Un groupe international d'experts infirmiers discute des meilleures pratiques infirmières pour les patients atteints de RCC avancé.http://medscape.org/spotlight/nursing-rcc

• Christine Boers-Doets RN, MSc, OCNS : Je décide des stratégies thérapeutiques en oncologie et j’aide les intervenants à tirer le meilleur parti de l’immuno-oncologie et du traitement ciblé. Bienvenue dans ce programme intitulé « Optimiser la prise en charge des patients atteints de RCC : ce que doivent savoir les infirmiers »

• Mme Boers-Doets : J’accueille aujourd’hui Lynda Pyle, une infirmière travaillant en oncologie au Royal Marsden, à Londres, au Royaume-Uni, et Sara Parreira, une infirmière spécialisée en oncologie à l’Hôpital CUF à Lisbonne, au Portugal. Bienvenue, Lynda et Sara.

OptimiserlapriseenchargedespatientsatteintsdeRCC

Cequedoiventsavoirlesinfirmiers

ModérateurChristineBoers-Doets,RN,MSc,OCNSSpécialistedesstratégiesthérapeutiquesenoncologieUniversitéd'UtrechtAmsterdam,Pays-Bas

IntervenantsLyndaPyle,SRN,BSc,FETCInfirmièrederecherchecliniqueTheRoyalMarsdenNHSFoundationTrustGrandLondres,Royaume-Uni

SaraTorcatoParreira,RN,MScInfirmièrespécialiséeenoncologieHôpitalCUFInfanteSantoLisbonne,Portugal

Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing

• Mme Boers-Doets : Comme vous le savez, il existe un grand nombre de nouveaux traitements contre le carcinome à cellules rénales (RCC), y compris de nouveaux inhibiteurs de la tyrosine kinase (ITK) et immunothérapies. Cela a bien sûr des conséquences importantes sur notre prise en charge des patients en termes d’effets indésirables (EI), d’observance et de qualité de vie.

• Mme Boers-Doets : Quel est le rôle des infirmiers dans la prise en charge des patients atteints de RCC à un stade avancé ou métastatique (mRCC) ?

• Sara Torcato Parreira, MSc, RN : Je pense que les infirmiers doivent changer de point de vue et avoir une approche des soins centrée sur le patient. Nous devons non seulement comprendre l’effet de la maladie et du traitement sur les patients, mais également connaître les besoins du patient. Les infirmiers doivent établir un diagnostic infirmier, effectuer une évaluation et informer les patients. De nombreux traitements pour le mRCC sont administrés par voie orale. De ce fait, l’observance peut représenter un problème. Les patients comme les soignants doivent être informés. Il ne faut pas oublier les soignants car un grand nombre d’entre eux assurent le suivi à domicile et gèrent les réactions et effets indésirables.

• Mme Boers-Doets : L’éducation préalable des patients est très importante.

• Mme Parreira : Les patients doivent pouvoir contacter les infirmiers pour la prise en charge de leurs symptômes et de leur programme de traitement.

• Mme Boers-Doets : Ils doivent être informés et être en mesure de nous joindre, nous les professionnels de santé. Avez-vous quelque chose à ajouter, Lynda ?

• Lynda Pyle, SRN, BSc, FETC : Je suis d’accord avec Sara. Il est important que les infirmiers apprennent à connaître la personne et pas seulement la maladie dont celle-ci est atteinte.

• Mme Boers-Doets : L’approche personnalisée ?

NCCN.Directives2018pourlecancerdurein.

Algorithmesetoptionsthérapeutiquesactuels

Histologieàcellulesclaires Histologieàcellulesautresquelescellules

clairesRisquefaibleouintermédiaire Risqueélevé

Traitementdepremièreintention Standard :sunitinib

Options :temsirolimus,sorafénib,pazopanib,évérolimus

Standard :sunitinib,bévacizumab + IFN,pazopanib

Options :doseélevéed'IL-2,sorafénib,bévacizumab +dosefaibled'IFN

Standard :temsirolimus

Options :sunitinib,sorafénib,pazopanib

Traitement dedeuxièmeintention

Aprèslescytokines

Standard :axitinib,sorafénib,pazopanib

Option :sunitinib

Aprèsles ITK

Standard :nivolumab,cabozantinib

Options :axitinib,évérolimus,sorafénib

Traitementdetroisièmeintention

Après2 ITK

Standard :nivolumab,cabozantinib

Option :évérolimus

AprèsITKetmTOR

Standard :nivolumab,cabozantinib

Options :autres ITK,nouvelleexposition

AprèsITK/nivolumab

Standard :cabozantinib

Options :axitinib,évérolimus

AprèsITK/cabozantinib

Standard :nivolumab

Options :évérolimus,axitinib

Approchedessoinscentréesurlepatient :• Diagnosticinfirmier/évaluation(besoinsdupatient,risques,atouts,connaissances,degréd'adaptation)• Informationdupatient(observance)• Soutiendupatient(priseenchargedessymptômes,continuumdesoins)• Formationdessoignants• Approchepersonnalisée

LerôledesinfirmiersdanslapriseenchargedespatientsatteintsdeRCC

• Mme Pyle : C’est ça, l’approche personnalisée. Et les infirmiers doivent être capables de poser leur propre diagnostic infirmier sur les besoins du patient afin que les soins ne se résument pas aux médicaments que ceux-ci reçoivent.

• Mme Boers-Doets : Avant qu’ils ne commencent le traitement ?

• Mme Pyle : Il est important que nous apprenions à connaître le patient avant qu’il ne débute le traitement et que nous découvrions ses attentes vis-à-vis du traitement. Des patients différents ont des attentes distinctes. Nous devrions découvrir ce qu’ils attendent du traitement.

• Mme Boers-Doets : Les symptômes les plus courants du RCC dont les infirmiers doivent être informés -- qui réclament de l’attention -- sont la douleur, la perte de poids, la fatigue, la perte d’appétit, l’agitation, la toux ou la fracture pathologique. Existe-t-il d’autres symptômes que nous devons traiter ?

