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Le signalement n’est pas une surveillance mais...

P. PARNEIX,

* C.CLIN Sud-Ouest - CHU Bordeaux

5èmes

Journées d’hygiène hospitalière

et de qualité des soins

Pointe à Pitre - 19 et 20 décembre 2002


Loi n° 98-535 du 1er juillet 1998

Art. L. 711-2-2 : La nature des infections

nosocomiales et affections iatrogènes

soumises à signalement et les conditions dans

lesquelles les établissements de santé sont

tenus de recueillir les informations les

concernant et de les signaler sont déterminées

par Décret en Conseil d'État.

Signalement des IN

Réglementation


Décret n° 2001-671 de 26 juillet 2001 relatif à la lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé modifiant le code de la santé publique (deuxième partie : Décrets en Conseil d'Etat)

Circulaire DHOS\E2 - DGS\SD5C n° 2001/383 du 30 juillet 2001 relative au signalement des infections nosocomiales et à l’information des patients en matière d’infection nosocomiale dans les établissements de santé

Signalement des IN

Réglementation


Circulaire DHOS\E2 - DGS\SD5C n° 2001/383 du 30 juillet 2001

mobiliser le service de soins et l’équipe

opérationnelle d’hygiène, en termes

d’investigation et de prise de mesures

correctives éventuelles, en sollicitant une aide

extérieure si nécessaire.

enregistrer, suivre et analyser l'évolution

d'événements pouvant conduire l'autorité

sanitaire à proposer des mesures ou des

recommandations nationales.

Signalement des IN

Objectif



alerter les autorités sanitaires et les CCLIN

lorsque des risques de transmission à des

tiers, d'apparition ou de diffusion de cas

semblables existent, afin qu'ils s'assurent de

la réalisation d’investigations à la recherche

de l’origine de l’infection et, le cas échéant,

que les mesures correctives nécessaires ont

été mises en place.

Signalement des IN

Objectif



Outre l’objectif d’amélioration de la sécurité

sanitaire, le signalement constitue un

dispositif complémentaire des enquêtes

épidémiologiques et de surveillance mises en

place en application de l'article R. 711-1-1 et R.

711-1-2 du code de la santé publique,

notamment dans le cadre du RAISIN en

matière de connaissance des infections

nosocomiales.

Signalement des IN

Objectif


Le contexte :

surveillance locale des IN conformes aux 100 recommandations,

surveillance régionale et inter-régionales en réseaux,

surveillance nationale (RAISIN),

systèmes de vigilance sanitaire,

système de notification obligatoire de certaines maladie.

Signalement des IN

Projet d’avis du CTIN


Article R711-1-11

« Les établissements de santé signalent de façon

non nominative la survenue de toute infection

nosocomiale selon les critères de signalement

précisés à l'article R. 711-1-12 et recueillent les

informations concernant les infections

nosocomiales soumises à signalement. »

Signalement des IN

Réglementation


Article R711-1-14

« II. - Tout médecin, pharmacien, chirurgien-dentiste,

sage-femme ou membre du personnel paramédical

qui, dans l'exercice de ses missions au sein d'un

établissement de santé, constate un ou plusieurs cas

d'infections nosocomiales, en informe, d'une part, le

médecin responsable du service ... et, d'autre part, le

praticien de l'équipe opérationnelle d'hygiène

hospitalière.

Signalement des IN

Réglementation


Signalement des IN

Réglementation

Personnels

soignants

Praticien

EOH

Responsable

signalement

DDASSSignalement

Validation

Information

CCLIN

InVS

Patient Responsable

médical

Correspondant

médical

Responsable légal

Président

du CLIN


Article R711-1-12

« Sont signalés :

1º Les infections nosocomiales ayant un caractère

rare ou particulier, par rapport aux données

épidémiologiques locales, régionales et nationales,

du fait :

a) soit de la nature ou des caractéristiques de

l'agent pathogène en cause, ou de son profil de

résistance aux anti-infectieux ;

b) soit de la localisation de l'infection chez la (ou

les) personne(s) atteinte(s) ;

Signalement des IN

Critères


Nature et caractéristiques de l’agent pathogène (1a)

espèces rares :

Espèces à Gram négatif saprophytes, par exemple : Pseudomonas autres que P. aeruginosa, Stenotrophomonas autres que S. maltophilia, Burkholderia autres que B. cepacia,

Espèces à Gram positif saprophytes, par exemple : Bacillus cereus , Rhodococcus spp., Nocardia spp., mycobactéries atypiques(exemple : M. chelonae, M. fortuitum, M. xenopi…).

