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Le dépistage du cancer Le dépistage du cancer de la prostatede la prostate

Dr Mathilde GisselbrechtDr Mathilde GisselbrechtHEGPHEGP

Kc prostate: signes cliniquesKc prostate: signes cliniques

�� A un stade localiséA un stade localisé, le cancer de prostate , le cancer de prostate ne donne pas beaucoup de symptômes; ne donne pas beaucoup de symptômes; ceuxceux--ci sont plutôt en relation avec ci sont plutôt en relation avec l’augmentation du volume de la prostate: l’augmentation du volume de la prostate: mictions fréquentes, dysurie, mictions fréquentes, dysurie, incontinence…incontinence…

�� A un stade avancéA un stade avancé, on peut observer une , on peut observer une fatigue, un amaigrissement, des douleurs fatigue, un amaigrissement, des douleurs osseuses….osseuses….

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Fréquence du cancer de Fréquence du cancer de prostateprostate

��

Figure. Tendance chronologique d'incidence et de mo rtalité par cancer de la prostate en France entre 1975 et 2000Dans le monde: taux d’incidence 75/100 000, mortali té 16/100 000

�� Le cancer de prostate augmente avec l’âge. Il Le cancer de prostate augmente avec l’âge. Il survient rarement avant 50 ans, la moitié des survient rarement avant 50 ans, la moitié des cas étant diagnostiqués après 74 ans.cas étant diagnostiqués après 74 ans.

�� En 2005, En 2005, 60 000 nouveaux cas de cancer de la 60 000 nouveaux cas de cancer de la prostateprostate ont été diagnostiqués en France (1er ont été diagnostiqués en France (1er rang des cancers chez l’homme)rang des cancers chez l’homme)

�� L’incidence augmente mais la mortalité est L’incidence augmente mais la mortalité est globalement stable ou en légère baisse (globalement stable ou en légère baisse (10 000 10 000 décès par an en Francedécès par an en France))

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Les facteurs de risque du Les facteurs de risque du cancer de prostatecancer de prostate

�� HéréditéHéréditéPlus le nombre de personnes atteintes d’un cancer de prostate dans Plus le nombre de personnes atteintes d’un cancer de prostate dans

une famille est important, plus le risque d’avoir un cancer de une famille est important, plus le risque d’avoir un cancer de prostate est élevé.prostate est élevé.

Un cancer de prostate est considéré comme étant héréditaire lorsque 3 Un cancer de prostate est considéré comme étant héréditaire lorsque 3 cas au moins ont été identifiés chez des parents au 1er ou 2ème cas au moins ont été identifiés chez des parents au 1er ou 2ème degré ou 2 cas mais avant 55 ans: le risque est alors X 10 (5 à 10% degré ou 2 cas mais avant 55 ans: le risque est alors X 10 (5 à 10% des cancers de prostate)des cancers de prostate)

�� Origine ethniqueOrigine ethniqueL’incidence du cancer de prostate est plus élevé en Europe et aux EU L’incidence du cancer de prostate est plus élevé en Europe et aux EU

qu’en Asie. Risque X 3 chez les afroqu’en Asie. Risque X 3 chez les afro--américainsaméricains

�� AlimentationAlimentationRien n’a été démontréRien n’a été démontré

Le dépistage individuelLe dépistage individuel

�� Dépistage proposé individuellement sur la base Dépistage proposé individuellement sur la base de facteurs de risque personnels (ex: âge, atcd de facteurs de risque personnels (ex: âge, atcd familiaux) ou réalisé à la demande du patient.familiaux) ou réalisé à la demande du patient.

