Le Dossier MédicalLe Dossier Médical

Pr. MH. BERNARDPr. MH. BERNARD

Dr. F. CANASDr. F. CANAS

Jeudi 15 Mai 2003Jeudi 15 Mai 2003

IntroductionIntroduction La loi du 4 mars 2002 donne le droit au patient La loi du 4 mars 2002 donne le droit au patient

d’accéder directement ou par l’intermédiaire d’un d’accéder directement ou par l’intermédiaire d’un médecin à leur dossier médical médecin à leur dossier médical

Un dossier médical tenu à jour et bien structuré Un dossier médical tenu à jour et bien structuré peut être un élément de preuve, à décharge, en peut être un élément de preuve, à décharge, en cas de mise en cause de la responsabilité cas de mise en cause de la responsabilité professionnelle professionnelle

Le décret du 29 avril 2002 précise ce que doit « au Le décret du 29 avril 2002 précise ce que doit « au moins » contenir le dossier médical d’un patient moins » contenir le dossier médical d’un patient hospitalisé ; il n’en va pas de même du dossier hospitalisé ; il n’en va pas de même du dossier tenu par le médecin libéraltenu par le médecin libéral

En revanche, la loi énumère les informations En revanche, la loi énumère les informations auxquelles un patient peut accéderauxquelles un patient peut accéder

A quelles informations le patient A quelles informations le patient peut-il avoir accès ?peut-il avoir accès ?

Le secret médical ne peut être opposé au Le secret médical ne peut être opposé au patient pour lui refuser l’accès à son dossier patient pour lui refuser l’accès à son dossier médicalmédical

Selon la loi, il peut donc avoir accès à Selon la loi, il peut donc avoir accès à toutes les toutes les informationsinformations concernant sa santé et détenues concernant sa santé et détenues par des professionnels et des établissements de par des professionnels et des établissements de santésanté

Ces informations comprennent toutes celles Ces informations comprennent toutes celles « qui sont « qui sont formaliséesformalisées et ont contribué à et ont contribué à l’élaboration et au suivi du diagnostic et du l’élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou d’un acte de prévention ou ont traitement ou d’un acte de prévention ou ont fait l’objet d’échanges écrits entre fait l’objet d’échanges écrits entre professionnels de santé » professionnels de santé »

Que sont les information formalisées ?Que sont les information formalisées ?

Ni la loi ni le décret ne précisent ces termesNi la loi ni le décret ne précisent ces termes Lors des débats parlementaires, le ministre de Lors des débats parlementaires, le ministre de

la santé a affirmé que la santé a affirmé que « les notes qui président « les notes qui président à la rédaction définitive du dossier, les notes à la rédaction définitive du dossier, les notes d’un étudiant ou les réflexions d’un médecin d’un étudiant ou les réflexions d’un médecin (cas de la psychiatrie par exemple) ne font pas (cas de la psychiatrie par exemple) ne font pas partie de la formalisation du dossier »partie de la formalisation du dossier »

Les informations formalisées accessibles au Les informations formalisées accessibles au patient doivent s’entendre comme présentant patient doivent s’entendre comme présentant un certain degré d’élaboration et de validationun certain degré d’élaboration et de validation

Les recommandations à venir de l’ANAES et la Les recommandations à venir de l’ANAES et la jurisprudence apporteront plus de précisions à jurisprudence apporteront plus de précisions à cet égardcet égard

A quelles informations le patient A quelles informations le patient peut-il avoir accès ? (suite)peut-il avoir accès ? (suite)

Les informations formalisées comprennent Les informations formalisées comprennent notamment les CR de consultation, notamment les CR de consultation, d’intervention, d’exploration ou d’intervention, d’exploration ou d’hospitalisation, les protocoles et prescriptions d’hospitalisation, les protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en œuvre, les feuilles de thérapeutiques mis en œuvre, les feuilles de surveillance, les correspondances entre surveillance, les correspondances entre professionnels de santé professionnels de santé

Exception : les informations concernant des Exception : les informations concernant des tiers ou recueillies auprès de tiers n’intervenant tiers ou recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ne pas dans la prise en charge thérapeutique ne sont pas transmissiblessont pas transmissibles

Qui peut demander d’accéder au Qui peut demander d’accéder au dossier médical ?dossier médical ?

La personne concernéeLa personne concernée Ses ayants droit en cas de décèsSes ayants droit en cas de décès Le ou les titulaires de l’autorité parentaleLe ou les titulaires de l’autorité parentale Le tuteurLe tuteur Le médecin désigné comme intermédiaireLe médecin désigné comme intermédiaire

Le contenu des informations délivrées ou Le contenu des informations délivrées ou les moyens d’y accéder varient en les moyens d’y accéder varient en fonction de la qualité du demandeurfonction de la qualité du demandeur

A qui adresser la demande A qui adresser la demande d’accès au dossier ?d’accès au dossier ?

