LE SEVRAGE Dr DI PATRIZIO Paolo Médecin généraliste Addictologue Praticien Consultant à UFATT Maître de Conférences Associé, Département de Médecine Générale,

LE SEVRAGE

Dr DI PATRIZIO PaoloMédecin généralisteAddictologuePraticien Consultant à UFATTMaître de Conférences Associé, Département de Médecine Générale, Faculté de Médecine de Nancy

le 19 novembre 2009

Jeudi 19 novembre 09 Dr Di Patrizio2


INTRODUCTION

La prise en charge de la dépendance à une substance psycho-active en médecine générale, en psychiatrie, en centre de traitement spécialisé– Un partenariat multidisciplinaire médico-psycho-

socio-éducative– Un problème de santé publique– Une prise en charge complexe, évolutive


Introduction

Les demandes de sevrage concernent maintenant non seulement les substances psychoactives initiales à l’origine de l’addiction mais aussi les traitements de substitution

Lors du sevrage, la prise en compte différenciée des situations complexes, des poly-addictions, des comorbidités doivent faire poser la question d ’un sevrage total, partiel ou d ’une substitution


Les modalités de prise en charge sont multiples. Le sevrage est une des possibilités

Le sevrage n ’est pas uniquement une réponse à des symptômes de manque. La dépendance psychique est l ’élément majeur de la prise en charge

Il n ’existe pas de recette toute faite du sevrage. Des évaluations seraient nécessaires pour différents protocoles


Définition du sevrage

Le sevrage est l'action d'arrêter une substance ou un comportement ayant entraîné une dépendance. Cet arrêt conduit à une modification comportementale inadaptée avec des répercussions physiologiques et psychologiques que l'on appelle syndrome de sevrage qui se caractérise par un certain nombre de symptômes neurologiques centraux et périphériques, neuropsychiques, neurovégétatifs et métaboliques.

Cet arrêt peut se traduire par un « phénomène de rebond » (augmentation des symptômes déjà présents avant la dépendance). De plus, les symptômes observés pendant le syndrome de sevrage sont souvent opposés à ceux observés en cas d'intoxication avec la substance. L'intensité du syndrome de sevrage est généralement lié à la durée et au degré d'addiction.


OPPOSITION OU COMPLEMENTARITE DES SUBSTITUTIONS ET DES SEVRAGES ?

L’opposition ou l’éventuelle complémentarité entre sevrage et substitution donne lieu à des débats passionnés qui privilégient à l’extrême soit une démarche de soin où le sevrage en vue d’une abstinence totale serait l’unique objectif, soit une démarche dans laquelle la substitution serait la seule réponse possible sans projet de réduction de la dépendance.

3ème Conférence de consensus de la Fédération Française de Psychiatrie (23 et 24 Avril 1998)


Le sevrage

Mythe?Réalité?Finalité?


Pourquoi un mythe

Est-ce bien là, la demande du toxicomane? Quel est le sens de cette demande? Le désir du toxicomane, du thérapeute, de la

famille? Le sens donné par chacun à cette

démarche?


Mythe

Quelquefois le sevrage pourrait ressembler au mythe de Sysiphe (rechute, etc … )

« Docteur, j ’en ai marre, je veux arrêter!!! » Arrêter quoi ( le produit, la galère, les conflits,

les problèmes judiciaires, les soucis professionnels), recherche de la lune de miel et des effets positifs


Quelle réalité ?

Les symptômes physiques du manque décrits plus loin dans cette présentation

Une aide nécessaire sur le plan physique, psychologique, sociale etc

Etablir une liste exhaustive des SPA de dépendance


La finalité

Pour le toxicomane? Sens, désir et illusion

Pour la famille? Pour la société? Pour les soignants?


