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LE MÉDECIN, SON MALADE ET LES KILOS

Michelle LE BARZIC

L’épidémie d’obésité apparue en Occident s’étend sur la planète. Au rythmeoù vont les choses, on prévoit 20 % d’obèses en France en 2020. L’ensembledes institutions de santé se mobilise contre l’obésité. Alors que les généralistesdevraient être en première ligne, il apparaît que le surpoids n’est évoqué nipar eux ni par leurs patients en pratique de ville. Interrogeant mon expé-rience de Psychologue clinicienne dans un service de Nutrition spécialisé dansl’obésité, j’ai cherché à comprendre les raisons de ce double silence.

La relation médecin malade : un compromis nécessaire

La relation médecin-malade est un huis clos interactif etintersubjectif d’autant plus difficile à objectiver qu’il s’yentremêle une profusion d’enjeux totalement inconscientsde part et d’autre. Sans cesse renouvelé, le colloque esttoujours singulier.Le médecin psychanalyste anglais, Michael Balint, qui aconsacré sa vie à étudier la relation médecin-patient, ladéfinit comme un « compromis entre les « offres » dupatient et les réponses du médecin » [1]. L’emploi duterme les « offres » du patient, au lieu de notre tradition-nelle « demande » situe d’emblée le patient en position demeneur dans le jeu relationnel, le médecin se bornant àfournir une réponse qui soit compatible avec chacun.Dès lors que le patient a choisi de s’en remettre à unmédecin déterminé, l’un et l’autre s’engagent dans unerelation qui est nécessairement asymétrique – à l’instar dela relation trans-générationnelle maître-élève ou parent-enfant – dans laquelle le premier détient un pouvoir dontle second attend un bénéfice. Après avoir « offert » sonsymptôme à son médecin, le patient adopte la positionbasse qui le rend dépendant du « savoir-pouvoir du méde-cin. Par l’opération du transfert, il lui prête des intentionsaussi bienveillantes et compréhensives que celles de sesparents, supposés aimants. Si l’attente du patient est

imprégnée d’irrationalité affective, la conduite du médecinse détermine à partir de cadres rationnels ; l’élaborationdu diagnostic et la décision thérapeutique reposent sur sesconnaissances médicales appliquées au cas particulier deson patient cependant que son code de déontologie pro-fessionnelle lui dicte les limites du pouvoir que lui confèresa position haute. La guérison fait cesser l’asymétrie rela-tionnelle. Les deux protagonistes se retrouvent alors dansune relation sociale ordinaire, symétrique, entre deuxadultes.L’un malade, l’autre pas, patient et praticien expéri-mentent la maladie sous des aspects différents, l’un vécuet subi, l’autre théorique et efficient. Cependant, tousdeux en ont la même représentation, qu’ils partagent avectous leurs concitoyens : dans la perspective médicale occi-dentale, la maladie est perçue comme foncièrement hété-rogène et exogène au patient ; elle est considérée commeun tiers importun à supprimer, un étranger, un intrus,dont il faut se débarrasser. Le discours des médecins etdes malades fait appel à la même rhétorique guerrière, lesuns organisant « la Lutte contre le cancer » les autres « sebattant contre « lui » jusqu’au bout ». C’est l’union contrel’ennemi commun qui rend l’asymétrie tolérable. En trian-gulant le territoire relationnel, la maladie « désignée »confère le recul, la profondeur relationnelle, qui rendl’interdépendance supportable en la circonscrivant. L’asy-métrie relationnelle entre deux adultes requiert unecompatibilité interpersonnelle et un consensus plus oumoins conscient de la part de chacun des sujets impliqués.Intime, transitoire et circonscrit, ce colloque singulier està chaque fois renouvelé.

Hôtel-Dieu, 1, place du Parvis Notre-Dame 75004 Paris.