Au professionnel de santé qui a pris en charge le Au professionnel de santé qui a pris en charge le patientpatient

Au directeur de l’établissement de santé ou la personne Au directeur de l’établissement de santé ou la personne qu’il a désignée à cet effet et dont le nom est porté à la qu’il a désignée à cet effet et dont le nom est porté à la connaissance du public connaissance du public (livret d’accueil)(livret d’accueil)

À l’hébergeur de données À l’hébergeur de données (organisme agréé pour (organisme agréé pour recevoir en dépôt des informations de santé à caractère recevoir en dépôt des informations de santé à caractère personnel informatisées),personnel informatisées), qu’elles lui aient été confiées qu’elles lui aient été confiées par le patient lui-même, un professionnel de santé ou par le patient lui-même, un professionnel de santé ou un établissement de santé. Dans ces 2 derniers cas, un établissement de santé. Dans ces 2 derniers cas, l’hébergeur ne peut communiquer les informations sans l’hébergeur ne peut communiquer les informations sans l’accord du professionnel ou de l’établissement de l’accord du professionnel ou de l’établissement de santé qui les lui a déposées santé qui les lui a déposées

Comment le patient peut-il y accéder ? Comment le patient peut-il y accéder ?

Directement ou par l’intermédiaire d’un médecinDirectement ou par l’intermédiaire d’un médecin qu’il qu’il désignedésigne

Le médecin devra les lui délivrer dans un Le médecin devra les lui délivrer dans un délai compris entre délai compris entre 48 heures et 8 jours à compter de la date de réception de la 48 heures et 8 jours à compter de la date de réception de la demandedemande. .

Ce délai est porté à Ce délai est porté à 2 mois pour les informations médicales 2 mois pour les informations médicales remontant à plus de 5 ansremontant à plus de 5 ans

Le patient peut consulter les documents :Le patient peut consulter les documents :• Soit sur place avec remise de copiesSoit sur place avec remise de copies• Soit par envoi de copiesSoit par envoi de copies

Les frais de délivrance de ces copies sont à la charge du Les frais de délivrance de ces copies sont à la charge du patientpatient

La La présence d’un tiers peut être recommandée par le présence d’un tiers peut être recommandée par le médecinmédecin : motifs tenant aux : motifs tenant aux risques que leur connaissance risques que leur connaissance sans accompagnement feraient courir au patientsans accompagnement feraient courir au patient. Mais le . Mais le patient peut refuser de suivre cette recommandation et patient peut refuser de suivre cette recommandation et accéder lui-même aux informationsaccéder lui-même aux informations

A quelles informations peuvent A quelles informations peuvent prétendre les ayants droit ?prétendre les ayants droit ?

L’ayant droit d’un patient décédé peut avoir L’ayant droit d’un patient décédé peut avoir accès, sauf volonté contraire exprimée par la accès, sauf volonté contraire exprimée par la personne avant son décès, aux informations qui personne avant son décès, aux informations qui lui sont nécessaires pour : lui sont nécessaires pour : • Connaître les causes de la mortConnaître les causes de la mort• Défendre la mémoire du défuntDéfendre la mémoire du défunt• Faire valoir ses droitsFaire valoir ses droits

L’ayant droit doit justifier de sa qualité et L’ayant droit doit justifier de sa qualité et préciser par écrit lors de sa démarche le motif préciser par écrit lors de sa démarche le motif pour lequel il a besoin de l’informationpour lequel il a besoin de l’information

Le refus du médecin doit être motivé, mais ne Le refus du médecin doit être motivé, mais ne peut pas faire obstacle à la délivrance d’un peut pas faire obstacle à la délivrance d’un certificat médical, pourvu que le secret soit certificat médical, pourvu que le secret soit respectérespecté

Un mineur peut-il s’opposer à la Un mineur peut-il s’opposer à la transmission de son dossier médical ?transmission de son dossier médical ?

Oui, lorsque le mineur a reçu des soins sans le Oui, lorsque le mineur a reçu des soins sans le consentement de ses représentants légaux et consentement de ses représentants légaux et demandé le secret de la consultation demandé le secret de la consultation (art (art L.1111-5 CSP),L.1111-5 CSP), il peut s’opposer à ce que le il peut s’opposer à ce que le médecin communique au titulaire de l’autorité médecin communique au titulaire de l’autorité parentale les informations concernant ces soins parentale les informations concernant ces soins

Cette opposition est notée par écrit par le Cette opposition est notée par écrit par le médecinmédecin

Le médecin devra s’efforcer de convaincre le Le médecin devra s’efforcer de convaincre le mineur d’accepter la communication des mineur d’accepter la communication des informations au titulaire de l’autorité parentale informations au titulaire de l’autorité parentale qui le demande ; l’accès aux informations qui le demande ; l’accès aux informations demandées ne peut être satisfait tant que le demandées ne peut être satisfait tant que le mineur maintient son oppositionmineur maintient son opposition

Autre droit du mineurAutre droit du mineur

Il peut aussi demander que l’accès par les Il peut aussi demander que l’accès par les titulaires de l’autorité parentale aux titulaires de l’autorité parentale aux informations le concernant, ait lieu par informations le concernant, ait lieu par l’intermédiaire d’un médecin.l’intermédiaire d’un médecin.

