@Membres_AMC

Le droit médical québécois

L es poursuites judiciaires intentées par un patient contre son médecin ont toujours été une réalité de l’exercice de la profession médicale. Quoiqu’une baisse ait été observée au cours des dix dernières années, la fréquence des

actions en justice semble avoir atteint un certain plateau. On peut se demander si cette situation est attribuable à une moins grande tolérance des patients aux erreurs ou accidents médicaux, à une information faussée par les renseignements dans Internet, à un rejet de l’image du médecin « sauveur et parfait » ou à la tentation de suivre l’exemple de nos voisins américains. Peu importe, il reste que tous les médecins sans exception sont assujettis à la responsabilité civile et que le droit québécois en la matière est très complexe et rempli d’ambiguïtés. Explorons ensemble la question pour mieux vous protéger.

Au Québec, la plupart des résidents bénéficient d’une couverture en matière de responsabilité professionnelle grâce au Programme d’assurance de dommages du réseau de la santé et des services sociaux. Mais une fois en exercice, vous devez vous-même souscrire une assurance responsabilité professionnelle. Au Québec, 95 % des médecins sont membres de l’Association canadienne de protection médicale (ACPM) et souscrivent une assurance responsabilité pro-fessionnelle par son entremise. Fondée en 1901, l’ACPM est une mutuelle, sans but lucratif, vouée à la défense des médecins. Avec plus de 88 000 médecins membres au Canada, dont plus de 18 000 au Québec, l’ACPM est le principal fournisseur d’assurance responsabilité professionnelle pour les médecins au pays. L’Association offre une assistance juridique, de l’information et des services de formation pour aider les médecins membres et les organisations médicales professionnelles à améliorer la sécurité des patients et à réduire les risques médicolégaux.

89 Principes de base du consentement éclairé

92 La divulgation d’événements indésirables aux patients

Chapitre 5

87

LES COMMUNICATIONS AVEC LES PATIENTSLes bonnes communications avec les patients sont essentielles à la prévention des poursuites contre les médecins. À ce chapitre, les nouveaux médecins doivent garder trois concepts médicolégaux au premier plan de leurs préoccupations quotidiennes : le consentement éclairé, le congé éclairé et la divulgation d’un événement indésirable. Ces éléments exigent un effort délibéré pour tenir une bonne discussion avec le patient, en dépit d’un horaire probablement très chargé. Dans l’intérêt de la sécurité des patients et des bonnes pratiques médicales, le fait de prendre le temps d’obtenir le consentement éclairé du patient avant de procéder au traitement s’avère une très « bonne pratique médicale ». Le médecin devrait fournir au patient des explications suffisantes sur la nature de l’examen ou du traitement envisagé et sur les résultats escomptés, de même que sur les risques importants qui s’y rattachent et sur les solutions de rechange raisonnables au traitement proposé.

Un concept apparenté est celui du « congé éclairé ». Il s’agit de l’exigence de fournir au patient, lors de son congé, l’information nécessaire pour qu’il puisse reconnaitre les signes et symptômes d’une complication à la suite d’un traitement ou d’une investigation et de savoir quand et comment obtenir l’aide médicale appropriée.

Dans l’éventualité où le traitement ne se déroule pas comme prévu et que le patient subit un événement indésirable, le médecin traitant se doit d’en discuter avec le patient ou, avec la permission de ce dernier, avec son représentant légal.

Avis au lecteur : la publication la plus récente est disponible au site de l’ACPM en utilisant ce lien. https://oplfrpd5.cmpa-acpm.ca /documents/10179/24891/com_medico_legal_handbook-f.pdf

Guide des résidents 201588

@Membres_AMC

Principes de base du consentement éclairéDre Lorraine LeGrand Westfall et Dr Gord Wallace

@Membres_AMC

L e processus de consentement éclairé joue un rôle important dans la relation entre le médecin et son patient. Pour que le consentement puisse servir à la défense en cas d’allégations de négligence ou de

voies de fait, il doit satisfaire à certaines conditions : le consentement doit être libre, le patient doit posséder l’aptitude à consentir et doit avoir été bien informé.

