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BRONCHIOLITE AIGUE: DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT
Pr Khaled MENIF
Service de Réanimation Pédiatrique Polyvalente
Hôpital d’Enfants BECHIR HAMZA de Tunis
INTRODUCTION
• Infection des voies respiratoires inférieures la plus fréquente durant la 1ère année
• Souvent bénigne
• Cause majeure d’hospitalisation en hiver :
– Risque d’hospitalisation : 3%
– Recours à la ventilation mécanique : 3 - 9%
• Approche thérapeutique hétérogène
DEFINITION
• La bronchiolite est définie comme :
– Un 1er épisode survenant en période épidémique
chez un nourrisson < 2 ans
– Au décours immédiat d’une rhinopharyngite
– Association : toux, dyspnée obstructive +
polypnée, signes de rétraction, distension
pulmonaire ± râles sibilants ± râles crépitants
AGENT CAUSAL
• VRS +++ :– Paramyxovirus – 75 % des bronchiolites aiguës – 50 - 90 % des bronchiolites qui requièrent une
hospitalisation
• D’autres agents peuvent être en cause :– Rhinovirus ++– Para influenzea, type 1, 2 et 3– Influenzea– Adénovirus type 1, 2 et 5– Autres : Coronavirus (SARS), Métapneumovirus
• Co-infection virale : 5% des cas de bronchiolite
EPIDEMIOLOGIE (1)
• Épidémie :– Hiver : zones tempérées– Saison des pluies : pays tropicaux
• Contagiosité – Portage nasal du virus : 6 – 21 jours– Période d’incubation : 2 – 5 jours– Infection secondaire :
• 46 % des membres de la famille• 98 % enfants hospitalisés• 42 % personnel soignant
EPIDEMIOLOGIE (2)
• La contamination se fait
– Voie nasale ou oculaire
– Directement : gouttelettes émises au
moment de la toux ou éternuement
(rayon de 1 mètre)
– Indirectement : mains, matériel
souillé (virus survit 6 - 8 heures)
FACTEURS DE RISQUE DE GRAVITÉ
• Facteurs liés au terrain :
– Âge < 3 mois
– ATCD de prématurité
– Pathologie s/s jacente :
cardiopathie, DBP,
mucoviscidose, déficit
immunitaire
– Absence d’allaitement
maternel
• Facteurs d’environnement :
– Bas niveau socio-
économique
– Promiscuité
– Tabagisme passif
Voies aériennes supérieures multiplication virale
Bronchioles
Infiltration mononucluée Nécrose épithéliale Destruction couche péribronchique ciliée
Œdème + Desquamation Altération protection Hypersécrétion mucociliaire
Obstruction des bronchioles
Hypoxémie Distension pulmonaire Atélectasie
PHYSIOPATHOLOGIE
PARTICULARITÉS PÉDIATRIQUES
• Nez :• Responsable de 50% des resistances des VA• La respiration est exclusivement nasale les premières
semaines de vie
• Adaptation respiratoire limitée :• Risque de fatigue musculaire plus élevé et plus rapide• Cage thoracique compliante• Couplage entre les mouvements thoraciques et
abdominaux limité
PHYSIOLOGIE : EFFET DE L’OEDEME
Loi de Poiseuille
Diamètre réduit de moitié, resistance augmente 16 fois
Oedème de 1 mm d’épaisseur, réduction du flux d’air de 60%
R =8 n l
r4
DIAGNOSTIC
• Age : élément important pour le diagnostic• Contact infectieux dans l’entourage• Critères cliniques
– Prodromes : 2 – 5 jours• Rhinorrhée séreuse• Toux sèche irritative• Éternuements • Fièvre modérée < 38°5
– Phase d’état : • Tachypnée• Wheezing• Signes de rétraction• Râles sibilants + crépitants
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Bronchiolite sans signes de gravité :
• Aucun examen complémentaire
n’est nécessaire
Bronchiolite avec signes de gravité :
• Rx thorax :
– Distension pulmonaire Atélectasie
– Peu discriminative
• NFS : – Peu discriminative
– GB > 15 000/mm3 : Ss et Sp 50 %
• CRP :– Peu discriminative
– CRP > 80 mg/l : Ss:35 % - Sp:90 %
• GDS : hématose
• Iono sg: hyponatrémie (SIADH)
RECHERCHE VIRALE
• Confirme le diagnostic
• Sécrétions nasopharyngées
• Utile en milieu hospitalier afin de prévenir une transmission
nosocomiale
• La culture est la technique de référence
• Les tests rapides sont de pratique courante
– Immunofluorescence
– ELISA
• PCR de plus en plus utilisée
Léger Moyen Sévère
Fréquence respiratoire
(cycles/mn) < 40 40 – 70 > 70
Saturation percutanée
(air ambiant)> 92 % 88 – 92 % < 88 %
Signes de lutte Absents Présents Marqués
Alimentation Sans problèmes Difficile Impossible
DEGRE DE GRAVITE D’UNE BRONCHIOLITE AIGUE
LES FORMES GRAVES
• Apnées
• Insuffisances respiratoires obstructives
• Insuffisances respiratoires restrictives
APNEE ET BRONCHIOLITE (1)
• 20% des nourrissons hospitalisés pour bronchiolite :
– Premières semaines de vie+++