Dans ce cas, les informations sont, au Dans ce cas, les informations sont, au choix des titulaires de l’autorité choix des titulaires de l’autorité parentale, adressées au médecin qu’il a parentale, adressées au médecin qu’il a désigné, ou consultées sur place en désigné, ou consultées sur place en présence de ce médecinprésence de ce médecin

Majeur sous tutelle et Majeur sous tutelle et accès au dossier médicalaccès au dossier médical

L’accès aux informations concernant un L’accès aux informations concernant un majeur sous tutelle est demandé par son majeur sous tutelle est demandé par son représentant légalreprésentant légal

Les personnes placées sous d’autres Les personnes placées sous d’autres régimes de protection régimes de protection (sauvegarde de (sauvegarde de justice, curatelle)justice, curatelle) exercent elles-mêmes exercent elles-mêmes leur droit d’accèsleur droit d’accès

Le médecin qui a prescrit une Le médecin qui a prescrit une hospitalisation peut-il avoir accès hospitalisation peut-il avoir accès au dossier du patient hospitalisé ?au dossier du patient hospitalisé ?

OuiOui mais avec l’accord du patient…mais avec l’accord du patient… ou de la personne ayant autorité ou de la personne ayant autorité

parentale…parentale… ou du tuteur…ou du tuteur… ou de ses ayants droit en cas de ou de ses ayants droit en cas de

décès…décès…

Les personnes hospitalisées d’office Les personnes hospitalisées d’office peuvent-elles accéder à l’information ?peuvent-elles accéder à l’information ?

Le détenteur des informations peut Le détenteur des informations peut estimer que celles-ci ne peuvent être estimer que celles-ci ne peuvent être délivrées au demandeur délivrées au demandeur (HO ou HDT)(HO ou HDT) que que par l’intermédiaire d’un médecinpar l’intermédiaire d’un médecin

En cas du refus du demandeur de passer En cas du refus du demandeur de passer par cet intermédiaire, la commission par cet intermédiaire, la commission départementale des hospitalisations départementale des hospitalisations psychiatriques tranche et son avis, rendu psychiatriques tranche et son avis, rendu dans un délai maximum de 2 mois, dans un délai maximum de 2 mois, s’impose au demandeur et au détenteur s’impose au demandeur et au détenteur des informationsdes informations

Article 5 du décret du 29/4/2002Article 5 du décret du 29/4/2002 Lorsque, dans les circonstances prévues au quatrième alinéa Lorsque, dans les circonstances prévues au quatrième alinéa

de l'article L. 1111-7 du CSP de l'article L. 1111-7 du CSP (…en cas de risque d’une (…en cas de risque d’une gravité particulière…)gravité particulière…), le détenteur des informations , le détenteur des informations recueillies dans le cadre d'une HO ou d'une HDT estime que recueillies dans le cadre d'une HO ou d'une HDT estime que la communication de ces informations au demandeur ne la communication de ces informations au demandeur ne peut avoir lieu que par l'intermédiaire d'un médecin, il en peut avoir lieu que par l'intermédiaire d'un médecin, il en informe l'intéressé. Si celui-ci refuse de désigner un informe l'intéressé. Si celui-ci refuse de désigner un médecin, le détenteur des informations saisit la commission médecin, le détenteur des informations saisit la commission départementale des hospitalisations psychiatriques, qui peut départementale des hospitalisations psychiatriques, qui peut également être saisie par l'intéressé conformément aux également être saisie par l'intéressé conformément aux dispositions de l'article L. 3223-1 du code de la santé dispositions de l'article L. 3223-1 du code de la santé publique publique

L'avis de la commission, qui s'impose au demandeur et au L'avis de la commission, qui s'impose au demandeur et au détenteur, leur est notifié détenteur, leur est notifié

La saisine de la commission ne fait pas obstacle à la La saisine de la commission ne fait pas obstacle à la communication des informations si le demandeur revient sur communication des informations si le demandeur revient sur son refus de désigner un médecin. Dans ce cas, lorsque la son refus de désigner un médecin. Dans ce cas, lorsque la saisine a eu lieu, le détenteur en informe la commissionsaisine a eu lieu, le détenteur en informe la commission

Evaluation de la procédure d’accès du Evaluation de la procédure d’accès du patient à son dossier au CHU de Reimspatient à son dossier au CHU de Reims Demandes recensées : Demandes recensées : 54 en 2001 ; 220 en 200254 en 2001 ; 220 en 2002 Qui fait la demande ? Qui fait la demande ? A 72% le patient est le propre A 72% le patient est le propre

demandeur de son dossierdemandeur de son dossier Pourquoi fait-on la demande ? Pourquoi fait-on la demande ? Pour information (42%), Pour information (42%),

changement de domicile (12%), réclamation (8%), autres (20%) et changement de domicile (12%), réclamation (8%), autres (20%) et sans précision (18%)sans précision (18%)

Suite donnée :Suite donnée :• Dans 90% des cas le dossier est expédié par la poste en Dans 90% des cas le dossier est expédié par la poste en

recommandé avec accusé de réceptionrecommandé avec accusé de réception• 10% des demandes seulement se clôturent par un entretien 10% des demandes seulement se clôturent par un entretien

individuelindividuel Délai de communication du dossier : Délai de communication du dossier : 8 jours et moins 8 jours et moins

(12%), entre 9 et 15 jours (43%), 15 jours à 1 mois (35%), >1mois (12%), entre 9 et 15 jours (43%), 15 jours à 1 mois (35%), >1mois (12%), 2 mois (2% ; dossiers >5ans) (12%), 2 mois (2% ; dossiers >5ans)

Combien de temps un dossier doit-il Combien de temps un dossier doit-il être conservé ?être conservé ?