• Mme Pyle : En général, lorsque les patients parviennent au stade métastatique, ils présentent un grand nombre de symptômes vagues que nous ne pouvons pas toujours identifier. Les sueurs nocturnes sont par exemple fréquentes chez de nombreux patients. Nous répondons à leurs besoins, comme nous l’avons dit précédemment, en effectuant cette première évaluation. Pour un grand nombre d’entre eux, il s’agit d’une récidive de la maladie, ce qui a un effet dévastateur pour eux. Cela signifie qu’ils auront probablement l’un des principaux symptômes que vous avez mentionnés.

• Mme Boers-Doets : Nous devons être conscients du fait que ces symptômes puissent être des effets indésirables de la maladie ou du traitement. Avant que le patient ne débute le traitement, nous devons connaître sa situation. Nous devons vérifier si les symptômes s’intensifient ou restent constants afin de pouvoir déterminer si la différence est due à la maladie ou s’il s’agit d’un effet indésirable du traitement.

SymptômescourantsduRCC

NCCN.Directives2018pourlecancerdurein.

• LespatientsatteintsdeRCCprésententgénéralement :– Unemassesuspectedansles

reins(observéeleplussouventparTDM)

• Ilsprésententplusrarement :– Douleursosseuses– Adénopathie– Symptômespulmonaires– Fièvre– Pertedepoids– Anémie– Varicocèle

Actuellement,lediagnosticestétablipourlaplupartdespatientsàpartirde

tumeursrénalesdécouvertesfortuitementaucoursd'unexamende

routineconcernantd'autresproblèmes

• Mme Boers-Doets : Quelles sont les différences entre ces traitements ? Il existe de nombreuses différences dans les EI entre les ITK et l’immunothérapie. J’ai appris que tous les EI débutaient par une inflammation. Avec les ITK, il y a davantage d’infections et de réactions cutanées qu’avec l’immunothérapie. Les EI associés à l’immunothérapie entraînent généralement une mortalité supérieure s’ils empirent.

• Mme Pyle : Je suis d’accord avec ce que vous dites. La différence avec un ITK est qu’il s’agit d’un traitement oral et que vous pouvez arrêter immédiatement le traitement. Avec l’immunothérapie sous forme intraveineuse (IV), celle-ci est dans l’organisme et elle est donc bien plus difficile à contrôler si elle provoque des problèmes majeurs.

• Mme Boers-Doets : Cela implique-t-il de commencer la surveillance plus tôt avec le traitement oral ?

• Mme Pyle : Vous devez disposer de meilleures informations sur la nature des effets indésirables des traitements en immuno-oncologie. Ainsi, si un patient développe un symptôme tel qu’une colite, l’infirmier saura que c’est différent d’une diarrhée.

• Mme Boers-Doets : Comment pouvez-vous le savoir ? D’où proviennent vos connaissances ?

• Mme Pyle : Nous apprenons cela en surveillant les patients, en parlant avec les consultants et en assistant à des conférences.

• Mme Parreira : En parlant des EI avec les patients et avec leurs médecins et en se tenant au courant des nouveaux traitements. Comme Lynda l’a dit, il existe des EI dont nous devons être informés lorsque les patients reçoivent une immunothérapie car ils doivent être pris en charge.

• Mme Boers-Doets : Vous ne pouvez pas attendre une semaine.

• Mme Parreira : Exactement. Vous devez les détecter à un stade précoce et ils doivent être pris en charge de manière appropriée.

• Mme Boers-Doets : Je suis d’accord, mais comment pouvons-nous faire dans notre pratique quotidienne ? Que donnons-nous à nos patients ? Disposent-ils d’une carte ou d’autre chose ?

• Mme Parreira : Là où je travaille ?

• Mme Boers-Doets : Oui, dans votre établissement.

• Mme Parreira : Oui, ils disposent d’une carte pour l’immunothérapie. Nous avons l’obligation de fournir à nos patients une carte de risques qu’ils peuvent transmettre s’ils doivent se rendre aux urgences. Nous leur fournissons également des informations concernant les autres traitements tels que les

ZarrabiK,etal.JHematolOncol.2017;10:38.KroschinskyF,etal.CritCare.2017;21:89.

DifférencesessentiellesconcernantlesévénementsindésirablesrésultantdesITKetdel'immunothérapie

ITKadministrésparvoieorale

• Hypertensionartérielle• Réaction cutanée main-pied• Hypothyroïdie• Diarrhées• Nausées/vomissements/

dyspepsie/perted'appétit• Constipation• Cardiotoxicité

ImmunothérapieadministréeparvoieIV

• Essoufflement• Toux• Colite• Fièvre• Réactionscutanées(éruption)• Démangeaisons• Pneumonie• Autresréactionsauto-

immunes

Lespatientsreçoiventdescartesrecensantlesévénementsindésirables(EI)potentielsdeleurtraitementetindiquantles

numérosdetéléphoneàappelerencasd'urgenceoudequestions

ITK. Nous leur donnons une carte expliquant les symptômes qui pourraient survenir s’ils suivent l’un de ces traitements.

• Mme Boers-Doets : [Lynda] Est-ce la même chose pour vous ?

• Mme Pyle : Oui, tout à fait. Ils ont tous une carte sur eux. Nous disposons également d’une assistance téléphonique 24 h/24 qu’ils peuvent appeler s’ils s’inquiètent de l’un de leurs symptômes. Parfois, ils ont seulement besoin d’être rassurés.

• Mme Boers-Doets : Il est très important de disposer d’une carte qui comporte la liste de l’ensemble des symptômes possibles avec une assistance téléphonique 24 h/24.

• Mme Boers-Doets : Nous allons parler des événements indésirables associés aux nouveaux agents, qui apparaissent très souvent ou ont des conséquences sur la qualité de vie ou encore qui peuvent affecter l’observance. Quels EI observez-vous très fréquemment ? Lequel ou lesquels ont des conséquences sur la qualité de vie des patients ou sur leur observance du traitement ?