Voici quelques points que le médecin sou-

haitera peut-être considérer au moment

d’obtenir le consentement éclairé de son

patient :

�� Tenir compte de tout facteur linguistique,

culturel et cognitif pouvant nuire à la com-

munication. Le médecin doit déterminer si

le patient semble comprendre

l’information fournie;

�� Discuter du diagnostic avec le patient.

S’il y a des incertitudes raisonnables

quant au diagnostic, le médecin doit les

porter à la connaissance du patient, lui

en expliquer les raisons et lui dire quelles

sont les possibilités envisagées;

�� Discuter avec le patient de la nature des

examens ou du traitement proposés et

des risques qu’ils comportent dans un

langage clair et compréhensible;

�� Informer le patient des solutions de

rechange raisonnables au traitement qui

lui est proposé et des risques qui s’y

rattachent. Rien n’oblige le médecin à

parler au patient de traitements qui

pourraient clairement être considérés

comme non conventionnels, mais le

patient doit savoir qu’il y a d’autres

options reconnues et connaître les rai-

sons pour lesquelles celle qu’on lui

recommande a été retenue;

�� Être attentif aux inquiétudes du patient à

propos du traitement projeté et en parler

ouvertement. Le médecin doit se rappeler

que les circonstances particulières dans

lesquelles se trouve le patient peuvent

nécessiter la divulgation de certains ris-

ques possibles (bien qu’in ha bituels) du

traitement qui ne sont peut-être pas habi-TH

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tuellement considérés comme importants.

Le devoir de divulgation s’étend à ce que

le médecin con naît ou devrait connaître

des éléments que le patient considère

comme pertinents dans sa décision de

subir ou non le traitement;

�� S’abstenir de garantir les résultats du

traitement. Les encouragements prodi-

gués à un patient compte tenu des

perspectives de bons résultats d’un traite-

ment ne doivent pas laisser croire au

patient que les résultats sont garantis;

�� Informer le patient des conséquences du

refus d’un traitement médical. Le méde-

cin doit éviter de recourir à la coercition

en faisant peur au patient qui refuse le

traitement, mais il a l’obligation de

l’informer sur les conséquences possi-

bles de son refus;

�� Éviter de tomber dans le piège du silence.

Lorsqu’un patient renonce à toute explica-

tion, n’a aucune question à poser et se

dit prêt à subir le traitement quels qu’en

soient les risques et sans en avoir discuté

au préalable, le médecin doit alors con-

tinuer de s’acquitter de son obligation de

fournir des informations suffisantes pour

que le consentement soit éclairé;

�� Faire preuve de prudence et mentionner

les limites d’un examen ou d’une inter-

vention (p. ex. taux d’échec d’un test

visant à dépister une maladie grave

comme le cancer);

�� Faire particulièrement attention lorsqu’il

s’agit d’obtenir le consentement pour des

interventions chirurgicales de nature esthé-

tique. Pour ces types d’interventions comme

pour tout autre traitement mé di cal ou

chirurgical qui n’est pas néc es s aire ment

absolument essentiel à la santé physique du

patient, le médecin doit être particulière-

ment prudent et expliquer en détail les

risques et les résultats escomptés. Comme

pour la recherche expérimentale, les tribu-

naux peuvent dans ces cas imposer aux

médecins une norme plus exigeante en

matière de divulgation;

�� Faire preuve de prudence en ce qui

concerne les consultations à distance

(télémédecine). La télémédecine peut

présenter un ensemble unique de circons-

tances inédites, tant pour le patient que

pour les fournisseurs de soins de santé.