Le délai de prescription en matière de Le délai de prescription en matière de responsabilité civile est porté à 10 ans à partir responsabilité civile est porté à 10 ans à partir de la consolidation du dommagede la consolidation du dommage

Il est donc conseillé de garder les dossiers de Il est donc conseillé de garder les dossiers de ses patients au moins 10 ans après l’acte ses patients au moins 10 ans après l’acte médical : c’est un minimum car l’acte médical médical : c’est un minimum car l’acte médical ne coïncide pas avec la consolidation qui est le ne coïncide pas avec la consolidation qui est le point de départ du délaipoint de départ du délai

Si le patient est mineur, ce délai doit être Si le patient est mineur, ce délai doit être augmenté du nombre d’années le séparant de augmenté du nombre d’années le séparant de sa majoritésa majorité

Ce « principe » n’est valable que pour le Ce « principe » n’est valable que pour le secteur libéral…secteur libéral…

Délais de conservation dans lés établissements publics Délais de conservation dans lés établissements publics de santé et dans les établissements de santé privés de santé et dans les établissements de santé privés

participant à l’exécution du service public hospitalier :participant à l’exécution du service public hospitalier :cf. réglementation relative aux archives publiques cf. réglementation relative aux archives publiques

hospitalières hospitalières (loi n°79-18 du 3 janvier 1979)(loi n°79-18 du 3 janvier 1979)

10 ans10 ans pour les bons de médicament, de produits pour les bons de médicament, de produits chimiques et de toxiques chimiques et de toxiques

20 ans20 ans pour les dossiers et livres de laboratoires ; idem pour les dossiers et livres de laboratoires ; idem pour les autres dossiers = régime commun pour les autres dossiers = régime commun (dont les (dont les procès-verbaux d’autopsies médico-scientifiques)procès-verbaux d’autopsies médico-scientifiques)

40 ans40 ans pour les dossiers de transfusions sanguines pour les dossiers de transfusions sanguines 70 ans70 ans pour les dossiers de pédiatrie, de neurologie, de pour les dossiers de pédiatrie, de neurologie, de

stomatologie et de maladies chroniquesstomatologie et de maladies chroniques IndéfinimentIndéfiniment pour les dossiers d’affection de nature pour les dossiers d’affection de nature

héréditaire susceptible d’avoir des répercussions héréditaire susceptible d’avoir des répercussions pathologiques ou traumatisantes sur la descendance ; pathologiques ou traumatisantes sur la descendance ; idem pour les registres d’entrée et de sortie des idem pour les registres d’entrée et de sortie des maladesmalades

Quelles sont les obligations d’un Quelles sont les obligations d’un établissement de santé ?établissement de santé ?

Le décret n°2002-637 du 29 avril 2002 énumère les pièces Le décret n°2002-637 du 29 avril 2002 énumère les pièces minimales que doit comprendre le dossier médical pour minimales que doit comprendre le dossier médical pour chaque patient hospitalisé dans un établissement public ou chaque patient hospitalisé dans un établissement public ou privé privé (cf. diapo suivante)(cf. diapo suivante)

Au cours d’un séjour hospitalier, le patient auquel il a été Au cours d’un séjour hospitalier, le patient auquel il a été administré un produit sanguin labile en est informé par écrit. administré un produit sanguin labile en est informé par écrit. Pour le mineur, l’information est communiquée aux titulaires Pour le mineur, l’information est communiquée aux titulaires de l’autorité parentale sauf si le mineur s’y oppose. Pour les de l’autorité parentale sauf si le mineur s’y oppose. Pour les incapables majeurs, au tuteurincapables majeurs, au tuteur

Les établissements de santé publics et privés participant à Les établissements de santé publics et privés participant à l’exécution du service public hospitalier, sont tenus l’exécution du service public hospitalier, sont tenus d’informer par lettre le médecin désigné par le malade d’informer par lettre le médecin désigné par le malade hospitalisé ou par sa famille, de la date et de l’heure hospitalisé ou par sa famille, de la date et de l’heure d’admission et du service concerné… d’admission et du service concerné… En cours d’hospitalisation, le chef de service communique au En cours d’hospitalisation, le chef de service communique au médecin désigné et qui en fait la demande écrite toutes les médecin désigné et qui en fait la demande écrite toutes les information relatives à l’état du malade information relatives à l’état du malade

Article R.710-262 du CSPArticle R.710-262 du CSP

1. 1. Les informations formalisées recueillies lors Les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans des consultations externes dispensées dans l'établissement, lors de l'accueil au service des l'établissement, lors de l'accueil au service des urgences ou au moment de l'admission et au urgences ou au moment de l'admission et au cours du séjour hospitalier, et notammentcours du séjour hospitalier, et notamment : :

a) La lettre du médecin qui est à l'origine de la consultation a) La lettre du médecin qui est à l'origine de la consultation ou de l'admission ou de l'admission b) Les motifs d'hospitalisation b) Les motifs d'hospitalisation c) La recherche d'antécédents et de facteurs de risques c) La recherche d'antécédents et de facteurs de risques d) Les conclusions de l'évaluation clinique initiale d) Les conclusions de l'évaluation clinique initiale e) Le type de prise en charge prévu et les prescriptions e) Le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l'entrée effectuées à l'entrée f) La nature des soins dispensés et les prescriptions f) La nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du passage aux établies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences urgences g) Les informations relatives à la prise en charge en cours g) Les informations relatives à la prise en charge en cours d'hospitalisation : état clinique, soins reçus, examens para-d'hospitalisation : état clinique, soins reçus, examens para-cliniques, notamment d'imagerie cliniques, notamment d'imagerie h) Les informations sur la démarche médicale, adoptée h) Les informations sur la démarche médicale, adoptée dans les conditions prévues à l'article L. 1111-4 dans les conditions prévues à l'article L. 1111-4

