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MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE LA

RECHERCHE SCIENTIFIQUE

FACULTE DE MEDECINE DE CONSTANTINE

CENTRE HOSPITALO-UNIVERSITAIRE DE CONSTANTINE

SERVICE D’HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE

ANNEE UNIVERSITAIRE : elaborée par :

2011/2012 DR.l.BELGHAZI

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PLAN

1/DEFINITION

2/RAPPEL ANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIQUE DE

L’ŒSOPHAGE

3/MECANISME DU RGO ET FACTEURS

FAVORISANTS

4/MANIFESTATIONS CLINIQUES

5/EXAMEN COMPLEMENTAIRES

6/COMPLICATIONS

7/ DIAGNOSTIC

8/TRAITEMENT

9/CONCLUSION

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I-Définition :

Le passage à travers le cardia, d’une partie du contenu gastrique dans

l’œsophage indépendamment de toute contraction de la musculature gastrique.

RGO physiologique existe chez la plupart des sujets, essentiellement après les repas. Par définition, il ne s’accompagne ni de symptôme, ni

de lésion de la muqueuse œsophagienne. On appelle par convention RGO, le reflux pathologique, caractérisé

par des symptômes et/ou lésions de la muqueuse œsophagienne

provoquées par le contact trop fréquent et/ou trop prolongé du contenu gastrique avec la muqueuse œsophagienne.

Dans la majorité des cas, le RGO est acide, rarement alcalin.

INTERET : *c’est une pathologie extrêmement fréquente.

*le plus souvent benigne, peut se compliquer de sténose, hémorragie, EBO. *Traitement : -Médical : IPP

- Le traitement chirurgical a ses indications précises.

- Le traitement endoscopique en cours d’evaluation.

II-Rappel anatomique de l’œsophage :

1-Anatomie générale : C’est un conduit musculo-membraneux reliant le pharynx au cardia. Il mesure 25cm de long et 2cm de diamètre.

Il est divisé en œsophage cervical (4cm); thoracique (18cm) et abdominal (2-3cm).

A sa jonction supérieure il possède une valve appelée SSO. A sa jonction inferieure il ne possède pas de sphincter anatomique mais un

sphincter fonctionnel physiologique « zone de haute pression »

2-Physiologie de l’œsophage : A - Physiologie du corps de l’œsophage :

1- Étude au repos : Pression intraluminale négative par rapport à la pression atmosphérique.

2- Péristaltisme primaire :

-La déglutition entraîne la propagation d’une onde contractile depuis le pharynx jusqu’au corps de l’œsophage.

3- Péristaltisme secondaire :

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-Ce péristaltisme est induit par une distension œsophagienne et le reflux acide, il a un rôle de clairance.

B - Physiologie du sphincter inférieur de l’œsophage :

1-Étude au repos : C’est un zone de haute pression 2- Étude après déglutition :

-Le SIO présente une relaxation pendant toute la durée de la déglutition. -La relaxation transitoire du SIO (RTSIO) survient 1-2h après la

déglutition déclenché par la distension gastrique = RGO physiologique.

III-Mécanisme du RGO et facteurs favorisants favorisants :

1. Multifactorielle complexe.

2. Elle résulte d’un déséquilibre entre :

Facteurs de défense qui protège l’œsophage :

- La barrière antireflux : essentiellement présenté par le SIO et le muscle du

diaphragme

- La clairance de l’œsophage:

* Clairance physique=péristaltisme œsophagien secondaire

* Clairance chimique= un effet tampon des sécrétion salivaire bicarbonaté

- La résistance tissulaire.

Les facteurs agressifs provenant du contenu gastrique :

- Acidité gastrique.

- Volume et nature du contenu gastrique.

3. Mécanismes du RGO :

3.1 Défaillance de la barrière anti-reflux :

Relaxation transitoire du SIO : RTSIO

Chez les patients avec RGO il y’a augmentation de la fréquence des

relaxations transitoires du SIO qui sont indépendantes de la déglutition

surtout en position couchée.

Hypotonie du SIO.

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Hernie hiatale :

-Supprime angle de His et l’action du piler du diaphragme. -une hernie hiatale dissocie le SIO du diaphragme qui sont anatomiquement

superposés et prédispose au RGO

Une hernie hiatale entraine une stimulation augmentée du déclanchement

des RTSIO et la séquestration d’acide dans la poche herniaire peut prédisposer au reflux acide.

3.2 Altération de la clairance de l’œsophage : par trouble du

péristaltisme œsophagien et/ou sécrétion salivaire anormale.

