Le Drainage Thoracique ATRIUM . La cavité thoracique Elle est définie par : –Le sternum en avant –Les vertèbres avec les muscles intercostaux

Le Drainage Thoracique

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La cavité thoraciqueLa cavité thoracique

• Elle est définie par :– Le sternum en avant– Les vertèbres avec les

muscles intercostaux en arrière

– Les côtes latéralement– Le diaphragme en

dessous

La cavité thoraciqueLa cavité thoracique

• Elle contient :– Le poumon droit– Le poumon gauche– Le Médiastin :

• Coeur• Aorte et vaisseaux • Oesophage• Trachée• Thymus

L’inspiration : que se passe t’il ?L’inspiration : que se passe t’il ?

• Le cerveau envoit un signal au nerf phrénique

• Le nerf stimule le muscle du diaphragme qui se contracte : – Contraction et abaissement du

diaphragme– Expansion de la cavité thoracique

Physique : quelques rappelsPhysique : quelques rappels

• L’air est constitué de molécules de gaz

• Dans un récipient, ces molécules se touchent et créent une force

• La pression est une force rapportée à la surface sur laquelle elle s’applique

Physique : La Loi de BoylePhysique : La Loi de Boyle

A température constante, le volume d’une masse gazeuse est inversement proportionelle à la pression

Si le volume d’un récipient augmente

la pression diminue

Si le volume d’un récipient diminue

la pression augmente

PhysiquePhysique

• En cas de communication entre 2 récipients, le gaz voyagera d’un endroit de haute pression a un endroit de basse pression

• Ce mouvement

provoque un effet de souffle

PhysiquePhysique

Exemple…• Si le ballon est relaché, l’air

contenu dans celui-ci est poussé vers l’extérieur

Haute pression

(P positive)

Air atmosphérique

Basse pression

Applications à la respiration L’inspirationApplications à la respiration L’inspiration

• Quand le diaphragme se contracte, il s’abaisse :– Augmentation du volume de la cavité

thoracique– Diminution de la pression intra-

pulmonaire

• Air ambiant PoumonsHaute pression Basse pression

Applications à la respiration L’expirationApplications à la respiration L’expiration

• Lors de l’expiration, le nerf phrénique n’est plus stimulé :– Relaxation du diaphragme qui remonte

dans la poitrine– Réduction du volume de la cavité

thoracique

– Augmentation de la pression intrapulmonaire

• Poumons Air ambiantHaute pression Basse pression

La respirationLa respiration

• Procédé inconscient

• Respiration normale :– L’expiration ramène les poumons à leur position de

repos

• En cas de détresse avec obstruction des voies aériennes :– L’expiration nécessite plus d’effort : les muscles

abdominaux poussent l’air hors des poumons

• La plèvre est une fine membrane séreuse constituée de deux feuillets :

– La plèvre viscérale ou plèvre pulmonaire recouvre les poumons

– La plèvre pariétale recouvre la loge contenant le poumon : paroi thoracique, diaphragme et médiastin

L’Anatomie PleuraleL’Anatomie Pleurale

• La plèvre est tapissée par un épithélium sécrétant en petite quantité le “liquide pleural”

• Rôle du liquide pleurale :– Assurer le glissement des

feuillets l’un contre l’autre– Réduire les frottements

occasionnés par la respiration

L’Anatomie PleuraleL’Anatomie Pleurale

Plèvre PariétalePlèvre Pariétale Plèvre Viscérale Plèvre Viscérale

Quantité normale de fluide pleural

~ 25 mL par poumon

PoumonPoumon

CotesMuscles intercostaux

Physiologie de la PlèvrePhysiologie de la Plèvre

• La plèvre délimite un espace virtuel : la “cavité pleurale”

• Une dépression intra-pleurale, pression negative, maintient les deux plèvres accolées et permet aux poumons de s’etendre et de se contracter

• Pendant l’inspiration : P intrapleurale ~ -8 cmH20

• Pendant l’expiration : P intrapleurale ~ -4 cmH20

Les PressionsLes Pressions

• Variations des pressions lors de la respiration :– Pression intrapulmonaire :

