M. GAHA, H. ZAGHOUANI BEN ALAYA, I. LAABIDI, T. RZIGUA, S. MAJDOUB, L. BEN CHERIFA, L. TOULALI, H. AMARA, D. BAKIR, CH. KRAIEM

Service de radiologie, CHU Farhat Hached, Sousse, Tunisie

Le cancer de la prostate est le plus fréquent des cancers chez l’homme.

L’IRM est un outil précieux pour guider la prise en charge thérapeutique du cancer de la prostate grâce à ses nouvelles séquences (IRM dynamique, spectroscopie, IRM de diffusion).

Les objectifs de ce travail sont de préciser le protocole IRM à réaliser dans le cadre de l’exploration de la pathologie néoplasique prostatique, et d’illustrer la place de l’IRM dans le bilan d’extension local, régional et à distance du cancer de la prostate.

Etude de dossiers radio-cliniques de patients porteurs de cancer de la prostate confirmé par biopsie.

Le protocole IRM a comporté la séquence de référence Fast Spin Echo pondérée en T2, et une injection de PDC dynamique.

L’IRM évalue l’extension locale et locorégionale d’un cancer de prostate nouvellement diagnostiqué en détectant l’extension extra-capsulaire, l’envahissement des vésicules séminales et l’atteinte ganglionnaire.

L’indication de l’imagerie est basée sur le résultat des paramètres disponibles avant l’IRM.

Au-delà du taux de PSA et du score de Gleason sur les biopsies, ils sont dominés par ce qu’il est convenu d’appeler l’histologie quantitative.

Délai entre biopsie et IRM = 8 semaines. IRM avant biopsie si forte suspicion clinique et

échographique. Deux types d’antennes :

1- Antenne endo-rectale Avantages :

◦ Excellente résolution spatiale.◦ Bonne visibilité des territoires postérieurs de la

prostate et de la pseudo-capsule rectale. Limites :

◦ Chute du signal des territoires antérieurs.◦ Inconfort du patient.◦ Compression de la glande.◦ Coût élevé.

2- Antenne externe en réseau phasé Avantages :

◦ Qualité et homogénéité du signal.◦ Bonne résolution spatiale.◦ Confort du patient.◦ Moindre coût.

Séquence pondérées T2 : Coupes axiales : doivent être perpendiculaire à la

face antérieure du rectum pour éviter l’effet de volume partiel.

Coupes coronales : deux coupes doivent inclure l’urètre sous prostatique et les vésicules séminales.

Séquences pondérées T1 : doivent remonter jusqu’à la bifurcation aortique.

L’interprétation de l’examen est faite à partir des coupes axiales.

Base et apex sont étudiés sur coupes coronales et sagittales

Extensions postéro-latérale et latérale sur les coupes frontales.

Au moins deux plans recommandés pour un examen complet.

En T2, la tumeur apparait en hyposignal au sein d’une prostate en hypersignal et elle se rehausse après injection de GADO.

En T2 : la tumeur est localisée par une plage de tissu d’apparence hypointense dans la zone périphérique mais la spécificité est faible.

Diagnostic différentiel : lésions en hyposignal tels que les infarctus, les hyperplasies et les prostatites

L’IRM dynamique compare la cinétique du gadolinium dans la tumeur, dans la prostate normale et hyperplasique.

La détection du cancer prostatique repose sur un rehaussement plus intense et plus rapide dans le tissu néoplasique que dans le tissu prostatique normal (wash-in) et une décroissance du contraste plus rapide (wash-out).

Imagerie de diffusion : Le calcul du coefficient apparent de diffusion

augmente la fiabilité de l’imagerie T2 pour localiser un cancer de la zone périphérique.

L’IRM de diffusion a comme avantage principal une meilleure spécificité que l’IRM dynamique pour la zone périphérique.

L’hyposignal T2 des nodules stromaux s’accompagne d’une chute de l’ADC qui simule celle du cancer.

Spectro-IRM : Recueille une information métabolique qui

reflète les concentrations relatives de divers métabolites prostatiques (citrate, choline, créatine).

On peut observer typiquement un taux élevé de choline + créatine et/ou un taux réduit de citrate dans le cancer prostatique.

Extension extracapsulaire : Cinq signes :

◦ masse > 12 mm en contact avec la capsule,◦ déformation régulière de la capsule,◦ déformation irrégulière de la capsule, incluant l’aspect

spiculé des contours prostatiques,

◦ oblitération de l’angle recto-prostatique,◦ asymétrie ou envahissement des pédicules neuro-

vasculaires.

Extension extracapsulaire : Le signe essentiel est la continuité de la lésion en

hyposignal avec le tissu péri-prostatique, responsable de la déformation irrégulière ou spiculée des contours prostatiques, et/ou de la visibilité directe de l’hyposignal de la tumeur dans le tissu péri-prostatique.

Envahissement des vésicules séminales et des

ampoules déférentielles : Quand l’envahissement est massif avec un

hyposignal uni ou bilatéral visible dans tout ou une partie de la vésicule.

Quand l’envahissement extraprostatique est débutant, les images lacunaires dans la racine des vésicules sont plus discrètes et la comparaison avec le côté opposé est souvent utile.

Envahissement des vésicules séminales et des

ampoules déférentielles : Les envahissements tout débutants, donnent un

épaississement de la paroi des tubes glandulaires dont la lumière n’est pas comblée.

L’envahissement de l’ampoule déférentielle représente une extension extraprostatique du cancer.

Nodule en hypo signal T2 de la zone périphérique au niveau de l’apex gauche sans signe d’effraction capsulaire. Respect de l’angle prostato-rectal

T1 avant gado : hypersignal spontanée en rapport avec l’hématome post-biopsique.

Rehaussement du nodule apico-interne gauche au temps artériel.

Lavage tardif du nodule.

Bilan d’extension ganglionnaire : La recherche de métastases ganglionnaires est

un des points essentiels du bilan pré-thérapeutique du cancer de prostate car les implications pronostiques et thérapeutiques sont majeures.

Détection des métastases osseuses : Les deux principales caractéristiques des

métastases osseuses du cancer de prostate sont: La localisation quasi exclusive sur le squelette axial

(crâne, vertèbres, côtes, bassin, humérus et fémurs proximaux).

L’aspect ostéocondensant lié à la stimulation de l’ostéoblastose.

La surveillance du taux de PSA après prostatectomie radicale, radiothérapie ou thérapies focales permet de sélectionner les patients à risque de récidive.

En effet, après radiothérapie ou ultrasons focalisés, les récidives peuvent bénéficier d’un traitement de rattrapage.

Sur les séquences T2 : Prostate résiduelle soit hétérogène et/ ou en

hyposignal diffus. Toute plage focalisée nodulaire en hyposignal plus

intense que le reste de la prostate est considérée comme suspecte.

Une atteinte des vésicules séminales est diagnostiquée devant la présence d’un épaississement de leur paroi ou d’éléments hypointenses dans leur lumière.

En séquence dynamique : Toute plage nodulaire présentant un

rehaussement précoce et intense par rapport au reste de la prostate est considérée comme maligne.

L’atteinte des vésicules séminales est diagnostiquée sur un rehaussement précoce des parois ou de la lumière de la glande.

L’IRM et la spectro-IRM prostatiques permettent de combiner une information anatomique et métabolique utile pour la détection, le staging et, le suivi post-thérapeutique du cancer de la prostate.