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le SpécialiSte Vol. 18 no 4 – Décembre 2016

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En attendant les élections... page 7

Dre Louise Caouette-LabergePage 33

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Description du concoursLe Comité consultatif sur l’information en santé de

QuintilesIMS a recommandé la création du Prix QuintilesIMS

qui servirait à souligner les travaux de médecins, pharmaciens

et optométristes concernant l’utilisation clinique efficiente des

médicaments.

Ces prix représentent une valeur totale de 35 000$ qui est

répartie de la façon suivante:

• à la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec

(FMOQ) et à la Fédération des médecins spécialistes du

Québec (FMSQ) deux prix de 3 000 $ à chaque fédération

pour un article sur l’utilisation appropriée des médicaments;

• aux pharmaciens, par l’entremise de l’Association

québécoise des pharmaciens propriétaires (AQPP), deux

prix de 3 000 $ chacun pour un article sur l’utilisation

appropriée des médicaments;

• aux optométristes, par l’entremise de l’Ordre des

optométristes du Québec, un prix de 3 000 $ pour un

article sur l’utilisation appropriée des médicaments.

• à chacune des quatre facultés de médecine, un prix

de 2 000 $ à un étudiant pour la meilleure note en

pharmacologie;

• aux facultés de pharmacie (Université de Montréal et

Université Laval), deux prix de 2 000 $ aux étudiants

méritants pour un stage à l’extérieur du Québec;

• à l’École d’optométrie de l’Université de Montréal, un

prix de 2 000 $ à un étudiant pour la meilleure note en

pharmacologie.

Description du prix décerné Deux bourses de 3 000 $ seront décernées à deux médecins

spécialistes (ou deux groupes de médecins) s’étant distingués

par l’excellence de leur article sur l’utilisation efficiente de

médicaments; selon une ou plusieurs des catégories suivantes:

• importance de l’observance du traitement médicamenteux;

• meilleur traitement dans le cas d’une maladie donnée;

• revue de l’utilisation de médicaments dans un contexte

clinique;

• utilisation efficiente de médicaments les uns par rapport

aux autres dans un contexte clinique.

RèglementsL’auteur principal (premier auteur) de l’article doit être un

médecin spécialiste membre d’une association affiliée à

la Fédération des médecins spécialistes du Québec. Tout

article original paru dans une revue médicale spécialisée

(excluant les entrevues et articles de journaux) au cours de

l’année civile (de janvier à décembre 2016) peut être soumis

à condition qu’il appartienne à l’une des catégories précisées

ci-dessus. De plus,

• les traductions, adaptations ou reproductions d’articles ne

sont pas admissibles;

• les articles acceptées pour publication mais non encore

publiés ne sont pas admissibles;

• les articles en deux parties comptent pour un seul texte;

• si un article a été rédigé par plus d’un auteur, le prix sera

remis à l’auteur principal défini comme l’auteur désigné

dans le manuscrit, responsable pour la correspondance.

Sélection des articlesLes articles seront soumis par leurs auteurs qui devront les faire

parvenir, avant le 31 janvier 2017, au directeur de la Direction

du développement professionnel continu de la Fédération des médecins spécialistes du Québec, 2 Complexe Desjardins,

porte 3000, C.P. 216, succursale Desjardins, Montréal (Québec)

H5B 1G8. Ils seront ensuite évalués par un comité de sélection

mis sur pied par la Direction.

La Direction communiquera à QuintilesIMS le nom des

auteurs des deux articles retenus comme étant les meilleurs.

QuintilesIMS remettra officiellement les prix lors d’une

conférence de presse.

Concours prix QuintilesIMS

Deux bourses de 3 000 $ à gagner

À propos de QuintilesIMS

QuintilesIMS (NYSE : Q) est un des principaux fournisseurs mondiaux de services intégrés de rensei-gnements et de soins de santé habilités par la technologie, dont les activités visent à aider ses clients à obtenir de meilleurs résultats cliniques, scientifiques et commerciaux. Fruit de la fusion de Quintiles et IMS Health, la société QuintilesIMS compte environ 50 000 employés qui oeuvrent dans plus de 100 pays.

18e édition

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LE SPÉCIALISTE EST PUBLIÉ QUATRE FOIS PAR ANNÉEPAR LA FÉDÉRATION DES MÉDECINS SPÉCIALISTES DU QUÉBEC.

La Fédération des médecins spécialistes du Québec a pour mission de défendre et de promouvoir les intérêts des médecins spécialistes membres des associations affiliées, sur le plan économique, professionnel, scientifique et social. La Fédération des médecins spécialistes du Québec regroupe les spécialités suivantes : anatomopathologie ; anesthésiologie ; biochimie médicale ; cardiologie (adulte ou pédiatrique) ; chirurgie cardiaque ; chirurgie colorectale ; chirurgie générale ; chirurgie générale oncologique ; chirurgie générale pédiatrique ; chirurgie orthopédique ; chirurgie plastique ; chirurgie thoracique ; chirurgie vasculaire ; dermatologie ; endocrinologie et métabolisme ; endocrinologie gynécologique de la reproduction et de l’infertilité ; gastro‑entérologie ; génétique médicale ; gériatrie ; gérontopsychiatrie ; hématologie ; hématologie et oncologie pédiatrique ; immunologie clinique et allergologie ; maladies infectieuses ; médecine d’urgence ; médecine d’urgence pédiatrique ; médecine de l’adolescence ; médecine de soins intensifs (adulte ou pédiatrique) ; médecine du travail ; médecine interne ; médecine interne générale ; médecine maternelle et fœtale ; médecine néonatale et périnatale ; médecine nucléaire ; médecine physique et réadaptation ; microbiologie médicale ; néphrologie ; neurochirurgie ; neurologie ; neuropathologie ; obstétrique et gynécologie ; oncologie gynécologique ; oncologie médicale ; ophtalmologie ; oto‑rhino‑laryngologie et chirurgie cervico‑faciale ; pathologie générale ; pathologie hématologique ; pathologie judiciaire ; pédiatrie ; pédiatrie du développement, pneumologie (adulte ou pédiatrique) ; psychiatrie ; psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent ; psychiatrie légale ; radiologie diagnostique ; radio‑oncologie ; rhumatologie ; santé publique et médecine préventive et urologie.

Toutes les annonces de produits pharmaceutiques sur ordonnance sont approuvées par le Conseil consultatif de publicité pharmaceutique.

Les articles portant signature n’engagent que leur auteur. Tous droits réservés. Le contenu ne peut être reproduit sans l’autorisation écrite de l’éditeur.

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• QuintilesIMS 3

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POSTE-PUBLICATIONContrat de vente 40063082

DÉPÔT LÉGAL4e trimestre 2016 Bibliothèque nationale du Québec ISSN 1206-2081

COMITÉ ÉDITORIALDr Harold Bernatchez Dr J. Marc GirardDre Karine TousignantMe Sylvain BellavanceNicole Pelletier, ARPPatricia Kéroack, réd. a.

ÉDITRICE DÉLÉGUÉENicole Pelletier, ARP, directrice Affaires publiques et Communications

RESPONSABLE DE L’ÉDITIONPatricia Kéroack, réd. a. conseillère en communication

RÉVISIONAngèle L’Heureux Françoise Pontbriand

GRAPHISMEDominic Armand

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SOMMAIRE

7 L’ÉDITORIAL DE LA PRÉSIDENTE

En attendant les élections...

9 LES ACTUALITÉS

10 LES ACTUALITÉS FÉDÉRATIVES

14 DANS LA PRATIQUE

15 PARLONS FACTURATION

33 LES GRANDS NOMS DE LA MÉDECINE AU QUÉBEC

Dre Louise Caouette-Laberge

35 FINANCIÈRE DES PROFESSIONNELS

37 SOGEMEC ASSURANCES

38 THE PRESIDENT’S EDITORIAL

Waiting for the elections...

39 SERVICES AUX MEMBRES Avantages commerciaux

SOINS DE FIN DE VIE LA DERNIÈRE ENVOLÉE

19EN REMONTANT LE TEMPS...

21L’AIDE MÉDICALE À MOURIR À TRAVERS SES ASPECTS LÉGAUX

24SPLENDEURS ET MISÈRES D’UNE NOUVELLE PRATIQUE

26ENJEUX D’ÉTHIQUE CLINIQUE ET AIDE MÉDICALE À MOURIR

28LA FIN DE VIE AILLEURS DANS LE MONDE

30BONIFIER LES SOINS PALLIATIFS

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Dre Diane Francœur

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TE EN ATTENDANT LES ÉLECTIONS...Est-ce une nouvelle tendance ? Après avoir dénigré les médecins, les pharmaciens, les travailleurs de la santé, les femmes, les jeunes, voilà que la nouvelle victime de notre ministre est la démocratie ! Est-ce une dernière attaque avant de mettre son masque préélectoral et de distribuer des cadeaux qui ne lui appartiennent pas ?

La semaine dernière, le ministre de la Santé et son gouvernement nous ont encore démontré

qu’ils ne respectent ni leur parole ni leur signature. Comment accepter qu’un ministre convoque une conférence de presse et informe les principales parties concernées séance tenante que, d’une part, la négociation pour le renouvellement de l’entente débute à partir de maintenant, mais qu’il a déjà décidé unilatéralement d’ouvrir la précédente entente d’étalement (celle qu’il a lui-même signée) sous prétexte que le Conseil du trésor ne sait ni compter ni faire des projections d’enveloppe budgétaire ! Pincez-moi, je rêve !

Quels messages devons-nous retenir de cette sortie surprise, un lundi matin, jour de l’Halloween !

Le message du ministre : les médecins sont des enfants gâtés et trop payés qui ne méritent rien d’autre ; vite, qu’ils soient jugés et lynchés sur la place publique, sans procès !

Le message des médecins spécialistes : voilà un gouvernement qui ne respecte ni sa signature ni la démocratie. Le droit de négocier est un principe fondamental dans le monde syndical et n’a jamais été bafoué en conférence de presse, comme en annonçant d’avance à la population les résultats de ce qui devrait être une négociation.

Facile de monter le public contre les médecins en parlant toujours d’argent. Il sera moins facile de justifier les mauvais choix du ministre,

qui coupe sans vergogne dans les soins aux patients en faisant porter l’odieux de ses décisions aux PDG des hôpitaux, qui craignent plus que tout de perdre leur job.

Si vous trouvez que j’exagère, je me permettrai d’en ajouter une couche (rien à voir avec la saga des CHSLD). APRÈS les consultations sur le projet de loi no 92, Loi visant à accroître les pouvoirs de la Régie de l’assurance maladie du Québec et modifiant diverses dispositions législatives, le ministre a déposé une soixantaine d’amendements qui n’étaient pas dans le projet de loi initial. Toutes les parties intéressées, comme notre Fédération, qui ont travaillé à préparer

des mémoires sur ce projet de loi se sont bien fait avoir. J’insiste : la quasi-totalité des articles du projet de loi initial ont subi des amendements déposés après les consultations !

Serons-nous entendus à nouveau compte tenu de ces nouveaux libellés ? Ben voyons !

Inutile de s’époumoner sur les possibles écarts du président américain élu, M. Trump, et son futur gouvernement lorsqu’on a si peu de respect chez nous envers les principes démocratiques qui ont permis au Québec de préserver les droits de tous dans le respect des intérêts de chacun.

Cela nous rappelle tellement avec quel enthousiasme le ministre de la Santé, autorisé par son gouvernement, a utilisé la même fanfaronnade en imposant les « lois 10 et 20 ». Parlez-en aux fertologues, mais surtout aux couples infertiles qui ont reçu des factures salées pour des soins qui n’étaient plus assurés à partir de l’entrée en vigueur de ces deux lois. Les amendements étaient tellement flous que nous avons dû attendre

trois semaines avant de recevoir le texte de loi final et être capables d’expliquer aux médecins et aux patients cette pathétique nouvelle réalité. J’imagine que les couples infertiles étaient, eux aussi, un groupe de bébés gâtés !

Pas de quoi être plus fier du côté des partis de l’opposition qui sautent à pieds joints dans le piège du ministre et se gargarisent eux aussi de notre soi-disant statut d’enfants gâtés. Ils se font plaisir en frappant allègrement sur l’ancien président de notre Fédération, devenu candidat caquiste, puis transfuge libéral, puis ministre. Nous sommes des dommages collatéraux.

Qu’à cela ne tienne. Nous poursuivons ce pour quoi nous sommes devenus médecins. Je m’en souviens. Et vous ? En cette fin d’année, prenez un instant pour vous rappeler avec quelle fierté vous avez fait votre entrée dans cette magnifique profession. Puis, projetez-vous en 2017, et pensez à tous ceux et celles qui vont avoir besoin de votre expertise médicale, à ceux et celles que vous allez guérir, à ceux et celles dont vous allez améliorer la qualité de vie, à ceux et celles à qui vous allez sauver la vie, à ceux et celles à qui vous aller permettre d’entrer dans ce monde et, malheureusement, à ceux et celles que vous allez accompagner vers un autre monde. C’est ça être médecin spécialiste, quoi que le reste du monde puisse en penser.

Je termine en vous offrant mes meilleurs vœux du temps des fêtes. Permettez-moi de remercier de façon particulière toute mon équipe pour tout le travail accompli cette année encore : les membres du CA, les directrices et les directeurs ainsi que l’ensemble des employés de la Fédération. Qu’ils se reposent bien durant cette pause de fin d’année. La prochaine ne s’annonce pas nécessairement plus réjouissante !

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LES ACTUALITÉS

SUR LA SCÈNE POLITIQUEDU CÔTÉ DE L’ASSEMBLÉE NATIONALE

PROJET DE LOI NO 62Contre toute attente, le gouvernement a décidé de remettre à l’ordre du jour législatif le projet de loi no 62, Loi favorisant le respect de la neutralité religieuse de l’État et visant notamment à encadrer les demandes d’accommodements religieux dans certains organismes, projet de loi qui avait été présenté le 10 juin 2015 par la ministre de la Justice, Stéphanie Vallée.

Le 8 novembre dernier, la FMSQ a déposé un mémoire que l’on peut d’ailleurs consulter sur son portail. En résumé, la Fédération a réitéré son objection à ce que les médecins soient assimilés aux membres du personnel des organismes publics dans l’application de la loi, et qu’elle souhaitait que le caractère laïc et le principe de l’égalité des sexes prévalent dans le cadre de la dispensation des soins et services en centres hospitaliers. À l’invitation de certains membres de la commission, la Fédération a soumis une proposition d’amendement visant en enchâsser ces deux éléments dans la loi. Le principe du projet de loi a été adopté le 15 novembre et il a été déféré à la Commission des institutions pour l’étude détaillée.

MISE À JOUR ÉCONOMIQUELe ministre des Finances a déposé sa traditionnelle mise à jour économique de l’automne, prélude au budget, le 25 octobre dernier. Le gouvernement a atteint l’équilibre financier en date du 31 mars 2016 et dégagé un surplus de l’ordre de 2,2 milliards de dollars pour l’exercice financier 2015-2016, en sus des sommes versées au Fonds des générations. Du côté de la Santé et des Services sociaux, 100 millions de dollars additionnels s’ajouteront à l’enveloppe de l’année 2016-2017 et 900 millions de dollars suivront d’ici 2019-2020.

MOTION DE L’OPPOSITIONLe 26 octobre dernier, le Parti québécois a déposé la motion suivante le : « QUE l’Assemblée nationale demande au gouvernement du Québec de geler la rémunération des médecins

spécialistes et omnipraticiens d’ici à ce qu’elle respecte la capacité de payer des Québécoises et des Québécois ; QUE l’Assemblée nationale demande au gouvernement du Québec de réinvestir les sommes dégagées dans les soins et services en santé ». Mise aux voix le lendemain, cette motion a été battue, sans abstention, par 58 voix contre 46. Dans sa croisade contre les médecins, le Parti québécois a reçu l’appui des députés de la Coalition Avenir Québec et de Québec solidaire.

PROJET DE LOI NO 118Le 2 novembre, le ministre de la Santé et des Services sociaux a présenté le projet de loi no 118, Loi sur les laboratoires médicaux, les centres de services orthopédiques et les centres de physiologie respiratoire exploités par une entité autre qu’un établissement de santé et de services sociaux. […] En plus d’un régime de permis, le projet de loi prévoit l’obligation faite à certains laboratoires d’obtenir un agrément des services qu’ils dispensent et l’exigence de désigner un directeur ou un responsable pour superviser certaines activités. Il maintient la possibilité pour le gouvernement de prescrire par voie réglementaire différentes normes, entre autres en lien avec l’aménagement et les équipements utilisés ainsi qu’en matière d’hygiène et d’autres normes de protection applicables aux activités poursuivies dans ces laboratoires et ces centres. […] Les activités visées en matière d’imagerie médicale comprendront notamment les échographies et les examens réalisés à des fins de recherche ou de développement. En matière de biologie médicale, les analyses des laboratoires visées comprendront aussi celles réalisées dans un contexte de suivi de la condition physique, de caractérisation génétique, de même que celles réalisées à des fins de recherche ou de développement. »

Ce projet de loi devrait faire l’objet de consultations particulières et d’auditions publiques de la part de la Commission de la santé et des services sociaux. Au moment d’écrire ces lignes, aucune date n’avait encore été annoncée.

PROJET DE LOI NO 92Le 10 novembre, après une pause de plus de 5 mois, la Commission de la santé et des services sociaux (CSSS) a repris l’étude détaillée du projet de loi n°92, Loi visant à accroître les pouvoirs de la Régie de l’assurance maladie du Québec et modifiant diverses dispositions législatives. Le jour même, le ministre déposait à l’Assemblée nationale une liasse de nouveaux amendements qu’il entendait faire adopter par la Commission, en sus de la vingtaine qu’il avait déjà déposé au moment d’en entreprendre l’étude détaillée. Avec plus de 60 amendements et les sous-amendements dont il a fait l’objet, incluant l’ajout de nouveaux articles et des modifications importantes apportées aux libellés, le texte du projet de loi n’a plus rien à voir avec la version initiale sur laquelle tous les groupes, y compris la FMSQ, s’étaient prononcés lors des auditions publiques et des consultations particulières tenues au printemps dernier. Ce projet de loi sera vraisemblablement adopté d’ici la fin de la présente session prévue le 9 décembre.

