC: 29.2kg/m²




Cas N° 2

Depuis l’instauration de la trithérapie orale (le repaglinide a été ajouté depuis 9 mois), le taux d’HbA1C est passé de 8.9 à 8.2%.

Bilan lipidique nl. Créatinine 0.8mg%

Il déclare avoir fait quelques efforts (suppression du whisky certains soirs de semaine et limitation des grignotages avec les petits-enfants )Il n’a pas maigri…

Poids: 89,5kg; taille: 175cm; IMC: 29.2kg/m²

Metformine 850mg 2X/jr; Repaglinide 2mg 3X/jr; Sitagliptine 100 mg 1X/jr


Et puis vient l’insuline…

Le déclin continu de la fonction β- cellulaire

100

0

Bet

a-ce

ll fu

nct

ion

(%

)

0 10 15–25

Diabetesdiagnosed

Insulin-based

regimens

Requiring insulin

Monotherapyfailure

Multidrugcombination

+/–insulin

Approximate time (years)

Dual-drugregimens

Monotherapy

80

60

40

20

IGT

IGT=impaired glucose tolerance.UKPDS 16. Diabetes 1995;44:1249–1258. Turner RC et al. JAMA 1999;281:2005–2012; Warren RE. Diabetes Res Clin Pract 2004;65:S3–S8; Lebovitz HE. Med Clin North Am 2004;88:847–863.


La médecine change…

Le patient change

Moins de pathologies aiguës

Plus de pathologies chroniques

La pratique médicale change

Moins d’interventions aux résultats immédiats

Plus de prise en charge de facteurs de risque

Plus de médecine « préventive » aux résultats retardés

Pas de symptomes

Intervention « préventive »Sans effet immédiat

Défaut d’observancethérapeutique

Inertie thérapeutique

Diminution des performances médicales

Causes liées au médecin

Inertie thérapeutique

Causes liées au patient

Causes liées au système de soins

Une autre forme d’insulino-résistance…

Quelles conditions?NICE clinical guidelines 2009

Education structurée

Permanence téléphonique

Auto-contrôle glycémique

Initiation à la titration

Support diététique

Apprentissage de la reconnaissance et de la correction des hypoglycémies

Gestion des fluctuations glycémiques aiguës


Une réponse belge : le trajet de soins diabète de type 2

Mr X., âgé de 71 ans, bon vivant, diabétique de type 2 depuis 13 ans.

Il est fumeur.

Les complications du diabète sont : Artérite M.Inf. grade 1

Il est sous trithérapie associant biguanide, glinide et analogue GLP1.

Après 18 mois d’efficacité de ce traitement combiné, le taux d’HbA1C est remonté

à 8.2%

Il a refait quelques efforts supplémentaires. Il a donc perdu 1,5 kg…

Son HbA1C est toujours à 8,2%...

Cas N° 2 bis




Mr X., âgé de 71 ans, bon vivant, diabétique de type 2 depuis 13 ans.

Il est fumeur.

Les complications du diabète sont : Artérite M.Inf. grade 1

Il est sous trithérapie associant biguanide, glinide et analogue GLP1.

Après 18 mois d’efficacité de ce traitement combiné, le taux d’HbA1C est remonté

à 8.2%

Il a refait quelques efforts supplémentaires. Il a donc perdu 1,5 kg…

Son HbA1C est toujours à 8,2%...

Cas N° 2 bis

Quel(s) moyen(s) pour approcher HbA1C de …% ?


• Sous ADO et analogue GLP1

– Auto-surveillance glycémique :

1 profil «4 temps» par semaine et 2 tests à jeun

lundi 198 202 154 168

mardi 179

mercredi 217

Quelle insuline basale utiliser?

Insuline humaine :

Insulatard® (Novo)

Cartouches 3ml

Humuline NPH® (Lilly)

Cartouches 3ml

Insuman Basal® (Sanofi Aventis)

Cartouches 3ml

Stylo jetable (Solostar)

100U/ml → 300 U/cartouche, stylo

Par boîte: 5 cartouches ou 5 stylos

Insulinothérapie : Comment?

Sous ADO à doses Maximales

lundi 198 202 154 168

mardi 179

mercredi 217

Schema « basal» :

Départ : 0.10 – 0.20 U/kg/jr de Insuman basal®/ NPH® / Insulatard®

Titration : + 2 à 4 U 1X / sem selon les objectifs fixés : glyc à jeun < 120mg%

HbA1C < 7 %

Dose finale : ± 0.5 U/kg/jr

Titration de la dose d’insuline

Glycémie à jeun Dose d’insuline

… 12

160 12

185 12

178 14


172 14

156 14

161 16

…

Etc…

Insulinothérapie : Comment?