Signalement des IN




espèces rares :

Champignons autres que C. albicans(hors urines)

Parasites

Signalement des IN




espèces rares :

Espèces pathogènes strictes habituellement responsables d’infections communautaires, en général contagieuses, mais rarement responsables d’infections nosocomiales, par exemple : méningocoques, Haemophilusinfluenzae B, streptocoque A (Streptococcus pyogenes), Mycobacterium tuberculosis, Salmonella spp., Shigella spp., VHB, VHC, VIH…

Signalement des IN




résistance rare ou particulière : résistance non décrite dans la littérature, ou

résistance décrite mais encore très rare dans l’établissement,

Exemples de résistances rares en France : entérocoques résistants aux glycopeptides (VRE), souches de Staphylococcus aureus intermédiaires ou résistantes à au moins l'un des glycopeptides (GISA), entérobactéries résistantes à l’imipénème

intérêt du signalement des colonisations !!!

Signalement des IN



Localisation rare ou particulière (1b)

Infection consécutive à un geste invasif (ex. :

intervention sur un site a priori stérile, pose d’un

dispositif intravasculaire) et inhabituelle et grave sur

le plan fonctionnel ou vital (ex. : infection du segment

postérieur de l’œil, fasciite nécrosante,

endocardite…).

Infection profonde sur prothèse.

Signalement des IN



Article R711-1-12

« Sont signalés :

1º Les infections nosocomiales ayant un caractère

rare ou particulier, par rapport aux données

épidémiologiques locales, régionales et nationales,

du fait :

c) soit de l'utilisation d'un dispositif médical ;

d) soit de procédures ou pratiques pouvant exposer

ou avoir exposé, lors d'un acte invasif, d'autres

personnes au même risque infectieux ;

Signalement des IN

Critères


Dispositif médical (1c)

Infection succédant à l’utilisation d’un

dispositif médical suspect d’avoir été

préalablement contaminé :

du fait d’un défaut de conception ou de

fabrication, par exemple, d’un générateur de

dialyse, d’un endoscope, d’un

phacoémulsificateur…

On note ici le lien avec la matériovigilance.

Signalement des IN



Procédures ou pratiques pouvant exposer ou

avoir exposé d’autres personnes (1d)

Infection succédant à une procédure inadaptée

ou défaillante :

infection par exemple procédure insuffisante

de préparation du site opératoire

Signalement des IN





Infection succédant à l’utilisation d’un dispositif

médical suspect d’avoir été préalablement

contaminé du fait d’une procédure inadapté ou

défaillante :

infection succédant à une endoscopie, (exemple :

mycobactéries, virus des hépatites),

infection succédant à l’utilisation par plusieurs

patients diabétiques d’un même lecteur de glycémie

Signalement des IN





Infection succédant à l’utilisation d’un produit

de santé suspect d’avoir été préalablement

contaminé du fait de manipulations incorrectes :

, par exemple méningite bactérienne après

anesthésie péridurale

toutes les situations épidémiques nouvelles.

Signalement des IN



Article R711-1-12

« Sont signalés :

2º Tout décès lié à une infection nosocomiale ;

3º Les infections nosocomiales suspectes d'être

causées par un germe présent dans l'eau ou dans

l'air environnant ;

4º Les maladies devant faire l'objet d'une

transmission obligatoire de données individuelles à

l'autorité sanitaire en application de l'article R. 11-2

et dont l'origine nosocomiale peut être suspectée.»

Signalement des IN

Critères


Décès lié à une infection nosocomiale (2)

La difficulté est d’établir le lien entre l’infection

nosocomiale et le décès. La procédure pour établir

le lien de causalité pourrait être l’examen des

dossiers par un groupe constitué au moins par le

médecin en charge du malade, son chef de

service, le médecin hygiéniste,

l'anatomopathologiste s'il y a eu autopsie. Le

groupe remettra ses conclusions.