DU CÔTÉ DE LA CHAMBRE DES COMMUNESUn seul projet de loi a fait l’objet de notre attention depuis la parution du numéro de septembre, soit le projet de loi S-201 : Loi visant à interdire et à prévenir la discrimination génétique. Émanant du Sénat, ce projet de loi a franchi l’étape de la deuxième lecture à la Chambre des communes le 26 octobre et a été renvoyé au Comité permanent de la justice et des droits de la personne le même jour. De concert avec les associations concernées, la Fédération a fait parvenir une lettre au président du comité, afin d’indiquer qu’elle souscrivait pleinement aux objectifs poursuivis par ce projet de loi, tout en enjoignant les membres de la Chambre des communes à voter en sa faveur. Il est possible de consulter cette lettre en visitant le portail. Au moment d’écrire ces lignes, le projet de loi n’avait pas encore été adopté par la Chambre des communes, dont la session doit prendre fin le 16 décembre.

Depuis la toute première Journée de formation interdisciplinaire de la FMSQ, en 2008,

la participation à cet événement n’a jamais cessé de croître. Tant et si bien que, cette année encore, la JFI a connu un record d’assistance avec 1 273 participants. Les quelque 20 ateliers et sessions ont presque tous fait salle comble et la journée a été remplie de moments marquants, dont la remise de plusieurs prix.

Au petit-déjeuner, quatre médecins spécialistes ont reçu un prix décerné par la direction du Développement professionnel continu de la FMSQ. Il s’agissait de trois prix d’excellence

en innovation des soins de santé et du prix Gilles-Hudon (voir les descriptions des prix dans l’encadré). Puis, à l’heure du lunch, des prix ont été remis par d’autres organismes que la Fédération (voir la rubrique En manchettes en page 16 pour leur description complète).

UN RECORD D’ASSISTANCE

LES ACTUALITÉS FÉDÉRATIVES

PRIX D’EXCELLENCE EN INNOVATION DES SOINS DE SANTÉLe prix d’excellence en innovation des soins de santé reconnaît des professionnels de la santé ainsi que des projets innovateurs qui ont contribué à améliorer l’accès, l’efficacité, la qualité ou la sécurité des soins de santé. Parmi toutes les candidatures reçues pour le prix, trois d’entre elles ont retenu l’attention des membres du jury, qui ont décidé de leur remettre un prix d’excellence.

CLINIQUES LIBELLULE ET FOURMILIONS Dr François Raymond, pédiatre au département de pédiatrie scolaire et communautaire du Centre hospitalier Pierre-Boucher

Au Département de périnatalité du Centre hospitalier Pierre-Boucher, plusieurs nouveau-nés proviennent de jeunes mères de milieux défavorisés, souvent victimes de violence, ou monoparentales. Durant leur grossesse, elles sont sans suivi obstétrical, malnutries et consomment tabac, drogues et alcool. Elles se méfient des services de santé et leurs enfants bénéficient rarement d’un suivi pédiatrique.

Pour les rejoindre, deux cliniques particulières ont été créées. La clinique Libellule, située dans une école primaire, et la clinique des Fourmilions, située dans les locaux d’un organisme communautaire. L’âge moyen des enfants à la consultation initiale était de 18 mois aux Fourmilions, et de 6 ans et demi à la Libellule. Pour plusieurs, il s’agissait de leur tout premier examen médical.

Les résultats sont probants : depuis 2011, plus de 400 enfants ont fréquenté la clinique Libellule, le taux de diplomation s’est amélioré et le taux d’absentéisme scolaire a chuté. Même succès du côté des Fourmilions, si

bien que des projets similaires sont déjà en chantier. Voilà un bel exemple de pratique multidisciplinaire intégrée à des missions scolaire et communautaire.

LAURÉATEDre Donatella Tampieri, radiologiste diagnostique au Centre universitaire de santé McGill

Dre Donatella Tampieri est radiologiste à l’Hôpital neurologique de Montréal

depuis 1987. Elle y a mis sur pied le programme de neuroradiologie interventionnelle portant sur le traitement endovasculaire et percutané des lésions vasculaires et autres pathologies du système nerveux central, du crâne, du visage et de la colonne vertébrale.

Dès 1993, elle innove en utilisant de nouvelles techniques, aujourd’hui devenues courantes. C’est le cas de la tomodensitométrie, de la tractographie de la colonne cervicale et de la vertébroplastie.

Le premier traitement endovasculaire d’un anévrisme à l’aide de la technique du « coiling » a été offert au Neuro en 1993. Depuis, Dre Tampieri a fait évoluer le traitement des malformations artérioveineuses et des fistules en utilisant les techniques les plus avant-gardistes. 10

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Finalement, le directeur du Développement professionnel continu, Dr Sam J. Daniel, a procédé au dévoilement officiel du nom de la plateforme d’apprentissage en ligne de la FMSQ. Il s’agit de MÉDUSE, un nom proposé par Dre Mirabelle Kelly, microbiologiste infectiologue à l’Hôpital de Granby. Rappelons qu’au moment de son lancement, la FMSQ avait ouvert un concours pour trouver un nom à la plateforme. Un comité a fait son choix parmi toutes les propositions de noms reçues. Il a ensuite fallu procéder à l’enregistrement du nom et du logo de la plateforme, ce qui a pris plus d’un an.

LES ACTUALITÉS FÉDÉRATIVES

Dre Tampieri n’arrête jamais, car elle a toujours un projet de recherche dans ses cartons.

Comme ses collègues qui ont soumis sa candidature, la FMSQ est fière de souligner son engagement continu envers l’excellence en innovation des soins de santé.

SIMULATION À HAUTE FIDÉLITÉDr Issam Tanoubi, anesthésiologiste à l’Hôpital Maisonneuve-Rosemont

La simulation à haute fidélité est un outil adapté à l’enseignement par compétences qui procure à l’apprenant les éléments voisins de

l’expérience clinique. À l’aide d’un mannequin spécialisé, diverses situations programmées sont offertes en fonction des compétences techniques recherchées.

La simulation à haute fidélité est implantée dans plusieurs programmes de résidence. À l’Université de Montréal, le Centre d’apprentissage des attitudes et habiletés cliniques utilise la simulation à haute fidélité comme outil de DPC, notamment pour enseigner la gestion de crise qui, à elle seule, englobe plusieurs sous-compétences nécessaires au travail d’équipe : la communication, la collaboration, le leadership et la gestion des tâches et des ressources.

Ce type d’enseignement, accrédité par le Collège royal, a fait l’objet de nombreux travaux de recherche. Tant les participants que ceux qui en ont évalué les retombées sont d’avis que de telles formations permettront d’améliorer de manière tangible la pratique clinique et d’assurer la sécurité des patients dans des situations de crise.

PRIX GILLES-HUDON 2016Le prix Gilles-Hudon reconnaît des pionniers, des bâtisseurs et des innovateurs qui ont fait avancer le DPC par la mise en œuvre de processus, de ressources ou d’outils éducatifs.

Cette année, le lauréat du prix est Dr Simon Patry, psychiatre à l’Institut universitaire de santé mentale de Québec et à l’Institut universitaire de santé mentale de Montréal. Dr Patry a toujours fait de l’enseignement et de la diffusion des connaissances une partie

intégrante de son exercice professionnel. Nombreux sont ceux qui ont pu bénéficier de son expertise et de ses enseignements.

Dr Patry a mis sur pied le Centre d’excellence en électroconvulsivothérapie, un centre d’étude et d’expertise qui réunit des représentants de toutes provenances qui s’intéressent à ce traitement controversé. Ce centre cherche, dans une perspective critique, à départager les données scientifiques probantes des préjugés stigmatisants.

Dr Patry n’a malheureusement pas pu venir chercher son prix, c’est Dr Pierre Assalian, responsable du DPC de l’Association des médecins psychiatres du Québec qui l’a accepté en son nom.

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UN PRIX POUR LA FONDATION DE LA FMSQLors de la JFI, la Fondation canadienne du rein a remis le prix Mary Lou Karley des services aux patients à la Fondation de la Fédération des

médecins spécialistes du Québec. Ce prix, véritable baume pour la Fondation, est remis à un candidat ou à un organisme en reconnaissance de leur dévouement ou de leur contribution remarquable aux activités et aux programmes de services aux patients de la Fondation canadienne du rein à l’échelle d’une section, d’une division ou au niveau national. C’est la 8e fois que ce prix est remis au Québec ; il a été remis 6 fois à un particulier. La Fondation de la FMSQ est le 2e organisme québécois à recevoir ce prix qui, pour l’occasion, a été remis par Dre Marie-José Clermont, néphrologue au CHU Sainte-Justine à Dre Diane Francœur, présidente de la Fondation de la FMSQ.

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STRATÉGIES POUR ÉVALUER VOTRE PRATIQUEVous savez sans doute que le Collège des médecins du Québec (CMQ) s’apprête à adopter un règlement portant sur le développement professionnel continu (DPC) obligatoire des médecins.

Ce nouveau règlement, qui permettra au CMQ de déterminer le cadre des activités de DPC, stipule pour le moment (le règlement n’est pas encore définitif) que tous les membres doivent accorder au moins deux heures par année à l’évaluation de l’exercice

de la profession.

Cette nouvelle balise dépasse légèrement les exigences du programme de maintien du certificat du Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada (CRMCC). Je vous rappelle que, pour le CRMCC, il faut accumuler 25 crédits pour des activités MAINPORT de section 3 par cycle quinquennal, et ce, sans aucune exigence annuelle d’heures d’évaluation. En ce qui a trait à la section 3, la pondération étant fixée à 3 crédits par heure, pour obtenir 25 crédits dans cette section, vous devez compter un peu plus de 8 heures d’évaluation au cours d’un cycle quinquennal.

Pour vous faciliter la tâche et vous outiller afin que vous soyez en mesure de respecter le nouveau règlement du CMQ, la direction du DPC de la FMSQ s’affaire à concevoir divers outils qui vous seront présentés au fur et à mesure qu’ils seront mis en place.

PROGRAMME DE RÉTROACTION PERSONNALISÉE SUR LA PRATIQUE À l’heure actuelle, la direction du DPC de la Fédération des médecins spécialistes du Québec (FMSQ) procède à l’évaluation de trois outils (questionnaires) d’évaluation 360o facultatifs qui seront bientôt mis à la disposition des médecins spécialistes qui désireront les utiliser, et ce, selon leurs besoins.

1. Un questionnaire que le médecin traitant peut remettre à ses patients pour avoir leur opinion sur leur expérience avec lui en tant que médecin ;

2. Un questionnaire que le médecin traitant peut remettre à ses patients leur demandant d’évaluer leur expérience avec le personnel de soutien et lui permettant de connaître leur avis sur la gestion et l’organisation de sa pratique ;

3. Un questionnaire à remettre à des collègues médecins et à des non-médecins leur demandant d’évaluer comment le médecin assume certains rôles CanMEDS.

Ces outils, actuellement en validation, ont été conçus pour l’amélioration de la pratique. L’information recueillie dans le cadre de ce programme permettra au médecin qui le souhaite de s’autoévaluer selon ses besoins. Tous les renseignements soumis dans le cadre de ce programme sont strictement confidentiels et anonymes, tant en ce qui concerne le médecin qu’en ce qui concerne le répondant. Afin d’assurer la protection de la vie privée et la confidentialité de l’un et de l’autre, aucune donnée pouvant permettre d’identifier les parties ne sera recueillie. De plus, seules les données groupées seront transmises au médecin, et ce, pour son seul usage. Ces outils, qui n’ont aucun but punitif, sont gratuits et bilingues. Si vous souhaitez vous familiariser avec ces outils, que ce soit pour participer à leur validation ou pour un projet pilote dans votre pratique, veuillez nous écrire à dpc@fmsq.org.

Si certains d’entre vous souhaitent les utiliser dès maintenant, nous vous accommoderons dans la mesure du possible en attendant leur mise en place officielle.

ÉVALUATION DE SA PRATIQUE PAR LA VÉRIFICATION DE DOSSIERS AVEC RÉTROACTION Cette stratégie permet à des médecins ou à des équipes de soins de savoir dans quels domaines leur rendement est conforme ou supérieur aux attentes et quels sont les aspects de leur pratique pour lesquels des changements seraient souhaitables ou nécessaires afin d’améliorer les soins aux patients ou pour acquérir des compétences propres à leur pratique.

Il est possible de structurer cet exercice afin d’obtenir des crédits de section 3 dans MAINPORT. Pour qu’une activité se qualifie formellement comme activité d’évaluation de la pratique (aussi appelée « activité de vérification clinique »), la vérification des dossiers doit se faire en respectant les lignes directrices suivantes :

1. Les activités de vérification clinique doivent porter sur un aspect de la pratique clinique qui est pertinent pour un médecin, un groupe de médecins ou une équipe de soins de santé ;

2. Les activités de vérification clinique doivent permettre de répondre à une question précise ;

DÉVELOPPEMENT PROFESSIONNEL CONTINU

PAR SAM J. DANIEL, M.D. | DIRECTEUR DÉVELOPPEMENT PROFESSIONNEL CONTINU – FMSQ

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3. Les activités de vérification clinique doivent permettre de comparer le rendement actuel à (au moins) trois mesures, indices de qualité ou normes de soins ;

4. Les activités de vérification clinique doivent inclure au moins 10 cas consécutifs ;

5. Les activités de vérification clinique doivent fournir un résumé détaillé du rendement en fonction des normes établies ;

6. Les activités de vérification clinique doivent inclure une stratégie permettant d’obtenir les commentaires de collègues, de pairs ou de mentors ;

7. Les résultats des activités de vérification clinique doivent servir à cerner les besoins d’apprentissage et d’amélioration de la pratique. Ainsi, après analyse des résultats avec un collègue, le médecin doit déterminer quel aspect de sa pratique est à améliorer et il doit élaborer une stratégie à cet effet ;

8. Les activités de vérification clinique donnent droit à des crédits en fonction du nombre d’heures consacrées à définir et à analyser les résultats de l’exercice et à y réfléchir pour améliorer l’apprentissage ou la pratique.

Une fois l’exercice terminé, vous devez consigner l’activité dans votre portfolio électronique MAINPORT à l’aide de l’option « Vérification

de dossiers avec rétroaction ». Je vous recommande de le faire dès que possible, pendant que votre apprentissage est votre priorité. Une fois que vous avez consigné l’activité de vérification de dossiers dans MAINPORT, que vous avez entré votre objectif, vos principales constatations et vos sujets de réflexion sur les résultats obtenus, le Collège royal demande aux médecins spécialistes d’être en mesure de lui fournir sur demande les éléments suivants :

1. Une description des mesures de rendement adoptées ;

2. Une copie de l’outil de vérification de dossiers qui a servi à la cueillette des données ;

3. Une description de la façon dont les commentaires sur le rendement (ou rétroaction) ont été obtenus ;

4. Tout objectif d’apprentissage formulé à partir de la vérification de dossiers.

La direction de la DPC présentera, en 2017, un webinaire qui expliquera ces stratégies en détail.

BESOIN D’AIDE ?Je rappelle que vous pouvez consulter en tout temps les webinaires, les cours de formation de section 1, 2 et 3 ainsi qu’une foule d’outils sur MÉDUSE, notre plateforme d’apprentissage en ligne.

L’année 2016 a été fructueuse en formation et 2017 le sera encore plus. Une fois de plus, je vous invite à nous transmettre vos suggestions et à nous faire part de vos besoins en matière de formation.

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DÉVELOPPEMENT PROFESSIONNEL CONTINU

3 programmes de formation continue pour lesquels l’image est essentielle :

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Pourquoi choisir e-MEDICINimage ? Programme d’évaluation des connaissances accrédité en Section 3 par la FMSQ Exclusivement en e-learning et tutorés par des expertsDossiers basés sur des cas réels de patientsTechnique de résolution de problèmesSolution immédiate dès validation de la réponse

LA SIMULATION EN PARTENARIAT AVEC LES CENTRES DE SIMULATION DU QUÉBECL’ancien adage disait : « Vingt fois sur le métier, remettez votre ouvrage » ou « Practice makes perfect ». La simulation améliore les connaissances et l’acquisition de compétences, comme en témoignent de nombreuses données probantes. Mais, pour qu’il en soit ainsi, la simulation doit évidemment cibler le type de connaissance ou de compétence à évaluer. La FMSQ, en partenariat avec plusieurs centres de simulation hospitaliers et universitaires, offrira une grande variété d’ateliers d’évaluation de la pratique. Ces ateliers de simulation seront tous accrédités en section 3 et se feront dans le cadre de la 10e Journée de formation interdisciplinaire (JFI) qui se tiendra les 17 et 18 novembre 2017. Puisqu’il s’agit d’une activité recherchée et que le nombre de places est limité, il est fortement recommandé de réserver dès maintenant ces dates dans votre calendrier. Vous êtes aussi invités à soumettre des suggestions d’ateliers et des propositions de formation à dpc@fmsq.org.

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RETOUR SUR L’ANNEXE 44

Le 1er avril 2012 entrait en vigueur l’Annexe 44 de notre Entente, qui visait l’instauration

d’un programme de développement professionnel et de maintien des compétences. Plusieurs médecins spécialistes communiquent régulièrement avec nous pour nous poser des questions ou pour obtenir des précisions sur l’application de cette mesure et les mécanismes qui la régissent. Nous pensons donc qu’il est approprié de faire un rappel des critères d’admissibilité au programme ainsi qu’un bref bilan des activités du comité conjoint responsable de son application.

RAPPEL DE LA MESURECe programme prévoit l’octroi, à chaque médecin admissible, d’un montant forfaitaire payable par demi-journée (trois heures) pour des activités de ressourcement reconnues.

QUI SONT LES MÉDECINS ADMISSIBLES ?Tous les médecins spécialistes, sauf les médecins salariés, les spécialistes en anatomopathologie qui ont droit aux mesures prévues à leur addendum ainsi que les spécialistes exerçant en région éloignée et qui bénéficient de modalités particulières (Annexe 19).

QUELLES SONT LES ACTIVITÉS DE RESSOURCEMENT ADMISSIBLES ?Elles sont de deux types et doivent être reconnues par les parties négociantes pour donner droit aux avantages prévus par le programme.

Les activités d’apprentissage collectif agrééesIl s’agit d’activités d’une durée minimale de trois heures, dispensées selon les normes d’un prestataire agréé. Rappelons qu’un prestataire agréé est une organisation qui a été évaluée comme telle par un organisme accréditeur reconnu. Au Québec, beaucoup d’activités sont agréées par la FMSQ et ses 35 associations médicales affiliées, par Médecins francophones du Canada, par le Collège des médecins du Québec, par les facultés de médecine ou par le Collège royal. Sont également

reconnues toutes les activités de formation agréées par l’ACCME et l’AMA, aux États-Unis, ou l’EACCME pour l’Union européenne.

