Le système de soins dans les pays en voie de développement

GénéralitésGénéralités

HistoriqueHistorique:: 1978 : Conférence de Alma-Ata1978 : Conférence de Alma-Ata

«la santé pour tous»«la santé pour tous»Accès limité de la population aux soins Accès limité de la population aux soins

de santé primairede santé primaireDégradation des systèmes de santéDégradation des systèmes de santéRéduction de la capacité de Réduction de la capacité de

financementfinancement

1987 : Initiative de Bamako1987 : Initiative de Bamako

InitiativeInitiative de Bamakode Bamako

DécentralisationDécentralisation Fourniture d ’un Paquet Minimum Fourniture d ’un Paquet Minimum

d’Activités (PMA)d’Activités (PMA) Développement des Médicaments Développement des Médicaments

Essentiels etEssentiels et GénériquesGénériques Revitalisation et extension du réseau de Revitalisation et extension du réseau de

SSPSSP

Recouvrement des coûtsRecouvrement des coûts Abandon de la gratuitéAbandon de la gratuité Autofinancement et contrôle Autofinancement et contrôle

communautairecommunautaire

Décentralisation (1)Décentralisation (1) DéfinitionDéfinition

Transfert d’autorité, de responsabilités de Transfert d’autorité, de responsabilités de fonctions publiques, de l’administration fonctions publiques, de l’administration centrale vers les organisations centrale vers les organisations gouvernementales subordonnées ou quasi gouvernementales subordonnées ou quasi autonomes et/ou vers les secteurs privésautonomes et/ou vers les secteurs privés

ObjectifObjectifAdapter les réponses aux besoins de la Adapter les réponses aux besoins de la population tout en améliorant l’efficience et population tout en améliorant l’efficience et la réactivité du systèmela réactivité du système

Décentralisation (2)Décentralisation (2) Différents typesDifférents types PolitiquePolitique

Davantage de pouvoirs de décision aux élus Davantage de pouvoirs de décision aux élus

AdministrationAdministration Déconcentration Déconcentration : transfert de responsabilité du : transfert de responsabilité du

gouvernement central à des fonctionnaires qui gouvernement central à des fonctionnaires qui travaillent en région, provinces ou districttravaillent en région, provinces ou district

Délégation Délégation : transfert du processus de prise en : transfert du processus de prise en décision et d’administration vers des organisations semi décision et d’administration vers des organisations semi autonomesautonomes

Dévolution Dévolution : transfert de l’autorité en matière de : transfert de l’autorité en matière de finance et de gestion vers des unités d’administration finance et de gestion vers des unités d’administration locale quasi-autonomeslocale quasi-autonomes

Décentralisation (3)Décentralisation (3) Différents types (suite)Différents types (suite) FinanceFinance

Autofinancement ou le recouvrement des Autofinancement ou le recouvrement des coûts en faisant payer aux usagers les coûts en faisant payer aux usagers les services fournis, services fournis,

Cofinancement par les pouvoirs publics Cofinancement par les pouvoirs publics (impôts, taxes)(impôts, taxes)

ÉconomiqueÉconomiqueTransfert de responsabilité de fonctions Transfert de responsabilité de fonctions

administratives : secteurs publics aux administratives : secteurs publics aux secteurs privés secteurs privés

Décentralisation (4)Décentralisation (4)Application dans les PEDApplication dans les PED

AvantagesAvantagesRôle important dans l’augmentation de la Rôle important dans l’augmentation de la

participation des citoyensparticipation des citoyensAide à la diminution des procédures Aide à la diminution des procédures

bureaucratiques complexebureaucratiques complexeAugmentation de l’attention des officiels sur les Augmentation de l’attention des officiels sur les

besoins de santé locauxbesoins de santé locauxNombre plus important de collectivités Nombre plus important de collectivités

impliquées et plus grande efficacité des impliquées et plus grande efficacité des programmes nationaux, étatiques provinciaux programmes nationaux, étatiques provinciaux et locauxet locaux

Amélioration de la stabilité politique sanitaire Amélioration de la stabilité politique sanitaire en permettant aux citoyens de mieux contrôler en permettant aux citoyens de mieux contrôler les programmes publics au niveau local.les programmes publics au niveau local.