�� ObjectifObjectif: aboutir à un diagnostic le plus précoce : aboutir à un diagnostic le plus précoce possible, à un stade où la maladie est curablepossible, à un stade où la maladie est curable

�� Examens: le Examens: le toucher rectaltoucher rectal et le dosage sanguin et le dosage sanguin du du PSAPSA

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Différentes recommandationsDifférentes recommandations

�� AFU 2003AFU 2003: dépistage annuel entre 50 et 75 ans : dépistage annuel entre 50 et 75 ans (PSA et TR) quand espérance de vie > 10 ans(PSA et TR) quand espérance de vie > 10 ans

�� ANAES 2004ANAES 2004: pas dépistage systématique, : pas dépistage systématique, recommandations pour une information de recommandations pour une information de qualité aux patients en cas de dépistage qualité aux patients en cas de dépistage individuelindividuel

�� HAS 2010HAS 2010: « les connaissances actuelles ne : « les connaissances actuelles ne permettent pas de recommander un dépistage permettent pas de recommander un dépistage de masse du cancer de la prostate » de masse du cancer de la prostate »

�� A ce jour aucun pays n’a mis en place un A ce jour aucun pays n’a mis en place un dépistage organisé du cancer de la prostatedépistage organisé du cancer de la prostate

Le PSALe PSA

�� Antigène spécifique de prostateAntigène spécifique de prostate�� Protéine produite uniquement par la prostate, Protéine produite uniquement par la prostate,

présente dans le sperme et en faible quantité présente dans le sperme et en faible quantité dans le sangdans le sang

�� Valeur seuil: 4 µg/l ou 4 ng/ml mais cette Valeur seuil: 4 µg/l ou 4 ng/ml mais cette valeur dépend de l’âge de la personne et valeur dépend de l’âge de la personne et surtout de la taille de la prostatesurtout de la taille de la prostate

�� Une élévation transitoire du taux de PSA peut Une élévation transitoire du taux de PSA peut être observé après infection urinaire ou une être observé après infection urinaire ou une prostatite, après une biopsie de prostate ou prostatite, après une biopsie de prostate ou une résection endoscopiqueune résection endoscopique

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Courbe rapport taux PSA libre Courbe rapport taux PSA libre –– PSA totalPSA total

Le % de forme libre augmente quand HPBP- < 10% plus en faveur d’un cancer- > 25% plus en faveur d’un adénome

Les objectifs du dépistageLes objectifs du dépistage

�� Diminution de la mortalitéDiminution de la mortalité

�� Maintien de la qualité de vie ou maintien Maintien de la qualité de vie ou maintien d’une qualité de vie acceptabled’une qualité de vie acceptable

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Dépistage systématique 1Dépistage systématique 1La maladie doit représenter un problème La maladie doit représenter un problème

important en santé publiqueimportant en santé publique

�� Avec plus de 60 000 nx cas estimés en 2005 Avec plus de 60 000 nx cas estimés en 2005 en France, le cancer de la prostate par sa en France, le cancer de la prostate par sa fréquence se situe au 2ème rang de l’ensemble fréquence se situe au 2ème rang de l’ensemble des cancers, au 1er rang chez l’hommedes cancers, au 1er rang chez l’homme

�� Mais la mortalité tend à diminuer (10 000 Mais la mortalité tend à diminuer (10 000 décès) et en terme d’années de vie perdues décès) et en terme d’années de vie perdues l’impact de ce cancer est très inférieur au l’impact de ce cancer est très inférieur au cancer du poumon ou colorectal. Le risque de cancer du poumon ou colorectal. Le risque de décès augmente cependant avec l’âge (1/1000 décès augmente cependant avec l’âge (1/1000 à 70 ans vs 10/1000 à 85 ans)à 70 ans vs 10/1000 à 85 ans)

INVS 200888% des décès après 70 ans

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Dépistage systématique 2Dépistage systématique 2La maladie doit exister à un stade latent La maladie doit exister à un stade latent

reconnaissablereconnaissable�� Le développement du cancer de la prostate est Le développement du cancer de la prostate est

sous la dépendance des androgènes sous la dépendance des androgènes (adénocarcinome = 95% des cas)(adénocarcinome = 95% des cas)

