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Le système documentaire et les recommandations de bonnes pratiques
Formation Etudiant IDE 3ème année IFSI Carcassonne
Aurélie BES 09/02/2017
Sommaire
Retour d’expérience (ce qui a été vu, expérimenté, les points essentiels d’un système doc réussi…)
Le système documentaire : concept et utilité 1. Définitions et enjeux 2. La perception de contraintes 3. Système documentaire : outil qualité
Les composants du système documentaire
Le cycle de vie des documents 1. Création d’un document 2. Le contenu du document 3. Approbation/Diffusion 4. Archivage/Conservation
Zoom sur les Recommandations de bonnes pratiques (RBP)
Gestion informatique du système documentaire : exemple du Centre Hospitalier de Carcassonne
Le rôle de l’IDE
Retour d’expérience
Pour vous, qu’est ce qu’un système documentaire ?
Le système documentaire : concept et utilité
Définition
Un système documentaire est un ensemble structuré et organisé de documents de natures différentes. Cet ensemble formalise l’organisation de l’établissement.
Enjeux/Objectifs
• 1-Formaliser par écrit les règles de fonctionnement (si contraintes normatives…) et les pratiques professionnelles
• 2- Harmoniser les pratiques, que chaque acteurs réalisent une même tâche de façon identique
• 3- Capitaliser les savoirs et savoir-faire, dans le but de constituer une base au développement ou au maintien des compétences (exemple : utile pour les nouveaux arrivants).
• 4- Assurer l’organisation à l’hôpital, du fait de la complexité des prises en charge et de la diversité des acteurs.
• 5- Prévenir les risques et les dysfonctionnements.
• 6- Rendre l’information accessible.
• 7- Appropriation des professionnels.
La perception de contraintes
• Formalisme excessif
- Le ressenti d’être submergé de documentation diverse pas toujours pertinente par rapport au métier. Une lourdeur au quotidien : accumulation de documents, des documents en doublons…
• Lourdeur administrative de la gestion documentaire.
- Rédaction, modifications, circuit de signature, révision des documents à périodicité définie
- …
Outil nécessaire à la qualité
• La gestion documentaire est un critère investigué par les experts visiteurs lors de la visite de certification (recommandation V2010 pour le CH de Carcassonne).
• Un système documentaire mis à jour, connu de tous doit permettre l’amélioration continue de la qualité et la sécurité des soins.
Quels documents composent un système documentaire ?
Les composants du système documentaire
Les soignants depuis longtemps formalisent leurs pratiques au moyen d’outils tels que protocoles, procédures, etc..
Il est essentiel de bien définir les différents termes utilisés.
Les Procédures
Document organisationnel : Qui fait quoi, Où, Quand ?
La procédure :
• Définit un processus, un mode de fonctionnement et d’organisation dans sa globalité.
• Détaille les étapes générales à entreprendre pour réaliser une tâche, les responsabilités de chacun, l’organisation
• Fait référence à des Protocoles, enregistrements...
Les Protocoles
Document opérationnel : Comment réalise t-on une tâche et avec quoi ?
« Le protocole est un descriptif de techniques à appliquer et/ou de consignes à observer». (ANAES ancienne HAS)
Le protocole :
• Détaille une tâche qui doit être réalisée.
• peut approfondir une procédure sur un aspect particulier.
• spécifie les moyens nécessaires pour réaliser l’opération (matériel et méthode)
Les Fiches Techniques
Document opérationnel : Description en détail d’un soin, d’une activité…
«La fiche technique est la description méthodique et chronologique des opérations successives à effectuer pour la réalisation d’une tâche, d’un acte de soins »
• La fiche technique est de portée restreinte dans la mesure où elle concerne un acte, un matériel très restreint. (exemple: allumage et extinction d’un appareil)
Les Enregistrements
Traçabilité : Quelle preuve a-t-on que l’action a été réalisée?
L’enregistrement:
• trace du respect des procédures et protocoles.
• preuves de la réalisation d’une activité ou de résultats obtenus.