Décentralisation (4)Décentralisation (4)Application dans les PEDApplication dans les PED

InconvénientsInconvénientsPas efficace et difficile à mettre en placePas efficace et difficile à mettre en placePerte d’économies d’échellesPerte d’économies d’échellesPerte du contrôle du gouvernement sur les Perte du contrôle du gouvernement sur les

maigres ressources financièresmaigres ressources financièresApparition de fortes inégalités entre les Apparition de fortes inégalités entre les

régions/population d’autant plus quand les régions/population d’autant plus quand les systèmes de services de santé se privatisentsystèmes de services de santé se privatisent

Transfert des responsabilités administratives au Transfert des responsabilités administratives au niveau local sans ressources financière adéquates niveau local sans ressources financière adéquates rendant difficile une répartition équitable des rendant difficile une répartition équitable des servicesservices

Complexification de la coordination des politiques Complexification de la coordination des politiques nationales et faire en sorte que les élites locales nationales et faire en sorte que les élites locales s’emparent des fonctions.s’emparent des fonctions.

Paquet Minimum d’Activités (1)Paquet Minimum d’Activités (1)

4 fonctions4 fonctionsPréventionPrévention : active et passive : active et passiveSoinsSoins : urgent, courant, chronique, : urgent, courant, chronique,

accouchement accouchement Gestion : Gestion : ressources humaines, ressources humaines,

matérielles , financièresmatérielles , financièresCoordination : Coordination : intégration et articulation intégration et articulation

des activitésdes activités

Fonction -> Activité -> TâchesFonction -> Activité -> Tâches

Le Paquet Minimum d’Activités Le Paquet Minimum d’Activités (2)(2)

Fonction Prévention Fonction Prévention

5 activités5 activités Activité Consultations Prénatales Activité Consultations Prénatales Activités Consultations Postnatales Activités Consultations Postnatales Activités Surveillance de la croissance Activités Surveillance de la croissance

des enfants des enfants Activités Planning FamilialActivités Planning Familial Activités Vaccinations : P.E.V. Activités Vaccinations : P.E.V.

Le Paquet Minimum d’Activités (3)

ACTIVITESSurveillance enfant

TACHES TACHES TACHES

ACTIVITESConsultations postnatales

FONCTIONInformation Education

Communication

FONCTIONSoins

ACTIVITESConsultations prénatales

ACTIVITESPEV

ACTIVITESPlanning Familial

TACHES TACHES

FONCTIONGestion

FONCTIONPrévention

Le Paquet Minimum d’Activités Le Paquet Minimum d’Activités (4)(4)

Activités 2 : Consultation postnataleActivités 2 : Consultation postnataleTâches Tâches • Lorsqu’un groupe de femmes peut-être rassemblé dans le Centre de Santé fait une Lorsqu’un groupe de femmes peut-être rassemblé dans le Centre de Santé fait une

séance d’IEC (notamment d’éducation nutritionnelle) avec les documents adéquatsséance d’IEC (notamment d’éducation nutritionnelle) avec les documents adéquats• Prépare la consultante à l’accouchement en expliquant la conduite à tenir en cas de Prépare la consultante à l’accouchement en expliquant la conduite à tenir en cas de

problème et aux consultations postnatales en donnant rendez-vous dans les 6 à 8 problème et aux consultations postnatales en donnant rendez-vous dans les 6 à 8 semaines après l’accouchement. Explique et rappelle à la mère l’intérêt d’un suivi semaines après l’accouchement. Explique et rappelle à la mère l’intérêt d’un suivi postnatalpostnatal

• Recherche par interrogatoire la fièvre, l’anémie et les infections gynécologiques et Recherche par interrogatoire la fièvre, l’anémie et les infections gynécologiques et note les conclusions dans le carnet de santé.note les conclusions dans le carnet de santé.