3.3 Défaillance de la résistance muqueuse œsophagienne.

3.4 Ralentissement de vidange gastrique : entraînant :

1. Distension gastrique augmentation des RTSIO.

2. Stimule sécrétion gastrique acide.

3.5 Composition du matériel de reflux :

Le RGO est essentiellement acide de part la sécrétion gastrique acide.

Le RGO peut être mixte contenant les secrétions bilio-pancréatique avec les

secrétions acides.

Le RGO peut être purement alcalin si gastrectomie totale.

IV-Manifestations cliniques : Type de description: RGO non compliqué 1. Symptomatologie typique :

Une symptomatologie typique n’est présente que chez la moitié des patients.

Les symptômes typiques sont : 1 - le pyrosis, défini par une brûlure rétro sternale ascendante, le plus

post prandiale, positionnelle(ante flexion du tronc, décubitus).

2 - les régurgitations acides Ils ont une spécificité de 90%.

Les signes d’alarmes sont absents, mais il faut les rechercher

systématiquement : hémorragies digestive, dysphagie, odynophagie, masse abdominale, altération de l’état général, anémie ;

amaigrissement.

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2 Symptomatologie atypique :

Stomatologiques

Symptômes

digestives

Manifestations

O.R.L

Manifestations

Pulmonaires

Manifestations

Pseudo

Cardiaques

- Gingivites

- Caries dentaires

à répétition

- Brûlures

Epigastriques

- Nausées

- Eructations

- Enrouement

- Pharyngite

chronique

- Laryngite

chronique

postérieure

- Toux nocturne

- Dyspnée

asthmatiforme –

- Infections

pulmonaires à

répétition

- Douleurs

pseudo-

angineuse

- Douleurs

thoraciques

rétro-sternales

V-Examens complémentaires :

1. FOGD :

* pas systématique

*n’est positive qu’en cas d’œsophagite peptique « ne permet pas

d’exclure le diagnostic d’RGO si elle est négative »

*Il existe de nombreuses classifications permettant d’établir la sévérité

de l’œsophagite.

/La plus utilisée est la classification de Savary-Miller

/la plus récente est la classification de Los Angeles plus

simple et reproductible, dont sont exclues les

complications (sténose et endobrachyoesophage).

Classification De Savary Et Miller

Stade 1: érosion isolée

Stade 2: érosions confluentes mais non circonférentielles

Stade 3: érosions confluentes et circonférentielles

Stade 4: complication : Ulcère oesophagien - Sténose peptique, endobrachy-

œsophage

Classification de Los Angeles

Grade A Une ou plusieurs « brèches muqueuses » ne dépassant pas 5 mm

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Grade B Au moins une « brèche muqueuse » de plus de 5 mm mais sans

continuité entre les sommets de deux plis muqueux

Grade C Au moins une « brèche muqueuse » se prolongeant en continuité

entre les sommets de plusieurs plis muqueux,

mais de manière non circonférentielle

Grade D « brèche muqueuse » circonférentielle

FOGD INDIQUEE DANS 5 SITUATIONS :

1. Age > 50 ans

2. Signes d’alarme

3. Symptômes atypiques: A visée diagnostique

4. Échec du traitement initial bien conduit

5. Bilan préopératoire

2. PH métrie des 24 heures :

C’est l’examen de référence dont la reproductibilité, la sensibilité et la

spécificité sont autour de 90 %.

consiste à enregistrer le pH dans le bas œsophage dans des conditions

habituelles, sur 24 heures, grâce à une électrode placée à 5 cm au-

dessus du SIO et reliée à un enregistreur numérique portable équipé

d’un marqueur d’événement que le patient peut activer pour signaler

les symptômes, les repas, les changements de position…etc.

Indications:

1. RGO sévère sans œsophagite 2. Formes atypiques sans œsophagite (FOGD normale).

3. Résistance au traitement médical

3. Le test DC par IPP:

Consiste en un TRT bref et à forte dose, administré dans un but diagnostic. Il pourrait représenter une alternative à la pH-métrie de 24 heures.

4. Les autres explorations:

-TOGD: inutile sauf en cas d’HH, sténose.

-La manométrie œsophagienne : bilan pré-op d’une chirurgie anti reflux :

rechercher un trouble moteur de l’œsophage, hypotonie du SIO.

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-Scintigraphie œsophagienne

-Test de perfusion acide (Bernstein) : remplacé par PH métrie des 24 h.

VI-EVOLUTION:

Le RGO est souvent une affection chronique avec rechutes fréquentes.

Au terme d'un suivi de 5 à 10 ans, 2/3 des patients se plaignent de symptômes persistants, imposant un TRT.