Rappelons que l’activité doit avoir un lien avec la spécialité du médecin et sa pratique clinique. Les séances de formation en ligne, les cours et ateliers sur l’utilisation d’un appareil ou d’une « fourniture », les cours de gestion, la supervision d’examens (par exemple, au Collège royal) ainsi qu’une présentation à un congrès ne sont pas considérés comme admissibles en vertu de l’Annexe 44, même si, dans la plupart des cas, ces activités donnent droit à des crédits de DPC. Le fait qu’une activité soit reconnue dans le cadre d’un programme de maintien des compétences ne la rend pas nécessairement admissible en vertu de l’Annexe 44.

Les stages de formation ou de perfectionnementCes activités visent l’acquisition de nouvelles compétences ou leur maintien. Les stages d’apprentissage doivent être planifiés avec un mentor ou un superviseur après la détermination d’un besoin associé à son milieu de pratique, par exemple.

COMMENT ÊTRE CERTAIN QU’UNE ACTIVITÉ EST ADMISSIBLE ?Dans le cas d’un apprentissage collectif, le médecin doit s’assurer que le congrès ou le colloque est agréé par un prestataire reconnu et qu’il se rapporte à son domaine de pratique. Dans le doute, il peut nous consulter en écrivant à Aff.professionnelles@fmsq.org

Dans le cas d’un stage, le médecin doit transmettre sa demande à la même adresse courriel un mois avant le début du stage et fournir le plan d’apprentissage, le nom du ou des mentors, la date prévue et la durée du stage. Une fois le stage terminé, il devra nous faire parvenir un rapport de stage ainsi qu’une évaluation complétée.

COMITÉ CONJOINTLa majorité des demandes relatives aux activités d’apprentissage collectif agréées sont traitées directement par la

RAMQ, au moyen du formulaire 4188, en conformité avec la liste des organismes agréés. Dans le doute, notamment dans le cas des congrès à l’étranger, la Régie fait appel au comité conjoint pour qu’il évalue la demande et lui fasse part de ses décisions.

Par ailleurs, le comité conjoint évalue toutes les demandes de reconnaissance de stage de formation ou de perfectionnement soumises par les médecins spécialistes et transmet son avis à la RAMQ.

Depuis sa création en 2012, le comité a analysé 439 demandes, dont 104 portaient sur la reconnaissance d’un stage de perfectionnement ; ces dernières demandes, toutes jugées conformes, ont été acceptées. De plus, la RAMQ a soumis 335 dossiers d’activités collectives à l’évaluation du comité. Après analyse des dossiers, le comité a émis un avis favorable dans 200 cas. Parmi les 107 demandes refusées, voici les motifs invoqués les plus fréquents :

• Le cours ou l’atelier de formation n’avait pas de lien avec la spécialité du médecin (formation « Lean » ou 6-Sigma, utilisation d’outils informatiques, etc.) ;

• Le colloque était offert par une compagnie et dans le but de former des médecins à utiliser leur produit ;

• La formation n’était pas reconnue par un organisme agréé ;

• Le médecin était membre d’un jury d’examen pour médecins résidents ou un conférencier invité ;

• La formation était offerte en ligne.

CONCLUSION Pour avoir plus de précisions sur les modalités d’application de cette mesure, je vous invite à consulter la Brochure no 1 de l’Entente, section des annexes, sous la rubrique Annexe 44. Les directives relatives à la facturation ainsi que les critères du calcul du montant forfaitaire y sont clairement expliqués. Vous faites tous et toutes des activités de DPC, cette mesure est pour vous !

DANS LA PRATIQUEPAR MICHÈLE DROUIN, M.D. | DIRECTRICE AFFAIRES PROFESSIONNELLES ‑ FMSQ

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PAR JACQUES OUELLET, M.D. | DIRECTEUR AFFAIRES ÉCONOMIQUES – FMSQ PARLONS FACTURATION

SYRA, ÊTES-VOUS PRÊTS ?

Compte tenu des délais de publication, au moment où vous lirez ces lignes, nous

serons à moins d’un mois de la mise en place définitive du système SYRA ; autrement dit, de la mise au rancart de notre vieux système MOD et des « castonguettes » ! Si vous n’avez pas encore commencé votre processus de migration, il est grand temps d’y penser avant qu’il ne soit trop tard.

Donc, à partir du 1er janvier 2017, les médecins spécialistes devront transmettre leurs demandes de paiement à l’acte en utilisant le service en ligne de la Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ) appelé FacturActe ou, comme la majorité d’entre vous, en utilisant un logiciel de facturation fourni par un développeur.

À ce jour, la majorité des développeurs de logiciels ont réussi les tests de déploiement. Nous vous recommandons toutefois de rester vigilant et de suivre de près le processus de migration effectué par votre fournisseur de service.

OÙ TROUVER L’INFORMATION ?Vous pouvez relire la chronique publiée dans le numéro de décembre 2015 du Spécialiste, pages 18 et 20. Vous trouverez le magazine sur le portail de la Fédération (fmsq.org).

Vous pouvez aussi consulter le site de la RAMQ, dans la section Professionnels, à la page La refonte en bref sous l’onglet La facturation à l’acte simpliée.

Le 1er janvier 2017, tous les médecins devront avoir migré à SYRA. Comme votre fournisseur est votre mandataire, je ne peux qu’insister et vous rappeler qu’une dernière vérification s’impose !

DERNIÈRES STATISTIQUESSelon les données de la RAMQ, comparativement à ce qui était prévu, les fournisseurs de service accusent un certain retard dans la migration des services de facturation en ligne (voir tableau 1).

Nous prévoyons que le volume de transmissions en format RFP (SYRA)

augmentera de façon exponentielle dans les prochaines semaines. Cette augmentation de volume (il était de plus de 40 % au 7 novembre et doit atteindre 100 % à la fin de la migration – voir tableau 2) pourrait mettre en évidence certains problèmes de facturation. C’est la raison pour laquelle nous vous invitons à rester très vigilant et à suivre votre facturation de près. Nous vous demandons de nous faire connaître, par votre association médicale affiliée, toute erreur que vous

pourriez observer ou tout problème que vous pourriez avoir pendant ou après la migration. Nous resterons aux aguets et suivrons avec vous le déploiement de ce service.

Vous êtes le responsable de votre facturation pour les services médicaux que vous offrez. Nous ne souhaitons pas voir quiconque pénalisé par des imbroglios quels qu’ils soient (administratifs, technologiques, de communication, etc.).

TABLEAU 1 : PORTRAIT MENSUEL DE MIGRATION DES AGENCES DE FACTURATION SELON LES PLANS DES DÉVELOPPEURS DE LOGICIELS

TABLEAU 2 : PORTRAIT DE LA MIGRATION DES MÉDECINS

SOURCE : DOCUMENT INTERNE DE LA RAMQ

Calcul du nombre total de médecins : c’est le nombre de médecins ayant au moins facturé une demande de paiement entre le 1er janvier 2016 et le 31 mars 2016

SOURCE : DOCUMENT INTERNE DE LA RAMQ

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PRIX ET NOMINATIONS

CASCADE D’HONNEURS POUR UN GRANDAu cours des dernières semaines, Dr Michel G. Bergeron, microbiologiste médical, infectiologue et fondateur du Centre de recherches en infectiologie de l’Université Laval a reçu d’importants prix. Il a d’abord reçu le prix Michel-Sarrazin du Club de recherche

clinique du Québec avant d’apprendre qu’il sera intronisé, en mai prochain, au Temple de la renommée médicale canadienne.

Récemment, une équipe de scientifiques du Centre de recherche du CHU de Québec – Université Laval a décrit et nommé une nouvelle espèce de bactérie présente dans la flore vaginale. Cette bactérie, jusque-là inconnue, a été nommée Criibacterium bergeronii en son honneur et en reconnaissance de ses contributions à la recherche dans le domaine des maladies infectieuses.

Finalement, le 20 octobre dernier, Dr Bergeron a remporté le Prix principal d’innovation 2016 de la Fondation Ernest C. Manning, le prix le plus prestigieux accordé par cette fondation. Le prix lui a été décerné pour l’invention et la commercialisation de son appareil de diagnostic moléculaire qui détecte les microorganismes grâce à leur ADN, un projet qu’il développe depuis les 30 dernières années. Ajoutons que Dr Bergeron a été notre grand nom de la médecine en décembre 2008.

PRIX DU CQDPCMLors de la 9e Journée de formation interdisciplinaire de la FMSQ, le Conseil québécois du développement professionnel continu des médecins (CQDPCM) a remis ses Prix de l’innovation pédagogique en DPC 2016.

Dre Lily Nguyen, oto-rhinoo-laryngologiste au CUSM, Dre Catherine Paquet, anesthésiologiste au CUSM, Dr Vincent Collard, anesthésiologiste à l’Hôpital Shriners pour enfants, et Dre Rachel Fisher, anesthésiologiste au

CUSM, ont été récompensés pour leur projet intitulé Sauver des vies grâce à la simulation : une initiative interprofes-sionnelle pour améliorer le travail d’équipe lors d’une situation de crise au bloc opératoire.

Dr Paul Bessette, oncologue gynécologue au CHUS – Hôpital Fleurimont, Dr Marc-Yvon Arseneault, obstétricien gynécologue à l’Hôpital de LaSalle, et Dr Sam J. Daniel, oto-rhinoo-laryngologiste au CUSM et directeur du Développement professionnel continu de la FMSQ, ont reçu la mention du jury pour le cours de formation intitulé La prévention, le dépistage et le traitement des problèmes reliés au VPH, une activité novatrice d’autoévaluation

et de formation par la simulation en présence d’une patiente virtuelle. Ce cours est offert sur la plateforme d’apprentissage de la Fédération. À ce jour, plus de 100 médecins spécialistes se sont inscrits à cet atelier de formation de section 3.

TEMPLE DE LA RENOMMÉE MÉDICALE CANADIENNE Parmi les six médecins qui seront intronisés au sein du temple des grands, en plus du Dr Bergeron dont nous venons de parler, s’ajoute un deuxième médecin spécialiste québécois. Il s’agit de Dr Michel Chrétien, endocrinologue, aujourd’hui associé à

l’Institut de recherche Loeb (Ottawa). Il sera intronisé en mai prochain, lors d’une cérémonie qui se tiendra au Centre des congrès de Québec.

PRIX DU CENTRE DE RECHERCHE DE L’HSCMDr Daniel Bichet, néphrologue à l’Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal et chercheur, a reçu le prix Réginald-Nadeau, une récompense qui souligne la contribution remarquable d’un chercheur à la renommée du Centre de recherche. Les travaux de Dr Bichet sur les

maladies rénales, notamment sur le diabète insipide et sur deux autres maladies rénales héréditaires, la polykystose rénale et la maladie de Fabry, sont reconnus sur la scène internationale.

EN MANCHETTES

RELÈVE D’EXCEPTIONMadame Nadège Boulanger, étudiante à l’Université Laval, a été désignée Jeune Boursière des Grands Québécois, un prix de la Chambre de commerce et d’industrie de Québec commandité par la Fédération des médecins spécialistes du Québec et Groupe entreprises en santé. Ce prix souligne la contribution remarquable de jeunes au secteur de la santé et veut favoriser l’accès aux études de premier cycle de l’Université Laval. Le prix est assorti d’une bourse de 1 000 $.

Sur la photo : Dre Diane Francœur, présidente de la FMSQ, Nadège Boulanger, lauréate de la bourse, ainsi que M. Roger Bertrand, président de Groupe entreprises en santé.

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EN MANCHETTES

NOMINATION À LA CABPSDr Laurent Biertho, chirurgien général à l’Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec – Université Laval est le nouveau président du Canadian Association of Bariatric Physicians and Surgeons (CABPS).

PRIX DE L’UNIVERSITÉ DE L’ALBERTA Dre Catherine Lemière, pneumologue à l’Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal, a reçu le prix Paul Man Lectureship 2016. Ce prix, décerné par la Faculté de médecine de l’Université de l’Alberta, lui a été remis pour sa conférence intitulée All I always wanted to know about work-related asthma.

PRIX DU COLLÈGE ROYALLe Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada a remis plusieurs prix, dont ceux de Mentor de l’année et ceux de Spécialiste de l’année, honorant chacune des quatre régions.

Dre Christiane Bertelli, psychiatre à l’Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal et directrice du programme de résidence en psychiatrie à l’Université de Montréal, est lauréate du prix du Mentor de l’année 2016 pour la région 4 (Québec). Ce prix souligne le rôle important

des Associés du Collège royal dans le développement professionnel des étudiants, des résidents et d’autres Associés. Les lauréats de ce prix ont montré qu’ils ont les qualités ou les compétences d’un leader, d’un érudit ou d’un professionnel, selon le référentiel CAnMEDS.

Dr Jacques Leclerc, oto-rhinoo-laryngologiste au CHU – Centre hospitalier de l’Université Laval et professeur agrégé de clinique, est lauréat du Prix d’excellence – Spécialiste de l’année 2016 pour la région 4 (Québec). Ce prix souligne la contribution remarquable

d’Associés du Collège royal qui ont fourni des soins exceptionnels à leurs patients et à la collectivité. Dr Leclerc se spécialise dans le traitement des fentes palatines et des atrésies de choanes chez les enfants.

NOUVELLES PARUTIONSPIÈGE DE SANG

Dr Jean-Pierre Gagné, chirurgien général au CHU de Québec – Hôpital Saint-François d’Assise, a publié Piège de sang, son deuxième roman. Son personnage central est un chirurgien réputé, reconnu pour ses opinions politiques tranchées et ses sorties publiques fracassantes. Un soir où il doit retourner à l’hôpital pour opérer l’un de ses patients victime d’une complication postopératoire, la vie du chirurgien est mise à rude épreuve.

TENDRE LA MAINDrs Jean-Paul Brutus, chirurgien de la main, et Yves Lamontagne, psychiatre retraité, ont lancé un livre de photographies consacré aux mains auquel plus de 40 personnalités

québécoises ont participé. Ce livre d’art sera vendu au profit de l’organisme Les Impatients, qui vient en aide aux personnes ayant des problèmes de santé mentale en favorisant leur expression artistique. Le livre est offert en français et en anglais sur le site www.tendrelamain.org.

BALADOCRITIQUEDr Luc Lanthier, interniste général au CHUS – Hôtel-Dieu, a conçu BaladoCritique, un outil facilitant le transfert de nouvelles connaissances médicales. Dans chaque épisode, Dr Lanthier et ses collègues analysent et commentent des études médicales, en discutant

diagnostic, pronostic et traitement. On peut télécharger chaque capsule en format mp3 ou sur iTunes.

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DOSSIER

Rien en ce monde n’est certain, sauf la mort et les impôts – Benjamin Franklin, 1789

Si on se fie à cet adage, on aurait donc tout avantage à planifier son départ. Dans un monde idéal, il faut préparer sa sortie à l’avance pour éviter de laisser aux autres l’odieux d’avoir à prendre des décisions difficiles.

L’actualité des dernières années a ramené à l’avant-scène un ensemble de sujets liés à la fin de vie : les soins palliatifs, l’euthanasie, la sédation palliative, l’aide médicale à mourir, les directives médicales anticipées, le refus de consentir aux soins, l’acharnement thérapeutique, etc. Depuis la présentation, puis l’adoption de la Loi concernant les soins de fin de vie, la société québécoise semble être passée en quelques mois de la « préhistoire » au moment présent. De même du côté canadien.

Les médias ont beaucoup parlé et écrit sur les premiers patients qui ont fait une demande d’aide médicale à mourir. Ils ont dévoilé, comparé et présenté un lot d’histoires personnelles. Oui, la société entière a fait des pas de géants, mais qu’en est-il des patients, de leur famille et des équipes de soins ?

De façon individuelle, qu’avons-nous appris de toutes ces histoires et avons-nous envisagé la fin de notre vie ? En tant que soignant, savez-vous quand et comment aborder la question de la fin de vie avec vos patients ? La réponse est certainement négative pour une bonne part des gens. Il reste donc beaucoup à faire, à commencer par lire ce dossier pour mieux préparer ce qui viendra par la suite.

SOINS DE FIN DE VIE

LA DERNIÈRE ENVOLÉE

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LA DERNIÈRE ENVOLÉEPAR PATRICIA KÉROACK, RÉD. A.

EN REMONTANT LE TEMPS…Les soins de fin de vie font l’objet de nombreuses interventions publiques, d’articles, de reportages et d’événements. Nous en avons répertorié quelques-uns.

En 1992, au Québec, Nancy B., une jeune femme saine d’esprit et atteinte d’un syndrome de Guillain-Barré, obtenait de la Cour supérieure la permission de faire débrancher le respirateur qui la maintenait en vie au moment de son choix. La cour a alors statué que la patiente avait le droit de décider de ne pas poursuivre un traitement si elle disposait de toutes les informations utiles sur sa maladie et les traitements offerts. La cour invoquait alors les articles du Code civil du Québec relatifs à l’inviolabilité de l’être humain et au droit de refuser un traitement.

À la même période, au Canada, Sue Rodriguez, atteinte de sclérose latérale amyotrophique, s’adresse à la cour pour demander l’autorisation légale d’obtenir de l’aide médicale à mourir (AMM). La Cour suprême du Canada rejette sa demande invoquant qu’il s’agit plutôt d’une demande de suicide assisté, interdit par le Code criminel et allant à l’encontre de la Charte des droits et libertés.

En 1994, pour obtenir un avis sur la question, le Sénat canadien met sur pied le Comité spécial sur l’euthanasie et l’aide au suicide, qui dépose son rapport en juin 1995. La députée du Bloc québécois, Francine Lalonde, est la première à déposer, en 2005, un projet de loi visant à permettre aux personnes en fin de vie de pouvoir choisir de mourir avec dignité. Le projet de loi privé C-407 meurt au feuilleton lors du déclenchement des élections fédérales, mais la députée récidive en déposant, en 2008, un nouveau projet de loi visant à modifier le Code criminel. À l’instar du premier projet de loi, le projet de loi C-562 mourra au feuilleton à la dissolution de la Chambre. Finalement, Mme Lalonde dépose, en mai 2009, le projet de loi C-384 visant à légaliser l’euthanasie. Ce projet de loi sera rejeté en deuxième lecture par près de 80 % des députés fédéraux.