• Réfère au médecin les suspicions de pathologies graves et traite les affections Réfère au médecin les suspicions de pathologies graves et traite les affections banalesbanales

• Explique à la mère l’intérêt des modalités du Planning Familial et lui indique les Explique à la mère l’intérêt des modalités du Planning Familial et lui indique les structures où elle peut avoir une information et une contraception appropriéestructures où elle peut avoir une information et une contraception appropriée

• Renouvelle l’information sur l’intérêt de l’allaitement maternel et rappelle quelle est Renouvelle l’information sur l’intérêt de l’allaitement maternel et rappelle quelle est l’alimentation appropriée chez l’enfant.l’alimentation appropriée chez l’enfant.

• Explique à la mère l’intérêt de la vaccination de l’enfant en rappelant notamment le Explique à la mère l’intérêt de la vaccination de l’enfant en rappelant notamment le calendrier vaccinal national et prends rendez-vous (échéancier vaccinal)calendrier vaccinal national et prends rendez-vous (échéancier vaccinal)

Le Paquet Minimum d’Activités (5)Le Paquet Minimum d’Activités (5)

Fonction SoinsFonction Soins

4 activités4 activités

• Activité Soins d’Urgence Activité Soins d’Urgence

• Activités Soins CourantsActivités Soins Courants

• Activités Soins ChroniquesActivités Soins Chroniques

• Activités Soins d’accouchementActivités Soins d’accouchement

Le Paquet Minimum d’Activités (6)Le Paquet Minimum d’Activités (6)

Fonction GestionFonction Gestion

5 activités5 activités

• Activité Gestion Financière Activité Gestion Financière

CommunautaireCommunautaire

• Activités Gestion du personnelActivités Gestion du personnel

• Activités Gestion du matérielActivités Gestion du matériel

• Activités Gestion des médicamentsActivités Gestion des médicaments

Médicaments Essentiels et Médicaments Essentiels et Génériques (1)Génériques (1)

DéfinitionDéfinitionMédicaments présentant :Médicaments présentant :

Meilleure efficacitéMeilleure efficacitéMeilleure innocuitéMeilleure innocuitéMeilleur rapport coût/efficacitéMeilleur rapport coût/efficacité

ObjectifsObjectifs 1. Accès1. Accès (stratégie de financement, fixation des prix…) (stratégie de financement, fixation des prix…) 2. Qualité et sécurité2. Qualité et sécurité (normes, réglementations…) (normes, réglementations…) 3. Usage rationnel3. Usage rationnel (guides thérapeutiques, (guides thérapeutiques,

actualisation de liste des MEG…)actualisation de liste des MEG…) 4. Intégration 4. Intégration dans politique nationale pharmaceutique dans politique nationale pharmaceutique

(arbre décisionnel, ordonnance type…)(arbre décisionnel, ordonnance type…)

Médicaments Essentiels et Médicaments Essentiels et Génériques (2)Génériques (2)

AccèsAccès Sélection rationnelle (révision de la liste des Sélection rationnelle (révision de la liste des

médicaments essentiels)médicaments essentiels) Prix abordablesPrix abordables Financement susceptible d’être maintenuFinancement susceptible d’être maintenu Systèmes de distribution fiableSystèmes de distribution fiable

Sécurité et qualitéSécurité et qualité Recommandations pharmaceutiquesRecommandations pharmaceutiques Bonnes pratiques de fabricationBonnes pratiques de fabrication Harmonisation des systèmes Harmonisation des systèmes

d’enregistrements…d’enregistrements…

Médicaments Essentiels et Génériques Médicaments Essentiels et Génériques

(3)(3) Sélection rationnelle (données Sélection rationnelle (données OMS)OMS)

• 157 pays avec LME

• 1/3 dans les 2 dernières années

• 3/4 dans les 5 dernières années

Liste de médicaments essentiels (LME)

LME révisées dans les 5 dernières années (128)

LME > 5 ans (29)

Pas de LME (19)

Pas de données (17)

(n = 193)

Recouvrement des coûts (1)Recouvrement des coûts (1) DéfinitionDéfinition« Générer des ressources de façon constante pour « Générer des ressources de façon constante pour

financer le coût des structures et des activités de financer le coût des structures et des activités de santé d’une manière pérenne »santé d’une manière pérenne »

