Le service de promotion de la santé de l’enfant et de la famille

(PSEF alias PMI) un outil transversal pour mieux

accompagner la période périnatale

● I. Histoire et enjeux organisationnels ● 2. Une culture fine en mouvement

En guise d’introduction

●  « Mal nommer les choses c’est ajouter du malheur au monde » A.Camus. La PMI : des termes inappropriés (Protection=défensif, Maternelle=exclut le père)

●  D’où je parle : ancien chef de service de PMI de Seine Saint Denis pendant 15 ans. Actuellement chargé de mission santé mentale sur la ville de Montreuil et rédacteur/administrateur à la revue Prescrire.

1.Histoire et enjeux organisationnels

§  1945 ordonnance instituant la PMI dans le contexte de l’après guerre :

-pas encore de couverture des soins à l’exception de quelques dispositifs mutualistes -mortalité infantile 10% §  1982 lois de décentralisation qui donne aux

départements plusieurs missions sanitaires dont la PMI.

La loi de 1989 sur la PMI/PSEF

●  décrit 5 champs d’action influant sur le contexte périnatal:

-la prévention sanitaire prénatale -la prévention sanitaire infantile -la collecte, l’analyse et le partage d’informations épidémiologiques -le contrôle et le développement de la qualité des modes d’accueil (dont un aspect très normatif) -la planification familiale

●  La PSEF est la seule compétence sanitaire du Conseil départemental.

Doit-elle le rester ?

●  Depuis la loi HPST 2009, la politique de santé publique est mise en œuvre au niveau régional par les ARS en articulation avec les autorités compétentes, notamment le Conseil départemental, la santé scolaire (EN)..

●  2 commissions médico-sociale et de prévention associent en principe les différents acteurs concernés auprès de l’ARS

Instance régionale périnatalité ●  Pour mutualiser les expériences, partager les

informations épidémiologiques et sociologiques, favoriser les recherches nécessaires.

●  Pour favoriser une pensée plurielle sur les enjeux de la prévention.

●  Pour impulser des stratégies partagées en s’appuyant sur les pratiques de terrain et en favorisant les élaborations locales.

●  Réseau : coordination,appui,évaluation/expertise, parcours de soins, animation politique perinatale

●  Une nouvelle voix à écouter, celle des

usagers des services : le collectif interassociatif autour de la naissance

(CIANE) ●  Ils produisent des enquêtes et demandent des

évolutions. ●  Ils ont engagé le dialogue avec les

professionnels et les institutions lors des états généraux de la naissance.

●  Ils poussent les soignants vers plus de qualité.

La PSEF/PMI est déployée de façon inégale et souvent en dessous des

normes légales ●  1 département sur 2 n’assure pas la moitié de ce

que la loi prévoit en prévention prénatale. ●  4 départements sur 10 : idem pour les activités

de prévention infantile (Source DREES 2015). ●  Les dépenses PSEF/PMI par enfant de moins de

4 ans varient de 1 à 100 (Source Annuaire ANDASS juin 2005).

Néanmoins 5000 sites de consultations PSEF/PMI existent en France en 2012 (n°913 DREES 2015).

● Organisation souvent incohérente pour le travail d’équipe : des modèles différents existent

●  Un principe de base: l’action pluriprofessionnelle de terrain sous la responsabilité d’un médecin responsable de service. Ce principe est mis à mal dans beaucoup de départements ;

●  Un grand nombre de services déptx PMI ne disposent pas de puéricultrice car elles sont rattachées au service social dans une optique restrictive de protection de l’enfance ou d’action sociale. La PSEF/PMI a un avantage : l’abord sanitaire, universellement partagé est premier.

● La PSEF/PMI un modèle insuffisamment compris : à

promouvoir ●  Articulation forte pré et post natale ●  Articulation des champs médical, social,

psychologique, éducatif ●  Un service de premier recours pour les familles ●  Ce pourrait devenir un lieu de référence pour les

médecins généralistes qui assurent 80% des consultations infantiles préventives, si seulement...le sens de la PSEF/PMI était mieux partagé.

● Un savoir préventif à valoriser avec une articulation des institutions ●  Prévention primaire, secondaire, promotion de la

santé ●  La PSEF/PMI entre hôpitaux (maternités, neonat),

secteurs psychiatriques, médecine de ville, modes d’accueil, services de l’aide sociale à l’enfance, filières de diagnostic et prise en charge du handicap (CAMSP)…

●  Travail en réseau (outils liaison, formations communes, personnes référentes repérées)

●  Concertation nécessaire ARS, Conseils départementaux, CPAM, CAF

● Nécessité d’une culture commune non dictée par les intérêts

commerciaux

●  Un outil utile : un Carnet de santé de l’enfant rénové via le ministère de la santé

●  Un manque : un manuel de puériculture validé présentant les données actuelles selon leur niveau de preuves soucieux de respecter l’art personnalisé que trouve chaque parent pour devenir parent

● L’ambition du service public parfois mise à mal

●  En 2005, le ministère de la santé donne sa caution au « Guide des nouvelles mamans », une initiative commerciale comportant des erreurs, et truffé de publicités.