Correspondance : Michelle Le Barzic, à l’adresse ci-dessus. E-mail : michelle.lebarzic@htd.ap-hp-paris.fr

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Le consensus impossible

Il apparaît dans la clinique quotidienne que le poids neconstitue presque jamais l’« offre » à partir de laquelle lepatient s’en remet à son généraliste, lequel est pourtantson premier interlocuteur de confiance en matière desanté. L’irrésistible ascension du taux d’obésité dans lespays occidentaux est bien connue. Son développement deplus en plus précoce et la prévalence croissante des obé-sités sévères et morbides attestent l’inefficacité desapproches médicales diététiques et comportementales tra-ditionnelles pour endiguer le phénomène. La commu-nauté internationale dans son ensemble admet aujourd’huicet échec. Le silence qui s’instaure entre le généraliste etses patients à propos du poids s’inscrit-il dans la déconve-nue collective ? ou résulte-t-il de la nature même desphénomènes complexes que sont la corpulence et l’ali-mentation humaine, impliquant chacun au cœur de sonêtre, irréductibles aux maladies ordinaires autour desquel-les s’instaure le consensus harmonieux qui favorise le pro-cessus de guérison ?Pour explorer les phénomènes humains, complexes, régispar la logique circulaire, qui échappent à la réductionscientifique et statistique, l’approche psychologique s’avèreplus pertinente que la logique médicale. La grille de lecturepsychologique, adaptée à la circularité et l’hétérogénéitédes phénomènes foncièrement irrationnels que sont l’iden-tité et l’affectivité humaines pétries par l’inconscient indivi-duel et collectif, révèle le décalage considérable qui existeentre la réalité du médecin et celle du patient en matièrede poids et d’alimentation. Contrairement aux maladiesstricto sensu, la corpulence et la fonction alimentaire nesont ni exogènes ni hétérogènes au sujet, obèse ou non.Elles sont au contraire fondamentalement constitutives del’identité et de la personnalité du patient – comme dumédecin – et de sa manière d’être au monde, avec lesautres ! La référence au poids inscrit la transaction dans lasphère de l’image de soi sous le regard de l’autre. Cettelogique du miroir abolit la distance relationnelle qui pré-serve le narcissisme dans le cas d’une maladie classique.Le surpoids étant négativement connoté dans nos socié-tés, être désigné comme gros équivaut à être déclaré laidet, de surcroît, coupable de l’être puisque chacun estconsidéré comme responsable de son apparence. Dési-gner le poids d’un individu, c’est donc implicitement por-ter un jugement à la fois esthétique et moral, quels quesoient les arguments sanitaires explicites. La menace dejugement est d’autant plus forte que le poids est considérépar tous – médecin et patient, mince ou gros – comme lerévélateur des bonnes ou mauvaises manières de s’alimen-ter. En pratique générale, l’évocation du poids d’unpatient qui consulte pour autre chose risque donc de luiinfliger une blessure narcissique qui constitue une menacepour l’harmonie consensuelle de la transaction qui s’orga-nise autour de la maladie « du jour ». Quant à parler deson poids pour le patient, cela revient à exposer sa lai-deur à son médecin, alors qu’il cherche à s’en attirer lesbonnes grâces, ou sa superficialité narcissique puisque lesilence du praticien le confirme dans l’idée que « ça n’estpas une maladie » ! la loi du silence est ainsi solidementperpétuée par ce mutisme indéfiniment réfléchi qui naîtde l’attente symétrique de l’initiative de l’autre !Même s’ils n’en soupçonnent pas les enjeux narcissiques,patient et médecin perçoivent confusément les dangers

que l’évocation du poids ferait courir à leur relation deconfiance mutuelle. Prudemment, ils évitent le sujet qui lesdépasse parce qu’il les implique intimement et qu’il n’obéitaux mêmes lois logiques que les maladies qu’ils ont l’habi-tude d’affronter ensemble.