Moyens: Moyens: Participation Communautaire (PC)Participation Communautaire (PC)

- ResponsabilisationResponsabilisation- Implication dans le managementImplication dans le management- Estimation des besoins en santéEstimation des besoins en santé- Mobilisation des ressourcesMobilisation des ressources- Prise en charge de l’équité…Prise en charge de l’équité…

La PC ne doit pas être limitée à une notion La PC ne doit pas être limitée à une notion économiqueéconomique

de type : « la population doit payer »de type : « la population doit payer »

Recouvrement des coûts (2)Recouvrement des coûts (2) ModalitésModalités

• Assurance maladie généralisée (Cotisations)Assurance maladie généralisée (Cotisations)• Paiement unique forfaitaire à l’épisode de Paiement unique forfaitaire à l’épisode de

maladiemaladie• Paiement des médicaments et gratuité des Paiement des médicaments et gratuité des

actesactes• Paiement des actes et des médicamentsPaiement des actes et des médicaments

Prise en compte de l’accessibilité financièrePrise en compte de l’accessibilité financière

Comparaison des systèmes de Comparaison des systèmes de paiement : Avantages/inconvénientspaiement : Avantages/inconvénients

Assurance Assurance maladie maladie

généraliségénéraliséee

Forfait à Forfait à l’épisode l’épisode maladiemaladie

Paiement Paiement médicamentmédicament

s gratuité s gratuité actesactes

Paiement Paiement médicamentmédicament

s et actess et actes

Globalité des Globalité des soinssoins

++ +/-+/- +/-+/- +/-+/-

Continuité Continuité des soinsdes soins

++++ +/-+/- +/-+/- +/-+/-

Frein Frein financierfinancier

- -- - +/-+/- ++ + ++ +

Implication Implication professionnelprofessionnel

s/ gestions/ gestion

++ +/-+/- -- --

ÉquitéÉquité ++ +/-+/- +/-+/- +/-+/-Contrôle/ Contrôle/ gestiongestion

-- ++ ++ ++

TarificationTarification +/-+/- -- ++ ++

ConsommatioConsommation/ n/

prescriptionprescription

SurSur Sous/surSous/sur SurSur SurSur

Conclusion (1)Conclusion (1) Décentralisation = processus dynamiqueDécentralisation = processus dynamique

Difficulté de répartition de pouvoirDifficulté de répartition de pouvoir Faibles évaluations sur l’impact de la décentralisationFaibles évaluations sur l’impact de la décentralisation Problèmes d’équité et inégalitéProblèmes d’équité et inégalité Maîtrise des coûts difficileMaîtrise des coûts difficile

Difficile équilibre centralisation/décentralisationDifficile équilibre centralisation/décentralisation

PMA, système propre à chaque pays PMA, système propre à chaque pays Trop grande généralisationTrop grande généralisation Difficile application par les pays : manque de moyens Difficile application par les pays : manque de moyens

(matériels, humains, financiers..)(matériels, humains, financiers..)

Conclusion (2)Conclusion (2)

Limites du recouvrement des coûtsLimites du recouvrement des coûts

Quelles sont les limites du pouvoir de Quelles sont les limites du pouvoir de

décision de la population?décision de la population?

Est-il possible de croire au bénévolat (P.C) Est-il possible de croire au bénévolat (P.C)

dans les communautés où le niveau de vie dans les communautés où le niveau de vie

est faible?est faible?

La santé est-elle une priorité?La santé est-elle une priorité?