• exemple : formulaire ou imprimé à renseigner, bordereau, tableau de bord, liste…
Exemple :
Procédure de déclaration des Evènements Indésirables à laquelle sont associés plusieurs enregistrement dont la « Fiche de déclaration des Evènement Indésirable ». Preuve de la traçabilité des déclarations d’évènements indésirables.
Les documents
• Documents complémentaires
• Tous documents internes ou externes nécessaires à la bonne organisation de l’hôpital : Recommandations de Bonnes Pratiques Professionnelles, Politiques institutionnelles, Manuels, Fiches d’information, recommandations des sociétés savantes…
• Documents annexes à des procédures, protocoles ou fiches techniques qui nécessitent une intégration dans le système de gestion documentaire.
Le cycle de vie des documents
Création d’un document
Il est nécessaire de structurer les documents qualité (au CHC, à chaque type de document, un modèle différent) et de faire figurer sur ceux-ci :
•Le titre •La codification •La date et l’indice de révision •La pagination et l’indication du nombre total de pages, l’unité émettrice •Le personnel concerné par son application •Les signatures des personnes qui les ont approuvés
De plus, les nombreuses personnes signataires ont des responsabilités différenciées selon leur statut :
• Rédacteur : responsable du contenu et de son adaptation aux besoins des professionnels
• Sollicitation qualité : Liste de la personne chargée de vérifier la forme et la cohérence du document au sein de la QGdRC.
• Vérificateur : Liste de la ou les personne(s) chargé(es) de la vérification du contenu du document :
– Expert sur le sujet traité par le document pouvant vérifier le contenu.
• Approbateur : Liste de la ou les personne(s) ayant autorité pour faire appliquer le document (Direction des soins, Directeurs fonctionnels, Président de CME, Chef de service).
• Validation avant diffusion : la personne chargée de valider le document avant la diffusion du document au sein de la QGdRC. Dernier « rempart » qualité
Le contenu du document
Tous les documents doivent contenir les chapitres suivants :
Objet et domaine d’application
• Etablir clairement et de façon concise la raison du document et décrire le personnel et les circonstances pour lesquelles le document s’applique.
Définition et abréviation
• Définir des mots et expressions ou sigles qui peuvent ne pas être familier pour l’utilisateur.
Référence
• Les documents peuvent être des textes de loi, des recommandations de bonnes pratiques*, des guides, des livres, des référentiels, utilisés pour la rédaction du document.
Documents associés
• Les documents associés sont les documents du système qualité (codifiés et intégrés dans le système documentaire du CHP) référencés dans le texte du document. Ces documents peuvent être des : annexes, formulaires, qui sont cités dans le contenu du texte, liste de procédures, protocoles, fiches techniques, enregistrements ou tout autre document qui sont en lien avec le thème du document.
Description
• Correspond au contenu du document. • Pour faciliter la lecture et la compréhension du document, il est possible d’utiliser un ou plusieurs logigrammes. • Des schémas, images, photographies peuvent être intégrés.
Logigramme
• Il peut clarifier l’enchaînement d’actions
• Il peut se suffire à lui-même
Approbation et diffusion
S’agissant de documents internes, les documents doivent être approuvés dans leur forme définitive par les personnes responsables (vérificateurs et approbateurs), avant même la diffusion.
En ce qui concerne la diffusion proprement dite, l’établissement peut faire le choix de diffuser les documents à l’ensemble des personnels ou aux seules personnes concernées par les dits documents (par pôles ou services par exemple).
A l’hôpital de Carcassonne, la diffusion est automatisée par le biais du logiciel de gestion documentaire. (exemple : lorsqu’un document relatif à la gynécologie obstétrique est rédigé, il sera diffusé aux Unités Fonctionnelles associées. On attend d’eux une validation de lecture)
Archivage et conservation
Avec l’informatisation, l’ensemble des documents et des versions précédentes, sont
archivées et conservées électroniquement.
Le lieux de stockage est donc identifié et d’accès facile.
Le ou les « motifs de modifications » doivent être mentionnés. Toutes les versions antérieures seront conservées.
• Remarque : Les documents doivent être réactualisés ou révisés tous les quatre ans au maximum.
Les entités comme la HAS et l’ANESM sont producteurs de recommandations, d’outils nécessaires à la pratique des professionnels de santé.