Echec de l’injection unique

Schema « basal »Hypoglycémies ( surtout nocturnes ) / Objectifs non atteints

ADO à doses maximales

Shift Insuman Basal®/NPH®/Insulatard® vers Lantus® ou Toujeo ®

Dose initiale : au moins la dose d’ insuline Insuman basal®/NPH®/Insulatard®

Bolli, G.B., Lancet 2000 ; 358 : 443-445.

Comparaison des profils d’action de Lantus® et de l’insuline NPH

Vit

esse

de

la p

erfu

sio

n g

luco

se

(mg

/kg

/min

)

Temps (en heures) après l’injection sous-cutanée

NPH

Lantus

Critères de remboursement Lantus ® ou Toujeo®

1èredemande (1 inj/j) :

ADO + 1 injection

IT/NPH/Basal

Soit HbA1c > 7,5%

Soit hypo grave (tierce pers)

12 mois

Prolongation :

Soit HbA1c < 7,5%

Soit absence hypo grave

(si critère choisi pour 1ère demande)

Titration de la dose d’insuline


… 26

152 26

143 26

135 28


131 28

142 28

129 30

…

ADO + insuline ?

Poursuivre/introduire :

Metformine

Sulfamidé / Repaglinide

Inh DPP IV (gliptines)

Januvia, Galvus, Onglyza,

Trajenta , Vipidia®

Inh SGLT2 (gliflozines)

Invokana, Jardiance®

Suspendre :

Actos ®

Et après…?

Glycémie à jeun sous contrôle, mais HbA1c ˃ objectif

Dose d’insuline : ˃ 45 -50 U (ou 0,5U/kg/j)

Evaluer évolution glycémique en journée et au soir

profils : matin, midi, souper et coucher 2 X / semaine

Intensification: 2ième injection

Insuline basale + analogue GLP-1

Critères:

HbA1c ˃ 7,5%

Insuline basale avec ou sans ADO (3 mois)

Lyxumia®

Matin ou souper, avant repas

10 µg/j pdt 2 sem→ 20 µg/j

Eperzan®

1x/sem

30 mg → 50mg

!! Réduire Sulfamidé et basale (surtout si HbA1C < 8%)


Insuline basale + insuline prandiale

Actrapid® ou Régular® ou Insuman Rapid®

Matin ou Souper

30 min avant repas

Start 4 à 6 U

Titration: par 2 U → ↓ glycémie midi ou coucher

!! Réduire sulfamidé et basale

Insuline rapide

Humaine

Actrapid® (Novo)

Cartouches 3ml

Régular® (Lilly)

Cartouches 3ml

Insuman Rapid® (Sanofi)

Cartouches 3ml

Stylo jetable (solostar)

Analogue

Novorapid ®

Humalog ®

Apidra ®

→→ convention


Remplacer insuline basale par insuline mixée:

Au matin et souper (juste avant repas)

Humalog mix 25® (Lilly)

Cartouches 3 ml

Stylo jetable (Kwikpen)

Novomix 30®(Novo)

Cartouches 3 ml

Stylo jetable (Flexpen)

2 injections d’insuline mixée

0,5 unité/kg/j

Répartir la dose totale :