Article R.710-262 du CSPArticle R.710-262 du CSP

1. 1. Les informations formalisées recueillies lors Les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans des consultations externes dispensées dans l'établissementl'établissement… (suite) :… (suite) :ii) Le dossier d'anesthésie ) Le dossier d'anesthésie

j) Le compte rendu opératoire ou d'accouchement j) Le compte rendu opératoire ou d'accouchement

k) Le consentement écrit du patient pour les situations où k) Le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis sous cette forme par voie ce consentement est requis sous cette forme par voie légale ou réglementaire légale ou réglementaire

l) La mention des actes transfusionnels pratiqués sur le l) La mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient et, le cas échéant, copie de la fiche d'incident patient et, le cas échéant, copie de la fiche d'incident transfusionnel mentionnée au deuxième alinéa de l'article transfusionnel mentionnée au deuxième alinéa de l'article R. 666-12-24 R. 666-12-24

m) Les éléments relatifs à la prescription médicale, à son m) Les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires exécution et aux examens complémentaires

n) Le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les n) Le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers informations relatives aux soins infirmiers

o) Les informations relatives aux soins dispensés par les o) Les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé autres professionnels de santé

p) Les correspondances échangées entre professionnels de p) Les correspondances échangées entre professionnels de santésanté

Article R.710-262 du CSPArticle R.710-262 du CSP

2. 2. Les informations formalisées établies à la Les informations formalisées établies à la fin du séjour ; elles comportent notammentfin du séjour ; elles comportent notamment : :a) Le compte rendu d'hospitalisation et la lettre rédigée à a) Le compte rendu d'hospitalisation et la lettre rédigée à l'occasion de la sortie l'occasion de la sortie b) La prescription de sortie et les doubles d'ordonnance b) La prescription de sortie et les doubles d'ordonnance de sortie de sortie c) Les modalités de sortie (domicile, autres structures) c) Les modalités de sortie (domicile, autres structures) d) La fiche de liaison infirmièred) La fiche de liaison infirmière

3. 3. Informations mentionnant qu'elles ont été Informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiersconcernant de tels tiers

Sont seules communicables les informations Sont seules communicables les informations énumérées aux 1 et 2énumérées aux 1 et 2

Le dossier du patient : une obligation, Le dossier du patient : une obligation, une nécessité et un ensembleune nécessité et un ensemble

Une obligation légale récente :Une obligation légale récente :• Loi hospitalière n°91-748 du 31 juillet 1991 pour les Loi hospitalière n°91-748 du 31 juillet 1991 pour les

établissements de santé publics ou privésétablissements de santé publics ou privés• Loi n°94-43 du 18 janvier 1994 obligeant la tenue d’un dossier Loi n°94-43 du 18 janvier 1994 obligeant la tenue d’un dossier

médical dans le cadre de la médecine libérale ambulatoire. médical dans le cadre de la médecine libérale ambulatoire. Mais suppression de cette obligation par l’ordonnance du Mais suppression de cette obligation par l’ordonnance du 24/4/1996…24/4/1996…

Une obligation jurisprudentielle : Une obligation jurisprudentielle : blâme d’un médecin pour blâme d’un médecin pour défaut de tenue d’un dossier médical, estimant par ailleurs qu’une défaut de tenue d’un dossier médical, estimant par ailleurs qu’une telle faute était « contraire à l’honneur » de la profession telle faute était « contraire à l’honneur » de la profession (section (section disciplinaire du CNOM, 22/9/1993) disciplinaire du CNOM, 22/9/1993) ; cf. art 45 CDM; cf. art 45 CDM

Une nécessité : Une nécessité : pour le suivi du patient, pour la recherche et pour le suivi du patient, pour la recherche et l’enseignement, ainsi que pour le rôle juridique qu’il peut être l’enseignement, ainsi que pour le rôle juridique qu’il peut être amené à joueramené à jouer

Un ensemble : Un ensemble : 3 composantes obligatoires selon l’ANDEM 3 composantes obligatoires selon l’ANDEM dossier administratif, dossier médical stricto sensu et dossier de dossier administratif, dossier médical stricto sensu et dossier de soins infirmierssoins infirmiers

Rôles du dossier médical ?Rôles du dossier médical ?Comment le tenir ?Comment le tenir ?