L'évolution d'une forme bénigne de RGO, sans lésions sévères d'oesophagite, vers une forme grave ou compliquée semble rare.

Les complications sont plus fréquentes chez sujets âgés et en cas

d'oesophagite sévère.

VII-Complications :

1-Œsophagite par reflux :

Complication la plus fréquente. Dans la majorité des cas, les lésions d'œsophagite ne sont pas sévères.

Elles ne sont pas corrélées à l'intensité des symptômes Dans une minorité des cas, une œsophagite sévère est présente.

Clinique : asymptomatique, RGO, Odynophagie, hémorragie digestive, dysphagie.

FOGD : identifie les lésions : érythème, érosion, ulcère.

2-Sténose peptique : Rétrécissement bénin du calibre de la lumière œsophagienne

consécutive aux lésions de RGO.

2 Phases : réversible (œdème, congestion vasculaire) puis irréversible (fibrose).

Clinique : RGO, dysphagie organique, amaigrissement, hémorragie digestive.

FOGD : - sténose régulière courte surtout 1/3 inférieur ulcérée ou non. - éliminer une cause maligne, biopsies après dilatation.

3-Endobrachyoesophage : - Définition :

Endoscopique : remplacement de la muqueuse malpighienne de l’extrémité distale de l’œsophage par une muqueuse glandulaire.

Histologique : présence de métaplasie glandulaire qui peut être intestinal+++ à l’origine de la dysplasie (la plus fréquente) ou

gastrique.

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- Clinique : RGO.

- FOGD : coloration rouge orangé remontant au dessus de la jonction oeso-

gastrique, EBO peut être long> 3cm ou court.

f. évolution : peut évoluer vers l’adénocarcinome œsophagien, c’est une

lésion pré néoplasique.

VII/ DIAGNOSTIC :

1. DIAGNOSTIC POSITIF :

Symptômes typiques sans signes d'alarme chez un sujet de moins de 50

ans : TRT médical d'emblée, sans recours à des explorations

complémentaires ;

Symptômes typiques, avec symptômes d'alarme ou avec âge >50 ans :

FOGD.

Symptômes atypiques, digestifs ou extra digestifs : FOGD complétée, en

l'absence d'oesophagite, par une pH-métrie oesophagienne

2. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :

Les symptômes typiques (pyrosis + régurgitations acides) : spécificité 90% :

Pyrosis dyspepsie, autres douleurs. Régurgitations pituite, mérycisme.

Manifestations atypiques : établir le lien avec RGO. Oesophagite et sténoses causes des sténoses.

VIII-Traitement :

1. BUT :

Amélioration des symptômes et de la qualité de vie. Cicatrisation des lésions dans les œsophagites sévères.

Prévention des récidives Prévention et TRT des complications.

2. Armes TRT :

2.1 TRT médical:

2.1.1 les mesures hygiéno-diététiques et posturales :

-Surélever le niveau lit (tête) de 10 à 15 centimètres

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-Eviter les repas copieux surtout le soir -Ne pas s’allonger immédiatement après un repas

-Diminuer le poids si surcharge pondérale -Supprimer le tabac et l’alcool

-Eviter les vêtements trop serrés.

2.1.2 Les prokinétiques :

*accélèrent la vidange gastrique. *peuvent contribuer à l’amélioration des symptômes

2.1.3 Les antiacides:

Associés ou non à des alginates neutralisent l’acidité gastrique *ont une durée d’action brève de l’ordre de 30 minutes.

*soulagent rapidement les symptômes mais sont peu efficaces à long terme.

2.1.4 Les antagonistes des récepteurs H2:

Ils améliorent les symptômes dans la moitié des cas et cicatrisent les lésions d’œsophagite dans un tiers à la moitié des cas.

2.1.5 Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) :

-Sont très efficaces, tant sur les symptômes que sur la cicatrisation des

lésions d’œsophagite, avec une excellente tolérance.

2.1.6 Agonistes sur les récepteurs GABA : baclofène : A montré son efficacité

sur RTSIO

2.2 TRT chirurgical :

Objectif : reconstituer une barrière anti reflux. Méthodes :

Fundoplicatures totales « de Nissen» « meilleure efficacité à long terme »

Fundoplicatures partielles postérieures « de Toupet » « faible morbidité ».

Autres : cardiopexie, diversion duodénal. Indications :

*RGO invalidant résistant au traitement médical.

*RGO récidivant nécessitant le recours aux IPP au long cours

*Le traitement chirurgical doit être envisagé chez les sujets jeunes

sans risque anesthésique ni comorbidité à condition que le malade soit

dûment informé des risques possibles de la chirurgie.