• À la fin de l’expiration :– P intrapulmonaire = P atmosphèrique = 0 cmH2O

(pression de réfèrence)

– Pression intrapleurale ~ 4 cmH2O de moins que la pression intrapulmonaire

• La diffèrence de pression de 4 cmH2O crée une force qui garde les poumons élargis adhèrents à la paroi thoracique

Quand les pressions changentQuand les pressions changent

• En cas d’introduction d’air ou de fluides dans la cavité pleurale :

– Disparition de la pression de -4 cmH20

(qui maintient les poumons contre la paroi thoracique)

– Affaissement des poumons

Pression intrapulmonaire : -4 cmH20

Pression Intrapleurale -8 cmH20

Conditions nécessitant un drainage thoraciqueConditions nécessitant un drainage thoracique

Le pneumothorax :

Épanchement d’air dans la cavité pleurale

Plèvre pariétale

Plèvre viscérale Cavité pleurale

L’hémothorax :

Épanchement de sang dans la cavité pleurale

L’effusion pleurale :

Épanchement de fluides dans la cavité pleurale

Conditions nécessitant un drainageLe PneumothoraxConditions nécessitant un drainageLe Pneumothorax

• Le Pneumothorax :

– Lié à une ouverture à la surface du poumon ou les voies aèriennes et/ou dans la cavité thoracique

– Introduction de l’air athmosphérique dans l’espace pleural entre les plèvres, créant un véritable espace

– Peut être :• Ouvert : traumatisme, chirurgie• Fermé

Conditions nécessitant un drainage Le PneumothoraxConditions nécessitant un drainage Le Pneumothorax

Photo courtesy trauma.org

Pneumothorax ouvert :

Ouverture dans la cavité thoracique avec ou sans effraction du poumon

Pneumothorax fermé :

Rupture du poumon et de la plèvre viscérale

Paroi thoracique intacte

Pneumothorax Ouvert / FerméPneumothorax Ouvert / Fermé

• Pneumothorax ouvert :– La pression varie dans la poitrine avec la respiration :

l’air fait un va et vient par l’ouverture créée dans la cavité thoracique

– La ventilation de l’air évite une accumulation d’air dans la poitrine

• Pneumothorax fermé :– Les pressions s’équilibrent

à travers le poumon collabé– Aucun danger vital

Conditions nécessitant un drainage Le Pneumothorax de tensionConditions nécessitant un drainage Le Pneumothorax de tension

• Forme particulière et parfois fatale du pneumothorax ouvert

• Augmentation de la tension du pneumothorax à chaque inspiration :– Augmentation de la pression intrathoracique et

collapsus du poumon – Refoulement du médiastin vers le côté sain et

compression de la veine cave

• Traitement : urgence !– Introduire une aiguille de gros calibre pour diminuer la

pression et évacuer l’air (= pneumothorax simple)– Insérer un drain thoracique raccordé à un système

d’aspiration• Evacuation de l’air et des liquides restants• Dilatation des poumons

Conditions nécessitant un drainage La balance médiastinaleConditions nécessitant un drainage La balance médiastinale

• Refoulement encore plus important du médiastin vers le côté sain :– Compression de la veine cave– Diminution du retour veineux– Altération du débit cardiaque et

arrêt cardiaque

• Décès

Balance Mediastinale

Conditions nécessitant un drainage L’hemothoraxConditions nécessitant un drainage L’hemothorax

• Origine souvent post chirurgicale thoracique ou traumatique

• Perturbation de la pression négative entre les plèvres et affaissement du poumon

• Risque de balance médiastinale insignifiant

• Radiographie : opacité basale en nappe effaçant la coupole diaphragmatique et les culs de sac costo-diaphragmatiques

• Traitement : drainage de l’épanchement

Air et fluides

Radiographie de face du thorax

Photos courtesy trauma.org

Conditions nécessitant un drainage L’effusion pleurale Conditions nécessitant un drainage L’effusion pleurale

Accumulation de fluides dans la cavité pleurale :Accumulation de fluides dans la cavité pleurale :