Le débat public prend de l’ampleur. De nombreux sondages confirment la volonté de la population d’avoir le plein contrôle sur les derniers moments de vie. Plusieurs groupes de professionnels (médecins, avocats, éthiciens, sociologues et autres) se penchent alors sur le sujet et souhaitent un débat social. C’est le cas du Groupe de travail en éthique clinique du Collège des médecins du Québec (CMQ) qui, dès 2005, analysait la question de « l’acharnement thérapeutique ». Ce sujet avait d’ailleurs inspiré le Collège qui en a fait le thème de son assemblée générale de 2006. Peu de temps après, le Groupe de travail recevait un mandat clair du comité administratif : il devrait se pencher sur la question des soins appropriés. Lors du dépôt de son rapport, le Groupe recommande au Collège de demander l’avis à ses partenaires habituels afin de savoir si celui-ci doit s’exprimer publiquement sur le sujet ou non. La FMSQ, tout comme d’autres organismes, est invitée à faire part au Collège de ses réflexions sur le sujet.

SONDAGE DE LA FMSQ SUR L’EUTHANASIEAvant de répondre au CMQ, la FMSQ décide de recueillir l’avis de ses membres et un sondage professionnel est effectué du 28 août au 15 septembre 2009 par la firme Ipsos Descarie. Les résultats montrent clairement que les médecins spécialistes sont favorables à l’euthanasie, mais qu’ils demandent un encadrement législatif pour la baliser. Les médecins reconnaissent d’emblée l’autonomie décisionnelle des patients ou de leurs proches en cas d’incapacité.

Après la publication des résultats de ce sondage, la FMOQ effectue un sondage maison et obtient des résultats similaires. Peu après, le CMQ prend position sur le sujet et

crée un comité d’éthique afin de se pencher sur la question d’un point de vue déontologique. Le débat public est officiellement lancé. Un sondage Angus Reid-La Presse effectué en septembre 2009 révèle que plus de trois personnes sur quatre sont d’accord avec l’euthanasie pour les gens en phase terminale ou atteints d’une maladie incurable.

Le 4 décembre 2009, l’Assemblée nationale adopte à l’unanimité une motion créant la Commission spéciale sur la question de mourir dans la dignité. La Commission reçoit près de 275 mémoires et rencontre des centaines de personnes, des experts, des citoyens, des groupes, etc. La FMSQ y présente un mémoire et est entendue à titre d’expert. Dans son rapport, déposé le 22 mars 2012, la Commission formule 24 recommandations allant de l’amélioration (et surtout de la bonification) des soins palliatifs à l’autorisation par voie législative de l’aide médicale à mourir. Le rapport suscite alors beaucoup d’éloges et… de critiques !

DES POUR ET DES CONTREDans la foulée du rapport de la Commission spéciale, le débat devient vite partisan : chacun a son opinion et veut la faire entendre ! Il ne se passe pas un jour sans que des lettres d’opinion, des entrevues, des reportages-chocs et d’autres activités médiatiques ne portent sur la question. Plusieurs s’inquiètent de savoir comment les lois canadienne et québécoise deviendraient conflictuelles si l’euthanasie devait être autorisée. Le gouvernement du Québec mandate un comité de juristes experts pour analyser les recommandations de la Commission spéciale sur la question de mourir dans la dignité. Le comité publie, le 15 janvier 2013, un rapport de 450 pages dans lequel il conseille au gouvernement d’intervenir

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pour mieux encadrer les soins de fin de vie. Le comité est d’avis que le Québec a le pouvoir de légaliser l’aide médicale à mourir, et ce, en dépit de son interdiction dans le Code criminel canadien.

Des médecins de soins palliatifs se regroupent et réclament une augmentation du nombre de lits et des services en soins palliatifs au Québec. Il en est ainsi du groupe Vivre dans la dignité et de la Coalition des médecins pour la justice sociale, pour ne nommer que ceux-là. Le 19 février 2013, le Collectif de médecins du refus médical de l’euthanasie publie un manifeste dans les grands quotidiens. Ces médecins veulent lancer une vaste mobilisation citoyenne afin de contrer toute législation permettant aux médecins de mettre volontairement fin à la vie d’un patient. Plus de 700 médecins, dont plusieurs proviennent de l’extérieur du Québec, signent ce manifeste. Au printemps 2013, le collectif organise deux marches de contestation devant l’Assemblée nationale.

À pareille date, un autre groupe, l’Association québécoise pour le droit de mourir dans la dignité, dénonce les actions, le manque de rigueur intellectuelle et surtout la terminologie employée par le Collectif. Cette association n’aura pas beaucoup à faire, car un sondage Internet publié à la fin des audiences de la Commission par la firme Angus Reid vient

confirmer que « l’immense majorité » des Québécois (86 %) est favorable à l’euthanasie.

Du côté d’Ottawa, les tribunaux étudient la demande de Gloria Taylor, une femme atteinte de sclérose latérale amyotrophique qui veut obtenir de l’aide pour mettre fin à ses jours. Les Canadiens sont d’avis qu’il est temps de s’interroger sur l’aide médicale à mourir et de s’inspirer des travaux effectués au Québec.

Finalement, le 12 juin 2013, la ministre déléguée aux Services sociaux et à la Protection de la jeunesse, madame Véronique Hivon, dépose le projet de loi no 52, Loi concernant les soins de fin de vie. Les élections sont déclenchées et ce projet de loi est remis à l’ordre du jour par le nouveau gouvernement en place. Il est adopté le 5 juin 2014 et sanctionné 5 jours plus tard. La loi entre en vigueur le 10 décembre 2015.

Conformément à ce que prévoit la Loi, et quelques jours après son entrée en vigueur, le ministre de la Santé nomme les membres de la Commission sur les soins de fin de vie (CSFV). Un premier rapport des commissaires portant sur les six premiers mois suivant l’entrée en vigueur de la Loi est déposé le 27 octobre 2016 (voir encadré).

UN NOUVEAU SERVICE RAPIDEMENT INTÉGRÉ ?En décembre 2015, l’aide médicale à mourir, bien que légalisée et balisée par une loi, fait encore et toujours des

vagues, notamment parce qu’elle est offerte seulement aux personnes qui répondent à tous les critères prévus par la Loi. Quelques 26 maisons de soins palliatifs (sur 29) annoncent d’entrée de jeu qu’elles refuseront toutes les demandes d’aide reçues par leurs patients : elles se rétracteront les unes après les autres. Puis, de nombreux médecins affirment ne pas savoir comment réagir devant une telle demande, les uns refusant unilatéralement d’en entendre parler, les autres s’en remettant aux comités d’éthique de leurs établissements. C’est l’incertitude devant la nouveauté. Certains établissements ont tenté de dissuader les patients de faire une demande d’AMM, allant même jusqu’à les orienter vers d’autres établissements. C’est aussi le cas de services hospitaliers qui ont décidé de transférer les patients qui auraient demandé l’AMM vers d’autres unités.

Les médias, eux, sont toujours restés à l’affût, voulant connaître à tout prix l’identité du premier patient à obtenir l’AMM. Les histoires de tout un chacun ont fait l’objet de reportages.

Dans la foulée de la légalisation de l’euthanasie pédiatrique en Belgique et aux Pays-Bas, plusieurs voix se sont élevées pour sonner l’alarme afin que le Québec ne suive pas cette voie. Sans oublier, en septembre 2016, la sortie des évêques catholiques rappelant à leurs ouailles que celles et ceux qui ont bénéficié de l’AMM pourraient se voir refuser des funérailles religieuses.

PREMIER RAPPORT OFFICIEL !La première compilation des données recueillies par la Commission des soins de fin de vie pendant les six premiers mois suivant l’entrée en vigueur de la nouvelle loi a permis d’obtenir quelques chiffres.

Au Québec, entre le 10 décembre 2015 et le 9 juin 2016 :

• 263 sédations palliatives continues ont été administrées et répertoriées ;

• 253 demandes d’aide médicale à mourir ont été formulées : 167 d’entre elles ont été acceptées, donc administrées. Dans le cas des demandes refusées, 36 personnes ne répondaient pas aux critères, 24 ont retiré leur demande, 21 sont décédées avant l’administration, 5 sont en cours d’évaluation et la dernière a différé le moment de sa mort.

En septembre dernier, la Commission des soins de fin de vie a fait l’objet de nombreuses critiques de la part de médecins qui ont reçu des demandes de précisions sur les motifs les ayant mené à accepter l’AMM pour certains patients en fin de vie. Ces médecins ont dénoncé l’ingérence de la Commission et la partialité de certains de ses membres. Sortant de sa réserve, Dr David Lussier, gériatre et membre de la CSFV, a tenu à préciser dans une lettre d’opinion envoyée aux médias, que les demandes effectuées par la Commission étaient faites pour évaluer l’application de la loi et le respect des critères d’admissibilité et qu’il ne s’agissait ni d’un blâme ni d’une évaluation de l’acte médical. Pour sa part, le ministre de la Santé a précisé que la Commission n’avait aucun droit de regard sur l’acte médical dispensé par les médecins.

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LA DERNIÈRE ENVOLÉEPAR ME LAURENCE LE GUILLOU | AVOCATE

AFFAIRES JURIDIQUES ET NÉGOCIATION ‑ FMSQ

L’AIDE MÉDICALE À MOURIR À TRAVERS SES ASPECTS LÉGAUXAu Canada, traditionnellement, aider une personne à mettre fin à ses jours a toujours été considéré comme une infraction criminelle. C’est dans ce contexte que la Cour suprême du Canada a été saisie de la question de l’aide au suicide, en 1993, dans l’affaire Rodriguez1.

Si la Cour a alors réaffirmé l’interdiction générale de l’aide au suicide, comme prévu à cette

époque au Code criminel2, le débat sur la question n’était pas clos pour autant. Ainsi, au fil des ans, différents projets de loi ont été présentés au Parlement du Canada afin que le Code criminel soit modifié, et des tribunaux ont été appelés à quelques reprises à traiter de la question.

Revendiquant sa compétence provinciale pour légiférer en matière de soins de santé, le Québec a décidé, pour sa part, de régler la question avec sa Loi concernant les soins de fin de vie3. Fruit d’un long processus de consultations publiques effectuées au Québec et faisant suite aux travaux entrepris en 2009 par la Commission spéciale sur la question de mourir dans la dignité et à ses recommandations, qui ont fait l’objet d’un rapport publié en 2012, c’est en juin 2014 que le Québec amorçait un grand virage en adoptant cette loi, la première au Canada à permettre l’aide médicale à mourir.

En vigueur depuis le 10 décembre 2015, la Loi concernant les soins de fin de vie « a pour but d’assurer aux personnes en fin de vie des soins respectueux de leur dignité et de leur autonomie4 ». À cette fin, la Loi comporte deux volets relatifs aux soins de fin de vie : les soins palliatifs, dont la sédation palliative continue ; ainsi que l’aide médicale à mourir, que seul un médecin peut fournir5. En raison de sa nature extrêmement délicate, le Québec décidait d’encadrer l’aide médicale à mourir en imposant des critères d’application stricts.

De façon parallèle aux travaux menés par le Québec, Gloria Taylor, atteinte de sclérose latérale amyotrophique, s’adressait en 2012 aux tribunaux de première instance de la Colombie-Britannique7, contestant la constitutionnalité de certaines dispositions du Code criminel, dans la mesure où elles interdisaient l’aide médicale à mourir. Lee Carter et Hollis Johnson, qui avaient aidé Kay Carter, une dame de 89 ans avec une mobilité réduite causée par une sténose spinale, à réaliser son souhait de mettre fin à ses jours en l’emmenant en Suisse dans une clinique d’aide au suicide, se sont joints au recours. Après que le tribunal de première instance de la Colombie-Britannique a conclu

que l’interdiction de l’aide médicale à mourir viole de façon non justifiée le droit de chacun à la vie, à la liberté et à la sécurité ainsi que le droit à l’égalité, des droits garantis par les articles 7 et 15, respectivement, de la Charte canadienne des droits et libertés8, la Cour d’appel de la Colombie-Britannique9 a accueilli de son côté l’appel pour le motif que la juge de première instance était tenue de suivre la décision de la Cour provinciale dans l’affaire Rodriguez. La Cour suprême du Canada, saisie à son tour de l’affaire en février 201510, accueillait pour sa part le pourvoi en concluant que :

« L’alinéa 241 b) et l’art. 14 du Code criminel portent atteinte de manière injustifiée à l’art. 7 de la Charte et sont inopérants dans la mesure où ils prohibent l’aide d’un médecin pour mourir à une personne adulte capable qui (1) consent clairement à mettre fin à sa vie ; et qui (2) est affectée de problèmes de santé graves et irrémédiables (y compris une affection, une maladie ou un handicap) lui causant des souffrances persistantes qui lui sont intolérables au regard de sa condition.11 »

Suspendant la prise d’effet de cette déclaration d’invalidité pour une période de douze mois, la Cour indiquait qu’il appartenait dès lors au Parlement et aux législatures provinciales « de répondre, s’ils choisissent de le faire, en adoptant une loi compatible avec les paramètres constitutionnels énoncés12 » dans sa décision.

Ainsi, selon cette loi, « seule une personne qui satisfait à toutes les conditions suivantes peut obtenir l’aide médicale à mourir :

1. elle est une personne assurée au sens de la Loi sur l’assurance maladie (chapitre A-29) ;

2. elle est majeure et apte à consentir aux soins ;

3. elle est en fin de vie ;4. elle est atteinte d’une maladie

grave et incurable ;5. sa situation médicale se

caractérise par un déclin avancé et irréversible de ses capacités ;

6. elle éprouve des souffrances physiques ou psychiques constantes, insupportables et qui ne peuvent être apaisées dans des conditions qu’elle juge tolérables6 ».

C’est donc dans ce contexte que le Parlement canadien a décidé de déposer le projet de loi C-14, Loi modifiant le Code criminel et apportant des modifications connexes à d’autres lois (aide médicale à mourir). Ayant reçu la sanction royale le 17 juin 2016, la loi fédérale modifie notamment le Code criminel afin de prévoir qu’un médecin ou un infirmier praticien qui fournit l’aide médicale à mourir en conformité avec les critères et les exigences établis par cette loi ne commet pas d’infraction criminelle autrement sanctionnée14. À noter que la loi fédérale permet également au patient de s’administrer lui-même la substance qui causera sa mort.

Dans la loi fédérale, les critères d’admissibilité à l’aide médicale à mourir sont définis de façon précise.

« Seule la personne qui remplit tous les critères ci-après peut recevoir l’aide médicale à mourir :

a. elle est admissible — ou serait admissible, n’était le délai minimal de résidence ou de carence applicable — à des soins de santé financés par l’État au Canada ;

b. elle est âgée d’au moins dix-huit ans et est capable de prendre des décisions en ce qui concerne sa santé ;

c. elle est affectée de problèmes de santé graves et irrémédiables ;

d. elle a fait une demande d’aide médicale à mourir de manière volontaire, notamment sans pressions extérieures ;

e. elle consent de manière éclairée à recevoir l’aide médicale à mourir après avoir été informée des moyens disponibles pour soulager ses souffrances, notamment les soins palliatifs15. »

La loi fédérale précise également qu’« une personne est affectée de problèmes de santé graves et irrémédiables seulement si elle remplit tous les critères suivants :

a. elle est atteinte d’une maladie, d’une affection ou d’un handicap graves et incurables ;

b. sa situation médicale se caractérise par un déclin avancé et irréversible de ses capacités ;

c. sa maladie, son affection, son handicap ou le déclin avancé et irréversible de ses capacités lui cause des souffrances physiques ou psychologiques persistantes qui lui sont intolérables et qui ne peuvent être apaisées dans des conditions qu’elle juge acceptables ;

d. sa mort naturelle est devenue raisonnablement prévisible compte tenu de l’ensemble de sa situation médicale, sans pour autant qu’un pronostic ait été établi quant à son espérance de vie16. »

Si, lors de l’élaboration de sa propre loi, le Parlement du Canada s’est inspiré du modèle québécois, il reste que les deux textes présentent certaines divergences.

La loi fédérale permet au patient de s’administrer lui-même la substance qui causera sa mort, possibilité qui n’a pas été retenue par le Québec.

La loi fédérale permet aux infirmiers praticiens de fournir l’aide médicale à mourir, tandis que, selon la loi québécoise, seul un médecin peut poser un tel acte.

Si la loi québécoise ne permet l’aide médicale à mourir qu’à une personne qui se trouve « en fin de vie », la loi fédérale, quant à elle, énonce que la mort naturelle de la personne doit être « devenue raisonnablement prévisible compte tenu de l’ensemble de sa situation médicale, sans pour autant qu’un pronostic ait été établi quant à son espérance de vie ». Le critère de la loi fédérale est donc, de l’avis de certains, plus large que celui établi par la loi québécoise.

La loi fédérale prescrit que le médecin doit s’assurer, sauf exception, qu’au moins dix jours francs se sont écoulés entre le jour de la demande d’aide médicale à mourir et le jour où cette aide est fournie17. La loi québécoise ne prévoit pas un tel délai.

La loi fédérale prévoit que la demande d’aide médicale à mourir doit être datée et signée devant deux témoins indépendants18 et précise, par ailleurs, les critères faisant de ces personnes des témoins indépendants ou non19. La loi québécoise prévoit pour sa part que la demande doit être formulée au moyen d’un formulaire signé en présence d’un professionnel de la santé ou des services sociaux20.

Selon la loi fédérale, les souffrances intolérables vécues par la personne doivent être causées par sa maladie, son affection, etc., une précision non apportée par la loi québécoise.

La loi québécoise exige que la personne soit atteinte d’une maladie grave et incurable. La loi fédérale retient également l’« affection » et le « handicap » graves et incurables comme critères d’admissibilité, à condition que les autres critères, dont des souffrances intolérables et une mort raisonnablement prévisible, soient respectés.22

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Bien qu’ayant indiqué que des ajustements à la loi québécoise soient à prévoir en raison de ses divergences avec la loi fédérale21, le ministre de la Santé et des Services sociaux a ensuite déclaré vouloir attendre les conclusions d’un recours déposé devant la Cour suprême de la Colombie-Britannique22. L’Association des libertés civiles de la Colombie-Britannique et Julia Lamb, une jeune femme atteinte d’amyotrophie spinale, ont déposé ce recours quelques jours à peine après l’entrée en vigueur de la loi fédérale. Ces dernières contestent ainsi la validité constitutionnelle de certaines dispositions de la loi fédérale qui exigent que la maladie, l’affection ou le handicap de la personne soit incurable, que sa situation médicale se caractérise par un déclin avancé et irréversible de ses capacités et que sa mort naturelle soit devenue raisonnablement prévisible. Bien que ne souhaitant pas s’en prévaloir pour le moment, Madame Lamb craint

qu’elle ne pourrait possiblement, suivant le cadre de la loi fédérale, obtenir l’aide médicale à mourir lorsque ses souffrances deviendront intolérables advenant, par exemple, que sa mort naturelle ne soit alors pas raisonnablement prévisible.

