L'( choendoscopie est-el le utile avant une choh cystectomie per co lioscopique ?

V. MAUNOURY

Hdpital Huriez, Lille (France)

Endoscopic ultrasonography before laparoscopic cholecystectomy: does it help ?

La manipulation per c~elioscopique de la voie biliaire principale (VBP) n'est pas encore devenue une technique de routine, en particulier en cas de voie biliaire 6troite. Habituellement, la d6couverte d'une lithiase chol6docienne au cours de la cholan- giographie per opdratoire contraint ~ une convertion de la chol6cystectomie ~ ventre ouvert ou g une sphinct6rotomie endoscopique postop6ratoire. Au cours de la derni6re d6cennie, l '6choendoscopie a connu un important d6veloppement dans le domaine de l'endoscopie diagnostique ; actuellement, dans la d6tection des calculs de la voie biliaire principale, elle constitue une alternative cr6dible fi la cholangiogra- phie r6trograde. Le principal problbme pos6 par la cholangiographie rdtrograde, pratiqu6e ~t vis6e dia- gnostique avant une chol6cystectomie per cceliosco- pique, est sa morbidit6 alors m~me qu'elle appara~t le plus souvent superflue, ce qui devrait la r6server fi un r61e th6rapeutique. Cette situation tient fi l'impossibi- lit6 de pr6dire de faqon pr6cise la prdsence d'une lithiase du chol6doque sur la base des donn6es cli- niques, biologiques, 6chographiques et de la cholan- giographie intraveineuse. Le pr6sent travail a pour but d'dvaluer la valeur de l'6choendoscopie chez des patients h risque de lithiase du chol6doque et adres- s6s pour une chol6cystectomie per c~elioscopique.

Quarante-deux patients ont eu, sous anesthdsie, une 6choendoscopie (EUM3 et EUM20, Olympus, Tokyo, Japon) avant chol6cystectomie per cceliosco- pique, en raison soit de sympt6mes transitoires, soit d'anomalies diagnostiqu6es avant l'hospitalisation : fi6vre, ict6re, 616vation des taux d'amylase ou de transaminases sdriques. La d6monstration d'un 61ar- gissement de la voie biliaire principale au-delfi de 6 mm, lors de l'exploration 6chographique per cuta- n6e, a 6t6 6galement consid6r6e comme un para- m6tre pr6dictif.

Dix patients (24 %) pr6sentaient une lithiase du chol6doque confirmde par la cholangiographie r6tro- grade. La lib6ration de la VBP aprbs sphinctdrotomie

endoscopique a 6t6 obtenue chez huit patients. Les 2 derniers patients ont eu une chol6cystectomie par laparotomie en raison de l'existence de calculs mul- tiples de la VBP.

Parmi les 32 patients restants, 25 ont eu une cho- langiographie per op6ratoire qui a ddmontr6 la libert6 de la VBP dans 24 cas et a rdv616 un calcul chez un patient. Ce faux n6gatif de l'6choendoscopie peut-~tre expliqu6 par la migration du calcul entre les deux explorations (intervalle de temps: 7 semaines). La cholangiographie per opdratoire n'a pas 6t6 r6ali- sable chez les 7 derniers patients: aucun d'entre eux n'a prdsent6 de sympt6mes biliaires au cours du suivi d'une dur6e moyenne de 16 mois.

Les indices prddictifs de la lithiase du cholddoque sont bien identifi6s : ant6c6dents d'ict6re ou de pan- cr6atite, prdsence d'une ou plusieurs anomalies des tests hdpatiques et la mise en 6vidence d'une dilata- tion de la vole biliaire principale sur l'6chographie pr6opdratoire. De la sorte, les patients ~ risque de lithiase du chol6doque peuvent fitre sdlectionn~s en vue d'une exploration de la VBP. La cholangiogra- phie intraveineuse prdop6ratoire garantit souvent la libert6 de la voie biliaire principale. La cholangiogra- phie r6trograde per endoscopique est devenue de plus en plus courante en cas de cholangiographie intraveineuse non concluante au fur et/a mesure de la diffusion de chol6cystectomie per ccelioscopique. Son principal avantage est d'assurer en m~me temps la lib6ration de la VBP grfice ~a la sphinct~rotomie endo- scopique. Ndanmoins, elle est inutile dans 2/3 ~a 3/4 des cas exempts de lithiase du chol6doque [1] et corn- porte un risque de faux n6gatifs. De plus, elle entra~ne quelquefois des complications s6v6res.

Ddnude de morbidit6, l'6choendoscopie reprdsente en pratique courante l'approche la plus sp6cifique et la plus sensible du diagnostic de lithiase de la VBP [2]. De notre point de vue, elle doit ~tre rdalis6e en premibre intention chez les patients ~ risque de

Tir6s - ~ - part : V. M A U N O U R Y , H6pital Huriez, CHR, F-59037 LILLE Cedex (France). Fax : (33) 20 44 49 75.