Transsudat Exsudat

Aspect du liquide

Numération pleurale

(éléments par mm3)

Protéines pleurales (g/l)

Etiologies

Très clair

<300

<20

Malnutrition

Insuffisance rénale

Insuffisance hépatique

Blanc

>500

>30

Cancer

Tuberculose

Pneumonie

Traitements pour ces conditions pleuralesTraitements pour ces conditions pleurales

1. Drainer l’air et les fluides le plus vite possible

2. Prévenir le retour de l’air et des fluides dans l’espace pleural

3. Restaurer la pression négative dans l’espace pleural pour ré-expandre le poumon

1/ Drainer l’air et les fluides1/ Drainer l’air et les fluides

Une thoracostomie crée une ouverture dans la paroi thoracique par laquelle est inséré un drain thoracique qui permet à l’air et aux fluides d’être

drainés hors du thorax


Dissection avec un clamp au dessus les cotes pour éviter les nerfs et les vaisseaux en dessous des côtes

Le clamp est ouvert pour pousser les muscles

Petite incision

Exploration au doigt pour éviter d’utiliser un instrument aiguisé

Le clamp tient le drain et le guide pour le positionner


Choisir le site

Explorer au doigt

Placer le drain avec un clamp

Suturer le drain à la poitrine

Photos courtesy trauma.org


Les drains thoraciques :• Tailles :

– Pédiatrique / Adulte– Petit pour l’air, large pour les

fluides• Configurations :

– Droit ou angulé• Matériaux :

– PVC / Silicone• Enduits ou non-enduits

– Héparine– Réduction des frictions

1/ Drainer l’air et les fluides après une chirurgie thoracique1/ Drainer l’air et les fluides après une chirurgie thoracique

Incision en fin d’intervention dans la paroi thoracique par laquelle est inséré un drain positionné dans l’espace pleural

2/ Prévenir le retour des fluides et de l’air dans l’espace pleural2/ Prévenir le retour des fluides et de l’air dans l’espace pleural

• Connexion du drain thoracique à un système de drainage :

– Permet à l’air et aux fluides de sortir du thorax

– Contient une valve anti-retour qui prévient le retour de l’air et des fluides vers le thorax

– Système placé sous la poitrine du patient et du drain thoracique pour permettre un drainage par gravité


Comment fonctionne un système de drainage thoracique ?

Concept d’une bouteille et d’une paille


• Inconvénients :

– Ne fonctionne que si l’air s’échappe de la poitrine

– En cas de drainage de fluides : • Augmentation du volume du

scellé sous eau• Difficulté pour forcer l’air à travers

un volume de liquide plus grand • Stagnation de l’air dans le thorax

Tube ouvert à l’air atmosphérique

Tube connecté au drain thoracique du patient

Scellé sous eau 2 cm

L’air peut être forcé hors du tube mais ne peut pas revenir

(paille dans une boisson)

Système 1 bouteille


Tube connecté au patient

Tube ouvert à l’air atmosphérique

Scellé sous eau

2 cm d’eau

Collecte des fluides

Système 2 bouteilles

• Avantages :– Drainage des fluides

– Valve anti-retour qui prévient le retour de l’air et des fluides vers le thorax

3/ Restaurer la pression négative dans l’espace pleural3/ Restaurer la pression négative dans l’espace pleural

• Si l’aspiration est demandée, une troisième bouteille est nécessaire

• Rôle de l’aspiration :– Drainer l’air et les fluides hors de l’espace pleural et

ramener le poumon contre la plèvre pariétale

– Des études récentes ont montré que l’aspiration pouvait prolonger les fuites d’air, en aspirant l’air par l’ouverture qui normalement se refermerait toute seule


Tube connecté au patientTube ouvert à l’air atmosphérique

Tube pour connexion à la source d’aspiration

Contrôle de l’aspiration

Tube sous 20 cmH2O

Scellé sous eau Collecte des fluides

• Le tube est submergé dans la bouteille de contrôle de l’aspiration (20 cmH2O) et limite le volume de pression négative imposé dans l’espace pleural (-20 cmH2O)