�� L’histoire naturelle du cancer de prostate est L’histoire naturelle du cancer de prostate est longue, pas de régression spontanée mais longue, pas de régression spontanée mais évolutivité très différente. Des hommes évolutivité très différente. Des hommes asymptomatiques peuvent avoir un cancer de asymptomatiques peuvent avoir un cancer de prostateprostate

�� Le taux de survie des patients atteints de cancer Le taux de survie des patients atteints de cancer de prostate non traité varie entre 5, 10 et 15 ansde prostate non traité varie entre 5, 10 et 15 ans

Dépistage systématique 3Dépistage systématique 3Il doit exister un traitement efficaceIl doit exister un traitement efficace

1.1. Chirurgie (prostatectomie radicale)Chirurgie (prostatectomie radicale)2.2. Radiothérapie (radiothérapie externe, curiethérapie…)Radiothérapie (radiothérapie externe, curiethérapie…)3.3. Surveillance, traitement différéSurveillance, traitement différé

�� Mais effets secondaires potentiels:Mais effets secondaires potentiels:Impuissance, incontinence urinaireImpuissance, incontinence urinaireBrûlures mictionnelles, rectite radique…Brûlures mictionnelles, rectite radique…

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Effets secondaires des traitements: Effets secondaires des traitements: essai comparant la prostatectomie radicale essai comparant la prostatectomie radicale

à la surveillance (326 patients)à la surveillance (326 patients)

Effets Effets secondairessecondaires

Prostatectomie Prostatectomie (%)(%)

Surveillance (%)Surveillance (%)

Troubles de Troubles de l’érectionl’érection

8080 4545

Fuites urinaires Fuites urinaires ≥≥1/semaine1/semaine

4949 2121

Incontinence Incontinence urinaireurinaire

4343 1010

Difficultés pour Difficultés pour uriner plus d’1 fois uriner plus d’1 fois sur 5sur 5

2828 4444

Dépistage systématique 4Dépistage systématique 4Il doit exister des tests performants pour le Il doit exister des tests performants pour le

dépistagedépistage�� Toucher rectal : peu sensible (examinateur dépendant), Toucher rectal : peu sensible (examinateur dépendant),

anormal chez moins de 40% des patients ayant un anormal chez moins de 40% des patients ayant un cancercancer

�� Dosage des PSA (sensibilité 46Dosage des PSA (sensibilité 46--81%, spécificité 9181%, spécificité 91--99.5%, pb de la valeur seuil), il existe des faux négatif 99.5%, pb de la valeur seuil), il existe des faux négatif (environ 15%)(environ 15%)

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�� Un test de dépistage positif doit conduire à la Un test de dépistage positif doit conduire à la réalisation d’une biopsie prostatiqueréalisation d’une biopsie prostatique

�� Complications éventuelles dans 2 à 3% des cas: Complications éventuelles dans 2 à 3% des cas: septicémie, prostatite, rectorragies ou rétention septicémie, prostatite, rectorragies ou rétention d’urined’urine

Le dosage de PSA a une sensibilité Le dosage de PSA a une sensibilité correcte, permet de diagnostiquer des cancers correcte, permet de diagnostiquer des cancers plus précoce mais au prix de nombreuses plus précoce mais au prix de nombreuses biopsiesbiopsies

�� Dépistage systématique 5Dépistage systématique 5Le test doit être acceptable pour la populationLe test doit être acceptable pour la population

�� Dépistage systématique 6Dépistage systématique 6Les bénéfices doivent être analysés en intégrant Les bénéfices doivent être analysés en intégrant des facteurs économiquesdes facteurs économiques (pas de donnée (pas de donnée concernant le bilan coût/efficacité)concernant le bilan coût/efficacité)

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Dépistage systématique 7Dépistage systématique 7Le dépistage doit entraîner une baisse de la Le dépistage doit entraîner une baisse de la

mortalité par cancer de prostatemortalité par cancer de prostate�� Résultats discordants selon les étudesRésultats discordants selon les études�� On ne connaît pas aujourd’hui les effets On ne connaît pas aujourd’hui les effets

du dépistage sur la mortalité par cancer de du dépistage sur la mortalité par cancer de prostateprostate