Dans de telles circonstances, il peut

s’avérer prudent de privilégier un proces-

sus de consentement explicite dans le

cadre duquel le médecin pourrait aborder

les limites de ce mode d’éva luation; les

solutions de rechange possibles pour

l’évaluation; les rôles et la responsabili-

sation des participants; les responsabilités

vis-à-vis des soins continus; et les capacités

et les limites de la technologie, y compris

les procédures suivies dans l’éven tualité

d’une défaillance technique;

�� Indiquer au patient qui sont les per-

sonnes qui peuvent participer aux soins

qui lui seront prodigués. Le médecin doit

par exemple l’informer si le traitement

doit être confié, en tout ou en partie, à

un résident. Le patient devrait aussi être

rassuré quant à la qualité des soins

qu’il recevra et à la supervision qui sera

exercée;

�� S’informer des inquiétudes éventuelles

du patient. Le médecin doit donner au

patient la possibilité de poser des ques-

tions. Il doit alors y répondre et

déterminer si le patient semble avoir

compris;

�� Informer le patient qui refuse de subir

un examen ou un traitement des con-

séquences réelles ou potentielles de sa

décision;

�� Se rappeler que les documents imprimés,

les vidéos et autre documentation remis

au patient peuvent soutenir les discus-

sions visant à obtenir son consentement,

mais qu’ils ne peuvent s’y substituer;

�� Prendre des notes. Une note du médecin

versée au dossier au moment de la

discussion en vue d’obtenir un consen te-

ment pourra plus tard servir à confirmer

que le patient a été informé convenable-

ment, en particulier si la note fait mention

de points bien définis qui ont pu être évo-

qués durant la conversation. La teneur de

la discussion doit être consignée au dos-

sier médical dans les meilleurs délais. La

note pourrait faire mention notamment :

�� des risques majeurs qui ont été

abordés;

�� des risques mineurs mais tout de

même importants qui ont été

mentionnés;

�� des questions posées par le patient

et des réponses fournies; TH

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�� de l’impression du médecin quant à la

compréhension apparente du patient,

surtout s’il s’agit d’une personne jeune

ou dont les capacités intellectuelles

pourraient être mises en doute;

�� de toute documentation remise

au patient.

Au Québec, le mineur de 14 ans doit

consentir au traitement proposé. Le con-

sentement d’un parent ou d’un tuteur, ou

encore du tribunal, est nécessaire lorsqu’un

traitement est proposé à un enfant âgé de

moins de 14 ans ou à toute personne consi-

dérée comme inapte à consentir. Ailleurs

au pays, pour déterminer si un mineur est

apte à consentir, il faut savoir dans quelle

mesure son développement physique,

mental et émotif lui permettra de saisir

pleinement la nature et les conséquences

du traitement proposé, et notamment les

risques auxquels il s’expose s’il refuse un tel

traitement. De façon générale, lorsque le

patient mineur n’a pas l’aptitude nécessaire,

les parents ou tuteurs sont autorisés à con-

sentir au traitement au nom du mineur et

doivent être guidés par l’intérêt du mineur.

TRAITEMENT D’URGENCEIl existe une exception importante à la

règle générale qui veut qu’on obtienne le

consentement du patient avant tout traite-

ment. En effet, en cas d’urgence médicale,

lorsque le patient (ou la personne chargée

d’accorder un consentement subrogatoire)

est inapte à consentir, le médecin a le

devoir de faire sans consentement ce qui

est immédiatement nécessaire dans

l’intérêt du patient. Mais, pour que le

médecin puisse déclarer qu’une situation

donnée constituait une urgence où le con-

sentement n’était pas nécessaire, il doit

démontrer que le patient éprouvait des

souffrances intenses ou qu’une menace

imminente pesait sur sa vie ou sa santé. Le

professionnel des soins de santé ne doit pas

avoir agi pour sa commodité personnelle

ou par préférence personnelle : la nécessité

de procéder au moment où l’acte a été fait

ne doit laisser aucun doute. De plus, en

situation d’urgence médicale, les traite-

ments ne devraient comporter que ce qui

est nécessaire pour prévenir des souffrances

indues ou pour contrer les menaces immé-

diates à la vie ou à l’intégrité du patient.