• Mme Parreira : Dans ma pratique quotidienne, les EI qui affectent l’observance sont les effets gastro-intestinaux comme les plaies buccales, les diarrhées et les nausées. Les patients vivent mal ces symptômes. Il leur arrive même d’interrompre leur traitement s’ils développent ces symptômes.

• Mme Boers-Doets : Quel type d’EI est le plus difficile à gérer pour les patients ?

• Mme Parreira : Les diarrhées par exemple. Des diarrhées peuvent survenir à la fois sous ITK et sous immunothérapie mais, dans le cas de l’immunothérapie, il s’agit d’une colite.

• Mme Boers-Doets : Oui, mais les patients sous immunothérapie peuvent développer des diarrhées et une colite n’est-ce pas ?

• Mme Parreira : Tout à fait. S’il s’agit d’une colite par exemple, vous devez la traiter différemment des diarrhées.

• Mme Boers-Doets : [Lynda] Que souhaitez-vous ajouter ?

• Mme Pyle : Seulement que le diagnostic de la colite nécessite une endoscopie et que cela fait une différence pour le traitement.

a.ZarrabiK,etal.JHematolOncol.2017;10:38.b.DerosaL,etal.ExpertOpinDrugSaf.2016;15:1097-1106.

LesEIcourantsprovoquésparlesagentsautorisésrécemmentpourletraitementduRCCmétastatique

• L'immunothérapie est associée àdeseffets secondaires négatifs liés auxétats d'inflammation auto-immune,appelés EIliés àl'immunité (EILI)

• LesEILIlesplusfréquents etlesmieux caractérisés enlienavecl'immunothérapie comprennent :éruption cutanée,colite,hépatite etdiverses endocrinopathies,quipeuvent toutes présenter desdegrés etune sévérité variables

• Ladurée médiane d'apparition desEILIs'étend de5à15 semaines[b]

Effetindésirable[a] CabozantinibN =331

NivolumabN =406

LeatinibN =52

Toutgrade(%) Grade 3/4(%) Toutgrade(%) Grade 3/4(%) Toutgrade(%) Grade 3/4(%)

Diarrhées 85 11 13 1 72 12

Fatigue 65 9 35 2 50 8Arthralgie/myalgie 11 <1 (11-21) (0) 25 0Perted'appétit 48 2 12 <1 58 4Vomissements 34 2 (15-17) (0) 39 4Nausées 54 4 14 <1 62 8Stomatite 24 2 2 0 25 2Hypertension 52 15 Nondéfinie Nondéfinie 48 17Œdèmepériphérique 9 0 4 0 15 0Toux 18 <1 9 0 17 2Douleursabdominales 20 4 (11-13) (0) 31 4Dyspnée 22 3 7 1 21 2Pertedepoids 33 2 Nondéfinie Nondéfinie 48 6Érythrodysesthésie palmo-plantaire 50 8 Nondéfinie Nondéfinie 15 0Constipation 25 <1 (9-23) (0) 37 0Prurit 8 0 14 0 6 0Éruptioncutanée 15 <1 10 <1 17 0

a.DerosaL,etal.ExpertOpinDrugSaf.2016;15:1097-1106.b.VilladolidJ,etal.TranslLungCancerRes.2015;4:560-575.c.KimES.ClinEndosc.2017;50:424-428.

Coliteetdiarrhées

• L'identificationprécoceetlamiseenplacerapidedutraitementsontessentiellespourréduirelerisquedeséquelles[a]

• Avantdecommencerletraitement,ilfautétablirleschémaintestinalnormaldechaquepatient

• Informezlespatientssurlenombredesellesdiarrhéiques/typesdesellesquinécessitentunsignalement

• Suggérezl'utilisationdeprobiotiques ;lelopéramidepeutêtreutilisédanslescasdediarrhéedegrade 2[b]– Lesdiarrhéessévères(grades 3et4)nécessiterontunehospitalisationetune

priseenchargeagressiveavecdesfluidesetdesstéroïdesparvoieIV• Fournissezdesinformationssurlesmodificationsalimentairessusceptiblesdefaciliterlapriseenchargedesdiarrhées

• Silepatientnerépondpasautraitementparlopéramideaprès24 heures,établissezlediagnosticdelacoliteàl'aided'uneendoscopie[c]

• Mme Boers-Doets : Comment distinguez-vous les diarrhées de la colite ? Les symptômes des patients sont-ils différents ?

• Mme Pyle : Pour les patients, les symptômes sont probablement les mêmes.

• Mme Boers-Doets : Oui mais comment déterminez-vous que le patient est atteint de diarrhées ou de colite ? Que faites-vous alors ?

• Mme Pyle : Si le patient ne répond pas au traitement pour les diarrhées, nous effectuons une endoscopie afin de confirmer qu’il s’agit d’une colite, puis nous administrons au patient une dose élevée de stéroïdes.

• Mme Boers-Doets : Commencez-vous alors par du lopéramide ?

• Mme Pyle : Si l’apparition est lente et que les diarrhées sont inférieures à un grade 2, nous donnerons du lopéramide.

• Mme Boers-Doets : Permettez-moi de résumer. Vous commencez par administrer du lopéramide s’il s’agit de diarrhées. Et lorsqu’il n’y a pas de réponse dans les 48 heures ?

• Mme Pyle : Dans les 24 heures.

• Mme Boers-Doets : Alors vous effectuez une endoscopie ?

• Mme Pyle : C’est cela.

• Mme Boers-Doets : Faites-vous la même chose ?

• Mme Parreira : Cela dépend du grade des diarrhées et du fait que les patients soient ou non sous immunothérapie. Et par exemple, si le patient va aux toilettes 10 fois par jour par exemple, il faut effectuer une endoscopie immédiatement.