�� Il existe un risque de surdiagnostic Il existe un risque de surdiagnostic (dépistage d’un cancer qui ne serait (dépistage d’un cancer qui ne serait jamais devenu symptomatique avant le jamais devenu symptomatique avant le décès du sujet)décès du sujet)

Incidence cancer de prostate: 64/1000 hommes

4 cancers dg quiN’auraient jamais été Symptomatiques

41 cancers dg qui n’auraientJamais été symptomatiques

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Etude Européenne Randomisée sur le Etude Européenne Randomisée sur le dépistage du cancer de la prostatedépistage du cancer de la prostate

�� 8 pays européens, 180 000 hommes 558 pays européens, 180 000 hommes 55--69 ans69 ans�� Gpe d’hommes invités/gpe témoin: non invitésGpe d’hommes invités/gpe témoin: non invités�� Mode recrutement, critères d’inclusion différents selon les Mode recrutement, critères d’inclusion différents selon les

payspays�� Mortalité, qualité de vie, facteurs pronostiquesMortalité, qualité de vie, facteurs pronostiques�� Diminution de la mortalité par cancer de la prostate de Diminution de la mortalité par cancer de la prostate de

20% chez les hommes incités au dépistage. Cette 20% chez les hommes incités au dépistage. Cette différence est significative si l’on réduit l’échantillon aux différence est significative si l’on réduit l’échantillon aux hommes âgés de 55 à 69 ans. En effet, le dépistage s’est hommes âgés de 55 à 69 ans. En effet, le dépistage s’est révélé délétère chez les hommes plus jeunes ou plus révélé délétère chez les hommes plus jeunes ou plus âgés. âgés.

�� 1400 homme dépistés nécessaires pour prévenir un décès 1400 homme dépistés nécessaires pour prévenir un décès par Kc prostate (NNS)par Kc prostate (NNS)

�� 48 doivent être traités pour prévenir 1 décès (NNT)48 doivent être traités pour prévenir 1 décès (NNT)�� Résultats sur 12 ans de suivi: NNS 503, NNT 18Résultats sur 12 ans de suivi: NNS 503, NNT 18

Results of the ERSPC

Table II. Results of the ERSPC

Screening group

Control group

Number of participants

72 890 89 353

Mean age (years) 60.9 60.7

Mean follow-up (years)

8.8 9.0

PC detected (%) 5 990 (8.2%) 4 307 (4.8%)

PC deaths 214 326

Table II. Results of the ERSPCITS analysis Secondary analysis

Mortality reduction 20% 30%

Metastatic disease reduction 25% 32%PSA = prostate specific antigen, PPV = positive predictive value, PC = prostate cancer, ITS = intention to screen.

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Figure 1Figure 1. Cumulative risk of death from . Cumulative risk of death from prostate cancerprostate cancer

ProstateProstate--lunglung--Colorectal and ovarian cancer Colorectal and ovarian cancer Screening Trial (PLCO)Screening Trial (PLCO)

�� Etude américaine: 70000 hommes 54Etude américaine: 70000 hommes 54--74 ans 74 ans �� 2 gpes: dépistés vs soins standard2 gpes: dépistés vs soins standard�� PSA/an pdt 6 ans + TR/an pdt 3 ansPSA/an pdt 6 ans + TR/an pdt 3 ans�� Beaucoup de dépistage dans le gpe Beaucoup de dépistage dans le gpe

«« standardstandard »»�� Augmentation paradoxale de la mortalité par Augmentation paradoxale de la mortalité par

cancer de la prostate de 10% chez les hommes cancer de la prostate de 10% chez les hommes incités au dépistage incités au dépistage ⇒⇒ résultat non significatifrésultat non significatif

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Screening for prostate cancer: review and Screening for prostate cancer: review and métaméta--analysisanalysis