Même lorsque le patient est incapable

de communiquer dans des situations

d’urgence médicale, ses volontés connues

doivent être respectées. Par conséquent,

avant d’intervenir, le médecin voudra

s’assurer que le patient n’a jamais laissé

entendre, par voie de directive préalable

ou d’une autre manière, qu’il refuse de

subir le traitement envisagé. De plus, aus-

sitôt que le patient est capable de pren-

dre des décisions et qu’il a retrouvé

l’aptitude à consentir, il faut obtenir de

lui un consentement approprié et éclairé

pour tout traitement supplémentaire.

Dans certaines provinces, la législation

permet la désignation de substituts, qui

pourront accorder ou refuser leur con-

sentement au nom du patient inapte. Si

le substitut est disponible immédiate-

ment, le traitement d’urgence ne devrait

avoir lieu qu’avec le consentement de

cette personne.

Dans les cas d’urgence, il sera peut-être

nécessaire ou approprié d’entreprendre

le traitement d’urgence pendant que des

mesures sont prises pour obtenir le con-

sentement éclairé du patient ou du

sub s titut, ou pour déterminer s’il existe

des directives préalables. Cependant, les

directives du patient ou du substitut,

quant à la question de savoir si le traite-

ment doit ou non avoir lieu, doivent être

obtenues aussi rapidement qu’il est rai-

sonnablement possible de le faire.

Lorsqu’une urgence force le médecin à

agir sans le consentement valide du patient

ou de la personne chargée d’accorder un

consentement subrogatoire, le médecin

doit consigner sans délai au dossier les

circonstances qui l’ont placé dans cette

obligation. Si la situation est telle que

l’urgence pourrait être contestée ultérieu-

rement, il serait sage d’obtenir l’avis d’un

confrère lorsque c’est possible.

EN BREFLorsque le patient ou le substitut n’est pas

en mesure de consentir et qu’il est possible

de démontrer que le patient éprouve des

souffrances intenses ou qu’une menace

imminente pèse sur sa vie ou sa santé, le

médecin a le devoir de faire sans consente-

ment ce qui est immédiatement nécessaire.

Les traitements d’urgence ne devraient

comporter que ce qui est nécessaire pour

prévenir des souffrances indues ou pour

contrer les menaces immédiates à la vie ou

à l’intégrité du patient. Même lorsque le

patient est incapable de communiquer, il

est nécessaire de respecter ses volontés

quand celles-ci sont connues.

L’ASSOCIATION CANADIENNE DE PROTECTION MÉDICALEL’Association canadienne de protection

médicale est un organisme sans but lucra-

tif qui appartient aux médecins et qui

fournit une protection en matière de

responsabilité médicale. Elle offre aux

médecins du Canada des services de for-

mation, des conseils et de l’assistance

juridique, en plus de les aider à identifier

et à gérer les risques afin de promouvoir

des soins médicaux plus sécuritaires. Tout

médecin titulaire d’un permis d’exercice

au Canada (y compris les résidents) peut

adhérer à l’ACPM.

...le consentement doit être libre, le patient doit posséder l’aptitude à consentir et doit avoir été bien informé.

L’Association canadienne de protection médicale (ACPM) publie sur son site Web un certain nombre de documents sur la gestion des risques. Elle compte actuellement parmi ses ressources en ligne dans le domaine médico-légal des articles sur la documentation et le consentement. Pour obtenir davantage d’information, n’hésitez pas à consulter le site de l’ACPM à l’adresse www.cmpa-acpm.ca.