• Mme Boers-Doets : Une réaction cutanée main-pied associée à l’immunothérapie est un événement indésirable différent de ceux que l’on observe en cas de chimiothérapie. Comment traitez-vous ces patients ?

• Mme Parreira : La prévention est vraiment importante. Nous devons insister auprès des patients et des soignants sur la nécessité de l’hydratation et de la surveillance de la situation, ainsi que sur la nécessité d’avertir immédiatement l’équipe en cas de changements. Si le patient ne peut pas attraper un objet ou a mal, il doit contacter aussitôt l’équipe.

• Mme Boers-Doets : Vous hydratez la peau. Avez-vous quelque chose en plus ? Que dites-vous aux patients ?

• Mme Parreira : À titre de prévention, nous leur recommandons de s’hydrater deux fois par jour.

• Syndromemain-piedouérythrodysesthésiepalmo-plantaire• Suggérezl'utilisationdecrèmesémollientesaudébutdutraitement–lapréventionestlaclé !

• Hydratezlapeaudeuxfoisparjour ;lesproduitsutilisésnedoiventpascontenird'alcool/deparfum

• Lespatientsdoiventlimiterlesactivitésphysiquesquiprovoquentunepressionexcessivesurlesmainsetlespieds

• Recommandezlasurélévationdespiedslorsquelepatientestassis• Descrèmesauxstéroïdesoudesantalgiquespeuventêtreutilisésaucasparcaspouratténuerlessymptômes

• Lespatientsdoiventimmédiatementcontacterleuréquipesoignanteencasdedouleurous'ilsontdumalàsaisirlesobjets

CreelPA.ClinJOncolNurs.2014;18:694-700.

Syndromemain-pied

• Mme Boers-Doets : Oui, deux fois par jour afin de que l’hydratation empêche la réaction cutanée main-pied. Lorsqu’un patient développe ce symptôme, avec quoi pouvez-vous le traiter ?

• Mme Parreira : Cela dépend [du patient]. Nous pouvons utiliser une crème aux stéroïdes par exemple ou des antalgiques si nécessaire.

• Mme Boers-Doets : Nous demandons auparavant au patient le type de symptôme qu’il ressent. Selon les symptômes, vous allez proposer un traitement, n’est-ce pas ?

• Mme Parreira : Exactement.

• Mme Boers-Doets : [Lynda] Faites-vous la même chose ?

• Mme Pyle : Oui, tout à fait.

• Mme Boers-Doets : Il n’existe pas de traitement unique pour la réaction cutanée main-pied. Le traitement est basé sur ce que le patient semble vivre au moment concerné, sur les signes et les symptômes présents à ce moment-là. Par exemple, lorsqu’un patient présente un cal, vous pouvez appliquer dessus un agent kératolytique. En cas d’érythème, nous pouvons utiliser des corticostéroïdes. Pour les ampoules, nous n’utilisons pas de kératolytique ni de stéroïdes car cela va les aggraver. Nous devons évaluer les types de symptômes présentés par le patient et ce qu’ils nécessitent de faire. Nous disposons de plusieurs options thérapeutiques. La chose la plus importante pour la réaction cutanée main-pied consiste à hydrater la peau 2 fois par jour.

• Mme Boers-Doets : Il existe d’autres symptômes tels que des douleurs buccales. Lynda, souhaitez vous dire quelque chose à ce propos ?

• Mme Pyle : Lorsqu’un patient débute un traitement par ITK, des douleurs buccales peuvent apparaître. Les gens pensent généralement que les douleurs buccales correspondent à des ulcères de la bouche. Pourtant, avec les ITK, vous ne développez pas d’ulcères de la bouche mais une inflammation. Le patient peut avoir l’impression que sa langue est enflammée et irritée mais lorsque vous examinez la bouche ou la langue vous ne voyez pas grand-chose. Pourtant, le patient a des difficultés à manger et à avaler et il a mal.

• Mme Boers-Doets : Il ne peut pas parler et il lui est difficile d’avaler les médicaments.

• Mme Pyle : C’est cela. Il est important d’avertir le patient que vous ne recherchez pas d’ulcères de la bouche. Il peut développer des ulcères de la bouche mais il ne s’agit pas seulement de cela.

CreelPA.ClinJOncolNurs.2014;18:694-700.

Plaiesbuccales(stomatitefonctionnelle)

• Lespatientsdoiventvoirundentisteavantledébutdutraitementpourtraiterlesproblèmesdentaires

• Insistezauprèsdespatientssurl'importanced'unebonnehygièneorale

• Lesrinçagesdeboucheavecdel'eauseulesontrecommandésjusqu'à4 foisparjour– évitezl'utilisationdebainsdebouchealcoolisésoudedentifricescontenantduperoxyded'hydrogène

• Lespatientsdoiventéviterlesalimentsetlesboissonsprovoquantuneirritationdesmuqueuses(p.ex.agrumes,tomates,alimentsépicés)

• Élimineztouteslesautrescausesdestomatitetellesquelevirusdel'herpèsoulesinfectionsfongiques

• Lespatientsdoiventcontacterimmédiatementleuréquipesoignantesiplusde3 lésionsapparaissentousileslésionssontdouloureusesouentraînentdesdifficultéspourmangerouavaler

• Mme Boers-Doets : Oui, il y a plus que cela. La plupart du temps, l’inflammation est invisible. Le patient la ressent mais nous ne voyons rien dans la bouche.

• Mme Pyle : Nous appelons cela une stomatite fonctionnelle.

• Mme Boers-Doets : Que peuvent faire les patients à titre préventif ?

• Mme Pyle : Je dirais aller chez le dentiste pour s’assurer que leurs gencives et leurs dents soient en bon état avant de débuter le traitement, et boire une grande quantité de liquide pour garder la bouche humide.

• Mme Boers-Doets : Doivent-il également se rincer la bouche ?

• Mme Pyle : Oui mais en utilisant des solutions sans alcool.