Signalement des IN



Infection nosocomiale suspecte d’être

causée par un germe de l’air ou de l’eau (critère 3)

légionellose, aspergillose.

y penser en cas d’infection à bactéries ou

champignons saprophytes lorsque l’histoire de

l’infection n’évoque pas une transmission croisée.

Exemple : infections du site opératoire ou

bactériemies à bacille à Gram négatif saprophyte

rare, à Bacillus cereus, à mycobactérie atypique.

Signalement des IN



Maladie à DO d’origine nosocomiale

suspectée (critère 4)

Se reporter à la liste des infections à DO.

exemples : légionelloses, toxi-infections

alimentaires collectives.

La question peut se poser aussi pour l’hépatite B

aiguë symptomatique et la tuberculose. Les autres

infections à DO (listériose, fièvre typhoïde,

ESST…) ne sont d'origine nosocomiale que dans

des situations très exceptionnelles.

Signalement des IN



Le signalement externe

faciliter l’alerte et l’identification de

dysfonctionnement (vigilance),

repose sur des évènements sentinelles :

mais pas de liste exhaustive possible,

réactivité nécessaire face à un problème

émergent.

Signalement des IN

N’est pas une surveillance


Le signalement interne

au médecin responsable :

suivi du patient et qualité des soins,

au praticien en hygiène :

,faire prendre conscience de problème infectieux non détectés par la surveillance :

nécessité d’une révision interne des pratiques (rôle de l’EOHH),

organisation différentes possibles :

implication des correspondants médicaux

Signalement des IN



Surveillance :

recueil régulier et systématique d’informations :

pour l’ensemble des patients pris en charge

(infectés ou non),

calcul de taux d’infection par niveau de risque

(ISO sur prothèse pour patients NNIS = 0)

objectif de mesures de l’efficience de la

prévention

,analyse de tendance,

comparaisons intra et inter-établissements.

Signalement des IN



Surveillance :

fondée par des recommandations nationales de

surveillance et de prévention (ISO, BMR...),

base de l’évaluation de la qualité :

,couplée aux audits de pratiques !!!

Signalement des IN



Ambiguïté :

des textes issus d’une volonté plus politique

que technique :

,souhait d’une plus grande transparence (pouvoir

politique, associations, usagers…),

confusion entre surveillance et vigilance :

tout déclarer = tout connaître !!!

Signalement des IN

mais...


Loi nº 2002-303 du 4 mars 2002

Article L1413-14 : Tout professionnel ou

établissement de santé ayant constaté ou

suspecté la survenue d'un accident médical,

d'une affection iatrogène, d'une infection

nosocomiale ou d'un événement indésirable

associé à un produit de santé doit en faire la

déclaration à l'autorité administrative

compétente

Signalement des IN

Réglementation


Au 30 novembre 2002 :

CCLIN Sud-Ouest = 73 signalements :

Poitou-Charentes : 26,

Midi-Pyrénées : 20,

Aquitaine : 19,

Guadeloupe : 3,

Guyane : 2,

Martinique : 2,

Limousin : 1.

Signalement des IN

Bilan inter-régional


Evolution mensuelle des signalements

2001 2002

Signalement des IN



Répartition par critères

27%

19%

5%5%

28%

5%

9%2%

nature, résistance

localisation

dispositif médical

procédure

décès

environnement

DO

autres

Signalement des IN



Un apport indéniable de connaissances liés

aux alertes :

épisodes investigués :

,hépatite C et anesthésies,

hépatite C et lecteurs de glycémie digitale,

hépatite C et hémodialyse,

légionellose et tour-aéroréfrigérantes,

VIH et chirurgie….

Signalement des IN

Bénéfices


Signalement des IN

Conclusion

Un dispositif nouveau :

qui suscitent des craintes et des réticences,

un pari à gagner sur la transparence et la sécurité :

,rappel des patients exposés à un risque infectieux,

une reconnaissance de l’expertise des EOHH :

,une organisation interne à définir,

un outil important dans la prévention des IN :

connaissance, valeur de l’exemple, alerte sanitaire, gestion des risques...


Signalement des IN

Épilogue

Documents

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