BMJ 2010BMJ 2010

Characteristics and methodological quality of rando mised controlled trials of screening for prostate cancer

StudyStudy

No of participants randomisedNo of participants randomised

Age range Age range (years)(years) Screening testScreening test

Median followMedian follow--up time up time (years)(years)Screened groupScreened group Control groupControl group

QuebecQuebec 31 13331 133 15 35315 353 4545--8080 PSA + DREPSA + DRE 1111

NorrkopingNorrkoping 14941494 75327532 5050--6969 PSA + DRE PSA + DRE 13 (dg), 15 (dc)13 (dg), 15 (dc)

ERSPCERSPC 72 89072 890 89 35389 353 5555--6969 PSA + DREPSA + DRE 99

French French ERSPCERSPC

42 59042 590 42 19142 191 5555--6969 PSAPSA 44

PLCOPLCO 38 34338 343 38 35038 350 5555--7474 PSA+DREPSA+DRE 11.511.5

GothenburgGothenburg 99529952 99529952 5050--6464 PSAPSA 1414

Effects of screening on all cause mortality and dea th from prostate cancer

Djulbegovic M et al. BMJ 2010;341:bmj.c4543

©2010 by British Medical Journal Publishing Group

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Effects of screening on diagnosis of prostate cance r .

Djulbegovic M et al. BMJ 2010;341:bmj.c4543

©2010 by British Medical Journal Publishing Group

Effects of screening on prostate cancer stage at ti me of diagnosis.

Djulbegovic M et al. BMJ 2010;341:bmj.c4543©2010 by British Medical Journal Publishing Group

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Summary of findings in trials on screening for prostate cancer

OutcomesOutcomes

Illustrative comparative risks* (95% CI)Illustrative comparative risks* (95% CI)

Relative risk (95% Relative risk (95% CI)CI)

No of No of participaparticipa

ntsnts

Quality of Quality of evidence evidence

(GRADE)†(GRADE)†Event rate (per 1000) Event rate (per 1000)

without screeningwithout screeningEvent rate (per 1000) Event rate (per 1000)

with screeningwith screening

All cause mortality All cause mortality 200200 198 (194 to 202)198 (194 to 202) 0.99 0.99 (0.97(0.97--1.01)1.01) 256 019256 019 ModerateModerate

Death from prostate Death from prostate cancer cancer

88 7 (6 to 9)7 (6 to 9) 0.88 0.88 (0.71(0.71--1.09)1.09) 302 500302 500 ModerateModerate

Prostate cancer Prostate cancer diagnosisdiagnosis

4444 64 (53 to 78)64 (53 to 78) 1.46 1.46 (1.21(1.21--1.77)1.77) 340 800340 800 LowLow

Effects of screening on stage:Effects of screening on stage:

Stage IStage I 1111 21 (13 to 34)21 (13 to 34) 1.95 1.95 (1.22(1.22--3.13)3.13) 332 743332 743 LowLow

Stage IIStage II 2323 32 (23 to 45)32 (23 to 45) 1.39 1.39 (0.99(0.99--1.95)1.95) 332 743332 743 Very lowVery low

Stages IIIStages III--IVIV 55 5 (4 to 5)5 (4 to 5) 0.94 0.94 (0.85(0.85--1.04)1.04) 332 743332 743 ModerateModerate

What is already known on this topicWhat is already known on this topic�� Screening for prostate cancer leads to increased diagnosis and is Screening for prostate cancer leads to increased diagnosis and is

therefore recommended by clinical practice guidelinestherefore recommended by clinical practice guidelines

�� It is unclear whether screening improves overall and disease It is unclear whether screening improves overall and disease specific mortality, the most critical outcomes for patients, and specific mortality, the most critical outcomes for patients, and whether the overall benefits of screening outweigh the potential whether the overall benefits of screening outweigh the potential harms and costs of overdetection and overtreatmentharms and costs of overdetection and overtreatment

What this study addsWhat this study adds�� Screening for prostate cancer does not have a significant impact on Screening for prostate cancer does not have a significant impact on

either overall mortality or death from prostate cancereither overall mortality or death from prostate cancer