●  La pression des PMI et des neo-natologistes permettra le retrait du soutien du ministère.

●  Mais il n’existe toujours pas de guide validé permettant de se repérer dans la jungle des conseils contradictoires et des intérêts divers.

● Les formes d’accompagnement autour de la naissance peu ajustées

aux désirs des familles

●  Les maisons de naissance : une gestation trop longue. Création autorisée à titre expérimental sur une période de 2 ans (décret 6.12.2013).

●  Une femme sur six et une femme césarisée sur quatre désemparée ou angoissée au retour à la maison, et considérant qu’elle n’a pas reçu le soutien dont elle avait besoin (source enquête CIANE 2012).

● La médecine moderne : une check list, mais nécessité de temps

d’ouverture et de dialogue

●  La check list s’agrandit : sérologies, echographies, dépistages divers, vaccinations, mensurations, conseils nutritionnels etc…

●  Dans ce contexte, une avancée importante : l’entretien pré natal précoce.

●  Pourquoi pas un temps équivalent avec chaque femme après l’accouchement, pour échanger sur son vécu et sa façon d’envisager l’avenir, suite à l’arrivée du bébé (médecin, puéricultrice).

● L’importance de l’accompagnement psychologique : il est en partie

reconnu et organisé ●  Le plan périnatalité 2005-2007 : une avancée. ●  Des propositions d’accompagnement

psychologique dans des étapes délicates : exemple l’arrêté du 3.11.2014 sur le programme de dépistage de la surdité.

●  Des staff de parentalité (médico-psycho-sociaux) pour aborder les situations sensibles.

●  Vers une obligation légale de psychologues en service de PMI/PSEF ? Et une concertation entre psychologues de maternité et de PSEF.

● Entre tout psychologiser et être dans une vision trop pragmatique (c’est

une question d’apprentissage) il y a un juste milieu à trouver

●  « Quand il pleure, je me dis : pourquoi il me crie dessus. » Parfois, dans des exemples de la sorte, la force du sentiment persécutif peut amener à penser que la dimension inconsciente interfère fortement et nécessite un accompagnement psychologique.

● Fragilité psychique

-Intrinsèque : mon histoire qui se réouvre avec des traumatismes passés, mais aussi : -Extrinsèque : entre la vie, la mort, les malformations, l’incertitude dans la période intermédiaire immédiate après un dépistage (10 faux positifs pour un vrai malade atteint, cela fait du monde) etc Les ressources internes et de l’entourage varient d’un individu à l’autre

● Des mères et leur bébé à la rue à la sortie de maternité

●  Aujourd’hui on ne garantit pas un toit pour assurer une première sécurité (source Seine Saint Denis : Mères et bébés sans-papiers C.Davoudian Eres)

●  Des mesures de lutte contre la précarité : -Coordination services du 115 (Etat) et de l’ASE (Dpt) -Harmonisation nationale des critères d’admission dans les centres "maternels" (à renommer "parentaux"  expérience Aire de famille) demandée dans rapport Défenseure des enfants 2010. Interpellation politique « agir ensemble pour les droits de l’enfant » 56 organisations signent (ed Eres 2015)

● Modéliser les formes d’accompagnement en sorties de

maternité

●  Des formes très variées et peu coordonnées : professionnels de la PSEF/PMI, sage femmes hospitalières et libérales, médecins libéraux, professionnels du secteur psychiatrique, HAD, TISF…Grande variété de situations. Besoins : coordination et outils de liaison HAS 2014 Un certain universalisme des prestations combiné à un ciblage de prestations vers ceux qui cumulent les difficultés (recommandation rapport IGAS)

● Sorties précoces PRADO proposées suite à critères bas risque

●  Première visite SF dans les 24 heures et deux séances post natales proposées ensuite.

●  Bébé vu entre 6 et 10 jours et éventuellement entre 11ème et 28ème jour

● L’organisation de l’accompagnement à domicile par la PSEF/PMI est très

variable et peu évaluée ●  Travail à partir des déclarations de

grossesse, des signalements, des certificats de santé de l’enfant

●  Offre de rencontre avec plus ou moins d’insistance et de volontarisme selon le degré de risque constaté ; adaptation du nombre de rencontres au cas par cas.

● Besoin de recherche : l’intérêt de l’expérience de CAPEDP 2006-11

●  VAD proposées avec une continuité pré post-natale (jusqu’aux 2 ans de l’enfant) à des mères jeunes, primipares, qui ont soit la CMU/AME, soit un arrêt de leurs études pré-baccalauréat, soit un isolement social.