• Mme Boers-Doets : Nous savons qu’il n’est pas nécessaire d’utiliser du chlorure de sodium. De l’eau du robinet 4 fois par jour est une mesure préventive adéquate. Lorsque les douleurs buccales augmentent ou empirent, le patient doit se rincer la bouche toutes les heures lorsqu’il est réveillé. Il est important de faire cela pendant au moins 1 minute. Nous disons aux patients de le faire pendant 2 minutes, mais 1 minute constitue le minimum absolu. Pour la sensation de brûlure dans la bouche, le patient peut utiliser de l’Ulcogant. Aux États-Unis, il est souvent utilisé comme rinçage de bouche et il aide à déposer un revêtement dans la bouche qui permet aux patients de boire et de manger facilement.

• Mme Pyle : Nous l’appelons sucralfate au Royaume-Uni.

• Mme Boers-Doets : Y a-t-il un autre EI dont les infirmiers devraient être informés ?

• Mme Parreira : Oui, il y en a plusieurs, mais celui qui affecte le plus la qualité de vie des patients est la fatigue. Lorsque les patients ne sont pas en mesure de faire ce dont ils ont besoin, cela peut affecter leur qualité de vie et leur observance du traitement. Il est très important que les infirmiers prennent en charge la fatigue et l’évaluent -- sachent ce que le patient veut faire sans y parvenir en raison de la fatigue -- et déterminent les types de stratégies à mettre en place pour améliorer cet état chez le patient.

• Mme Boers-Doets : Il faut entreprendre une action très concrète. Que faites vous avec votre patient ? Que lui indiquez-vous ou que lui donnez-vous ?

• Mme Parreira : Une activité physique par exemple. Comme de la marche. Cela dépend des comorbidités présentées par la personne -- si elle est en mesure de faire un exercice plus intense ou non. Cela dépend de l’état physique de la personne, mais au moins une marche quotidienne. Parfois cela ne suffit pas.

• Unefatiguepersistantepeutgênerdenombreuxaspectsdesactivitésquotidiennesetréduirelaqualitédevie

• Lespatientsdisentquelafatigueliéeautraitementaunimpactplusimportantquelesautressymptômes,notammentladouleur,lesnauséesetladépression

• Lapriseenchargedelafatigueestreconnuecommeunélémentimportantdessoinsdespatientsatteintsdecancer

• Lesinfirmiersdoiventévaluerlesautrescausesdefatigue(p.ex.anémie,hypothyroïdie)chezlespatients

• Incitezlespatientsàsereposerlongtempsplusieursfoisparjour

• Recommandezl’exercicephysique(p.ex.lamarche)

• Lespatientsdoiventresterhydratés

LarkinJM,etal.Oncologist.2010;15:1135-1146.

Fatigue

• Mme Boers-Doets : Avez-vous quelque chose à ajouter, Lynda ?

• Mme Pyle : Je suis d’accord. L’exercice s’est révélé être le meilleur traitement contre la fatigue, mais vous pouvez également demander au consultant ou au médecin de rechercher d’autres raisons à cette fatigue – si le patient est anémié ou s’il souffre d’hypothyroïdie. Cela est destiné à exclure toutes les autres causes. Incitez les patients à faire ce qui leur plaît, à utiliser leur énergie pour des choses amusantes plutôt que pour les tâches ménagères quotidiennes, par exemple.

• Mme Boers-Doets : Je suis d’accord. Il est très important pour la qualité de vie qu’ils effectuent les bons choix. Cet exercice physique va-t-il aussi fonctionner pour la fatigue résultant de la maladie ? Est-il important de savoir que la fatigue résulte de la maladie ou du traitement ? La marche et l’exercice physique fonctionnent-ils dans les deux cas ?

• Mme Pyle : Je pense que cela fonctionne dans les deux cas mais, s’il s’agit d’une maladie active que nous ne contrôlons pas, la fatigue sera plus difficile à traiter.

• Mme Pyle : Les nausées et les vomissements. Nous avons mentionné précédemment les diarrhées et les symptômes gastro-intestinaux, mais certains ITK peuvent provoquer des vomissements et, pour la plupart, des nausées, le plus souvent au début du traitement. Soutenir les patients pendant les 6 à 12 premières semaines pour maintenir les nausées sous contrôle est important. Après cela, si vous êtes parvenu à les contrôler, en général cela perdure. Nous pouvons utiliser des antiémétiques et conseiller aux patients de manger les types appropriés d’aliments afin de ne pas provoquer de maux d’estomac (par exemple, la nourriture épicée peut provoquer des maux d’estomac). Nous pouvons parler avec eux de leur régime alimentaire, reconnaître que les médicaments présentent ces effets indésirables et leur dire que nous pouvons les aider.

• Mme Boers-Doets : Avez-vous cette conversation sur le régime alimentaire ou cela doit-il être le rôle du diététicien ?

• Mme Pyle : Cela dépend. Si un patient a essayé le régime alimentaire que nous lui recommandions, nous pouvons suggérer des informations générales et, si cela ne l’aide pas, nous pouvons l’envoyer consulter un diététicien.

• Mme Boers-Doets : Faites-vous la même chose dans votre établissement, Sara ?

• Mme Parreira : Tout à fait. Nous faisons quelques recommandations à nos patients comme manger plusieurs fois par jour et éviter les odeurs [fortes] en raison des nausées. Nous évaluons également leur

GerendashBS,etal.OncoTargetsTher.2017;10:5053-5064.

Nausées etvomissements

• L'importantestd'évaluerchaquepatient,deparleravecvospatientsetdedéterminercequidéclencheleursnauséeset/ouleursvomissements

• Lesantiémétiquespeuventêtreadministréscommetraitementprophylactiqueoudèslespremierssignesdenauséesoudevomissements

• Lesantagonistesdurécepteur5-HT3 telsquel'ondansétronsontrecommandésenprioritéparrapportauxantagonistesdurécepteurdeNK1etàladexaméthasone,carcesderniersagentspeuventmodulerleCYP3A4(contre-indiquésaveclecabozantinib)

• Faitesdesrecommandationsconcernantlestyledevieetdesmodificationsalimentaires(p.ex.éviterlesalimentsépicés,lessaucesrichesetlacrème)

• Suréleverlatêtedelitet/ounepasmanger2à3 heuresavantd'allersecoucherpeutprocurerunsoulagementpendantlanuit

• Recommandezl'utilisationd'inhibiteursdelapompeàprotons

statut nutritionnel et, si nécessaire, nous les adressons au diététicien.