– ATCD de prématurité• Age gestationnel < 32 SA
• Age gestationnel corrigé < 44 SA
– ATCD d’apnée en période néonatale
APNEE ET BRONCHIOLITE (2)
• L’apnée peut être inaugurale
• Elle est d’origine centrale ou obstructive
• Mécanisme mal connu : – Hypoxique
– Modification des chémorécepteurs laryngés
– Origine centrale
• Peu ou pas de signes d’obstruction
Piège diagnostique
• Dans 10% des cas, l’intubation est nécessaire
LES FORMES OBSTRUCTIVES
• Les plus fréquentes 60% - 75%
• Résistances élevées
• Fréquence basse
• Pep basse
PILIERS DU TRAITEMENT DE LA BRONCHIOLITE
• Abstention de mesures, examens ou manipulations inutiles
• Apport suffisant en oxygène pour maintenir la saturation > 90%
• Apport suffisant en liquide
IL Y A CINQUANTE ANS
« Oxygen is vitally important in bronchiolitis and there is littleconvincing evidence that any othertherapy is consistently or evenoccasionally useful »
Reynolds et al, JPediatr 1963;63 : 1205-7
PRISE EN CHARGE RESPIRATOIRE
• Oxygénation pour obtenir une SpO2 > 90% :– Lunettes nasales
– Hood
• Ventilation non invasive : éviter la VM– Apnée (McNamara F, pediatr pulmonol 1997)
– Détresses respiratoires aiguës modérées
– Précoce, en réa/aux urgences
– CPAP/ masque nasal/canules nasales
– Machines à turbine/nouveaux ventilateurs avec modules VNI/bubble CPAP
– Humidification
VENTILATION MÉCANIQUE
• Modes volumétriques = modes barométriques
• Vt 6 - 10 ml/kg, Ppl < 30 – 35 cmH2O
• Hypercapnie permissive : pH > 7,20 - 7,25
• OHF
obstructive restrictive
Vt 6-10 < 10
Ppl 30 - 35 < 30
Pep < 5 > 5
FR < 20 - 25 Élevée -Ti long
BRONCHODILATATEURS (1)
• Méta-analyse de 15 études comparant 2 mimétiques et placebo
(Kellner, Cochrane Database syst, Rev 2000)
– Aucun effet bénéfique : • Durée de séjour• Saturation en O2
• Sévérité du score
SERUM SALE HYPERTONIQUE
• Le sérum sale hypertonique améliore la clairance muco-ciliaire et réhydrate les voies aériennes
• Cochrane data base 2013:
– Réduit la durée hospitalisation
– n’a pas permis de diminuer les hospitalisations
PRATIQUES INTERNATIONALES
Tunisie Swiss Europe Canada Australie
Broncho-
dilatateurs93,2 % 99 % 61 % 85 % 5 %
Corticoïdes 88,7 % 85 % 11 % 28 % 1 %
24ème Congrès Maghrébin de Pédiatrie : 8 – 10 avril 2005
ANTIBIOTIQUES
• Infections bactériennes sévères: exceptionnelles• NRS< 3mois : bactériurie asymptomatique 1% des cas• Pneumonie bactérienne surtout si insuffisance
respiratoire • A discuter devant :
– Fièvre > 38,5°5 pendant 48 heures et plus– Otite moyenne aiguë avec bombement du tympan– Affection pulmonaire ou cardiaque associée– Foyer pulmonaire radiologique– Élévation de la CRP
HYDRATATION ET NUTRITION
• Perfuser par VIV ou nasogastrique si détresse sévère
• Combler le déficit pendant les premières heures
• Adapter en fonction :– poids, – diurèse– natrémie
AUTRES
• Gouttes nasales : sérum physiologique permet de faciliter la respiration nasale
• Kinésithérapie :– Revue cochrane 2012 de 9 études: aucun
effet bénéfique clinique
– Déconseillée si forme grave car risque de désaturation
PREVENTION
• Immunoprophylaxie : Palivizumab*– Ac humanisés dirigés contre la protéine F du VRS– Immunisation passive– Voie intramusculaire– Délai entre injections : 1 mois– Indications :
• AG < 32 SA et oxygénodependance• Maladie pulmonaire chronique• Cardiopathie congénitale symptomatique
– Doses : 15 mg/Kg– Durée : 5 mois
PREVENTION
• Hygiène :
– Lavage des mains par une SHA ou savon antiseptique
– Décontamination des jouets, stéthoscopes, surfaces
• Pollution
• Tabac
• Collectivité : éviction, règles d’hygiène, isolement des
malades
• Allaitement maternel les 6 premiers mois de vie: réduit
la morbidité des infections respiratoires
OBSERVATION
• Nouveau-né de sexe féminin, née le 14/01/04, est admise le 29/01/04 soit à J15 de vie pour malaise
• Antécédents personnels– Naissance par césarienne indiquée pour utérus
cicatriciel et pré-éclampsie– Terme : 36 semaines 3 jours– PN : 3350 gr, TN : 51cm, PC : 34cm– Apgar : 9-10– Allaitement maternel exclusif
• Antécédents familiaux– Mère : âgée de 24 ans, GII PII, bien portante– Père : âgé de 32 ans, bien portant– Fratrie : sœur âgée de 3 ans, enrhumée
• Histoire de la maladie :– Le début remonte au jour de l’admission marqué par
l’apparition d’accès de cyanose, motivant la consultation des parents aux urgences de l’hôpital d’enfants et l’hospitalisation du malade en pédiatrie générale.