Mots-cl~s: cholecystectomie per coelioscopique, 6choendoscopie, lithiase chol6docienne.

K e y - w o r d s : common bile duct stones, endoscopic ultrasonography, laparoscopic cholecystectomy.

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lithiase de la VBP, imm6diatement avant la chol6- cystectomie per ceelioscopique, le cath6t6risme r6tro- grade devant ~tre r6serv6 aux patients indiscutable- ment porteurs de calculs de la VBP ~ traiter par sphinct6rotomie.

Toutefois, le perfectionnement ult6rieur devrait l'avenir permettre au chirurgien de r6cup6rer des cal- culs de la voie biliaire principale au cours de la lapa- roscopie et r6duire ainsi le besoin des explorations biliaires pr6op6ratoires.

REFERENCES

1. GRAHAM S.M., FLOWERS J.L., SCOTT T.R., BAILEY R.W., SCOVILL W.A., ZUCKER K.A., IMBEMBO A.L. - - Laparoscopic cholecystectomy and common bile duct stones. Ann . Surg., 1993,218, 61-67.

2. PALAZZO L., GIROLLET P.P., SALMERON M. - - Is endoscopic ultrasonography accurate for diagnosis of common bile duct stones ? Comparison with ERCP and surgical explo- ration. Gastroenterology. , 1992, 102, A 327.

Laparoscopic manipulation of common bile duct (CBD) is not yet a routine procedure, especially when common duct is narrow. Ira stone is revealed at intra- operative cholangiography, conversion to an open cholecystectomy or post-operative endoscopic sphinc- terotomy are usually required. Over the past decade, endoscopic ultrasonography has developed into an important extension of diagnostic endoscopy. Today, it is a credible alternative to endoscopic retrograde cholangiography in the detection of common bile duct stones. The greatest problem with the endoscopic retrograde cholangiography - - based approach before laparoscopic cholecystectomy is indeed the morbidity related to its unnecessary use as a diagnostic rather than therapeutic tool. This stems from the inability to accurately predict the preoperative presence of chole- docolithiasis with clinical and laboratory criteria, ultrasonography and intravenous cholangiography. This work aimed to emphasize the value of endoscopic ultrasonography in patients referred for laparoscopic cholecystectomy and at risk for choledocolithiasis.

Forty two patients underwent endoscopic ultrasono- graphy (EUM3 and EUM20, Olympus, Tokyo, Japan) under sedation prior to laparoscopic chole- cystectomy because of transient symptoms or findings before the hospitalization : fever, jaundice, increase of serum amylase or aminotransferases levels. Percuta- neous ultrasonography revealing a bile duct diameter greater than 6.0 mm was also regarded as a predictive parameter. Ten patients (24 %) were found to have choledocolithiasis confirmed at endoscopic retrograde cholangiography. Clearance of CBD with endoscopic sphincterotomy was then achieved in 8 patients. The last 2 patients underwent an open cholecystectomy because of multiple CBD calculi. Among the 32 other patients, 25 had intra-operative cholangiography which confirmed the patency of the CBD in 24 cases

but revealed a stone in one patient. That false-negative of endoscopic ultrasonography could be explained by a stone migration between the 2 procedures (interval time: 7 weeks). Intra-operative cholangiography was not feasible in the last 7patients: none of them had fur- ther biliary symptoms during a 16 months follow-up period, on average.

The indicators predicting CBD stones are well iden- tified: history or jaundice or pancreatitis, the presence of one or more abnormal liver function tests and the demonstration of a dilated common bile duct on pre- operative ultrasonography. Thus, the patients thought at risk for choledocolithiasis can be selected for an exploration of CBD. Pre-operative intra-venous cho- langiography does not warrant the patency of com- mon bile duct. Pre-operative endoscopic retrograde cholangiography has become increasingly common in cases of unconclusive I.V. cholangiography while laparoscopic cholecystectomy gained rapid acceptan- ce. Its main advantage consists in the clearance of CBD by endoscopic sphincterotomy at the same time. However, it is useless in 2/3 to 3/4 of cases in which the CBD is free of stones [1], and may lead to some false negative. Moreover, it induces sometimes severe com- plications. Endoscopic ultrasonography represents currently the most specific and sensible tool for the diagnosis o f CBD stones without morbidity [2]. It is our view that it must be performed first in patients at risk of CBD stones just before laparoscopic cholecys- tectomy. Endoscopic retrograde approach could then be restricted to patients having firmly diagnosed CBD stones and eliminated by sphincterotomy. However, further refinements will perhaps enable the surgeon to retrieve common bile duct stones at laparoscopy and will then diminish the need for preoperative biliary studies.

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