• Mme Boers-Doets : Selon moi, il est très important de comprendre la différence entre les nausées et les vomissements car certains patients commencent à vomir sans nausée tandis que d’autres sont nauséeux et ne vomissent jamais. Des patients se mettent à vomir en raison de l’odeur de certains aliments. Lorsqu’un patient se sent nauséeux ou commence à vomir, il est très important de comprendre quel en est le déclencheur. Cela se produit-il toute la journée ou est-ce dû à un aliment ou à une odeur à l’hôpital ou lorsque le patient pense au médicament qu’il doit prendre ? Cela peut être très différent d’une personne à l’autre. Une fois encore, nous devons suivre une approche personnalisée.

• Mme Boers-Doets : Il est très important de poser des questions. L’aspect le plus important pour notre groupe de patients, du fait qu’ils prennent des médicaments par voie orale, est de comprendre les besoins des patients à ce moment précis, car leurs besoins peuvent changer au cours du temps.

• Ce que dit un patient aujourd’hui peut être différent de ce qu’il dira demain. Il est essentiel que nous traitions leurs besoins de manière systématique.

• J’ai appris qu’il était important de savoir quel était précisément l’EI à prendre en charge. S’agit-il d’une réaction cutanée main-pied ou d’un syndrome main-pied résultant d’une chimiothérapie ? S’agit-il de diarrhées ou le patient présente-t-il des selles molles ou une colite ? Il est important que nous soyons sûrs de traiter le véritable effet indésirable concerné.

• Interrogeons d’abord le patient. Nous devons demander au patient quel est l’impact de cet effet indésirable sur sa qualité de vie. Certains patients présentent des EI sévères en raison desquels je propose d’interrompre immédiatement le traitement. Pourtant ils préfèrent le poursuivre, en disant que c’est leur dernier traitement et qu’ils vont s’accommoder de ses effets. Il y a d’autres patients chez lesquels je ne vois pas les effets indésirables, par exemple les douleurs buccales, mais ceux-ci me disent que, si je ne traite pas cet EI, ils arrêteront le traitement.

• Il est important d’apprendre de nos patients quels sont leurs besoins avant de poursuivre le traitement. Nous devons consigner précisément les besoins du patient, afin qu’un autre membre de l’équipe pluridisciplinaire soit informé de ce dont nous avons discuté avec celui-ci.

• Mme Parreira : « Nous devons parler le même langage. »

• Mme Boers-Doets : Je suis d’accord.

Optimisezlacommunication

• Parlezaveclespatients ;posez-leurdesquestionsspécifiquesetdemandez-leurdereformulerlesinformationsquevousleuravezfournies• RéunionsrégulièresdelaMDTpourdiscuterdesdifférentscas– Connaîtrelecas,connaîtreleprogramme,connaîtrelesgens

• InterrogezlepatientsurlasévéritédesesEI• Instaurezunerelationdeconfianceaveclepatient• « Parlerlemêmelangage »(p.ex.évaluationetclassificationselonlescritèresCTCAE)• Séancesrégulièresdeformationpourl'équipe(destinéesàactualiserlesconnaissancesetlescompétences)

• Mme Parreira : Il existe d’autres situations dans lesquelles certains patients ne signalent pas leurs symptômes parce qu’ils ne veulent pas arrêter leur traitement. Nous avons un rôle essentiel à jouer pour les sensibiliser à cela.

• Mme Boers-Doets : Nous devons expliquer aux patients que, s’ils ne signalent pas les EI, les symptômes peuvent s’aggraver et entraîner l’arrêt du traitement parce qu’ils ne nous ont pas informés plus tôt.

• Mme Pyle : Nous devons clarifier la différence entre une interruption temporaire du traitement et son arrêt définitif. Nous devons expliquer clairement aux patients qu’il peut être nécessaire de suspendre le traitement, c’est-à-dire de l’arrêter pendant quelques semaines jusqu’à ce que les symptômes des EI s’améliorent. Nous n’arrêtons pas leur traitement de façon définitive. C’est ce qu’ils craignent -- que nous arrêtions définitivement l’ensemble du traitement.

• Mme Boers-Doets : C’est important. Pouvez-vous nous en dire un peu plus à ce propos ? Comment pouvons-nous expliquer cela ?

• Mme Pyle : Par exemple, si quelqu’un est atteint d’un syndrome main-pied de grade 3, à cause duquel la peau est abîmée, la solution idéale peut consister à suspendre le traitement pendant 2 semaines afin de laisser la peau cicatriser avant de recommencer le traitement.

• Mme Boers-Doets : Peut-être vaut-il mieux utiliser ce type de mots plutôt que de dire que nous arrêtons le traitement.

• Mme Pyle : Exactement. Dans l’esprit de la plupart des patients, cesser le traitement signifie que vous allez arrêter le traitement et ne jamais le recommencer, par opposition au fait de suspendre le traitement. Pour en revenir aux EI, nous avons parlé essentiellement des effets indésirables individuels. Certains patients peuvent ressentir des douleurs aux pieds qu’ils peuvent supporter. Ils peuvent mettre leurs pieds en hauteur et faire de l’exercice. Cependant, s’ils ont des douleurs aux pieds, des nausées et s’ils éprouvent de la fatigue, même si chacun de ces symptômes n’est pas insurmontable quand on le considère individuellement, lorsque vous les considérez collectivement, cela fait une réelle différence si les EI ne sont pas pris en charge et traités correctement. Il ne s’agit pas seulement d’EI individuels, mais d’EI multiples.