La loi québécoise, avec son critère de « fin de vie », semble encore plus restrictive que la loi fédérale ; il y a donc lieu de se demander si elle aussi pourrait faire l’objet de contestations judiciaires.

Quelle ligne de conduite doit adopter le médecin en attendant que la situation soit clarifiée ? Le Collège des médecins du Québec recommande aux médecins « de se conformer à la loi québécoise et au guide d’exercice publié en août 2015, jusqu’à ce que des ajustements soient apportés dans les prochains mois en harmonie avec le cadre légal fédéral adopté récemment23. »

Pour sa part, le 13 juillet 2016, le sous-ministre de la Santé, Michel Fontaine, envoyait aux établissements de santé une lettre dans laquelle il rappelait que « tant les dispositions de la loi concernant les soins de fin de vie (…) en vigueur au Québec, que les nouvelles dispositions du Code criminel doivent être respectées pour éviter tout risque d’infraction au Code criminel.24 » Dans un tel contexte, le sous-ministre indiquait que certaines mesures doivent être prises pour respecter les exigences du Code criminel. Le document en question n’offre pas beaucoup d’aide à savoir comment concilier les deux textes de loi, si ce n’est qu’il fournit, par exemple, quelques précisions sur la nécessité d’attendre qu’un délai de dix jours francs s’écoule entre le moment de la demande d’aide médicale à mourir et son administration ou sur la signature de la demande d’aide médicale à mourir par deux témoins indépendants.

Il ne reste qu’à espérer que le cadre légal de l’aide médicale à mourir soit vite éclairci afin que les médecins puissent se concentrer d’abord et avant tout à offrir des soins dans le respect de la dignité des personnes gravement malades.

RÉFÉRENCES1. Rodriguez c. Colombie-Britannique

(Procureur général), [1993] 3 R.C.S 519.

2. Code criminel, L.R.C. 1985, ch. C-46, art. 241 b) tel qu’alors en vigueur

3. Loi concernant les soins de fin de vie (LRQ, chapitre S-32.0001). Québec: Éditeur officiel du Québec, 2014.

4. Id, art. 1.

5. Id., art. 30.

6. Id., art. 26 al. 1.

7. Carter v. Canada (Attorney General), 2012 BCSC 886

8. Charte canadienne des droits et libertés, partie I de la Loi constitutionnelle de 1982, constituant l’annexe B de la Loi de 1982 sur le Canada (R-U), 1982, c 11, art. 7 et 15.

9. Carter v. Canada (Attorney General), 2013 BCCA 435.

10. Carter c. Canada Procureur général, 2015 1 R.C.S. 331.

11. Id., par. 147.

12. Id., par. 126.

13. Loi modifiant le Code criminel et apportant des modifications connexes à d’autres lois (aide médicale à mourir), L.C. 2016, ch. 3.

14. Art. 227, 241 et 245 du Code criminel.

15. Art. 241.2(1) du Code criminel.

16. Art. 241.2(2) du Code criminel.

17. Art. 241.2(3) par. g) du Code criminel.

18. Art. 241.2(3) par. c) du Code criminel.

19. Art. 241.2(5) du Code criminel.

20. Art. 26, alinéas 2 et 3.

21. La Loi canadienne sur l’aide médicale à mourir devra être revue. Le Devoir, 21 juin 2016. Disponible : ledevoir.com/societe/

sante/473950/la-loi-quebecoise-sur-l-aide-a-mourir-devra-etre-revue.

22. Daoust-Boisvert A. Les patients devront attendre 10 jours. Le Devoir, 18 juillet 2016. Disponible : ledevoir.com/societe/sante/475752/aide-a-mourir-les-patients-devront-attendre-dix-jours.

23. Collège des médecins du Québec. Aide médicale à mourir : le Collège des médecins lance un appel à la tolérance. 29 juin 2016. Disponible :cmq.org/nouvelle/fr/aide-medicale-a-mourir-appel-a-la-tolerance.aspx.

24. Aide médicale à mourir : « Rien n’a changé », assure Barrette. Radio-Canada, 18 juillet 2016. Disponible : ici.radio-canada.ca/nouvelles/Politique/2016/07/18/002-pq-aide-medicale-mourir-quebec-modifications-loi.shtml.

LE CMQ RECOMMANDE AUX MÉDECINS DE SE CONFORMER À LA LOI QUÉBÉCOISE ET AU GUIDE D’EXERCICE PUBLIÉ EN AOÛT 2015, JUSQU’À CE QUE DES AJUSTEMENTS SOIENT APPORTÉS.

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PAR YVES ROBERT, M.D., M. SC. | SECRÉTAIRE COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC

SPLENDEURS ET MISÈRES D’UNE NOUVELLE PRATIQUEIl y aura bientôt un an que la Loi concernant les soins de fin de vie est entrée en vigueur. Cette loi et l’exercice de consultation publique qui a précédé son adoption résultent d’un processus qui aura été, de l’avis de plusieurs, exemplaire. La loi voulait assurer une convergence entre une logique de soins, dont le Collège a toujours fait la promotion, et une logique de droits (des patients), une dominante dans toutes les sociétés qui ont légiféré en la matière.

Que devons-nous retenir de la première année d’application de cette loi

qui a bouleversé l’image que beaucoup de médecins se faisaient jusque-là de la pratique médicale ?

Comme pour toute nouvelle pratique, il y a eu du bon, des difficultés, des surprises et des attentes non comblées.

LE BONLa loi a eu le bon côté de permettre, et de soulever, jusqu’à un certain point, la nécessité d’aborder les soins de fin de vie par les patients et avec les patients.

Elle a permis de consolider le processus décisionnel qui permet au patient et à son médecin de définir les soins les plus appropriés pour ce patient au fur et à mesure que la maladie évolue.

Après un an de mise en application et près de 300 interventions effectuées, force est de constater que l’accès à l’aide médicale à mourir (AMM) a répondu à une demande réelle de la part de plusieurs patients, qui

voulaient que ce soit fait de façon encadrée, sécuritaire et dans la dignité.

La réflexion à ce sujet a été l’occasion d’un travail interdisciplinaire exemplaire entre les professions du droit (avocats et notaires) et de la santé (médecins, infirmières, travailleurs sociaux et pharmaciens).

L’expérience acquise au cours de cette année a été, pour tous les intervenants, l’occasion d’apprendre.

Mais il y a également eu des difficultés.

LES DIFFICULTÉSTous les milieux ont dû gérer leur « mur du premier cas ». Chaque fois, l’AMM était associée à un nom, une maladie et un numéro de chambre ou une adresse municipale.

Il a fallu apprendre comment faire et mettre en pratique le contenu d’un guide d’exercice. Chaque équipe a dû définir le rôle de chacun, gérer les malaises et les réticences et, finalement, offrir de bonne foi les soins les plus appropriés au patient qui souffrait.

Rapidement, les limites imposées par la loi se sont révélées aux soignants et aux soignés. La plupart des patients qui faisaient une demande se qualifiaient. Mais beaucoup de ceux qui croyaient à une AMM sur demande se sont heurtés à un refus parce qu’ils ne se qualifiaient pas. Quelques-uns d’entre eux, acculés au désespoir et aux décisions extrêmes qui l’accompagnent, ont fait le choix personnel de mourir par le jeûne, en refusant toute hydratation et toute alimentation.

Au nombre des autres difficultés, relevons également la définition de l’expression « fin de vie » dans les critères d’accès à l’AMM, l’interprétation de « l’indépendance » des médecins pour assurer l’objectivité de la décision et, sans surprise, les disparités dans l’application de la loi selon les régions et les milieux de soins.

Au cours de l’année, d’autres éléments sont venus compliquer l’application de l’AMM, notamment l’adoption de la loi fédérale le 17 juin 2016.

CR

ÉDIT

:

DIRECTIVES MÉDICALES ANTICIPÉES

En vertu de la Loi concernant les soins de fin de vie, toute personne majeure peut consigner les soins acceptés ou refusés en cas d’inaptitude à consentir à des soins. Ces directives peuvent être faites par acte notarié ou au moyen du formulaire fourni par la RAMQ (disponible au ramq.gouv.qc.ca).

La RAMQ est également responsable d’administrer la base de données centrale (appelée le Registre des directives médicales anticipées) dans laquelle tous les formulaires sur les directives médicales anticipées dûment remplis sont automatiquement versés. Les personnes ont cependant le choix : elles peuvent faire enregistrer leurs directives dans un acte notarié, ou les remettre à un professionnel de la santé afin qu’elles soient déposées dans leur dossier médical. C’est le notaire qui doit transmettre l’acte comprenant les directives médicales anticipées au Registre de la RAMQ, et ce, à la demande expresse de son client.

Les directives médicales anticipées peuvent être révoquées ou modifiées en tout temps. Il faut cependant que la personne soit apte à consentir à des soins. Les directives peuvent également être contestées s’il y a lieu de croire que la personne est inapte au moment de consentir aux directives, par exemple. (PK)

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LA DERNIÈRE ENVOLÉE

LES SURPRISESL’arrêt Carter de la Cour suprême du Canada et l’adoption le 17 juin dernier par le Parlement canadien du projet de loi C-14 modifiant le Code criminel et décriminalisant l’aide médicale à mourir a été une surprise de taille dans l’application de la loi québécoise.

S’il y a plusieurs similitudes entre les trois décisions juridiques, il reste d’importantes différences qui méritent d’être soulignées :

1. L’inclusion du suicide assisté (auto-administration d’une dose létale d’un médicament par le patient lui-même, au niveau fédéral) ;

2. Des disparités sur les critères d’inclusion, notamment sur le fait d’être ou non en fin de vie ;

3. Des mesures de sauvegarde plus restrictives au niveau fédéral (deux témoins, délai de 10 jours entre la demande et la procédure).

De plus, à peine était-elle adoptée que la loi fédérale était contestée devant les tribunaux et le débat est loin d’être terminé.

L’autre surprise a été l’entrée en scène de la Commission sur les soins de fin de vie, qui a pour mandat de vérifier la conformité des modalités d’application de l’AMM dans le cadre de la loi québécoise. Ici encore, des ajustements sur l’interprétation des critères d’accessibilité, en particulier le fait d’être en fin de vie, de l’indépendance des médecins et sur la conciliation des mesures de sauvegarde avec celles mises de l’avant par la loi fédérale s’imposent. Il n’est pas inutile de rappeler que la Commission n’a pas le mandat d’évaluer la qualité de l’acte médical, mais bien de s’assurer qu’il est conforme à la loi, et ce, à partir du formulaire prescrit qui est malheureusement souvent incomplet ou mal rempli. Ce sont les CMDP et le CMQ qui, après signalement de la part de la Commission, ont le mandat de vérifier la qualité de l’acte.

LES ATTENTES NON COMBLÉESD’une part, au moment de l’adoption de la loi, les attentes du public étaient élevées. Le débat autour du projet de loi fédéral a lentement dérivé d’un soin d’exception en fin de vie pour soulager une souffrance médicalement et humainement intolérable à un désir d’une sorte de légalisation relative à une « mort à la carte », allant jusqu’à vouloir inclure un régime de directives médicales anticipées incluant l’AMM comme certains sénateurs l’ont proposé. Ce désir a été perçu par plusieurs citoyens du Québec comme un fait acquis par la loi québécoise, ce qui est loin d’être le cas. Quelques cas de refus d’AMM ont été médiatisés et plusieurs revendications de divers leaders d’opinion ont mis en évidence les limites imposées par la loi.

D’autre part, la loi du Québec porte sur l’ensemble des soins de fin de vie, y compris le développement et la consolidation de l’accès à des soins palliatifs partout au Québec. Ce développement se fait timidement et, encore une fois, les ressources ne semblent pas vouloir combler les attentes.

EN GUISE DE CONCLUSIONLa Loi concernant les soins de fin de vie répond au besoin réel de plusieurs patients en fin de vie, comme en témoigne le nombre élevé de demandes de soins en matière d’aide médicale à mourir et de sédation palliative continue. La décriminalisation de l’aide médicale à mourir et l’évolution du droit en soins

de fin de vie au Canada supposent une augmentation du nombre de demandes dans ce domaine et influenceront à jamais l’avenir de la pratique médicale.

Le Collège des médecins du Québec révise actuellement son guide d’exercice sur l’aide médicale à mourir pour tenir compte des difficultés et des changements observés au cours de la dernière année, avec la collaboration des autres ordres professionnels concernés. C’est avec prudence, empathie, écoute et rigueur que nous pourrons offrir en tant que médecins, ou bénéficier en tant que patients, des soins les plus appropriés toute la vie durant, y compris à la fin.

LA LOI CONCERNANT LES SOINS DE FIN DE VIE RÉPOND AU BESOIN RÉEL DE PLUSIEURS

PATIENTS EN FIN DE VIE, COMME EN TÉMOIGNE LE NOMBRE ÉLEVÉ DE DEMANDES

DE SOINS EN MATIÈRE D’AIDE MÉDICALE À MOURIR ET DE SÉDATION PALLIATIVE CONTINUE.

DES OUTILS POUR VOUS AIDER À VOUS Y RETROUVERDepuis 2015, le Collège des médecins du Québec a produit des guides d’exercice et des outils sur les soins de fin de vie et autres sujets connexes. De l’avis même du Collège, ces outils servent d’ailleurs de référence au Canada sur l’encadrement médical de ces procédures. Ils sont tous accessibles sur le site Internet du Collège (www.cmq.org).

• Sédation palliative continue en soins intensifs : du raisonnement clinique à la déclaration au Conseil des médecins, dentistes et pharmaciens (septembre 2016)

• La sédation palliative en fin de vie (août 2016)

• Le geste suicidaire : expression systématique d’un refus de traitement ? (mars 2016)

• L’aide médicale à mourir (septembre 2015)

• Les soins médicaux dans les derniers jours de la vie (mai 2015)

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LA SÉDATION PALLIATIVE EN FIN DE VIE

MISE À JOUR08 /2016GUIDE D’EXERCICE

Société québécoise des médecins de soins palliatifs

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PAR ANTOINE PAYOT, M.D., Ph. D.* EN COLLABORATION AVEC MARIE‑ÈVE BOUTHILLIER, Ph. D.*

ENJEUX D’ÉTHIQUE CLINIQUE ET AIDE MÉDICALE À MOURIREn juin 2014, l’Assemblée nationale du Québec adoptait la Loi concernant les soins de fin de vie, ayant pour but d’assurer aux personnes en fin de vie des soins respectueux de leur dignité et de leur autonomie. À cette fin, la Loi précise les droits de ces personnes à des soins de qualité adaptés à leurs besoins, notamment pour prévenir et apaiser leurs souffrances. Elle ajoute aussi des exigences particulières relatives à certains soins de fin de vie (sédation palliative continue, aide médicale à mourir (AMM) et directives médicales anticipées). La loi est entrée en vigueur le 10 décembre 2015.

Évidemment, la partie de la loi qui fait couler le plus d’encre est celle qui porte sur l’AMM

comme soin d’exception dans le cadre d’un continuum de soins appropriés en fin de vie1. L’AMM est ainsi définie dans la loi : « un soin consistant en l’administration de médicaments ou de substances par un médecin à une personne en fin de vie, à la demande de celle-ci, dans le but de soulager ses souffrances en entraînant son décès2 ». Il s’agit d’une injection létale, le suicide assisté n’étant pas légalisé par cette loi.

Du côté canadien, c’est après l’arrêt Carter4 de la Cour suprême, le 6 février 2015, que la prohibition de l’aide médicale à mourir5 offerte par un médecin a été déclarée inconstitutionnelle. En juin 2016, le Parlement fédéral a adopté le projet de loi C-14, Loi modifiant le Code criminel et apportant des modifications connexes à d’autres lois.

Rappelons qu’en vertu de la nouvelle loi fédérale, seule une personne remplissant les cinq critères suivants peut recevoir l’aide médicale à mourir :

a) la personne doit être admissible à des soins de santé financés par l’État au Canada ;

b) elle doit être âgée d’au moins 18 ans et doit être capable de prendre des décisions concernant sa santé ;

c) la personne doit être affectée de problèmes de santé graves et irrémédiables ;

d) elle doit en faire la demande de manière volontaire et sans pression extérieure ;

e) elle doit consentir à recevoir l’aide médicale à mourir de manière éclairée, c’est-à-dire après avoir reçu toute l’information nécessaire pour prendre sa décision y compris sur les soins palliatifs.

Par ailleurs, une personne est affectée de problèmes de santé graves et irrémédiables, au sens de la loi fédérale, si elle remplit tous les critères suivants :

a) être atteinte d’une maladie, d’une affection ou d’un handicap graves et incurables ;

b) sa situation médicale se caractérise par un déclin avancé et irréversible de ses capacités ;

c) sa situation doit lui causer des souffrances physiques et psychologiques persistantes qui lui sont intolérables et qui ne peuvent être apaisées dans des conditions qu’elle juge acceptables ;

d) sa mort naturelle est devenue raisonnablement prévisible compte tenu de l’ensemble de sa situation médicale, sans pour autant qu’un pronostic ait été établi quant à son espérance de vie.

Ce dernier critère n’apparaît pas dans la loi québécoise ; on y parle plutôt de « fin de vie » sans en donner la définition, laissant au jugement médical la latitude nécessaire pour la déterminer. Notons aussi la règle générale du délai de 10 jours entre la demande et la prestation de l’aide médicale à mourir, sauf en certaines circonstances, et les normes administratives de contrôle et de surveillance qui l’entourent.

* Dr Payot est pédiatre néonatalogiste et directeur de l’Unité d’éthique clinique au Centre hospitalier universitaire Sainte-Justine. Mme Bouthillier, Ph. D., est directrice du Centre d’éthique du CISSS Laval. Tous deux sont également associés au Bureau de l’éthique clinique de l’Université de Montréal.

LES CRITÈRES D’ACCÈS À L’AMM

• être une personne assurée au sens de la Loi sur l’assurance maladie ;

• être majeure et apte à consentir aux soins ;

• être en fin de vie ;• être atteinte d’une maladie

grave et incurable ;• sa situation médicale se

caractérise par un déclin avancé et irréversible de ses capacités et ;

• elle éprouve des souffrances physiques ou psychiques constantes, insupportables et qui ne peuvent être apaisées dans des conditions qu’elle juge tolérables3.