Les médecins membres peuvent aussi communiquer avec l’ACPM par téléphone, en composant le 1-800-267-6522. Ils seront alors dirigés vers un médecin-conseil qui sera en mesure de leur donner des conseils médico-légaux à titre confidentiel.T

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La divulgation d’événements indésirablesaux patients Dre Lorraine LeGrand Westfall et Dr Gord Wallace

ÉVÉNEMENTS INDÉSIRABLES ET POURSUITESLes patients et leurs proches intentent des

actions en justice pour diverses raisons. Le

besoin financier en est certainement une.

Toutefois, la déception et la colère face à

des résultats cliniques insatisfaisants ou à

des attentes non comblées jouent aussi un

rôle important. La surprise engendrée par

des résultats imprévus ou la découverte

fortuite de détails importants qui n’avaient

pas été divulgués à l’égard d’un événement

indésirable est également un important

facteur qui incite à engager des poursuites.

Les patients et leurs proches indiquent

parfois que l’action en justice est une façon

de tenter de savoir ce qui s’est passé quand

les autres mécanismes de communication

et d’enquête ne leur ont pas permis

d’obtenir des réponses satisfaisantes.

Les poursuites peuvent aussi être une

tentative d’améliorer le système pour

éviter que des événements similaires se

reproduisent.

Devant des complications imprévues

et des résultats cliniques défavorables,

les médecins réagissent de différentes

façons. La plupart veulent comprendre

pourquoi le traitement a mal tourné.

Qui plus est, la majorité d’entre eux se

sentent personnellement responsables

et s’autocritiquent lorsqu’un événement

indésirable se produit. Certains ont par-

fois tendance à imputer la responsabilité

du préjudice aux autres avant même que

l’ensemble des faits et des circonstances

entourant l’événement ne soit connu.

Tous les médecins sont motivés à préve-

nir, dans la mesure du possible, la

répétition de l’événement indésirable.

QU’EST-CE QU’UN ÉVÉNEMENT INDÉSIRABLE?Les patients ont le droit de savoir ce qui est

à l’origine de résultats cliniques imprévus.

L’expression « événement indésirable »

(« accident » au Québec) fait référence au

préjudice non intentionnel résultant de la

prestation de soins, plutôt qu’à l’état

pathologique sous-jacent du patient.

L’Organisation mondiale de la santé (OMS)

utilise une terminologie différente centrée

sur les « incidents liés à la sécurité du

patient » et celle-ci est de plus en plus en

usage au Canada. Peu importe la terminolo-

gie utilisée, nombre d’intervenants chargés

d’améliorer la sécurité des patients

n’aiment pas l’expression « erreur médi-

cale » en raison de la notion de faute ou de

blâme qu’elle véhicule, et il peut être inap-

proprié de l’utiliser, surtout avant que TH

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l’ensemble des faits et des circonstances

entourant l’événement ne soit connu.

Bien qu’un résultat indésirable puisse être

lié à la progression de la maladie, il arrive

parfois que les soins soient en cause. Un

préjudice lié à la prestation des soins de

santé peut malheureusement survenir même

lorsque les meilleurs soins possibles ont été

prodigués. Ce préjudice résulte le plus sou-

vent d’une complication reconnue, un risque

inhérent à un examen ou à un traitement.

À titre d’exem ple, un patient qui n’a pas

d’allergie connue à la pénicilline peut subir

un choc anaphylactique en recevant ce

médicament. Un pré ju dice peut aussi

résulter de défaillances du système et du

pro cessus de soins, y compris de problèmes

liés à la conduite du pro fes sionnel de la

santé. C’est le cas, par exemple, si un patient

qui a une allergie connue à la pénicilline fait

une ré a ction après avoir reçu par erreur le

médicament.

Les résultats cliniques indésirables ne sont

habituellement pas causés par la négligence

ou la faute professionnelle.

Pour déterminer s’il y a eu négligence ou

faute professionnelle, les tribunaux appliquent

non pas une norme de pratique visant la per-

fection, mais plutôt la norme de pratique

qu’aurait raisonnablement utilisée un collègue

dans des circonstances similaires. Pour établir

la norme de pratique applicable, les tribunaux

s’appuient fortement sur le témoignage

d’autres médecins ayant une formation et une

expérience comparables à celle du médecin

défendeur.