• Mme Boers-Doets : C’est sans doute la raison pour laquelle nous devons toujours demander aux patients lequel des EI les gêne le plus, car nous agirons davantage ou nous consacrerons plus de temps à traiter cet EI particulier. Nous traiterons bien sûr également les autres EI, mais nous agirons [plus agressivement] sur celui qui fait une réelle différence

Lapriseenchargedesévénementsindésirables

Quepeuventfairelesinfirmierspouranticiper,surveilleretprendreenchargelessymptômesetévénementsindésirablesdespatients ?• Apprendreauxinfirmiers,médecinsetpatientsàreconnaîtrelestoxicitésliéesauxmédicamentsafindelesprendreenchargeàunstadeprécoce• Clarifierlefaitque« cesserletraitement »ou« interrompreletraitement »nesignifiepasl'arrêterdéfinitivement• Formationdespatients(etdessoignants)• Fournirdesoutils(livrets/journal/cartecomportantdesinformationsrelativesautraitementetindiquantcommentconsignerlestoxicités)• Suivirégulier(appelstéléphoniques)pourl'évaluationselonlescritèresCTCAEetlaformation

pour le patient au point qu’il continue ou arrête le traitement.

• Mme Boers-Doets : La classification est également importante car nous devons l’envisager suivant les CTCAE (Common Terminology Criteria for Adverse Events, Critères communs de terminologie pour les événements indésirables). Cependant, les patients possèdent leur propre classification. Un patient peut ne pas penser qu’une éruption cutanée de grade 3 est un EI très sévère et il peut parvenir à vivre avec celui-ci. Ou, à l’inverse, il peut souffrir d’un EI léger selon les critères CTCAE alors que, pour lui, il s’agit d’un EI très sévère.

• Mme Boers-Doets : Choisir un traitement est simple lorsque vous connaissez le degré de sévérité que le patient accorde à son EI et sa classification suivant les CTCAE. Il est alors facile de déterminer ce que nous pouvons faire pour un patient dans cette situation particulière. J’appelle cela un système CIBLE et je l’utilise tout le temps afin de n’oublier aucune étape de cette approche. Je pense que toutes les étapes sont importantes. Lorsque vous en oubliez une, vous pouvez ne pas choisir l’option thérapeutique correcte.

• Mme Pyle : Vous devez également informer les patients du fait que les EI résultant du traitement peuvent ne pas se déclarer immédiatement. Il peut se passer des mois avant qu’un patient ne développe une réaction. S’il n’a aucun EI en début de traitement, cela ne signifie pas qu’il n’en aura jamais.

• Mme Boers-Doets : Quelle que soit la réaction, même la plus minime, les patients doivent nous prévenir.

• Mme Pyle : Nous préférons que les patients prennent le maximum de précautions avec les EI et nous signalent tout immédiatement. Une fois encore, il est nécessaire d’instaurer une relation de confiance : à travers le fait que les patients vous informent des EI, que vous reconnaissiez leur existence et que vous les preniez en charge ensemble. Je pense qu’il existe une autre considération lors de la prise en charge de ces traitements, qui sont des traitements à long terme. Ces traitements peuvent se poursuivre pendant des années. L’un de mes patients prend des ITK depuis plus de 11 ans maintenant.

• Mme Boers-Doets : Est-ce grâce à l’aide précieuse que vous apportez à votre patient ?

• Mme Pyle : Je l’espère. C’est peut-être simplement dû au fait que le médicament fonctionne bien.

• Mme Boers-Doets : Souhaitez-vous ajouter quelque chose, Sara ?

• Mme Parreira : Oui. Selon moi, la clé réside dans l’information et le suivi régulier.

Boers-DoetsCB.TheTargetSystem:ApproachtoAssessment,Grading&ManagementofDermatological&MucosalSideEffectsofTargetCancerTherapy.1èreéd.2014:41-49.

Lesystème TARGETTerminologie desévénementsindésirables– établirlediagnosticcorrectAssessment(Évaluation) dessignes,dessymptômesetdelaQdV–identifierlessignesetlessymptômesainsiqueleurimpactsurlepatientRapporter lescaractéristiquesdesévénementsindésirables– recueilliretsignalerlesinformationsrelativesàl'événementindésirableGrading(Classification) desévénementsindésirables– classifierlasévéritédel' événementindésirableEducation (Formation) relativeàlapriseenchargepersonnelle –informer lepatientsurletraitementetconfirmerlesmesuresgénéralesTraitement desévénementsindésirables– mettreenplaceuntraitementappropriéetefficace

• Mme Boers-Doets : Vous ne devez pas cesser le suivi des patients. Vous devez les voir car il est nécessaire de conserver un lien. Je suis d’accord.

• Mme Boers-Doets : Lynda, souhaitez-vous ajouter des remarques ?

• Mme Pyle : Mon message est le suivant : pour empêcher l’apparition des EI, il est nécessaire d’informer les patients, d’instaurer une relation de confiance avec eux et de maintenir en permanence la communication avec eux. C’est le message clé que je souhaite transmettre aux infirmiers. Il s’agit de qualités importantes indispensables.

• Mme Boers-Doets : Merci. Sara, quel est votre message ?

• Mme Parreira : Selon moi, les infirmiers devraient connaître l’importance du suivi dans les soins des patients. Les réactions au traitement ne doivent être négligées ni par les patients, ni par l’équipe pluridisciplinaire. Nous devons tous être informés -- infirmiers, médecins, patients, soignants -- nous devons tous travailler ensemble pour détecter les réactions au plus tôt afin d’éviter l’arrêt ou l’interruption des traitements. C’est mon message principal.