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LA DERNIÈRE ENVOLÉE

Ces critères d’encadrement de l’AMM permettent un balisage de la pratique, mais soulèvent plusieurs enjeux éthiques sur le terrain que nous tenterons de vous présenter à l’aide d’une histoire de cas.

ENJEUX D’ÉTHIQUE CLINIQUE DANS LA PRATIQUE

Dr Gingras commence sa tournée. En arrivant au chevet de Mme Tremblay, il constate que son état s’est détérioré et se dit qu’il devra aborder avec elle la question des soins de fin de vie. Depuis l’entrée en vigueur de la loi, une division s’est faite au sein de l’équipe médicale. Certains médecins sont farouchement opposés à l’AMM, tandis que d’autres ont décidé d’y participer. Les perceptions s’entrechoquent. Ceux qui s’y opposent accusent les médecins qui y participent d’aller à l’encontre du fondement même de la médecine, qui consiste à soigner et à ne pas nuire. Les autres ont le sentiment que ceux qui s’y opposent font de l’obstruction au processus d’accès et qu’ils se déresponsabilisent face à leurs patients. Le climat de travail n’est pas toujours optimal lorsqu’il s’agit d’AMM. Néanmoins, Dr Gingras n’a pas encore eu à faire face à une telle demande. Il ne sait pas trop comment il réagirait et ne se sent pas bien juste à l’idée de poser un tel geste.

L’OBJECTION DE CONSCIENCE DU MÉDECINDepuis l’entrée en vigueur de la loi, plusieurs enjeux éthiques se dessinent. D’abord, l’objection de conscience, qui donne le droit à un professionnel de refuser de fournir de l’aide à mourir pour des motifs de conscience6. Rappelons toutefois que l’objection de conscience appelle à un devoir bien précis envers le patient, soit celui de bien l’informer de toutes les options possibles et de le diriger vers des ressources compétentes qui fourniront une réponse au besoin exprimé, tout en assurant la continuité des soins.

Cette objection de conscience n’est toutefois pas comprise de la même manière par tous. Pour certains, elle se manifeste par une opposition farouche à toute participation à ce soin, que ce soit de près ou de loin, ce qui peut même aller jusqu’à priver le patient de l’accès à ce soin. Pour d’autres, l’objection de conscience devient l’excuse invoquée pour ne pas participer à ce soin, perçu comme exigeant en temps et en engagement personnel. Nous décrivons ce type d’objection comme étant une « objection administrative ». Il en découle une pratique où « l’on donne au suivant » la tâche de répondre au patient qui nous interpelle. Il y a là un risque d’abandon des patients quand ils parlent de leurs souffrances et expriment leur désir de mourir, ou au moins un risque de discontinuité des soins, le médecin traitant du patient n’étant pas le même que celui qui répondra à la demande d’AMM.

Une autre variante, que nous pourrions qualifier « d’objection inconsciente », consiste à fermer les yeux sur le désir de mourir (ce qui, par ailleurs, ne se traduit pas toujours par une demande d’aide médicale à mourir) exprimé par un patient qui n’en a pas nécessairement l’intention formelle. Écouter une demande à mourir et tenter de la comprendre avec son patient exigent des compétences particulières en relations humaines et en communications. Ce sujet délicat, rempli de charge émotive peut susciter des malaises profonds.

L’évitement involontaire devient alors un mécanisme de défense et de survie.

Pour éviter l’objection de conscience, la loi prévoit des mécanismes visant à assurer la continuité des soins et l’accès à l’AMM. Le médecin doit en informer l’autorité indiquée dans la loi, qui s’occupera alors de rediriger le patient. Des « équipes dédiées » sont donc constituées pour pratiquer l’AMM, et certains les dénoncent comme des « escadrons de la mort » venant uniquement faire l’injection létale. Il est vrai que poser ce geste en dehors d’une relation thérapeutique soulève plusieurs questionnements, d’une part, mais, d’autre part, on peut aussi s’inquiéter de la charge morale qui pèse sur les médecins qui risquent peut-être d’atteindre un « quota moral » ou un « seuil de tolérance » au-delà duquel ils risquent une détresse et d’avoir le sentiment que leur pratique a perdu de son sens.

Autre malaise très concret exprimé par des médecins qui ont pratiqué l’AMM : le regard des autres. Certains médecins ont dit avoir senti le jugement de leurs collègues pour avoir pratiqué l’AMM. Certains ont même voulu « cacher » leur participation à l’AMM par peur d’être ostracisés et classés dans « le clan des médecins les moins vertueux »... Le décorum et la dimension symbolique entourant le geste suscitent également des interrogations. Quels mots devrais-je dire au patient avant de commencer les injections ? Comment composer avec les familles qui pourraient mal réagir pendant l’intervention ? Que dire du malaise ressenti en se déplaçant avec deux « coffres à pêche » remplis de seringues ?

Lorsque Dr Gingras examine sa patiente et qu’il ouvre la discussion sur le sujet, elle dit tout de suite qu’elle voudrait mourir. Elle en a assez et ne peut plus continuer à vivre ainsi. « Quelle sorte de vie est-ce que j’ai ? Dans mon futur, je n’entrevois que déchéance et souffrance. À quoi bon..., dit-elle. Ça ne sert à rien. Je ne sers plus à rien. » Dr Gingras est étonné de voir à quel point sa patiente formule clairement sa demande. Mais il sait que tout cela est bien fragile et qu’elle pourrait devenir incapable de s’exprimer à tout moment.

L’INTERPRÉTATION DES CRITÈRES POUR LA PRISE DE DÉCISION ET LA GESTION DES REFUSLa « fin de vie » n’est définie ni dans la loi ni dans les guides du Collège des médecins du Québec. Déjà, plusieurs questions se posent. Par exemple : À quel moment une personne atteinte de sclérose latérale amyotrophique est-elle considérée « en fin de vie » ? Les critères d’accès à l’AMM, jugés trop stricts par plusieurs, risquent d’entraîner plusieurs refus. Comment prendre soin des personnes « refusées » qui sont en colère ? ce qui ne peut se faire sans heurts. Certains patients se suicident, d’autres glissent vers la mort et se laissent mourir de faim et de soif. S’ajoute à cela la détresse des proches qui assistent, bien souvent impuissants, à tout l’exigeant processus d’évaluation, et qui doivent ensuite ramasser les pots cassés en cas de refus.

La question de la souffrance intolérable soulève aussi des interrogations. Si la loi considère que des souffrances physiques et psychiques peuvent être intolérables, qu’en est-il des souffrances sociales (comme la peur d’être un fardeau) ou existentielles (fatigue de vivre, perte de sens)7 ? Les médecins sont-ils suffisamment outillés pour les évaluer et tenir compte de leur complexité ? Un autre problème quant à la souffrance intolérable, qui place les patients au cœur d’une situation paradoxale, est le fameux délai de dix jours imposé par la loi fédérale. Souhaitant assurer une sorte d’équilibre entre le respect de l’autonomie et la protection des personnes vulnérables, le législateur a créé un problème majeur. D’une part, pour être admissibles à l’AMM, les patients doivent avoir des souffrances intolérables et, d’autre part, ils doivent attendre au moins dix jours en supportant ces souffrances intolérables. Comment un soignant doit-il réagir devant ce supplice imposé aux patients ?

La question de l’aptitude en cas de souffrance intolérable ou en présence d’un problème de santé mentale représente également un défi important. Les enjeux du processus décisionnel sont complexes, surtout dans les cas où la lucidité et l’aptitude à prendre des décisions aussi définitives que celle de recourir à l’AMM peuvent être compromises par de nombreux enjeux cliniques. Des « souffrances intolérables » supposent nécessairement la possibilité ou la nécessité de prendre des médicaments qui peuvent altérer la conscience, et il peut devenir très difficile de tolérer que certains patients s’abstiennent de prendre certaines formes d’analgésiques ou d’anxiolytiques seulement pour préserver leurs facultés mentales. La question est aussi complexe pour le patient souffrant d’une maladie psychiatrique dont la capacité de discernement peut parfois être remise en question, ce qui

n’exclut pas des périodes de lucidité lui permettant de prendre toute autre décision de façon acceptable. Au sujet de la lucidité et de la capacité de jugement, la même question se pose dans le cas de patients ayant des symptômes neurologiques leur permettant d’avoir des périodes de lucidité entre des épisodes de perte de conscience ou d’aphasie. Ces différents exemples montrent que le clinicien peut se trouver devant un dilemme particulièrement aigu, parfois associé à une certaine forme d’injustice : pourquoi tenir compte de la demande d’un patient plutôt que de celle d’un autre patient ? Faut-il « obliger » le patient à souffrir davantage pour qu’il puisse formuler sa demande ?

Ils mettent aussi en évidence l’importance de la continuité des soins et la nécessité pour les cliniciens (médecins et équipes de soins) de bien connaître chaque patient pour que l’évaluation de son état ne soit pas ponctuelle, mais bien longitudinale, et qu’elle tienne compte des aspects complexes du cas sous toutes ses formes grâce à une approche multidisciplinaire. On réalise ainsi à quel point un tel enjeu porte aussi sur l’importance d’éviter de se tourner vers des « équipes spécialisées » en AMM et de choisir plutôt d’accompagner les équipes traitantes et de les soutenir lorsqu’elles se trouvent confrontées à ces enjeux éthiques et à d’autres difficultés sur le terrain.

Après avoir administré l’AMM, Dr Gingras discute avec l’équipe interdisciplinaire sur place. Ils revoient ensemble tout le processus et établissent les points forts et les points à améliorer. Johanne, la travailleuse sociale, s’inquiète pour la prochaine fois et en a lourd sur le cœur. « Est-ce le sort réservé aux personnes âgées, maintenant ? », se désole-t-elle.

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LA FIN DE VIE AILLEURS DANS LE MONDEEUROPE

SUISSE1942. Le Code pénal de la

Suisse autorise le suicide assisté. Il s’agit du tout premier pays à décriminaliser le suicide assisté. Mais le Code pénal va plus loin en autorisant également le suicide assisté pour des motifs altruistes. Ce service doit cependant être offert par des organismes spécialisés, non hospitaliers. Certains de ces organismes offrent même des services d’aide médicale à mourir à des ressortissants étrangers. D’où l’expression « tourisme de la mort » !

ANGLETERREEn Angleterre, le procureur

général peut évaluer et autoriser certains cas « acceptables » de suicide assisté.

BELGIQUELa Belgique permet

l’euthanasie et le suicide assisté (qui, lui, n’est pas réglementé). La loi belge a été adoptée en 2002 et son entrée en vigueur, immédiate. En 2014, la Belgique a ouvert l’aide médicale à mourir aux personnes mineures qui ont la maturité requise pour évaluer les conséquences de leur acte.

LUXEMBOURGLe Luxembourg adopte, en

2008, une loi autorisant l’euthanasie et le suicide assisté, mais ce n’est qu’en 2009 que la loi entre en vigueur.

PAYS-BASAdoptée en 2000, la loi

permettant l’euthanasie et le suicide assisté (y compris pour les enfants de 12 ans et plus) entre en vigueur en 2002 aux Pays-Bas (Nederlands). Le gouvernement néerlandais étudie

actuellement un nouveau projet de loi qui élargirait l’accès à l’euthanasie en permettant désormais aux personnes qui souffrent et qui estiment que leur vie est « complète » d’obtenir le droit de mettre fin à leurs jours en toute dignité.

AMÉRIQUE DU SUDCOLOMBIELa Colombie est le seul

pays d’Amérique du Sud à permettre l’euthanasie. Cette autorisation a été obtenue 18 ans après qu’un arrêt de la Cour constitutionnelle (1997) a statué qu’un médecin ne peut être poursuivi pour euthanasie s’il a aidé un patient en phase terminale à mettre fin à ses jours. Ce n’est que depuis 2015 qu’une résolution permet officiellement l’euthanasie, pratiquée légalement pour la première fois après que le ministère de la Santé en a énoncé les directives.

LA DERNIÈRE ENVOLÉE

UNE PENTE GLISSANTEPlusieurs s’inquiètent de l’élargissement des critères et de la croissante « popularité » de l’AMM. Déjà, dans les pays où se pratique l’euthanasie, les chiffres montrent une augmentation constante du nombre de décès par euthanasie (Dierickx et al., 2016), année après année. Au Canada, la possibilité de donner accès à l’AMM à des mineurs et, de façon anticipée, aux majeurs avant qu’ils ne deviennent inaptes (Groupe consultatif provincial territorial d’experts sur l’aide médicale à mourir, 2015) fait partie des sujets de réflexion.

De son côté, le 5 mai 2015, avant que la loi n’entre en vigueur, le Comité national d’éthique sur le vieillissement (CNEV) s’inquiétait de l’accès aux soins palliatifs et publiait une lettre ouverte dans laquelle il mettait la population en garde quant aux effets indésirables possibles de la loi, soit celui d’être la porte de sortie privilégiée en cas d’investissements insuffisants ou faute de mieux à offrir :« En l’absence des investissements requis, et dans un contexte où les compressions se font déjà sentir, ce qui devrait être une exception (« l’aide médicale à mourir ») risque de devenir une issue plus fréquente. Il n’y aurait alors pour de nombreux patients que deux options : des souffrances intolérables ou une mort provoquée. Or, le respect de l’autonomie des personnes exige qu’on leur donne un véritable choix. Et pourra-t-on encore parler de compassion, si notre seule réponse à la souffrance de nos concitoyens consiste à mettre fin à leur vie ?8 »

CONCLUSIONAvec l’entrée en vigueur de la loi, les établissements ont dû mettre en place des groupes interdisciplinaires de soutien (GIS), dont le mandat consiste à accompagner les équipes administrant l’AMM. Il a été suggéré que ces GIS relèvent des comités d’éthique. Sans surprise, les GIS commencent déjà à être reconnus comme ceux à qui il faut s’adresser en cas de demandes d’AMM, ce qui suscite un certain malaise au sein des équipes de soins. Le GIS devient donc un mécanisme de soutien pouvant assurer une certaine régulation de la pratique sur le terrain. Au vu des nombreuses questions éthiques soulevées par l’AMM, il semble essentiel que la mise en place des GIS soit supervisée par des équipes interdisciplinaires spécialisées en éthique clinique, et que ces équipes incluent des cliniciens de terrain. Une telle façon de procéder, par définition inclusive, soutiendra davantage les prises de décisions complexes que dans le cas des intervenants agissants seuls ou isolément. Ainsi, les GIS pourront-ils aider à prévenir la détresse morale pouvant découler de la pratique de l’AMM en offrant un accompagnement personnalisé aux cliniciens, tant pour la préparation que pour l’administration de l’AMM, et par la suite. À notre avis, les cliniciens ont un rôle de leader à jouer en ce qui concerne le déroulement des pratiques relatives à l’AMM, ce qui passe par le développement des compétences requises (savoir être, savoir faire, savoir écouter, savoir dire, savoir accompagner), mais aussi par l’adoption de comportements appropriés en matière d’AMM, comme l’abstention de tout jugement hâtif (p. ex. : respect des collègues qui l’administrent, respect de l’objection de conscience) et une responsabilisation à l’égard des demandes d’AMM.

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AMÉRIQUE DU NORDCANADAAprès l’expiration du délai

imparti par l’arrêt Carter accordant au gouvernement jusqu’au 6 décembre pour adopter une position officielle, le gouvernement n’a pas eu d’autre choix que d’adopter une loi à ce sujet.

QUÉBECL’aide médicale à mourir est

permise. La loi, adoptée en 2014, est entrée en vigueur en 2015.

ÉTATS-UNIS

• L’État américain du Montana permet le suicide assisté depuis l’entrée en vigueur, en 2009, d’un arrêt de la Cour suprême.

• Après la tenue de deux référendums (en 1994 et en 1997) et l’entrée en vigueur d’une loi en 1997, le suicide assisté est autorisé dans l’État américain de l’Oregon.

• Le suicide assisté est aussi permis dans l’État du Vermont. La loi a été adoptée et est entrée en vigueur en 2013.

• Le suicide assisté est permis dans l’État de Washington. Après la tenue d’un référendum, la loi a été adoptée en 2008 et est entrée en vigueur en 2009.

• En 2015, le gouverneur de la Californie a entériné une loi sur le suicide assisté. Cette loi est en application depuis le 9 juin dernier.

En Oregon et au Vermont, le patient doit d’abord obtenir un pronostic de fin de vie dans les six mois. Le médecin ne peut intervenir dans la fin de vie du patient.

Les discussions sont toujours en cours au Nouveau-Mexique où, en 2014, un tribunal a déclaré que l’aide médicale à mourir était légale. La décision a été rejetée en Cour d’appel : c’est à la Cour suprême d’en décider.

OCÉANIEÀ l’instar de l’Angleterre, le gouvernement australien a donné à son procureur général le mandat d’évaluer et d’autoriser certains cas « acceptables » de suicide assisté.

REFUS DE TRAITEMENTSi le refus d’un traitement ou de tout acharnement thérapeutique ne fait pas partie des soins de fin de vie à proprement parler, ils sont encadrés et autorisés dans plusieurs pays, notamment dans les cas où un patient refuse de s’alimenter, ou refuse un soin ou une assistance (souvent selon les dires de la famille) qui peut le maintenir en vie ; dans ce cas, la mort est souvent inexorable.

Les pays suivants autorisent l’arrêt de traitement : Allemagne, Autriche, Canada, Espagne, Finlande, France, Grande-Bretagne, Hongrie, Italie, Mexique, Norvège, Portugal et Suède.

Les références complètes pour cet article sont disponibles sur le portail de la FMSQ (fmsq.org).

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ENTREVUE ET TEXTE DE PATRICIA KÉROACK, RÉD. A.

BONIFIER LES SOINS PALLIATIFSDepuis quelques années, des médecins de tous les horizons de pratique ont réclamé un rehaussement de l’offre de service de soins palliatifs. Selon eux, le nombre de personnes nécessitant des soins palliatifs ne cessera d’augmenter au cours des prochaines années, à cause notamment du vieillissement de la population et de l’accroissement du nombre de cancers et de maladies chroniques.

DR DANEAULT, QUAND LES SOINS PALLIATIFS COMMENCENT-ILS ?Les gens confondent trop souvent les soins des derniers moments de vie avec les soins palliatifs. On dit que ce sont des soins de dernier recours. On entend aussi souvent les gens dire : « Il est entré aux soins palliatifs, il ne lui en reste plus pour longtemps. » Or, les soins palliatifs commencent –ou plutôt… devraient commencer– dès l’annonce d’un diagnostic ayant un caractère inéluctable de la mort. C’est à ce moment précis que doit commencer le plan de soins, ne serait-ce qu’amener le patient à bien comprendre sa situation et entreprendre avec lui un plan de soins appropriés jusqu’à la fin de sa vie.