Est-ce passer de


A


Sans en arriver à


Préambule au sevrage

Apprendre à se connaître ( soignant-soigné): créer du lien, établir une relation thérapeutique de confiance

Histoire de vie de la PERSONNE Histoire de son addiction et la connaissance des produits

pris Antécédents médicaux, sociaux, familiaux etc … Bilan sanitaire complet et progressif


Préparation du sevrage

Le sevrage s ’inscrit dans une démarche de long terme Répondre par l ’immédiateté à la réalisation effective du

sevrage est voué à l ’échec car on se situe là dans le registre de fonctionnement de « l’addict » (« tout tout de suite »)

Cette période préliminaire est une phase essentielle où on va donner SENS à cette démarche et faire perdre l ’illusion que toutes les difficultés seraient dues ou liées au produit

La prise en charge passe par la pluridisciplinarité et la complémentarité des intervenants


Le projet de soin

Il répond à une double exigence:- demande immédiate de soulagement à laquelle on se doit

d ’amener une réponse au risque de créer une rupture de lien - mise en place des conditions de prise en charge au long terme

Il passe par une phase de négociation aboutissant à la rencontre des consentements soignant-soigné avec l ’élaboration d ’un contrat bipartite d ’adhésion ( clauses du contrat claires )

Il souligne l ’importance de la place de la psychothérapie.


Critères maximalistes de réussite du sevrage

Cessation de l ’intoxication L ’intégration sociale La diminution de la mortalité et de la morbidité

liée à la toxicomanie (« on ne meurt pas de sevrage d’héroïne»)

La diminution de la criminalité liée à la toxicomanie



Modalités et conditions pratiques du sevrage

Il va dépendre des SPA de dépendance ( 3/4 des usages d ’héroïne prennent BZD et alcool )

Il peut être envisagé en ambulatoire ou en hospitalisation

Il nécessite de connaître les symptômes de manque: aux opiacés ( héroïne, buprénorphine, Méthadone), aux stimulants ( cocaîne, amphétamines), aux benzodiazépines.


Recommandations 2007 de la commission d’audition de HAS

La commission d’audition recommande :– de privilégier chaque fois que cela est possible le

sevrage conjoint, simultané ou successif rapproché, des différentes substances psychoactives consommées en association ;

– de ne jamais refuser a priori la prise en charge de l’usage problématique d’une seule substance psychoactive si, malgré les effort d’information, la personne le demande.


Syndrome de manque

Opiacés Psychostimulants Benzodiazépines Alcool Etc ...


Syndrome de manque aux opiacés1

Il associe diversement les symptômes suivants : agitation, lombalgies, hyperalgie, larmoiement, rhinorrhée, hypersudation, accélération du transit intestinal, avec diarrhée et parfois vomissements. L ’examen peut mettre en évidence une tachycardie,une hypotension et une mydriase bilatérale de valeur sémiologique importante. Aux signes physiques, s ’ajoutent des symptômes psychiques : anxiété, irritabilité, recherche compulsive de produits, troubles du sommeil, dépression.


Syndrome de manque aux opiacés2

Le délai d ’apparition est variable et fonction de la demi-vie d ’élimination de la substance consommée : – pour l ’héroïne dont l’élimination est rapide, les symptômes

apparaissent en général après 6 à 12 heures, s ’accentuent progressivement jusqu’au troisième jour, et régressent habituellement en moins de 8 jours ;

– pour les produits de substitution dont l’élimination est longue (méthadone ou la buprénorphine), les symptômes sont souvent décalés dans le temps et persistent de manière plus prolongée. Il s’agit alors notamment de manifestations psychiques (anxiété, insomnie, aboulie, asthénie) qui pourraient contribuer à une reprise ultérieure de la consommation de drogue.


Syndrome de manque des stimulants (cocaïne, amphétamines)

Il se manifeste essentiellement par la dysphorie, l’asthénie, l’anhédonie, la dysomnie, et peut même constituer un véritable syndrome dépressif. Souvent, ces manifestations passent inaperçues : le sujet est fatigué pendant quelques jours et « récupère » par le simple repos. Rarement, il s ’agit d ’un état dépressif grave avec idées suicidaires nécessitant l ’hospitalisation. Les symptômes apparaissent quelques jours après l ’arrêt des stimulants et peuvent persister pendant une à dix semaines.


Le syndrome de sevrage des BZD

La dépendance aux benzodiazépines apparaît le plus souvent après des traitements poursuivis plus de trois mois. Le syndrome de manque survient après un délai de 1 à 10 jours, et son intensité serait inversement proportionnelle à la demi-vie de la benzodiazépine concernée. Le tableau réalisé associe diversement anxiété, irritabilité, troubles du sommeil, douleurs diffuses, troubles sensoriels, troubles digestifs, hypotension orthostatique, et, dans les formes les plus graves, délire, hallucinations et crises comitiales.