La logique du vivant

Il apparaît en effet que le poids du médecin, réduit à uneformule mathématique de corpulence, l’IMC, et à descomplications somatiques qui n’en sont souvent qu’austade de la probabilité statistique, n’a pas grand-chose àvoir avec celui du patient. Les risques statistiques ne leconcernent pas plus que la mort qui – comme chacun sait– « n’arrive qu’aux autres » tant qu’elle ne nous a pasfrappé au cœur ! Le poids du patient, c’est son corps, niétranger, ni exogène, par quoi s’incarne sa personne toutentière. Son poids à lui, c’est LUI, qui comme tout unchacun aspire à être reconnu et apprécié et – pourquoipas ? – lui aussi admiré, aimé et adulé ! et – « tant qu’àfaire » – tout de suite, pour en finir une fois pour touteavec le regard réprobateur du miroir, celui des vendeusesde vêtements, et de tous les minces, ceux et celles de larue, du bureau et de la famille ! Le sujet obèse vit en per-manence, et douloureusement, « sous le regard » d’autruiqui le jauge à l’aune de sa corpulence hors normes [2]. Lemédecin sait – ou sent confusément – que son messagerationnel de prévention risque d’être entendu, quelles quesoient les justifications sanitaires alléguées, comme unjugement esthétique et moral – « tu es moche parce quetu manges trop » – qui risque de toucher son interlocuteuren plein cœur du narcissisme. Il a bien conscience que sesraisons somatiques ne pèsent pas lourd à côté des rêvesd’idéale beauté, de réussite éclatante, d’infaillible séduc-tion et d’amour absolu qui sous-tendent l’espoir de mai-grir. En matière de poids, l’espoir pourrait bien avoir desdéraisons qui ne veulent rien savoir des raisons de lascience médicale !La nutrition scientifique, quant à elle, prône une alimen-tation rationnellement calculée avec des nutriments judi-cieusement répartis. A-t-elle grand-chose à voir avecl’impatience réjouie de l’appétit et la volupté gourmande,irrationnellement imprégnées de la mémoire symboliqueet affective du mangeur qui se met à table, seul ou enbonne ou mauvaise compagnie, avec son journal oudevant sa télévision, plusieurs fois par jour et tous les joursdepuis son premier jour [3] ? La nutrition médicale estessentiellement attachée aux aspects nutritifs, diététiqueset comportementaux de l’alimentation qui constituent lapartie « émergée » des facteurs qui agissent sur les condui-tes alimentaires humaines [3, 4]. Elle méconnaît la formi-dable puissance inconsciente qui règne sur le corps etl’appétit des mangeurs ; elle néglige l’importance de lafonction alimentaire humaine sur la construction et ledéveloppement de la personnalité individuelle, l’impactcivilisateur de la convivialité sur les relations interperson-nelles et celle des traditions alimentaires pour enracinerl’identité des mangeurs dans leur groupe d’appartenance [4].La prescription diététique risque de s’avérer inapplicableparce que, à l’insu de tous, elle entre en conflit avec lesmotivations inconscientes, affectives, identitaires oumorales, du sujet.

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Les effets paradoxaux de la restriction cognitive

Médecin et patient s’attachent d’autant plus à éviter l’évo-cation du poids – qui entraînerait celle du régime – qu’ilssont avertis du formidable taux d’échec des régimes qu’ilsattribuent tous deux à un défaut de volonté des « gros ».Leur méconnaissance des effets paradoxaux de la restric-tion sur le comportement alimentaire entretient le préjugéqui les condamne au silence.Décrit par Hermann et Polivy en 1980 [5], le phéno-mène de Restriction Cognitive affecte le comportementalimentaire de tous ceux, quelle que soit leur corpulence,qui cherchent à réduire leur poids en réduisant leurconsommation alimentaire, autrement dit qui entrepren-nent un « régime amaigrissant ». Dès lors, ils se prépa-rent à manger moins et à choisir leurs aliments enfonction de leurs propriétés diététiques plutôt que duplaisir qu’ils leur procureraient. Ils ne mangent plus pourcontenter leur appétit avec des aliments qu’ils aiment,mais pour « se nourrir en maigrissant ». Ce volontarismealimentaire, qui court-circuite les signaux physiologiques,est exposé à des dérapages paradoxaux à chaque foisqu’un impondérable déjoue la planification. Le sujet res-treint risque alors de manger non seulement plus que cequ’il aurait voulu, mais plus que ce qu’il aurait mangé s’iln’avait pas cherché à manger moins. L’anxiété, ladépression, les « pots » de service, la distraction, l’alcool,toutes les circonstances existentielles ordinaires sont descirconstances potentielles de « désinhibition » du contrôlealimentaire, laquelle fait le lit des troubles du comporte-ment alimentaire [6].Il a été récemment démontré que l’effort chronique de res-triction alimentaire épuise la force du moi [7], la réservede volonté où il puise ses forces. De surcroît, le sujet res-treint perd le contact avec ses signaux physiologiques, lafaim et la satiété, naturellement régulateurs de la prise ali-mentaire. À trop vouloir « manger bien », sans jamaismanger à sa faim ni atteindre la satiété ou en la contour-nant lors des épisodes hyperphagiques, il ne sait plus s’ilmange trop ou pas assez [8]. Il en perd le plaisir de man-ger et, de dérapage en dérapage, il devient encore plusgros qu’avant de chercher à maigrir [9]. Déçu etmécontent de lui et de son corps, il se fait de moins enmoins confiance et il a honte de ses échecs. Ce qui nel’encourage pas à se confier au praticien dont l’estime luiest précieuse.