Le dossier est un outil indispensable pour le médecin Le dossier est un outil indispensable pour le médecin comme pour le patient comme pour le patient

Résumé de l’histoire du patient, aide au suivi des Résumé de l’histoire du patient, aide au suivi des traitements, garde-fou en cas de risques iatrogènes, traitements, garde-fou en cas de risques iatrogènes, instrument d’évaluation des pratiques… Tels sont les instrument d’évaluation des pratiques… Tels sont les rôles du dossier médicalrôles du dossier médical

C’est aussi une information :C’est aussi une information :• CirculanteCirculante• Tenue par des acteurs responsables nommément désignésTenue par des acteurs responsables nommément désignés• Sur un support en bon étatSur un support en bon état• Qui doit répondre à des règles d’organisation : « chaque pièce Qui doit répondre à des règles d’organisation : « chaque pièce

du dossier est datée et comporte l’identité du patient ainsi que du dossier est datée et comporte l’identité du patient ainsi que l’identité du professionnel de santé… Les prescription l’identité du professionnel de santé… Les prescription médicales sont datées avec indication de l’heure et signées ; le médicales sont datées avec indication de l’heure et signées ; le nom du signataire est mentionné en caractères lisibles » nom du signataire est mentionné en caractères lisibles » (2002-637)(2002-637)

Il doit suivre quelques « règles élémentaires de Il doit suivre quelques « règles élémentaires de composition »…composition »…

Quel est l’intérêt du dossier médical ?Quel est l’intérêt du dossier médical ?

Il permet de mieux suivre les traitements entrepris, de se Il permet de mieux suivre les traitements entrepris, de se remémorer les épisodes significatifs dans l’histoire du patientremémorer les épisodes significatifs dans l’histoire du patient

Il minimise les risques iatrogènes et évite les doublons Il minimise les risques iatrogènes et évite les doublons d’examend’examen

Il permet de planifier le suivi des patientsIl permet de planifier le suivi des patients La tenue du dossier retentit sur la pratique et peut devenir une La tenue du dossier retentit sur la pratique et peut devenir une

aide à la décisionaide à la décision Il est indispensable à l’évaluation des pratiquesIl est indispensable à l’évaluation des pratiques Il est un instrument de communication entre les ≠ Il est un instrument de communication entre les ≠

professionnels de santé qui interviennent auprès d’un maladeprofessionnels de santé qui interviennent auprès d’un malade C’est une mine de renseignements en terme de santé publiqueC’est une mine de renseignements en terme de santé publique La tenue du dossier peut fournir des arguments en cas de mise La tenue du dossier peut fournir des arguments en cas de mise

en cause de la responsabilité professionnelleen cause de la responsabilité professionnelle

NB : tous ces avantages sont considérablement amplifiés avec NB : tous ces avantages sont considérablement amplifiés avec l’informatique et une architecture qui permet de retrouver l’informatique et une architecture qui permet de retrouver rapidement les renseignements qu’il contient rapidement les renseignements qu’il contient

Que mettre dans le dossier ?Que mettre dans le dossier ? Il n’y a pas de modèle type. La structure d’un Il n’y a pas de modèle type. La structure d’un

dossier varie en fonction de la spécialitédossier varie en fonction de la spécialité Il doit être architecturé pour en extraire Il doit être architecturé pour en extraire

aisément les données et conserver une certaine aisément les données et conserver une certaine souplesse pour « naviguer » d’une information souplesse pour « naviguer » d’une information à l’autreà l’autre

Attention : la CNIL interdit l’indexation du Attention : la CNIL interdit l’indexation du numéro de sécurité sociale, qui ne peut servir numéro de sécurité sociale, qui ne peut servir de base pour classer les dossiersde base pour classer les dossiers

Dans ses recommandations concernant la Dans ses recommandations concernant la tenue du dossier médical, l’ANDEM tenue du dossier médical, l’ANDEM ANAES ANAES publiait en 1996 un tableau synthétique des publiait en 1996 un tableau synthétique des informations à recueillir… informations à recueillir…

Quelles sont les différents types Quelles sont les différents types d’information à recueillir ?d’information à recueillir ?

Les informations administratives : identification du Les informations administratives : identification du patient, profession, adresse, patient, profession, adresse, personne de confiancepersonne de confiance……

Les données d’alerte : ATCDts, FdR, allergies, Les données d’alerte : ATCDts, FdR, allergies, intolérances…intolérances…

La rencontre avec le patientLa rencontre avec le patient Les données significatives : demandes et plaintes du Les données significatives : demandes et plaintes du

patient, informations tirées de l’examen clinique, patient, informations tirées de l’examen clinique, résultats d’examens complémentaires, attitude du résultats d’examens complémentaires, attitude du patient patient (surtout en psychiatrie)…(surtout en psychiatrie)…

L’histoire médicale : ATCDts personnels et familiaux, L’histoire médicale : ATCDts personnels et familiaux, allergies, FdR, actions de prévention et de dépistage allergies, FdR, actions de prévention et de dépistage déjà accomplies, éléments biographiques importants ; déjà accomplies, éléments biographiques importants ; synthèsesynthèse

Les fiches thématiques : pour certaines affections Les fiches thématiques : pour certaines affections chroniques ; fiches de prévention…chroniques ; fiches de prévention…

Informations à recueillir Informations à recueillir (ANDEM, tenue du dossier médical en (ANDEM, tenue du dossier médical en médecine générale : état des lieux et recommandations, 1996)médecine générale : état des lieux et recommandations, 1996)