Méthodes de sevrage

L ’environnement– Ambulatoire– En milieu hospitalier

Les médicaments– Le traitement spécifique pour la dépendance aux

opiacés ( Catapressan, Estulic)– Le traitement symptomatique pour la dépendance

aux opiacés ( antalgiques, antispasmodiques, hypnotiques, anxiolytiques ou neuroleptiques )


Traitement dit spécifique ( 1 )

Il tente de s ’opposer à l ’hyperfonctionnement adrénergique, considéré comme responsable des symptômes.

Le produit le plus utilisé est la clonidine (Catapressan°), antihypertenseur adrénergique.

La clonidine a un effet sur l ’agitation, l ’instabilité, le larmoiement, la rhinorrhée et la transpiration.



L ’administration est uniquement orale, en prises espacées de deux à trois voire quatre heures et en augmentant progressivement la dose.

La surveillance de la tension artérielle doit être systématique et le traitement interrompu transitoirement lorsque la tension systolique est inférieure à 100 mm Hg.

Cette thérapeutique est utilisée particulièrement au début de la prise en charge hospitalière lorsque les patients sont alités.



La guanfacine (Estulic°), dérivé d ’action prolongée de la clonidine serait de maniement plus aisé, permettant une administration répartie en trois prises journalières et imposant moins souvent l ’alitement.

Dans les 2 cas, la posologie est réduite progressivement à partir du 4ème ou 5ème jour jusqu ’à l ’arrêt au bout d’environ 8 jours


Traitements symptomatiques (1)

Ils sont destinés à atténuer et si possible faire disparaître les manifestations du manque.

On utilise:– antalgiques, – antispasmodiques, – antinauséeux, – antidiarrhéiques, – Sédatifs– hypnotiques.

Les produits sédatifs sont le plus souvent indispensables, surtout dans les premiers jours. Les benzodiazépines sont utilisées dans certains protocoles pour leur effet anxiolytique.


Traitements symptomatiques (an2)

Ces substances s ’accompagnant d ’un risque propre d ’induction d ’une pharmacodépendance, il paraît souhaitable de limiter leur utilisation et d ’éviter leur emploi chaque fois que cela est possible.

Il existe un consensus fort contre-indiquant certains produits fréquemment recherchés pour leur effet toxicomanogène : chlorazépate disodique (Tranxène° 20 mg).

Une alternative peut être l ’utilisation d ’un neuroleptique sédatif tel que l ’alimémazine (Théralène°) ou la cyamémazine (Tercian°).


Méthodes de sevrage( suite 1)

– Sevrage progressif des benzodiazépines– Sevrage de l ’alcool (benzodiazépines à 1/2 vie

longue)– Sevrage de la cocaïne et des amphétamines

(aucun traitement pharmacologique n ’a fait preuve de son efficacité)



Sevrage et dépression: les études actuelles soulignent la sous-évaluation de la symptomatologie dépressive lors des sevrages. Cet aspect justifie une attention particulière et un traitement adapté.



Approche relationnelle– Rappel de l ’importance de la prise en

charge psychothérapique– Nécessité d ’empathie du thérapeute en

évitant les écueils (séduction, rejet tant du soignant que du soigné)


Situations particulières

Grossesse– plutôt s’orienter vers substitution que sevrage ( car

risque de mortalité in utéro et rechute fréquente pendant grossesse)

Incarcération ( UCSA, nécessité d ’un accompagnement médical)

Mineurs ( problème du consentement)


Soins après sevrage et le suivi

Suivi psychothérapique Suivi médical spécifique et de la comorbidité

(hépatite C, HIV etc..) Suivi social (CMU, MDPH, ANPE, ASSEDIC) Suivi éducatif (gestion de l ’argent, problèmes

de la vie quotidienne etc.)


Rappel important à faire au patient

La rechute est possible et fait parti de la pathologie addictive

Un des risques majeurs après un sevrage est l’OD.


Conclusion

Dans cet exposé, j’ai essayé avant tout de vous faire part d ’une expérience professionnelle et d’une analyse de pratiques.

En matière de dépendance, il est difficile de définir des démarches épidémiologiques, statistiques, expérimentales et d ’évaluation rigoureuses


MERCI POUR VOTRE ECOUTE ET VOTRE ATTENTION

Documents

LE SEVRAGE Dr DI PATRIZIO Paolo Médecin généraliste Addictologue Praticien Consultant à UFATT Maître de Conférences Associé, Département de Médecine Générale,