2.3 TRT endoscopique :

En cours d’evaluation, plusieurs méthodes :

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1/La radiofréquence : a pour principe d'induire des lésions thermiques du SIO et du cardia.

2/la suture endoscopique =cardioplicature 3/Implantation de prothése au niveau du cardia

3. INDICATION :

3.1 Stratégie initiale

Les symptômes typiques et espacés (moins d’une fois par semaine), et en

l'absence de symptômes d'alarme traitement à la demande.

Les antiacides, les alginates ou les anti-H2 faiblement dosés peuvent être

utilisés, cette prescription doit s'accompagner d'une information sur les

mesures hygiéno-diététiques et posturales.

Des symptômes typiques rapprochés (une fois par semaine ou plus) chez

des patients de moins de 50 ans, sans symptômes d'alarme traitement

de 4 semaines. Un IPP, un anti-H2 à dose standard, peuvent être utilisés.

En cas de succès, le traitement doit être arrêté. En cas d'inefficacité ou de

récidive précoce, une endoscopie doit être réalisée.

Une endoscopie doit également être réalisée si le sujet est âgé de plus de

50 ans ou en cas de symptômes d'alarme.

En l'absence d'œsophagite ou en cas d'œsophagite non sévère : un

traitement de 4 semaines par anti sécrétoire, de préférence par IPP, doit être

envisagé. Si l'endoscopie était justifiée par un échec thérapeutique, un IPP à

pleine dose doit être utilisé.

En cas d'œsophagite sévère (circonférentielle) ou de complications : un

traitement par IPP à pleine dose pendant 8 semaines doit être entrepris et

Symptômes typiques

Sans signes d’alarme

Age<50 ans

Succès Échec

Endoscopie initiale non nécessaire

IPP dose standard

2-4 semaines

Arrêt du traitement Endoscopie

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suivi d'un contrôle endoscopique pour vérifier la cicatrisation des lésions

anatomiques.

En l'absence de cicatrisation ou de rémission symptomatique, une majoration

des doses doit être envisagée.

En cas de manifestations extradigestives : IPP à dose standard ou à

double dose pendant 4 à 8 semaines, sous réserve que le diagnostic de RGO

soit établi.

3.2 Stratégie à long terme :

1. Le traitement initial doit être arrêté lorsqu'il permet la disparition des

symptômes. 2. Récidives très espacées des symptômes (sans œsophagite ou avec une

œsophagite non sévère), le patient peut être traité de façon intermittente

MANIFESTATIONS EXTRA-DIGESTIVES ATYPIQUES

OESOPHAGOSCOPIE

OESOPHAGITE

IPP DOUBLE DOSE 4 - 8 SEMAINES

PAS D’OESOPHAGITE

pHMÉTRIE ou test thérapeutique

TEST THÉRAPEUTIQUE

Age >50ans Ou Signes d’alarme

Endoscopie haute

Oesophagite non sévère

Antisécrétoires 4 semaines

IPP 20 mg

Succès

Arrêt

Échec

Doses Chirurgie

Oesophagite sévère ou CPC

IPP 40mg 8 semaines

Contrôle endoscopique

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3. en cas d'œsophagite sévère ou compliquée. En cas d’œsophagite sévère ; en raison de la récidive quasi-constante

des symptômes et des lésions œsophagiennes à l’arrêt des anti sécrétoire ; il est recommandé de prescrire au long cours un IPP à

dose minimale efficace. 4. Rechutes fréquentes ou précoces à l'arrêt du traitement, retentissant

sur la qualité de vie, imposent un traitement d'entretien par IPP à doses adaptées en recherchant la dose minimale efficace.

3.3 TRT des complications :

1. La sténose peptique Traitée en continu par IPP, le plus souvent à forte dose.

Si dysphagie : dilatation endoscopique (Ballonnet ou Bougies) + IPP.

Chirurgie se discute en cas d'échec de la stratégie médicale : 2. L'endobrachyoesophage

Symptomatique ou associé à une œsophagite : IPP.

Surveillance endoscopique et histologique est indispensable a la recherche de dysplasie haut grade et carcinome in situ.

CONCLUSION :

RGO = pathologie fréquente Pb santé publique

Physiopathologie multifactorielle

Le diagnostic est le plus souvent facile mais il faut savoir évoquer le Dc

devant des manifestations atypiques.

L’endoscopie n’est pas systématique.

L’évolution est souvent chronique.

Les complications sont rares mais peuvent être graves.

La réduction de l'agression chlorhydro-peptique

est très efficace ( IPP ++ ) mais ne guérit pas la maladie.

La chirurgie a des indications précises.

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