Conclusion : sous les préjugés… la confiance

Au terme de notre analyse, il apparaît que le « silence desmangeurs » consultants et consultés, à propos du poids,est largement sous-tendu par les a priori dévalorisantscommuns qui sont entretenus dans toute la société. Lesidées fausses ont la vie dure et, en dépit des évidences,chacun reste convaincu que la « solution » du poids estaffaire de régime, que le régime est affaire de volonté, etque la minceur idéale pour la santé et l’esthétique est à laportée de quiconque la désire vraiment ! Ces préjugésaggravent la stigmatisation des obèses et leur mésestimede soi, d’autant plus qu’ils sont en butte à des attitudescontre transférentielles négatives chez une proportion non

négligeable de soignants. Un tiers des obèses interrogéslors d’une enquête sur la stigmatisation de l’obésité ont faitréférence à des remarques péjoratives de la part de pro-fessionnels de santé [10].Dans tous les domaines, l’ignorance aggrave la souf-france. Les préjugés à propos du poids ont été renforcéspendant la deuxième moitié du XXe siècle par les affirma-tions des experts de la Nutrition Médicale qui ignoraientalors l’ampleur de ce qu’ils ignoraient [11], qui se révèleaujourd’hui au fur et à mesure des prodigieuses avancéesde la Nutrition Scientifique du XXIe siècle. Accédant enfinà une vision moins simpliste de l’extraordinaire complexitédes phénomènes qui régissent la fonction alimentaire etl’équilibre pondéral des mangeurs, les experts sontdésormais en mesure de remettre en cause le principemême des normes pondérales et nutritionnelles. Il leurappartient de proscrire les mesures diététiques purementrestrictives et standardisées au lieu de les prescrire et,enfin, de faire bénéficier les médecins généralistes etleurs patients d’une information réaliste et nuancée,dégagée des préjugés simplificateurs. Le généralistepourra alors aborder le poids avec son patient sanscraindre de pulvériser la confiance en infligeant une bles-sure narcissique !Lorsque le poids occupera la place qui lui revient dans leséchanges entre le patient et son médecin, une étapeessentielle de la lutte contre les préjugés qui aggravent lesmaux des obèses sera franchie, et le regard injustementréprobateur que la société occidentale porte sur les plusgros de ses membres pourra enfin changer.

Résumé

Alors que l’ensemble des institutions de santé se mobilisecontre l’épidémie d’obésité qui s’étend sur la planète, ilapparaît que le surpoids n’est évoqué en pratique de villeni par les généralistes, ni par leurs patients.La grille de lecture psychologique révèle le décalage quiexiste entre la réalité du médecin et celle du patient enmatière de poids et d’alimentation. C’est ce décalage quiempêche l’alliance sacrée entre le généraliste et son malade.Patient et médecin s’attachent d’autant plus à éviter l’évo-cation du poids qu’ils attribuent tous deux le taux d’échecdes régimes à un défaut de volonté des « gros ». La per-sistance de ce préjugé tient à leur méconnaissance deseffets paradoxaux de la restriction cognitive, qui court-circuite les signaux physiologiques et peut conduire à desdérapages paradoxaux. Le sujet restreint risque alors demanger plus que ce qu’il aurait mangé s’il n’avait pascherché à manger moins.Pour lutter contre les préjugés qui aggravent les maux desobèses, il est important d’apporter aux généralistes et àleurs patients une information réaliste et nuancée, déga-gée des préjugés simplificateurs.

Mots-clés : Obésité – Relation médecin malade – Restric-tion cognitive.

Abstract

Whereas health authorities are at concern with obesitypandemia which is developing worldwide, it seems that

Cah. Nutr. Diét., 39, 6, 2004 381

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in private clinical settings both physician and over-weight patients do not approach easily this topic.Psychological approach is focusing on the gap in medi-cal and patients realities as regards body weight andfood intake. This gap is preventing alliance betweengeneral practitioners and patients.Both of them are avoiding calling forth body weight asmuch as they consider failure of dieting as a lack ofwill power of fat people. The persistence of this preju-dice results from misreading the paradoxal effects ofcognitive restraint which bypasses physiological signalsand may lead to paradoxal skids: the restrained subjectis at risk to eat more that he could have eaten if hehead not attempted to eat less.In order to fight against these prejudices worseningobesity it is important to provide general practitionersand their patients with realistic and balanced informa-tion, cleared from simplistic prejudices.

Key-words: Obesity – Doctor-patients relationship –Cognitive restraint.

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