• Ce tube est ouvert à l’air ambiant

• Quand la source d’aspiration est augmentée, le bullage augmente : la pression atmosphérique aspirée dans le tube limite la dépression

Système des 3 bouteilles

(lorsque l’aspiration est nécessaire)


La PROFONDEUR de l’eau dans la bouteille de contrôle de l’aspiration détermine le volume de pression négative imposé au thorax

(et NON les calibrations sur le régulateur de vide)


• Il n’y a pas de recherches cliniques pour supporter le choix de -20 cmH2O d’aspiration

• Une pression négative plus haute peut augmenter le flux de drainage, mais peut aussi abimer les tissus conjonctifs

Comment fonctionne un système de drainage thoracique ?Comment fonctionne un système de drainage thoracique ?

• L’expiration de la pression positive du patient permet de forcer l’air et les fluides hors du thorax (toux, Valsalva)

• La gravité aide le drainage des fluides du moment que le système de drainage thoracique est placé sous la poitrine

• L’aspiration peut améliorer la vitesse à laquelle l’air et les fluides sont tirés hors de la poitrine

Des bouteilles à une unitéDes bouteilles à une unité

• Inconvénients des systèmes de bouteilles :– Encombrement : trop de dispositifs et de connections – Stérilité non maintenue

• 1967 : apparition des valisettes

Des bouteilles à unevalisetteDes bouteilles à unevalisette

Chambre de collecte

Scellé sous eau


Vers le patient


Scellé sous eau

Collection des fluides

Vers le patient

Vers l’aspiration

Valisette de drainage thoraciqueValisette de drainage thoracique

Chambre de collecte

Du patientVers l’aspiration

Chambre de contrôle de l’aspiration

Détecteurde fuite d’air

Scellé sous eau

Valisette de drainage thoraciqueValisette de drainage thoracique

• Chambre de collecte– Les fluides sont drainés directemment dans cette chambre

calibrée en ml, avec surface d’écriture pour noter les niveaux et le temps

• Scellé sous eau– Valve anti-retour : tube en U, permet de suivre les fuites d’air

et les changements dans la pression intrathoracique

• Contrôle de l’aspiration– Tube en U, permet la ventilation à l’air ambiant et contient le

reservoir d’eau– Le système est regulé et permet le contrôle de la dépression

Au niveau du litAu niveau du lit

• Maintenir l’unité sous la poitrine du patient : drainage par gravité

• Les fluides et l’air se déplacent d’un endroit de haute pression (le thorax) vers un endroit de basse pression (l’air ambiant de la pièce)

Contrôler la pression intrathoraciqueContrôler la pression intrathoracique

• Pression intrathoracique contrôlée par :– La chambre de scellé sous eau – La chambre de contrôle de l’aspiration

• Drainage par gravité sans aspiration :– Pression intrathoracique = niveau d’eau dans le scellé sous eau– Cette chambre est calibrée comme un manomètre : une montée

lente de l’eau dans le temps signifie qu’il y a une pression négative dans l’espace pleural

– Objectif : retrouver une pression négative (approx. -8 cmH20)

• Drainage avec aspiration : – Pression intrathoracique = niveau d’eau dans la chambre de

contrôle de l’aspiration + niveau d’eau dans le scellé sous eau

Suivre les fuites d’airSuivre les fuites d’air

• Le scellé sous eau est une fenêtre sur l’espace pleural

– Surveillance des pressions

– Surveillance des fuites d’air • Bullage mis en évidence par un

détecteur de fuite d’air (1-5) : moyen de mesurer la fuite dans le temps

Positionner le systèmePositionner le système

• Ajouter l’eau (selon recommandations fabricant) :– 2 cmH20 dans la chambre de scellé sous eau – 20 cmH20 dans la chambre de contrôle de l’aspiration

• Connecter la tubulure patient au drain thoracique

• Connecter le système à l’aspiration

• Augmenter lentement la dépression jusqu’à obtenir un bullage constant et régulier dans cette chambre :– Un bullage vigoureux est bruyant et perturbe le patient – Un bullage vigoureux crée une évaporation et abaisse le niveau

d’aspiration

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