• Mme Boers-Doets : Merci. Il s’agit d’un travail d’équipe. Je suis d’accord. En conclusion, je dirais que nous devons envisager les effets indésirables en 6 étapes. De cette façon, je pense que les infirmiers n’oublieront aucun des points dont nous avons parlé. Les 6 étapes sont les suivantes : savoir quel EI envisager, évaluer les signes et les symptômes, l’impact des signes et des symptômes sur la qualité de vie, le signalement des effets indésirables, la classification selon les critères CTCAE ainsi que l’auto-évaluation du patient, et les informations à donner. Assurez-vous de ne rien avoir oublié et vérifiez que le patient a vraiment compris ce que vous vouliez dire. Bien sûr, le traitement de l’EI sera facilité par le fait de savoir exactement ce que le patient attend de vous et ce que vous pouvez lui apporter en fonction des signes et des symptômes ainsi que de l’impact de l’EI sur sa qualité de vie.

Conclusion

• Lesinfirmiersontunrôleparticulieràjouerdansl'éducationdespatientsconcernantlesEIpotentielsqu'ilspourraientdévelopperlorsqu'ilssontsousimmunothérapieainsiqueleurpréventionetleurpriseencharge,etensoutiendelaMDTquis'occupedelapriseenchargedespatientsatteintsdeRCCmétastatique• LapréventiondesEIestextrêmementimportante• Lepronosticdupatientestaffectépardesdiminutions,interruptionsetarrêtsdutraitement• LaMDTnedoitpasprendrederetard(elledoitagirrapidement) ;lespatientsdoiventégalementrapporterlesEIlorsqu'ilsensontinformés• UtilisezlesystèmeCIBLEpourfaciliterlapriseenchargedeseffetsindésirablesdelamaladieet/oudutraitement

• Mme Boers-Doets : Je voudrais vous remercier de votre présence à mes côtés au cours de cette discussion. Merci d’avoir participé à cette activité. Veuillez poursuivre en répondant aux questions qui suivent et en remplissant l’évaluation.

PourprocéderautestdeFMCenligne,cliquezsurlelienEarnCredit(Obtenirdescrédits)surcettepage.

Mercid’avoirparticipéàcetteactivité.

Références

1. National Comprehensive Cancer Network. Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®). Kidney cancer. V 2.2018. https://www.nccn.org/store/login/login.aspx?ReturnURL=https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/kidney.pdf. Published November 30, 2017. Accessed January 22, 2018.

2. Zarrabi K, Fang C, Wu S. New treatment options for metastatic renal cell carcinoma with prior anti-angiogenesis therapy. J Hematol Oncol. 2017;10:38.

3. Kroschinsky F, Stölzel F, von Bonin S, et al. New drugs, new toxicities: severe side effects of modern targeted and immunotherapy of cancer and their management. Crit Care. 2017;21:89.

4. Derosa L, Albiges L, Massard C, Loriot Y, Fizazi K, Escudier B. Safety of available treatment options for renal cell carcinoma. Expert Opin Drug Saf. 2016;15:1097-1106.

5. Villadolid J, Amin A. Immune checkpoint inhibitors in clinical practice: update on management of immune-related toxicities. Transl Lung Cancer Res. 2015;4:560-575.

6. Kim ES. Role of advanced endoscopic imaging techniques in the management of inflammatory bowel disease. Clin Endosc. 2017;50:424-428.

7. Creel PA. Optimizing patient adherence to targeted therapies in renal cell carcinoma. Clin J Oncol Nurs. 2014;18:694-700.

8. Larkin JMG, Pyle LM, Gore ME. Fatigue in renal cell carcinoma: the hidden burden of current targeted therapies. Oncologist. 2010;15:1135-1146.

9. Gerendash BS, Creel PA. Practical management of adverse events associated with cabozantinib treatment in patients with renal-cell carcinoma. Onco Targets Ther. 2017;10:5053-5064.

10. Boers-Doets CB. The Target System: Approach to Assessment, Grading & Management of Dermatological & Mucosal Side Effects of Target Cancer Therapy. 1st ed. Den Haag, Netherlands: Textcetera Rotterdam; 2014:41-49.

Abréviations

5-HT3 = sérotonine

CTCAE = critères communs de terminologie pour les événements indésirables

EI = événement indésirable/effet indésirable

IFN = interféron

IL-2 = interleukine 2

ITK = inhibiteur de la tyrosine kinase

IV = intraveineuse

MDT = équipe pluridisciplinaire (multidisciplinary team)

mTOR = cible mécanique de la rapamycine (mechanistic target of rapamycin)

NK1 = neurokinine 1

QdV = qualité de vie

RCC = carcinome à cellules rénales (renal cell carcinoma)

TDM = tomodensitométrie

Avis de non-responsabilité

Ce document est rédigé à des fins exclusivement éducatives. Aucun crédit de formation médicale continue (FMC) ne sera octroyé après la lecture du contenu de ce document. Pour participer à cette activité, consultez le site http://medscape.org/spotlight/nursing-rcc

Pour toute question sur le contenu de cette activité, veuillez contacter le responsable de cette FMC à l’adresse suivante : CME@medscape.net.

Pour obtenir une assistance technique, veuillez nous contacter à l’adresse suivante : CME@medscape.net

L’activité de formation présentée ci-dessus peut comporter des simulations de scénarios basés sur des cas. Les patients décrits dans ces scénarios sont fictifs et aucune association avec des patients réels n’est voulue ou ne doit être supposée.

Le matériel présenté ici ne reflète pas nécessairement les opinions de Medscape, LLC ou des sociétés qui financent les programmes de formation offerts sur medscape.org. Ces documents sont susceptibles de traiter de produits thérapeutiques dont l’utilisation n’a pas encore été autorisée aux États-Unis par la FDA (Food and Drug Administration) ainsi que de certaines utilisations hors indications de produits autorisés. Un professionnel de santé qualifié doit être consulté avant l’utilisation de tout produit thérapeutique ayant fait l’objet d’une discussion. Les lecteurs sont tenus de vérifier toutes les informations et données présentées avant de traiter des patients ou d’utiliser une thérapie décrite dans cette activité de formation.

Medscape Education © 2018 Medscape, LLC