Entre le diagnostic et la fin de vie, il peut s’écouler plusieurs années. Il faut, dès le début, amener le patient à choisir comment il veut mourir (à la maison ou ailleurs, par exemple) ; à préparer son décès ; à avertir et à inclure ses proches dans le continuum de services ; et l’orienter vers certaines démarches et décisions telles que les directives médicales anticipées.

Commencer tôt permettra de développer le meilleur plan de soins possible, qui évitera les visites répétées à l’urgence, les effets médicamenteux indésirables, la peur ou le doute devant une situation inconnue, etc. C’est donc un grand travail, presqu’une planification minutieuse, fait par une équipe de soins pour – et avec – le patient et sa famille.

QU’EN EST-IL DE L’OFFRE DE SERVICE DES SOINS PALLIATIFS ? Le réseau n’est pas adapté à ces soins. Les besoins sont grands, méconnus et mal planifiés. On a tendance à diminuer l’offre de service. Les gens sont laissés à eux-mêmes longtemps et se retrouvent dans le réseau hospitalier avec des conditions qui auraient pu être évitées si le suivi avait été amorcé dès le départ. Pendant la période où le patient n’a pas reçu les soins requis, il n’a pas été soulagé adéquatement. Quand on arrive à la fin, c’est souvent la catastrophe et, à court terme, difficile de renverser la vapeur. Par exemple, un patient ayant des douleurs complexes est impossible à soulager rapidement, mais cette douleur aurait pu être maîtrisée par des ajustements graduels à la posologie. Ces réévaluations constantes sont un travail d’équipe colossal qui doit être effectué en amont.

Quant à la quantité, il manque de services, même si les données tendent à démontrer que l’offre actuelle de lits de soins palliatifs est suffisante. C’est une donnée théorique bâtie sur le ratio d’un lit pour 10 000 habitants. Ces lits ne sont pas nécessairement déployés selon la représentativité régionale. Il faut concentrer les actions pour développer les services en amont. C’est là où le bât blesse, car c’est encore inexistant. Ce n’est certainement pas quelques millions de dollars qui suffiront pour offrir ces services. Sinon, c’est la quadrature du cercle ; les personnes en fin de vie continueront à engorger les urgences au moindre mal, mais pas au moindre coût !

QUELS SONT LES BESOINS AUJOURD’HUI ?Il doit d’abord y avoir des équipes dédiées 24/7 aux personnes en fin de vie. Il faut aussi des outils de gestion qui nous permettent de suivre et de planifier adéquatement les interventions en temps réel ou à peu près. Je me souviens d’une situation où une visite à domicile avait été demandée d’urgence à un CLSC. Au moment où l’agent du CLSC a appelé pour offrir un rendez-vous, le patient était mort depuis deux semaines. Un outil de suivi aurait permis d’éviter une telle bévue.

Tant que l’organisation des soins n’est pas bien huilée, les équipes doivent apprendre à travailler de concert. Il doit y avoir une forme de responsabilité ou de point de chute central pour que toutes les informations soient correctement consignées au dossier du patient et qu’elles permettent

RATIO THÉORIQUE : 1 LIT POUR 10 000 HABITANTSActuellement, le Québec compte quelque 825 lits de soins palliatifs. Ils sont répartis dans des unités (CH, CHSLD, etc.) et dans des maisons de soins palliatifs et organismes communautaires. Les unités de soins sont généralement à même un département ou dans des centres spécialisés. On les trouve dans des départements de néphrologie, de pneumologie et de neurologie, par exemple.

Source : Soins palliatifs et de fin de vie – Plan de développement 2015-2020, Québec : MSSS. p. 46.

Le Spécialiste a rencontré Dr Serge Daneault, spécialiste en santé publique et médecine préventive qui a été très actif lors du grand débat public suscité par les travaux de la Commission spéciale sur la question de mourir dans la dignité. Depuis l’adoption de la loi, Dr Daneault s’est fait plus discret, mais a gardé toute sa fougue et sa verve pour défendre les soins offerts aux patients en fin de vie.

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de planifier les besoins à court et à moyen termes. Il faut quelqu’un qui suive le dossier du patient et qui, au besoin, réfère promptement aux bons intervenants. Ceci éviterait des erreurs, des histoires de patients qui se présentent inutilement aux urgences, et des rendez-vous manqués ou reportés inutilement.

IL N’Y A PAS DE PLACE POUR L’IMPROVISATION, QUELLES SONT LES FORMATIONS OFFERTES SUR LE SUJET ?À mon avis, il y a trop peu de cours dans le cursus de médecine. Le sujet est traité et on offre aux étudiants des stages de courte durée, généralement de moins d’une semaine, pour voir ce que sont les unités de soins palliatifs (USP). Mais il faudrait beaucoup plus : l’étudiant devrait pouvoir se poser les questions comme si le patient, c’était lui ou un membre de sa famille. Qu’est-ce qu’il aimerait avoir ou que sa mère obtienne comme accompagnement ?

La formation des professionnels de la santé doit aller bien au-delà du cursus universitaire ; les formations continues doivent présenter les meilleures pratiques pour encourager ou améliorer l’interdisciplinarité des équipes soignantes.

DE QUEL MODÈLE IDÉAL LE QUÉBEC POURRAIT-IL S’INSPIRER ?Je parle souvent du modèle des pays scandinaves, mais en France, au cœur de Paris, il y a l’organisation rêvée : il s’agit des établissements Jeanne Garnier. Ce concept offre des soins palliatifs pour toutes les pathologies (cancer, SP, VIH-Sida, etc.), de l’hébergement temporaire pour les aînés, de l’accueil de jour pour les patients atteints d’Alzheimer, des services de répit pour les proches aidants, des lits de fin de vie et, surtout, des services de recherche et de formation continue pour les professionnels de la santé. Parce que la clé des soins palliatifs, c’est l’accompagnement.

Jeanne Garnier, c’est trois établissements distincts adaptés à chaque clientèle : la Maison médicale Jeanne Garnier, une unité de soins palliatifs qui compte 81 lits pour

les patients en phase avancée ou terminale ; la Résidence Aurélie Jousset (hébergement temporaire pour aînés) ; et l’espace Jeanne Garnier (centre de répit de jour).

SI VOUS DEVENIEZ MINISTRE DE LA FIN DE VIE ET DES SOINS PALLIATIFS, QUEL SERAIT VOTRE PREMIÈRE ACTION ?Je changerais illico le fonctionnement et la structure des soins de proximité qui sont complexes et souvent contraignants. Il faut changer de paradigme pour qu’un patient qui a reçu un diagnostic de « terminalité » soit pris en charge dans les 24 heures. En France, par exemple, les visites d’infirmières se font plusieurs fois par jour, même la nuit. Elles sont disponibles lorsque le patient en a besoin et c’est ce qui fait la différence.

LA MÉDECINE SEMBLE PRENDRE UN TOURNANT VERS LA RAPIDITÉ. OR, LES SOINS PALLIATIFS DEMANDENT DU TEMPS. N’Y A-T-IL PAS CONFUSION ICI ?C’est incompatible, en effet. La médecine curative, c’est l’antithèse de la médecine de soins palliatifs où le temps et l’accompagnement sont les principaux ingrédients. Les soins palliatifs répondent à des principes différents : la vitesse et la productivité sont incompatibles avec la médecine palliative, sauf si on donne une partie importante des actes à d’autres professionnels. Une infirmière peut faire le suivi du patient. N’oublions pas les bénévoles, ces ressources essentielles qui ne ménagent aucun effort et qui sont toujours présentes lorsque le patient a besoin d’un verre d’eau, pour lire un livre ou jouer de la musique pour apaiser les esprits ou détendre les malades qui souffrent.

EN QUOI L’AMM CHANGE-T-ELLE LES SOINS PALLIATIFS ?Les lois euthanasiques pourraient sonner le glas des soins palliatifs. Au Québec, le recul est presqu’inexistant pour connaître les tendances. En Belgique et aux Pays-Bas, des études ont démontré que la mort causée artificiellement ou médicalement survient environ six mois avant la mort naturelle. Cette période est la plus intense pour les soins palliatifs. Si les patients décèdent avant, une partie des

soins requis ne le seront plus. C’est ce qui expliquerait pourquoi en Belgique, il y a tout au plus 70 lits de soins palliatifs pour 10 millions d’habitants.

Selon le chercheur suisse Borazio, en Oregon, le nombre de suicides assistés est constant depuis 20 ans alors qu’en Hollande et en Belgique, la demande pour les euthanasies est en mode exponentiel. Ce chercheur a fait des études comparatives sur les offres de services de soins palliatifs à travers le monde. Selon lui, les demandes d’AMM vont exploser avec les années, et les résultats actuels ne sont que les débuts. Et il n’est pas seul à penser ainsi.

Je considère que l’aide médicale à mourir est une instrumentalisation de la médecine et en partie de la médecine spécialisée parce que c’est elle qui est la plus « technologique ». Les patients demanderont de plus en plus de prouesses médicales aux spécialistes et, lorsque ce ne sera plus possible, ils se tourneront vers l’AMM. Plusieurs médecins n’y ont même pas pensé ; ce n’est pas un laboratoire d’essai, mais un changement en profondeur du rôle de la médecine dans notre société. Ce sont les développements des derniers 50 ans et les changements anthropologiques de la médecine qui en sont responsables. D’une société où tous les habitants avaient leur Dr Welby à qui tout confier à une société qui peine à fournir les services les plus élémentaires, il n’y a aucune comparaison. Ces changements seront vécus difficilement par les médecins pour qui la médecine est synonyme de sauver des vies et d’aider les gens malades, pas pour abdiquer devant la maladie.

QUE SOUHAITEZ-VOUS POUR LE QUÉBEC ?Que la médecine retourne à ce qu’elle a déjà connu : il faut replacer l’humanisme au centre des soins. C’est simple, mais c’est ça. Notre grand écologiste Pierre Dansereau a dit : « Toutes nos faillites sont des faillites de l’imagination. » Les gens ne pensent plus… notre société ne pense plus. Et lorsqu’on ne pense plus, on commet les plus grandes horreurs.

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La Fondation de la Fédération des médecins spécialistes du Québec soutient la cause des proches aidants, une cause qui rejoint, à ce jour,

plus d'un million de Québécois. Elle contribue directement à la mise en place, au maintien ou à l'amélioration de ressources de répit au Québec.

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REDONNER LE SOURIRELe grand nom de la médecine au Québec que nous présentons dans ce numéro préférerait que l’on taise son nom tout au long de cet article tant elle n’aime pas être mise au premier plan ni recevoir d’attention spéciale. Mais on ne saurait laisser dans l’ombre un tel modèle… Il s’agit de Dre Louise Caouette-Laberge, chirurgienne plastique pédiatrique au CHU Sainte-Justine.

Pendant sa jeunesse, notre personnalité aimait les sciences, aimait apprendre. Les rudiments

de grec, de latin et de sciences lui plaisaient autant que le sport, puisque cette athlète accomplie adorait le ski, la natation, le tennis et surtout la voile. Elle a d’ailleurs participé à de nombreuses compétitions sportives en tant que membre de l’équipe canadienne de voile de 1973 à 1976. Côté carrière, elle se destinait alors à l’archéologie. « Pour chercher, trouver et comprendre, dit-elle, mais surtout parce que la connaissance commence par ce que nous ne savons pas de notre passé. » Mais, elle se voyait aussi travailler dans les pays en voie de développement ; surtout pour aider, pour permettre aux moins nantis de bénéficier de ses connaissances et de son travail, ce que l’archéologie ne permet qu’en partie. Elle a donc décidé de s’inscrire en médecine ; ainsi pourrait-elle donner libre cours à ses grandes passions, tant scientifiques qu’humaines.

La première session universitaire la déçoit et la rebute un peu : « Ce n’était que du par cœur et je ne voyais pas à quoi tout ça servirait ! » dit-elle. Mais elle poursuit ses études, y trouvant peu à peu son compte jusqu’au jour où elle doit mettre en application les connaissances qu’elle a apprises par cœur… c’est la révélation ! Le volet recherche lui plaît, et elle est invitée à choisir une spécialité qui lui permettra de poursuivre divers travaux de recherche clinique. Finalement, elle choisit de se spécialiser en chirurgie dans une université anglophone (McGill), car si elle veut faire de l’aide humanitaire, elle doit d’abord parfaire ses connaissances en anglais.

Puis, parce que Dre Caouette ne fait pas les choses à moitié, elle continue en chirurgie plastique à l’Université de Montréal, puis une surspécialité en microchirurgie. C’est la réimplantation de membres et les brûlures électriques qui retiennent son intérêt. Savoir qu’on peut réimplanter un membre complet comme une main est, à ses yeux, tout simplement fascinant. À cette époque, la microchirurgie se caractérisait par la miniaturisation de certains appareils et l’ajout de nouvelles technologies. L’avenir allait permettre de faire de grandes choses ! Une fois son certificat de spécialiste en chirurgie plastique en poche, elle se joint à l’équipe de chirurgie du Centre hospitalier universitaire Sainte-Justine. Travailler auprès des enfants, que ce soit pour soigner, réparer ou corriger des malformations de naissance lui donne la plus grande satisfaction.

Dre Caouette-Laberge a tenu à garder une vie équilibrée malgré son importante charge de travail. Il le fallait, car les gardes revenaient parfois aux deux jours et, en présence de toute l’équipe, aux trois jours. Pour comprendre les particularités de cette carrière exigeante, quoi de mieux qu’un conjoint (Dr Jean-Martin Laberge) qui partage le même métier et la même passion ? Ensemble, ils auront quatre enfants.

Deux ans après avoir commencé à pratiquer, elle obtient une bourse pour un stage de perfectionnement de trois mois à l’Université de Californie à San Francisco. Puis, elle effectue d’autres stages de formation à Bruxelles et à Paris. Tout ce qu’elle apprend, elle ne tarde pas à en faire profiter ses patients, mais surtout ses pairs, car elle participe activement aux programmes et aux projets de formation médicale continue.

Un soir d’automne, tandis qu’elle est à la maison avec ses jeunes enfants, sa vie prend un nouveau tournant quand son téléavertisseur lui transmet un code d’urgence. Dre Caouette-Laberge doit se préparer à entrer en salle d’opération où un jeune garçon d’une dizaine d’années dont le bras a été arraché par un tracteur doit arriver d’Acton Vale d’un instant à l’autre. Après des heures au bloc opératoire, le bras du jeune est réimplanté avec succès. Une première dont l’hôpital n’est pas peu fier. Le patient, sauvé, devra suivre une longue rééducation physique avant de retrouver la plupart des fonctions de son bras.

Cette histoire fait boule de neige, si bien que notre grand nom est propulsé, à son grand étonnement, au centre de l’attention médiatique. Le quotidien La Presse la nommera « Personnalité de la semaine », puis les prix se succéderont : Ordre souverain militaire hospitalier de Saint-Jean de Jérusalem, Croix de Chevalier de Malte, Femme de l’année (du défunt Salon de la femme) et plus encore. Toute cette attention est gênante pour qui clame pourtant n’avoir fait que son travail.

PAR PATRICIA KÉROACK, RÉD. A.LES GRANDS NOMS

DE LA MÉDECINE AU QUÉBEC

Dre Louise Caouette-LabergeChirurgienne plastique pédiatrique

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TRANSFERT DE CONNAISSANCESPendant plusieurs années, et jusqu’à tout récemment, Dre Caouette-Laberge cumule travaux scientifiques et fonctions administratives : chef du service de chirurgie plastique de Sainte-Justine ; directrice de la Clinique des brûlés et de la clinique des fissures labiopalatines ; et présidente du Conseil des médecins, dentistes et pharmaciens. Elle continue à faire de la recherche (publication d’une centaine d’articles scientifiques, résumés et chapitres de livres), a donné près de 150 présentations et conférences lors de congrès internationaux en plus d’avoir été professeur invité près d’une centaine de fois, sans oublier d’enseigner la chirurgie des fentes labiopalatines en tant que professeur titulaire et directrice du programme de formation en chirurgie plastique à l’Université de Montréal.

Un autre point tournant de la carrière de Dre Caouette-Laberge se présente tout juste avant la fin du dernier millénaire. Elle effectue alors son premier voyage d’aide humanitaire en Chine, en octobre 1999, avec l’organisation Operation Smile International. Elle récidive l’année suivante, cette fois en Équateur. À compter de 2001, elle participera à deux missions par année, puis trois. Elle se rend notamment au Pérou, aux Philippines, au Mexique et au Maroc. Elle travaille également avec d’autres organisations humanitaires comme Operation Rainbow Canada et Mobilisation Enfants du Monde avant de fonder, en 2006, Mission Sourires d’Afrique (MSA). Chaque mission est importante à ses yeux ; c’est l’occasion de rendre le sourire à un enfant ayant une fente labiopalatine, une malformation congénitale fréquente et qui peut avoir d’importantes répercussions sur l’alimentation, l’élocution, l’estime de soi et même la croissance de l’enfant. Un sourire pour Dre Caouette-Laberge, c’est plus que la beauté ; c’est le signe d’une nouvelle vie qui commence pour cet enfant et pour sa famille. Chaque mission permet aussi de transmettre ses connaissances pour former les équipes médicales locales et de les outiller pour qu’elles puissent continuer les interventions chirurgicales de reconstruction faciale.

Son organisation, en collaboration avec la Fondation du CHU Sainte-Justine, s’occupe de tout, de la collecte de fonds à la coordination des activités sur le terrain. Accompagnée de son conjoint, Dre Caouette-Laberge apprécie cette façon de partir en mission. Entourés de leur équipe de bénévoles montréalais, ils passent le plus clair de leur temps à s’occuper du maximum de patients possible. Et s’ils doivent remettre des interventions chirurgicales à une prochaine visite, ils s’assurent que ces enfants sont pris en charge dès leur retour. Ces missions sont au cœur de sa vie et l’une de ses plus grandes fiertés : voir un enfant sourire… pour la première fois !

TOUJOURS GARDER UNE VIE ÉQUILIBRÉELa famille est pour Dre Caouette-Laberge synonyme de vie équilibrée. Elle a sept petits-enfants qui occupent ses loisirs et ses sorties familiales. Chaque fois que c’est possible, elle sort son Optimiste, un tout petit bateau à fond plat servant à l’apprentissage des rudiments de la voile, pour le grand bonheur de ses tout-petits.