DIVULGATION D’ÉVÉNEMENTS INDÉSIRABLES AUX PATIENTSLes professionnels de la santé ont une obliga-

tion déontologique, professionnelle et juridique

de divulguer aux patients la survenue d’un

événement indésirable et la nature de cet évé-

nement dès qu’il est raisonnable de le faire.

Idéalement, la divulgation d’un événement

indésirable devrait se faire avec délicatesse,

sans précipitation, et dans un endroit privé.

Avant d’approcher le patient et la famille, il est

important d’établir un plan d’action et la façon

dont les renseignements seront communiqués.

Toutefois, avant de communiquer directement

avec un patient qui a entamé une poursuite

contre lui, le membre devrait consulter l’ACPM

ou un avocat.

QUOI FAIRE EN CAS D’ÉVÉNEMENTS INDÉSIRABLES?

1. Prodiguez au patient tout soin d’urgence dont il pourrait avoir besoin et

répondez aux préoccupations immédiates concernant son état de santé.

2. Les résidents impliqués dans un événement indésirable devraient le si-

gnaler à leur superviseur; on les encourage à assister, à titre d’observateur,

à l’entretien de divulgation pour tirer profit de cette expérience

d’appren tissage. Si le temps le permet, téléphonez à l’ACPM si vous en

êtes membre pour obtenir des conseils avant de communiquer avec le

patient, la famille ou l’hôpital.

3. Informez le patient de ce qui s’est produit et de son état de santé actuel en

lui donnant des renseignements cliniques factuels. Évitez de spéculer sur

ce qui aurait pu arriver si une autre ligne de conduite avait initialement

été adoptée. Évitez d’attribuer la faute aux autres, particulièrement en ce

qui a trait aux soins prodigués par d’autres personnes.

4. Recommandez au patient la conduite à adopter compte tenu de son

état actuel et faites-lui part des autres traitements et examens possibles

ainsi que des risques et des avantages qui leur sont associés. Il s’agit ici

d’engager une discussion en vue d’obtenir un consentement éclairé sur

le traitement subséquent. Répondez à toute question que le patient pour-

rait avoir à l’égard des traitements proposés.

5. Tenez le patient et sa famille (avec le consentement du patient) informés

de l’évolution de son état clinique et des traitements projetés.

6. Facilitez tout traitement et toute consultation.

7. Demandez à un autre médecin de prendre le patient en charge, si telle est

la volonté du patient ou si l’état du patient nécessite des soins que vous

ne pouvez lui prodiguer.

8. Faites preuve de compassion envers le patient, dites-lui que vous êtes

sincèrement désolé de ce qui est arrivé et que vous préféreriez qu’il

en soit autrement. Il est parfaitement acceptable, voire souhaitable,

d’exprimer de tels sentiments. Si les résultats découlent indiscutable-

ment de soins inappropriés que vous avez vous-même prodigués, vous

pouvez parfois reconnaître votre responsabilité.

9. Avisez le patient de toute enquête pouvant être menée au sujet de

l’événement indésirable tout en étant conscient des restrictions qui

peuvent s’appliquer à la communication des résultats.

10. Inscrivez au dossier, de façon factuelle, les soins que vous avez prodigués

et les discussions que vous avez eues après l’événement indésirable. Vous

ne devriez jamais modifier de quelque façon que ce soit ce qui a déjà été

consigné au dossier.

11. Appelez l’ACPM si vous vous inquiétez de problèmes médicolégaux

pouvant résulter de ce qui s’est passé.

Avis au lecteur : la publication la plus récente est disponible au site de l’ACPM en utilisant ce lien. https://oplfrpd5.cmpa-acpm.ca/fr/web/guest/-/communicating-the-disclosure-of-harm-with-patients-after-an-adverse-event

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