Exemple de Exemple de MadagascarMadagascar

ContexteContexte

Années 80 : Crise économique Années 80 : Crise économique dégradation de l’état de santé dégradation de l’état de santé

- - mortalité infantile élevéemortalité infantile élevée- l’espérance de vie était de 52 ans- l’espérance de vie était de 52 ans

Modalités de recouvrement des coûts(1995)Modalités de recouvrement des coûts(1995) Public :Public :- centre hospitalier : forfaitaire à l’épisode maladie.centre hospitalier : forfaitaire à l’épisode maladie.- centre de santé de base:- centre de santé de base: - milieu urbain : paiement des actes et des - milieu urbain : paiement des actes et des

médicamentsmédicaments - milieu rural : pré paiement par cotisation - milieu rural : pré paiement par cotisation

annuelle ou gratuité des actes (selon les centres)annuelle ou gratuité des actes (selon les centres) Privé (Association confessionnelle, etc…)Privé (Association confessionnelle, etc…)- Paiement des actes et des médicaments- Paiement des actes et des médicaments

Taux de participation aux recouvrements des coûts Taux de participation aux recouvrements des coûts dans les centres de santé de base (%)dans les centres de santé de base (%)  

AnnéeAnnée RuraleRurale UrbainUrbain

19931993 3535 2929

19971997 7171 7979

19991999 9393 8080

Qualité de soinsQualité de soins

Accueil moyen (longues attentes)Accueil moyen (longues attentes) Consultation trop rapide (routine)Consultation trop rapide (routine) Insuffisance d’équipements Insuffisance d’équipements

sanitairessanitaires Insuffisance de médicaments Insuffisance de médicaments

(rupture de stock)(rupture de stock) Traitement considéré satisfaisantTraitement considéré satisfaisant

Commentaires Commentaires

Accessibilité aux soins facilitéeAccessibilité aux soins facilitée- Augmentation du nombre de consultation dans les - Augmentation du nombre de consultation dans les centres de santé en milieu urbain et ruralcentres de santé en milieu urbain et rural

Limites Limites - 20% à 30 % de la population ne peuvent payer 20% à 30 % de la population ne peuvent payer

les médicamentsles médicaments- Mauvaise qualité de soins et équité Mauvaise qualité de soins et équité - Désertion progressive des services hospitaliers Désertion progressive des services hospitaliers

=> Globalement un système mixte adapté => Globalement un système mixte adapté aux zones (rurales et urbaines) mais qui aux zones (rurales et urbaines) mais qui comporte encore de nombreuses lacunescomporte encore de nombreuses lacunes

ConclusionConclusion

Le système le mieux adapté aux PED?Le système le mieux adapté aux PED? GlobalitéGlobalité : A.M couvre l’intégralité des soins : A.M couvre l’intégralité des soins

(curatif et préventif)(curatif et préventif) Continuité des soinsContinuité des soins : A.M et Paiement des : A.M et Paiement des

Médicaments, du fait de la gratuité des soinsMédicaments, du fait de la gratuité des soins Équité Équité : A.M offre une couverture globale: A.M offre une couverture globale Frein financierFrein financier : réduit par A.M : réduit par A.M Implication des professionnels de santéImplication des professionnels de santé

dans la gestion : dans A.M le personnel est dans la gestion : dans A.M le personnel est impliqué pour éviter les abus impliqué pour éviter les abus

Gestion et contrôleGestion et contrôle : Forfait et paiement : Forfait et paiement facilite la gestion du budgetfacilite la gestion du budget

Le système d’assurance maladie généralisée Le système d’assurance maladie généralisée semble le mieux adapté, mais…semble le mieux adapté, mais…

DiscussionDiscussion

Questions en suspensQuestions en suspensÉvolution des modalités de recouvrement des Évolution des modalités de recouvrement des

coûtscoûts Validité des systèmes de modalités mixtes?Validité des systèmes de modalités mixtes? Partenariat public-privé?Partenariat public-privé? Faisabilité et acceptabilité d’un système commun Faisabilité et acceptabilité d’un système commun

aux milieux rural et urbain?aux milieux rural et urbain?

Obstacles au recouvrement des coûtsObstacles au recouvrement des coûts Quelles sont les limites du pouvoir de décision de la Quelles sont les limites du pouvoir de décision de la

population?population? Est-il possible de croire au bénévolat (P.C) dans les Est-il possible de croire au bénévolat (P.C) dans les

communautés où le niveau de vie est faible?communautés où le niveau de vie est faible? La santé est-elle une priorité?La santé est-elle une priorité?