Dre Caouette-Laberge a su se bâtir une carrière pouvant s’adapter au temps et à ses profondes aspirations (recherche, enseignement, clinique, travail humanitaire, etc.). Comme elle le dit si bien : « La médecine est la plus humaine des sciences. D’ailleurs, ne devrait-elle pas être plutôt une science… humaine au même titre que la philosophie ou la psychologie ? Parce qu’il est avant tout question de contacts humains en médecine. Certes, la science y occupe une place prépondérante, mais c’est le côté humain qui rend la médecine aussi extraordinaire. »

UNE PROFESSION QUI CHANGEDre Caouette-Laberge n’est plus chef de service et n’a plus de responsabilités médico-administratives, mais elle voit les changements apportés au système de santé d’un œil critique. « Il est difficile de dire avec certitude comment tout finira. On sent une grande morosité partout autour de nous. Quand on se compare, on reconnaît qu’on a un excellent système de santé, mais

quand on regarde la façon dont les choses sont menées, il devient difficile de comprendre… ». Elle sait que les médecins québécois sont des gens de cœur, même de grand cœur. « Il faut que les médecins aiment ce qu’ils font et qu’ils le fassent bien. J’aime lire des lettres d’opinion écrites par des collègues qui parlent avec passion de leur métier et de leurs patients. Pour moi, c’est ça la médecine. Je n’aime pas voir des membres de notre profession prendre les patients pour des statistiques, ne rechercher que l’équilibre budgétaire, donner priorité à certains services avant d’autres et autres nouvelles règles du genre. Heureusement que je consacre une grande partie de mon temps à des missions humanitaires. »

Cependant, les changements ne sont pas tous négatifs. Dre Caouette-Laberge trouve que la génération montante apporte de nouvelles façons de faire. Oui, le rythme de travail a changé ; les nouveaux chirurgiens n’acceptent plus de faire des gardes aux deux ou trois jours comme elle l’a fait longtemps. D’ailleurs, le CHU Sainte-Justine a ajouté des chirurgiens plastiques pour grossir l’équipe en place (d’abord trois, ils sont aujourd’hui sept chirurgiens). La pratique a, elle aussi, beaucoup évolué.

Dre Caouette-Laberge a toujours fait ce qui lui plaisait… sans attendre ! « Je ne veux pas avoir de regrets. Alors, pas question de reporter quoi que ce soit à la retraite : la vie, c’est maintenant ou jamais ! » Au moins, une chose est certaine, elle a bien l’intention de faire autant de missions d’aide humanitaire que possible. Quant au rêve de devenir archéologue ? « Je n’ai aucun regret. J’aurais probablement vécu ma vie comme je le fais aujourd’hui : en la vivant à fond ! »

La notoriété n’a jamais fait partie des objectifs de Dre Caouette-Laberge. L’humanisme est au cœur de sa vie. Soit dit en passant, elle et son conjoint ont reçu le prix Humanisme du Collège des médecins du Québec en 2013, prix qu’ils ont humblement accepté, évidemment entourés des leurs.

LES GRANDS NOMS DE LA MÉDECINE AU QUÉBEC

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NOS FILIALESPAR MATHIEU HUOT, M. FISC., PL. FIN. ET NATHALIE B. POISSON, LL. B., D.D.N.,PRATIQUE PROFESSIONNELLE

EN FIN D’ANNÉE, PENSEZ FISCALITÉ !2017 est à nos portes et, avec les différentes annonces des derniers budgets fédéral et provincial, les médecins spécialistes ont tout intérêt à revoir certains éléments de la gestion de leur patrimoine afin d’évaluer l’impact de ces mesures et d’examiner les alternatives qui s’offrent à eux. Chez Financière des professionnels, nos spécialistes en fiscalité, en notariat et en planification financière se sont penchés sur ces questions. Ils vous proposent ici un survol des mesures à prendre pour bien vous préparer financièrement et fiscalement aux changements qui entreront en vigueur sous peu.

ÉPARGNEZ POUR L’AVENIRSi vous épargnez pour votre retraite ou voulez payer les études de vos enfants ou de vos petits-enfants, voici quelques dates importantes à retenir :

• Votre régime enregistré d’épargne-études (REEE) – date limite pour bénéficier des subventions gouvernementales disponibles en 2016 : 31 décembre 2016.

• Votre régime enregistré d’épargne-retraite (REER) – date limite pour les cotisations déductibles en 2016 : 28 février 2017.

• Si vous avez atteint l’âge de 71 ans en 2016 et avez gagné un revenu d’emploi, de profession ou de location, vous pourriez faire une dernière cotisation à votre REER en décembre, basée sur votre revenu de 2016. Cette cotisation excédentaire sera assujettie à une pénalité de 1 % par mois, d’où l’importance de l’effectuer en décembre seulement. Par ailleurs, si votre conjointe ou votre conjoint est plus jeune, vous pourrez continuer de cotiser à son REER si vous avez gagné un revenu dans l’année, même si vous avez plus de 71 ans.

Votre compte d’épargne libre d’impôt (CELI) – cotisation maximale en 2016 : 5 500 $.

ÉVALUEZ VOTRE PORTEFEUILLESi vos comptes de placement non enregistrés et votre compte de placement corporatif comportent des titres peu performants, vendez-les avant la fin de l’année et utilisez les pertes pour réduire l’impôt sur un gain réalisé cette année, au cours des trois dernières années ou à être réalisé ultérieurement. Si vous tenez à ces titres, vous pourrez les racheter 30 jours après leur disposition.

Soyez très vigilants si vous achetez des fonds communs de placement en fin d’année : certains d’entre eux versent des distributions imposables pour l’année en cours et peuvent représenter un impôt substantiel pour une courte période de détention.

REVOYEZ VOTRE RÉMUNÉRATIONSi vous exercez votre pratique médicale dans le cadre d’une société par actions (SPA) et que vous et vos employés (selon le cas) ne travaillez pas plus de 5 500 heures par année ; ou si vous travaillez à l’intérieur d’un « pool de services » de médecins où il y a partage des revenus, vous pourriez utiliser votre rémunération pour réduire les effets d’une hausse d’impôts probable de votre SPA en 2017.

Cette rémunération devra prendre en considération votre compte de dividendes en capital (CDC) et votre compte d’impôt en main remboursable au titre de dividendes (IMRTD). Selon votre situation, une rémunération sous forme de salaire pourrait être indiquée : une analyse plus approfondie effectuée par un fiscaliste vous aidera à prendre la bonne décision.

REMBOURSEZ VOS PRÊTSSi, au cours de l’année 2016, votre SPA vous a consenti un prêt ou une avance, vous devez généralement rembourser cette somme dans un délai d’un an suivant la fin de l’exercice financier au cours duquel le prêt ou l’avance a été versé, sinon sa valeur

devra être comptabilisée dans votre déclaration de revenus. Assurez-vous donc de rembourser tout prêt ou avance dans les délais prévus.

AIDE-MÉMOIRE

SUCCESSIONS ET FIDUCIESN’oubliez pas que le revenu gagné par une fiducie testamentaire (même ouverte avant 2016) est désormais imposé au taux marginal maximal des particuliers (53,31 % en 2016) dès le premier dollar gagné. Seules exceptions :

• Taux progressifs d’imposition pour les successions uniquement pendant les 36 premiers mois de la date de décès du particulier ;

• Taux progressifs d’imposition pour les fiducies testamentaires dont les bénéficiaires sont des particuliers admissibles au crédit d’impôt fédéral pour personnes handicapées.

Et sachez que les fiducies testamentaires sont désormais assujetties aux règles sur les acomptes provisionnels.

DIRECTIVES MÉDICALES ANTICIPÉES (DMA)Vous pouvez maintenant signer ce document, de préférence devant notaire ; il a l’avantage d’avoir une valeur contraignante pour le personnel médical. Vos DMA sont complémentaires à votre mandat de protection, mais ne le remplacent pas, car ce dernier couvre un plus grand nombre de situations.

Pour vous, médecin spécialiste, anticiper les effets de ces nombreux changements sur votre patrimoine peut sembler de prime abord ardu. Discutez de votre situation avec l’un de nos conseillers : filiale de la FMSQ, Financière des professionnels a été créée pour défendre vos intérêts et protéger votre patrimoine. Vous pouvez vous fier à notre expertise.

FINANCIÈRE DES PROFESSIONNELS

Les informations contenues aux présentes proviennent de sources que nous jugeons fiables ; toutefois, nous n’offrons aucune garantie à l’égard de ces informations et elles pourraient s’avérer incomplètes. Les opinions exprimées sont basées sur notre analyse et notre interprétation de ces renseignements et ne devraient en aucun cas être considérées comme une recommandation. Pour toutes questions, n’hésitez pas à communiquer avec votre conseiller en gestion de patrimoine ou votre spécialiste en matière fiscale, comptable ou juridique. Financière des professionnels inc. détient la propriété exclusive de Financière des professionnels – Fonds d’investissement inc. et de Financière des professionnels – Gestion privée inc. Financière des professionnels – Fonds d’investissement inc. est un gestionnaire de portefeuille et un gestionnaire de fonds d’investissement, qui gère les fonds de sa famille de fonds et offre des services-conseils en planification financière. Financière des professionnels – Gestion privée inc. est un courtier en placement, membre de l’Organisme canadien de réglementation du commerce des valeurs mobilières (OCRCVM) et du Fonds canadien de protection des épargnants (FCPE), qui offre des services de gestion de portefeuille.

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PAR CHANTAL AUBIN, DIRECTRICE GÉNÉRALE

EN ROUTE VERS 2017Ma première année à titre de directrice générale chez Sogemec a été des plus stimulantes. En plus de pouvoir m’appuyer sur des bases solides d’une entreprise créée il y a plus de 37 ans, j’ai eu le privilège d’être entourée d’une équipe d’employés extraordinaires qui ont permis que je me consacre à d’importants dossiers, dont ceux de l’assurance médicaments et de l’assurance générale dont je désire vous entretenir maintenant.

DU CÔTÉ DE L’ASSURANCE MÉDICAMENTSComme nous vous l’annoncions dans Le Spécialiste de mars dernier, nous avons mis sur pied un comité d’experts qui devait revoir la protection offerte par notre régime d’assurance. L’objectif était de déterminer la couverture à offrir aux membres de la Fédération des médecins spécialistes du Québec tout en exerçant un meilleur contrôle des coûts, et ce, toujours afin de proposer le meilleur rapport qualité-prix pour ce type de protection.

En tenant compte des paramètres permis par la Loi sur l’assurance médicaments (A-29.01) et bien conseillés par le comité, nous avons évalué différentes solutions de rechange. Nous tenons d’ailleurs à remercier tous les membres du comité pour leur expertise et le temps si précieux qu’ils y ont consacré malgré un horaire déjà bien chargé. Grâce à leur enrichissante collaboration, je peux aujourd’hui vous parler des décisions prises et acceptées qui prendront effet le 1er janvier 2017.

• Substitution par un médicament générique maintenant obligatoire.

• Remboursement de certains médicaments dorénavant assujetti à une autorisation préalable.

QU’EST-CE QUE LA SUBSTITUTION GÉNÉRIQUE OBLIGATOIRE ?Votre régime prévoit la substitution générique obligatoire, ce qui signifie que le montant du remboursement d’un médicament correspond au coût du médicament générique équivalent le moins cher offert sur le marché, et ce, même si votre médecin traitant a indiqué « aucune substitution » sur votre ordonnance. Vous pouvez vous procurer le médicament de marque si vous le désirez, mais vous devrez alors payer la différence entre son coût et celui du médicament générique équivalent.

Vous serez cependant heureux d’apprendre que le comité s’est déjà chargé de faire en sorte que les médicaments Concerta® et Gleevec® ne soient pas soumis à une substitution générique obligatoire, ce qui veut dire que l’assureur remboursera le coût du médicament d’origine sans appliquer de réduction en fonction du coût du générique le plus bas.

Si, pour des raisons médicales, vous ne pouvez pas prendre la version générique d’un médicament, vous pouvez demander le remboursement du médicament de marque sans avoir à payer la différence. Pour ce faire, vous devez soumettre à Desjardins Assurances le formulaire, intitulé « Demande de remboursement de médicaments de marque », conçu à cet effet et dûment rempli par votre médecin traitant.

MÉDICAMENTS À AUTORISATION PRÉALABLECertains médicaments sont dorénavant assujettis à une autorisation préalable. Vous trouverez la liste de ces médicaments sur notre site Internet : sogemec.qc.ca.

Dans le cas d’un différend au sujet du remboursement d’un médicament, nous ajoutons un processus de révision des décisions de l’assureur. En effet, il sera possible de demander que le refus de l’assureur fasse l’objet d’une révision par un comité d’experts composé de médecins dont la spécialité est liée

à votre état de santé. Le rôle de ce comité est d’évaluer votre dossier et de recommander à l’assureur d’accepter, ou non, votre réclamation. Cette révision sera sans frais supplémentaires pour vous.

DU CÔTÉ DE L’ASSURANCE GÉNÉRALEDepuis plusieurs années déjà, nous vous proposons une assurance auto, habitation et entreprise par l’entremise de La Personnelle. Bien que l’assureur demeure le même, vous constaterez désormais de légers changements. En effet, un nombre grandissant d’agents s’occuperont des dossiers des membres de la FMSQ ; vous bénéficierez ainsi d’un service encore plus personnalisé pour répondre à tous vos besoins en matière d’assurances.

Vous constaterez sous peu un changement dans nos annonces publicitaires. Notre image de marque veut contribuer à mieux refléter le rôle de Sogemec ainsi que sa présence constante dans l’élaboration de l’offre d’assurance auto, habitation et entreprise, tant dans les années passées que pour celles à venir.

MERCI DE VOTRE CONFIANCEJe tiens à vous remercier personnellement de la confiance que vous accordez à Sogemec. Elle contribue directement à l’essor de notre entreprise et nous incite à continuer de nous surpasser pour vous offrir ce qu’il y a de mieux en tout temps.

Afin de toujours répondre adéquatement à vos attentes et à vos besoins, nous continuerons sur cette lancée pendant toute l’année 2017.

Je vous invite à me faire part de vos commentaires et suggestions pour améliorer notre offre de services en communiquant avec moi par courriel à suggestions@sogemec.qc.ca. Vos commentaires sont importants pour nous.

En attendant, j’unis ma voix à celle de mes collaborateurs pour vous offrir mes meilleurs vœux à l’approche de la nouvelle année !

SOGEMEC ASSURANCES

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Drr Diane Francœur

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WAITING FOR THE ELECTIONS...Is this a new trend? After having denigrated physicians, pharmacists, healthcare workers, women, and young people, our Minister’s new victim is democracy! Will this be a last attack before the Minister dons his pre-electoral mask and distributes gifts that are not his to give?

Last week, we witnessed another demonstration of the Minister of Health and his

government’s lack of respect for both their word and their signature. How is it possible to accept that a Minister calls a press conference during which he informs the main stakeholders involved that, on the one hand, negotiations for the renewal of the agreement start now, but that, on the other, he has already unilaterally decided to reopen our previous increase-staggering agreement (the one he himself signed in our name) under the pretext that the Treasury Board knows neither how to count nor how to make budgetary forecasts? Pinch me, I must be dreaming!

What messages should we take away from this surprise declaration on a Monday morning which happened to be Halloween?

The Minister’s message: physicians are spoiled children who are too highly paid. They don’t deserve anything else. They should be judged and lynched in the public forum without due process!

Medical specialists’ message: this is a government that doesn’t respect its signature, nor democracy. The right to negotiate is a fundamental principle in the world of unions, which has never been scoffed at in a press conference by announcing to the population in advance the results of what should have been a negotiation.

It’s easy to turn the public against physicians if you always talk about money, but it’s not as easy to justify the Minister’s bad choices while he shamelessly cuts into patient care and puts the blame for his own decisions on hospital CEOs, who are scared more than anything that they’ll lose their jobs.

If you think I’m exaggerating, let me add another chapter to this saga. Last week, AFTER the consultations on Bill 92, An Act to extend the powers of the Régie de l’assurance maladie du Québec and to amend various legislative provisions, the Minister tabled some sixty amendments that were not part of the initial Bill. All the

stakeholders, including our Federation, who worked on developing white papers on this new legislation were completely duped. I insist: almost all the sections of the initial Bill were subjected

to amendments tabled after the hearings! Will we be heard again regarding these new sections? You’ve got to be kidding!

Don’t waste your breath on possible misdemeanours by Donald Trump, the elected American President, and his future government, when there is so little respect here at home for the democratic principles that have allowed Quebec to protect the rights of all while respecting the interests of each.

All of this is so reminiscent of the enthusiasm with which the Minister of Health, an official representative of the government, used the same boast when he imposed Bills 10 and 20. Talk about it with the fertilologists, or even better with the infertile couples who

received steep invoices for services that were noo longer insured from the moment these two Bills came into force. The amendments were so fuzzy that we had to wait three weeks before receiving the final text of the legislation and being able to explain to physicians and patients this pathetic new reality. Are we supposed to think that infertile couples are also a group of spoiled children?

And the Opposition Parties have nothing to be proud of either as they rush into the trap laid by the Minister and join him to loudly proclaim our so-called status of spoiled children. They are happy to attack the former President of the FMSQ, who became a Coalition candidate, then a renegade Liberal and finally the Minister. As for us, we’re just collateral damage.

All this aside, we are here to carry on with what led us to become physicians. I remember. Do you? As the year nears its end, take a moment to remember the pride with which you entered this magnificent profession. Then, reflect forward to 2017 and think of all those who will need your medical expertise, those you will heal, those whose lives you will improve, those whose lives you will save, those you will bring into this world and, sadly, those you will accompany until they leave it. That’s what being a medical specialist is all about, noo matter what the rest of the world thinks.

I would like to close by offering you my best wishes for the Holiday period. I must express my most sincere thanks to my entire team for all the work that was done this year: the members of the Board, the Directors and all of the Federation’s employees. Let’s all rest up during this end-of-year hiatus. Next year doesn’t look as if it’s going to be any happier!

THE RIGHT TO NEGOTIATE IS A FUNDAMENTAL PRINCIPLE IN THE WORLD OF UNIONS, WHICH HAS NEVER BEEN SCOFFED AT IN A PRESS CONFERENCE BY ANNOUNCING TO THE POPULATION IN ADVANCE THE RESULTS OF WHAT SHOULD HAVE BEEN A NEGOTIATION.

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