– L’examen clinique à l’étage a objectivé un accès de cyanose avec désaturation à 70% et bradycardie à 75 battements/mn
– En dehors des accès de cyanose, l’examen clinique était normal
– Devant la récidive du malaise la malade a été transférée en réanimation
• Examen clinique en réanimation
– Poids : 3200gr
– Dextrostix : 1,27 g/l
– Température : 36,5°
– Examen respiratoire : plusieurs épisodes d’apnée accompagnés de désaturation et de bradycardie nécessitant l’intubation et la ventilation du patient
– Pas de défaillance hémodynamique
– Examen neurologique : bonne réactivité et bon éveil en dehors des malaises
• Examens para cliniques :– Radiographie du thorax : normale– Ionogramme sanguin :
• Natrémie : 132 mEq/l• Kaliémie : 3,8 mEq/l
– Glycémie : 5,2 mmol/l– Calcémie : 2,2 mmol/l– Ponction lombaire :
• Cytologie : 1 EB/mm3
• Glycorrachie : 0,5 g/l• Albuminorrachie : 0,3 g/l
– GDS réalisés sous VMC : • PH : 7,42• PaCO2 : 38 mmHg, PaO2 : 75 mmHg• HCO3 : 21 mmol/l
– NFS :• GB : 13.200/mm3
• Hb : 14 g/dl• Plaquettes : 320.000/mm3
• Le diagnostic retenu est une infection
des VRI devant isolement du VRS par
IFI
• Attitude thérapeutique :
– Ventilation mécanique
– Gavage gastrique discontinu par du lait
maternel avec un apport de 100 Kcal/Kg
• Evolution après 48 heures : – Fièvre à 38°5– La patiente devient obstructive :
• Accès de toux avec blocage thoracique• Râles sibilants aux 2 champs pulmonaires
– Radiographie du thorax :• Distension pulmonaire• Opacité du sommet droit
– GDS réalisés sous VMC : • PH : 7,38• PaCO2 : 65 mmHg, PaO2 : 80 mmHg• HCO3 : 18 mmol/l
– CRP : 22 mg/l– Prélèvement trachéal : négatif
• Prise en charge thérapeutique :
– Ventilation mécanique
• Pmax plus importante
• Fréquence lente
– Apport hydrique à 120ml/Kg/j par voie entérale
– Pas de traitement broncho-dilatateur ni
corticoïde
– Pas de traitement antibiotique
• L’évolution a été marquée par
l’apparition à J4 d’hospitalisation d’une
altération de l’état de conscience
associée à des convulsions cloniques de
durée brève
• Quelle sera votre conduite ?
• Bilan étiologique :
– Dextrostix et glycémie normaux
– Ionogramme :
• Hyponatrémie : 116 mEq/l
• Kalièmie : 3,5 mEq/l
– Urée : 2 mmmol/l
– Créatinine : 35 µmol/l
• Il s’agit probablement d’une SIADH devant cette
hyponatrémie avec :
– Un état d’hydratation correcte
– L’absence d’insuffisance rénale
• Traitement :
– Restriction hydrique à 30 ml/kg/j
– Lasilix 2 mg/kg
– Correction de l’hypo natrémie avec une vitesse de
2 mEq/l par heure en ciblant 125 mEq/l
• L’évolution a été marquée par :
– Correction de la natrémie à 123 mEq/l
– Absence de récidive des convulsions avec
amélioration de l’état de conscience
– Extubation à J10 de ventilation