50% le matin & 50% le soir

Adapter les doses en fonction des glycémies

Déj → glyc souper

Souper → glyc à jeun

BE/TRJ/00010 - TR/ELB/09/2013/518

40

7 %

16 %

23 %

31 %

19 %

4 %

0 %

10 %

20 %

30 %

40 %

< 45 45-54 55-64 65-74 75-84 > 85

France : Répartition des patients diabétiques selon le groupe d’âge

≥ 65 ans : 54 %

≥ 75 ans : 23 %

Répartition selon l'âge des patients diabétiques – 2011 – données INAMI 583.000

= Nombre total de patients diabétiques recevant un traitement

18-65 66-79 80+

47,1 % 35,4 % 16,7 %

52 %

Le cas particulier du patient âgé

BE/TRJ/00010 - TR/ELB/09/2013/518

41

- Peu d’effets indésirables

- Un faible risque d’hypoglycémie

- Une bonne sécurité cardiovasculaire

- Un faible risque d’interactions médicamenteuses

- Un profil sûr en cas d’insuffisance rénale

Directives ADA-EASD pour les patients âgés

- Priorité à la sécurité des médicaments

- Prévention de l’hypoglycémie

Prise de position ADA-EASD, Diabetes Care, 2012,35,1-16

Médicaments antidiabétiques présentant

BE/TRJ/00010 - TR/ELB/09/2013/518

42

0 %

5 %

10 %

15 %

20 %

25 %

30 %

35 %

40 %

45 %

50 %

18-65 66-79 80+

Uniquement MET

Uniquement SU

Uniquement glinide

MET + SU

MET + DPP4i

MET + GLP-1

Insuline

Médicaments antidiabétiques en Belgique par groupes d'âgeDonnées INAMI 2011

Adapté d’après RIZIV/INAMI 2012 Concensus meeting on T2DM : Consensus report (long version) 2013.

Cas N° 3Mme Z., âgée de 75 ans, diabétique de type 2 depuis 14 ans.Elle présente une cardiopathie ischémique, actuellement compensée.

Gliclazide retard 60mg 1/2/jr Metformine 500mg 2X/jr.Olmesartan 40mg, Amlodipine 10mg, Furosémide 40mgSimvastatine 40mg; AAS 80mg

Elle séjoune en MR depuis une récente fracture de hanche Elle a trébuché chez elle, suite à un « malaise »

Examen clinique:Poids: 68.5kg/Taille: 160cm/ IMC: 26.8kg/m²T.A.: 145/90 mmHg

Cas N° 3

Vous la revoyez ce jour.Elle déprime. L’appétit est fluctuantA l’occasion d’un « malaise », un glycémie a été contrôlée à 61 mg%


HbA1C : 8.9%Créatinine : 1.5mg%. Clearance Créat : 35ml/min

Gliclazide retard 60mg 1/2/jr Metformine 500mg 2X/jr.




Cas N° 3

Vous la revoyez ce jour.Elle déprime. L’appétit est fluctuantA l’occasion d’un « malaise », un glycémie a été contrôlée à 61 mg%


HbA1C : 8.9%Créatinine : 1.5mg%. Clearance Créat : 35ml/min


Diabetes & Metabolism 2011;37:S27-S38

Prise en charge du patient diabétique âgé “fragilisé”

LD

Classe thérapeutique Prix / jour

Metformine 0.2€

Glitazone 0.9€

Inhibiteurs DPP4 1.3€

Sulfamidés Hypoglycémiants 0.3€

Repaglinide 0.3€

Inhibiteurs SGLT2 1.5€

Analogues GLP1 3.5€

Insuline Basale (40 unités) 0.8€

Insuline Basale Analogue (40 unités) 1.6€

Le coût des nouveaux traitements

Coût du diabète : 2.824.817.340 $

LD

La répartition des dépenses liées au diabète

LD

UKPDS:

Relation établie entre

la diminution du taux d’HbA1C et la réduction du risque de complications

EVERY 1% reduction

in HbA1c

REDUCED RISK

(P<.0001)

1%

Diabetes-related

deaths

Myocardial

infarctions

Microvascular

complications

Amputations or deaths

from peripheral vascular

disorders

UKPDS=United Kingdom Prospective Diabetes Study.

Data adjusted for age, sex, and ethnic group, expressed for white men aged 50–54 years at diagnosis and with mean duration of diabetes of 10 years.

Stratton IM et al. UKPDS 35. BMJ 2000;321:405–412.IC

Classe thérapeutique Prix / jour

Metformine 0.2€

Glitazone 1.3€

Inhibiteurs DPP4 1.5€

Sulfamidés Hypoglycémiants 0.4€

Repaglinide 0.6€

Inhibiteurs SGLT2

Analogues GLP1 3.5€

Insuline Basale (40 unités) 0.9€

Insuline Basale Analogue (40 unités)

1.6€

Le coût des nouveaux traitements

L’intérêt de leur utilisation spécifique

Intensification thérapeutique précocePeu de risque hypoglycémique

Perte de poidsApport à l’individualisation du traitement

Les objectifs glycémiques et les moyens d’y

parvenir doivent être individualisés

Les modifications comportementales

restent la pierre angulaire de la prise en charge

Metformine chez tout patient diabétique de type 2

(sauf si intolérance ou CI)

Intensification thérapeutique précoce ( patient jeune, en l’absence de complications)

Intérêt des nouvelles classes thérapeutiques( poids, hypoglycémies)

Ne pas retarder le passage à l’insuline (basale, en particulier)

Considérer le risque cardio-vasculaire global

Documents

Le diabète de type 2 en 2016 : Quel traitement pour quel