Elles peuvent recouvrir des champs divers : clinique, organisationnel, vigilances sanitaires…
La Haute Autorité de Santé définit les recommandations comme « des propositions développées méthodiquement pour aider le praticien et le patient à rechercher les soins les plus appropriés dans des circonstances cliniques données ».
OBJECTIF = INFORMER les professionnels et le patient
AMELIORER la prise en charge et la qualité des soins
Zoom sur les recommandations de bonnes pratiques
ELABORATION
Il y a toujours plusieurs phases :
• Phase de cadrage : précision de la problématique, des objectifs et des bénéfices attendus, délimitation du thème, identifie la méthode d’élaboration, professionnels impliqués, calendrier, questions précises sur des points clés d’une prise en charge… Validée par la HAS
La HAS proposent deux méthodes : (HAS)
– la méthode Recommandations pour la pratique clinique (RPC) (méthode favorisée par la HAS)
– la méthode Recommandations par consensus formalisé (RCF) (conditions particulières)
• Phase de revue de la littérature (recherche documentaire, analyse et synthèse de la littérature)
• Phase de rédaction (argumentaire, recommandations)
• Phase de lecture par des groupes
• Phase de finalisation
EN BREF : Démarche rigoureuse et complexe reposant sur : des résultats de recherches, une analyse et une synthèse objective de la littérature scientifique, les avis d’experts et de professionnels…
* Zoom sur les recommandations de bonnes pratiques
Exemples de RBP :
HAS : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1101438/fr/tableau-des-recommandations-de-bonne-pratique)
ANESM : http://www.anesm.sante.gouv.fr/spip.php?page=rubrique&id_rubrique=10
Utilité :
• Elles sont des supports pour l’élaboration de procédures, protocoles et fiches techniques.
• Elles peuvent être utilisées en tant que références pour les EPP.
L’EPP consiste à analyser son activité par rapport aux recommandations professionnelles disponibles et actualisées. L’objectif étant de mettre en œuvre un plan d‘actions pour améliorer son activité professionnelle et la qualité des soins délivrés aux patients.
• Elles sont un appui aux évaluateurs externes des EHPAD.
• Ne sont pas des outils règlementaires, ne donnent qu’une indication.
* Zoom sur les recommandations de bonnes pratiques
Gestion informatique du système documentaire – les Logiciels
Les logiciels ont un objectif « facilitateur » et doivent permettre une gestion efficace des documents . Ils doivent présenter les fonctionnalités suivantes :
• Classement des documents selon une structure préétablie • Accès à tous les documents pour toutes les fonctions dans l’établissement ou accès limité à
certains documents par fonction (Gestion des droits) • Recherche d’un document par différents critères et par mot clé • Signature électronique BENEFICE pour : - la gestion - la conservation - la recherche des documents - le cycle de signature Il peut faire gagner un temps précieux au quotidien. Logiciels rencontrés ?
Gestion informatique du système documentaire
L’exemple du Centre Hospitalier de Carcassonne
https//intraqual-test/intranet_dev/identification.aspx
Système documentaire – Hygiène – RI
DOC
PROCEDURES
QUALITE
RI
HYGIENE
INTRAQUAL DOC
Le rôle de l’IDE
L’IDE et la rédaction
• L’IDE peut être parti prenante (groupe de rédaction…) dans la rédaction des
procédures, protocoles.
• Article R4311-3 code de la santé publique: « Il peut élaborer, avec la participation des membres de l'équipe soignante, des protocoles de soins infirmiers relevant de son initiative. »
L’IDE et l’application
• L’IDE doit avoir connaissance du dispositif de gestion documentaire en place dans son établissement.
• Il doit savoir utiliser le dispositif documentaire afin d’exécuter les pratiques en accord avec la politique de son établissement.
• L’IDE doit prendre connaissance des procédures nouvellement diffusées.
Ce qu’il faut retenir !
• Définition du système documentaire
• Les différents types de documents
• Définition et Objectifs des Recommandations de Bonnes Pratiques
Merci de votre attention
Aurélie BES Assistante Qualité et Gestion des Risques
0468242491 [email protected]