�� Screening helps to diagnose prostate cancer at an earlier stage but Screening helps to diagnose prostate cancer at an earlier stage but at the risk of overtreatment and downstream adverse effects that at the risk of overtreatment and downstream adverse effects that currently cannot be precisely quantifiedcurrently cannot be precisely quantified

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Dosage du PSA: avantages inconvénientsDosage du PSA: avantages inconvénients

�� Principaux avantagesPrincipaux avantages1.1. Résultat normal rassurantRésultat normal rassurant2.2. Permet de détecter le cancer Permet de détecter le cancer

avant que les symptômes ne avant que les symptômes ne se développentse développent

3.3. Permet de détecter le cancer Permet de détecter le cancer à un stade précoceà un stade précoce

4.4. Si traitement efficace, peut Si traitement efficace, peut éviter les conséquences d’1 éviter les conséquences d’1 cancer métastatique ou une cancer métastatique ou une mort prématuréemort prématurée

�� Principaux inconvénientsPrincipaux inconvénients1.1. Le test peut être faussement Le test peut être faussement

négatifnégatif2.2. Il peut rendre anxieux et Il peut rendre anxieux et

induire des examens induire des examens médicaux inutilesmédicaux inutiles

3.3. Il peut détecter des cancers Il peut détecter des cancers d’évolution lente ou des d’évolution lente ou des formes tardives qui ne formes tardives qui ne nécessitent pas forcément de nécessitent pas forcément de traitementtraitement

4.4. Les traitements ont des Les traitements ont des effets secondaires qui effets secondaires qui peuvent altérer la qualité de peuvent altérer la qualité de vievie

Conclusion 1Conclusion 1

�� Le dépistage systématique remplit certains Le dépistage systématique remplit certains critères définis par l’OMScritères définis par l’OMS

�� Mais a des inconvénients: il détecte aussi Mais a des inconvénients: il détecte aussi des cancers qui ne feraient jamais parler des cancers qui ne feraient jamais parler d’eux et entraîne des traitements en excès d’eux et entraîne des traitements en excès avec les risques d’effets secondaires avec les risques d’effets secondaires inhérentsinhérents

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Conclusion 2Conclusion 2

�� Il faut donc être sûr que le dépistage Il faut donc être sûr que le dépistage entraîne une diminution de la mortalité entraîne une diminution de la mortalité avant de mettre en place tout dépistage avant de mettre en place tout dépistage systématique du cancer de la prostatesystématique du cancer de la prostate

�� Résultats définitifs décevants des essais Résultats définitifs décevants des essais randomisés multicentriquesrandomisés multicentriques

�� A priori les études concordent pour ne pas A priori les études concordent pour ne pas proposer de dépistage après 75 ansproposer de dépistage après 75 ans

PerspectivesPerspectives

�� PSA: manque de sensibilité et de PSA: manque de sensibilité et de spécificité, amélioration par l’utilisation de spécificité, amélioration par l’utilisation de finastéride (inhibiteur de la 5finastéride (inhibiteur de la 5αα réductase)réductase)

�� Utilisation de marqueurs urinaires: Utilisation de marqueurs urinaires: �� Marqueurs d’agressivité de la maladie: Marqueurs d’agressivité de la maladie:

génétique sur les biopsiesgénétique sur les biopsies

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Screening for prostate cancer: the current Screening for prostate cancer: the current evidence and guidelines controversy evidence and guidelines controversy

Gomella G. Leonard et alGomella G. Leonard et al. . Can J Urol.Can J Urol. 2011;18(5):58752011;18(5):5875--8383

Screening for prostate cancer: the current Screening for prostate cancer: the current evidence and guidelines controversyevidence and guidelines controversy

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Ask-Tell-Ask model.PSA = prostate-specific antigen.

Gaster B et al. Ann Intern Med 2010;153:661-665

©2010 by American College of Physicians