IdentificationIdentification

Nom complet actualiséNom complet actualisé indispensableindispensable

SexeSexe indispensableindispensable

Date de naissanceDate de naissance indispensableindispensable

Numéro de dossierNuméro de dossier souhaitablesouhaitable

Symbole pour signaler les homonymesSymbole pour signaler les homonymes souhaitablesouhaitable

Informations administrativesInformations administratives

AdresseAdresse indispensableindispensable

TéléphoneTéléphone indispensableindispensable

ProfessionProfession indispensableindispensable

Numéro de sécurité socialeNuméro de sécurité sociale souhaitablesouhaitable

Affection de longue duréeAffection de longue durée souhaitablesouhaitable

Tuteur, curateur, tiers payeurTuteur, curateur, tiers payeur souhaitablesouhaitable

MutuelleMutuelle souhaitablesouhaitable

Informations à recueillir Informations à recueillir (ANDEM, tenue du dossier médical en (ANDEM, tenue du dossier médical en médecine générale : état des lieux et recommandations, 1996)médecine générale : état des lieux et recommandations, 1996)

Données d’alerteDonnées d’alerte indispensablesindispensables

RencontreRencontre

Nom du médecinNom du médecin indispensableindispensable

Date de rencontreDate de rencontre indispensableindispensable

Type de contactType de contact souhaitablesouhaitable

Données significatives de la rencontreDonnées significatives de la rencontre souhaitablesouhaitable

Conclusion / Synthèse de la rencontreConclusion / Synthèse de la rencontre indispensableindispensable

DécisionsDécisions indispensableindispensable

Histoire médicale actualisée et facteurs de santéHistoire médicale actualisée et facteurs de santé

Antécédents personnelsAntécédents personnels indispensableindispensable

Antécédents familiauxAntécédents familiaux indispensableindispensable

Allergies et intolérances médicamenteusesAllergies et intolérances médicamenteuses indispensableindispensable

Facteurs de risqueFacteurs de risque indispensableindispensable

Vaccinations, actions de prévention et de dépistageVaccinations, actions de prévention et de dépistage indispensableindispensable

Évènements biographiques significatifs Évènements biographiques significatifs souhaitablesouhaitable

En outre :En outre : L’ANAES conseille de travailler à ses dossiers L’ANAES conseille de travailler à ses dossiers

également en dehors de la présence de ses également en dehors de la présence de ses patients pour les actualiser, éventuellement les patients pour les actualiser, éventuellement les alléger ou les réorganiser : lisibilité alléger ou les réorganiser : lisibilité

On y archive également les ≠ documents reçus On y archive également les ≠ documents reçus en les classant afin de les retrouver aisément, en les classant afin de les retrouver aisément, mais il est recommandé de les résumer en mais il est recommandé de les résumer en quelques mots dans le dossierquelques mots dans le dossier

L’informatisation ne dispense pas de conserver L’informatisation ne dispense pas de conserver les documents originauxles documents originaux

Il convient également de faire des sauvegardes Il convient également de faire des sauvegardes régulières des dossiers informatisésrégulières des dossiers informatisés

A qui « appartient » le dossier médical ?A qui « appartient » le dossier médical ? 3 « personnes » peuvent prétendre et ont prétendu à 3 « personnes » peuvent prétendre et ont prétendu à

la propriété du dossier : le patient, le médecin et la propriété du dossier : le patient, le médecin et l’établissement de soinl’établissement de soin

Flou entretenu par l’Ordre. En 1990, le président du Flou entretenu par l’Ordre. En 1990, le président du CNOM écrivait : CNOM écrivait : «…touchant à la question fortement «…touchant à la question fortement controversée sur le plan doctrinal de la propriété du controversée sur le plan doctrinal de la propriété du dossier, l’Ordre pour sa part estime que personne dossier, l’Ordre pour sa part estime que personne n’est propriétaire du dossier :n’est propriétaire du dossier :- ni le malade qui peut, dans son intérêt, être tenu - ni le malade qui peut, dans son intérêt, être tenu dans l’ignorance de certains éléments du dossierdans l’ignorance de certains éléments du dossier- ni l’hôpital, organisme administratif, qui ne peut - ni l’hôpital, organisme administratif, qui ne peut avoir connaissance de renseignements médicauxavoir connaissance de renseignements médicaux- ni le médecin qui, tenu au secret professionnel, ne - ni le médecin qui, tenu au secret professionnel, ne peut en disposer à son gré.» peut en disposer à son gré.»

Art 45 CDM : Art 45 CDM : « … dans tous les cas, ces documents « … dans tous les cas, ces documents sont conservés sous la responsabilité du médecin… »sont conservés sous la responsabilité du médecin… »

Réponse dans l’art R.710-2-7 du CSP ?Réponse dans l’art R.710-2-7 du CSP ?

« Dans les établissements publics de santé et les « Dans les établissements publics de santé et les établissements de santé privés participant à établissements de santé privés participant à l'exécution du service public hospitalier, les l'exécution du service public hospitalier, les informations concernant la santé des patients sont informations concernant la santé des patients sont conservées conformément à la réglementation conservées conformément à la réglementation relative aux archives publiques hospitalières.relative aux archives publiques hospitalières.