●  32 visites sur 27 mois incluant une évaluation organisée en comparaison à un groupe témoin sans intervention spécifique (interactions parents-enfants, sentiment de compétence, soutien social mobilisé, lien institutions...)

● Intérêt de repenser qui fait quoi en PSEF/PMI dans le cadre d’un travail

d’équipe

●  Les consultations prénatales : un flou sur la

répartition entre médecins de consultations pré-natales et sage femmes

●  Les consultations infantiles : ce qui revient à la puéricultrice et au médecin.

● L’articulation avec la protection de l’enfance

●  Depuis 2007, une articulation facilitée avec un chef de file clairement identifié au sein du Conseil départemental et des actions coordonnées via la CRIP. Dissocier suivi médical et évaluation possibilité maltraitance suite à info préoccupante.

●  Mettre la santé en avant dans les contacts avec les familles, est un véritable atout.

●  Une épidémiologie rigoureuse de la maltraitance à construire : des chiffres d’infanticides et de maltraitances inquiétants (source A.Tursz).

● Redonner du sens à la PSEF/PMI

●  Pas en assurant sa défense pour empêcher qu’elle disparaisse.

●  Pas en se disant : c’est une voiture balai qui fait un peu doublon, mais qui peut encore servir.

●  Mais parce que l’accueil du nouveau-né nécessite des moyens déployés pour favoriser affiliation sociale et parentale (G.Neyrand). Voyons en quoi…

● 2. Une culture en mouvement

●  La parentalité, le concept clé ●  La lutte contre les inégalités sociales de santé ●  L’accueil inconditionnel empathique et la

prévention prévenante ●  La dimension inter-culturelle ●  Permettre aux professionnels de bien travailler :

promouvoir et construire une offre d’intervision ou de supervision

● Accompagner la parentalité

●  Un processus complexe avec des ingrédients multiples.

●  Ne pas émettre de jugement sur la meilleure façon d’être père ou mère mais permettre que ces capacités émergent et se mettre en disposition de les soutenir

● Lutter contre les inégalités sociales et territoriales de santé

●  Correlation entre prématurité, mortinatalité, mortalité neonatale et indice de désavantage social.

●  Identification des aires géographiques à risque. ●  Investiguer les caractéristiques socio-

économiques des communes de résidence pouvant jouer un rôle et être améliorées (BEH 24/2/2015)

● Une culture de l’accueil, de l’hospitalité

Selon C.Rogers, une attitude d’écoute active: ●  -empathique ●  -d’acceptation inconditionnelle ●  -congruente ●  -centrée sur l’autre ●  -non directive D’autres l’appellent "attitude authentiquement affective  "

● La culture pour soutenir la relation, le plaisir, la prosodie..

●  -enfance et musique (les comptines en PSEF/PMI)

●  -les livres pour enfants (les bibliothèques du coin prêtent des livres pour bébés en salles d’attente de PSEF/PMI)

● Un service devant se former à l’interculturalité

●  Qui prend en compte la nécessité de se garder de recettes toutes faites, et l’éminente variabilité des repères culturels.

●  Car les situations de blocage de la relation de soin sur les questions culturelles sont fréquentes d’où l’importance de relais de médiation, si nécessaire.

●  Développer flexibilité et respect et éviter d’enfermer l’autre dans une assignation culturelle

●  Périmètre de l’intérêt en commun à définir.

● Une prévention prévenante

●  -opposée à la prévention prédictive qui risque d’enfermer le sujet en devenir dans une problématique

●  -tenant compte du contexte, de la malléabilité des situations,

●  -bienveillante

● Une offre de supervision ou d’intervision à généraliser

●  Il y a nécessité de systématiser une offre d’analyse de pratiques susceptible d’aider le professionnel (espace entre pairs, espaces pluri-professionnel),

●  Distinguer inter et super vision : participation ou non d’un superviseur expérimenté dans les échanges (convention pedo-psy/PSEF/PMI).

●  Distinguer ce qui relève du champ émotionnel de ce qui relève du champ des bonnes pratiques.

● La santé publique en PSEF/PMI ●  S’appuyer/épidémiologie locale de la mortalité,

de la morbidité, de la maltraitance, du handicap ●  Réflexion sur les besoins et les nouvelles

stratégies à promouvoir (exemple bébés et écrans...). Articulation avec les campagnes nationales. Différencier prestations/projets.

●  Priorités à définir en fonction de la gravité, la fréquence, la perception, le coût, la faisabilité des solutions.

●  La reconnaissance d’une culture professionnelle nécessite formation adéquate.

● En conclusion,

●  la PSEF/PMI, une vieille institution pleine de potentialités nécessitant d’être promues et organisées.

●  Un outil pluriprofessionnel favorisant la transversalité des approches dans une période sensible de la vie.

●  Besoin de REVE comme dit le philosophe P.Viveret, RE pour résistance, V pour vision transformatrice et E pour expérimentation...

● Merci de votre attention