Dans les établissements de santé privés ne Dans les établissements de santé privés ne participant pas à l'exécution du service public participant pas à l'exécution du service public hospitalier, ces informations sont conservées dans hospitalier, ces informations sont conservées dans l'établissement sous la responsabilité d'un ou de l'établissement sous la responsabilité d'un ou de plusieurs médecins désignés à cet effet par la plusieurs médecins désignés à cet effet par la conférence médicale.conférence médicale.

Dans tous les cas, le directeur de l'établissement Dans tous les cas, le directeur de l'établissement veille à ce que les dispositions soient prises pour veille à ce que les dispositions soient prises pour assurer la garde et la confidentialité des informations assurer la garde et la confidentialité des informations de santé conservées dans l'établissement…. »de santé conservées dans l'établissement…. »

Dossiers médicaux informatisésDossiers médicaux informatisés La loi 2000-230 du 13 mars 2000 établit clairement la La loi 2000-230 du 13 mars 2000 établit clairement la

valeur juridique de l’écrit électronique et modifie en valeur juridique de l’écrit électronique et modifie en conséquence plusieurs articles du Code Civilconséquence plusieurs articles du Code Civil

Art 1316-1 du CC : « l’écrit sous forme électronique est Art 1316-1 du CC : « l’écrit sous forme électronique est admis en preuve au même titre que l’écrit sur support admis en preuve au même titre que l’écrit sur support papier, sous réserve que puisse être dûment identifiée papier, sous réserve que puisse être dûment identifiée la personne dont il émane et qu’il soit établi et la personne dont il émane et qu’il soit établi et conservé dans des conditions de nature à en garantir conservé dans des conditions de nature à en garantir l’intégrité »l’intégrité »

Totalité des dossiers médicaux français rédigés de 1950 Totalité des dossiers médicaux français rédigés de 1950 à 2000 à 2000 volume de papier équivalent à une pyramide volume de papier équivalent à une pyramide de 250 mètres de haut de 250 mètres de haut pyramide de 2,5 mètres de pyramide de 2,5 mètres de haut si conversion en données informatiques !haut si conversion en données informatiques !

Intérêt du CD-ROM à gravure définitive : CD-WORMIntérêt du CD-ROM à gravure définitive : CD-WORM

Hébergement des donnéesHébergement des données

Les professionnels de santé, les établissements de Les professionnels de santé, les établissements de santé ou la personne concernée peuvent déposer des santé ou la personne concernée peuvent déposer des données de santé à caractère personnel, recueillies ou données de santé à caractère personnel, recueillies ou produites à l’occasion d’activités de prévention, de produites à l’occasion d’activités de prévention, de diagnostic ou de soins, auprès de personnes physiques diagnostic ou de soins, auprès de personnes physiques ou morales ou morales (hébergeurs)(hébergeurs) agréées à cet effet agréées à cet effet

Cet hébergement de données ne peut avoir lieu Cet hébergement de données ne peut avoir lieu qu’avec le consentement exprès de la personne qu’avec le consentement exprès de la personne concernéeconcernée

Le respect de la loi relative à l’informatique, aux Le respect de la loi relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés est impératiffichiers et aux libertés est impératif

Un contrat est prévu si c’est un professionnel qui en est Un contrat est prévu si c’est un professionnel qui en est à l’origineà l’origine

Hébergeurs / Accès aux donnéesHébergeurs / Accès aux données

Les conditions d’agrément des Les conditions d’agrément des hébergeurs seront fixées par décret en hébergeurs seront fixées par décret en Conseil d’Etat pris après avis de la Conseil d’Etat pris après avis de la Commission Nationale de l’Informatique Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés (CNIL) et des Conseils de et des Libertés (CNIL) et des Conseils de l’Ordre des professions de santé.l’Ordre des professions de santé.

Seules peuvent accéder aux données Seules peuvent accéder aux données ayant fait l’objet d’un hébergement les ayant fait l’objet d’un hébergement les personnes directement concernées ou, en personnes directement concernées ou, en cas de décès, les ayants droits.cas de décès, les ayants droits.

ConclusionsConclusions La procédure d’accès au dossier médical par le patient La procédure d’accès au dossier médical par le patient

prévue par la loi reflète simplement un changement de prévue par la loi reflète simplement un changement de mentalité de la part des malades qui souhaitent mentalité de la part des malades qui souhaitent désormais prendre part aux décisions médicales les désormais prendre part aux décisions médicales les concernant et être les véritables acteurs de leur prise concernant et être les véritables acteurs de leur prise en charge thérapeutiqueen charge thérapeutique

Le décret n°2002-637 énumère les pièces minimales Le décret n°2002-637 énumère les pièces minimales que doit contenir le dossier médical de chaque patient que doit contenir le dossier médical de chaque patient hospitalisé hospitalisé

Il n’existe pas de décret relatif au contenu du dossier Il n’existe pas de décret relatif au contenu du dossier médical ambulatoire, seulement des recommandations médical ambulatoire, seulement des recommandations de l’ANAES datant de 1996 de l’ANAES datant de 1996

Au total, le dossier médical est une obligation et un Au total, le dossier médical est une obligation et un moyen de communiquer, se souvenir et travailler moyen de communiquer, se souvenir et travailler