Comité de rédaction : Christiane BISTUÉ, Denis BRUGUIER, Fernand GOMEZ, Bérangère HÉRAIL, Cécile BLEINC, Sylvie LANDRU, Karine MOYA, Laurent SIMONIN, Richard TARRAGO.

Nous acceptons avec plaisir toutes vos idées et suggestions : communication@chuzes.fr

8ème Journée du Pont du Gard : « Gériatrie, Géronto-psychiatrie et psychiatrie : des frontières à dépasser , des liens à créer »

La marche bleue du Dépistage Destination le Cap !

Concours de pétanque inter-EHPAD

Le 26 mars 2015, la 8ème journée des soignants en géria-trie, organisée par l’hôpital d’Uzès a eu lieu au Pont du Gard. Afin d’introduire cette journée, une étude, en décem-bre 2014, auprès des EHPAD du sud montrait que:

- Près de la moitié des résidents en EHPAD ont des troubles cognitifs voire des troubles du comportement.

- Tous les acteurs n’ont pas forcément des liens avec toute la filière et lors de troubles du comportement aigus, ils sont dans 70% des cas en difficultés pour les orienter. . - Les hospitalisations sont partagées entre géronto-psychiatrie et UCC, pourtant elles ne relèvent plus de la compétence de la géronto-psychiatrie. . - Ceux qui sont en liaison directe avec un centre hospitalier ont moins de problèmes d’orientation. . - Enfin, toutes les structures semblent d’accord pour utiliser des logiciels d’orientation, participer à des réunions ou faire appel à des équipes mobiles..

Le 1er objectif de cette journée était ainsi de connaitre les missions et les conditions d’accueil des différentes sutrctures d’accueil des personnes atteintes de troubles cognitifs aggravés par des troubles du comportement. . Le 2ème objectif était ensuite de créer des liens entre profession-nels afin de faciliter l’orientation future de ces patients atteints de problématiques complexes. . C’est pourquoi, tout au long de la journée, les différents intervenants ont défini leurs missions qui peuvent parfois se croiser «pour construire des compétences collectives pluri professionnelles, afin de s’assurer le continuum des soins à la personne», selon Mc Moncet, directrice des soins. . Dans ce cadre, le Dr Caillol nous a rappelé que le soin n’est un soin

que s’il porte en lui les 2 dimensions: «La dimension technique et la dimension humaine. L’un sans l’autre n’est pas un soin de qualité ». Le Dr.Thiebault, médecin chef du pôle de géronto-psychiatrie a décrit le dispositif et les missions des différentes unités en capacité de dispenser des soins directs et indirects, actuellement en place. Il a montré combien les échanges professionnels sont les clés dans la continuité des soins aux personnes âgées en souffrance physique. Y.Moreau, représentant de l’ARS a rendu visible et lisible les organisations régionales pour répondre aux problématiques de soins et de formations des personnels médico-sociaux et sanitaires. . La table ronde a permis de définir les unités qui font lien pour la prise en soins des patients aux différentes situations de vie...liens qui doivent se créer entre gériatrie et psychiatrie afin de structurer une vision holistique du patient/résident. . Enfin, selon T.Sproch, cadre formateur, cette discipline n’est pas clairement définie dans le référentiel de formation. Cependant, c’est par «L’analyse des pratiques» que les étudiants pourront comprendre l’accompagnement des personnes atteintes de troubles complexes. . C’est également dans le cadre «d’analyse de pratiques et de réunions interdisciplinaires» que les professionnels des différentes structures ayant tissé des liens au préalable, pourront trouver des solutions pour l’orientation des ces patients atteints de troubles du comportement aigus> .

Sylvie LANDRU

Les résidents des EHPAD d’Uzès, Moussac, Redessan et Cabrières ont séjourné, du 01 au 05 juin 2015 au camping du Cap d’Agde, dans d’agréables mobil’home, sous l’œil attentif de Laurette, Fred et Perle la chienne. . Le soleil et la chaleur étant au rendez-vous, ils ont pu profiter de la piscine et de la plage. . Au programme, marchés locaux de Marseillan et d’Agde, visite de Bouzigues et de l’étang de Thau, de la cathédrale de Béziers, du canal du midi et ses écluses en péniche. . Une journée « grillades et parties de pétanque » avec les résidents du Vigan et bien-sûr de copieux repas au restaurant avec dégustation de moules, huîtres, poissons, macaronade sétoise>.pour leur plus grand plaisir!!! .

Karine MOYA

Une nouvelle fois, l’Hôpital d’Uzès s’est engagé pour « Mars Bleu », mois de promotion du dépistage du cancer colorectal. . Le 1er avril dernier, personnels et résidents se sont

mobilisés contre le cancer colorectal en chaussant leurs baskets pour une marche dans la Vallée de l’Eure. . A l’initiative de Marie-Françoise Valmalle, entourée de son équipe et avec la coopération active de Gard Lozère Dépistage, cette journée, placée sous le signe de la prévention et du dépistage, a été un franc succès!

Un grand merci à tous les participants!

Le mercredi 27 mai a eu lieu, à Cabrières, le traditionnel concours de pétanque inter-EHPAD. Cette journée convi-viale, sportive et riche en rencontres, a débuté autour d’un petit-déjeuner. Les équi-pes se sont ensuite affrontées durant toute la matinée. Un apéritif et un déjeuner musical s’en sont suivis dans la salle des fêtes. A l’issue d’une finale très serrée, l’équipe de

Montfrin, face à celle des Jar-dins de l’Escalette, a remporté le challenge. Bravo aux parti-cipants et aux organisateurs!

A la Une Juillet 2015Juillet 2015

HHôpitalôpital UUzèszès INFOSINFOS

L’édito

Flash Félicitations à Audrey VALLAT, Cadre de santé, qui a pris ses fonctions à l’EHPAD

« Jacques Saurin » de Moussac depuis le 18 mai 2015.

Et à Sandrine BARRAL, Cadre de santé, ayant pris ses fonctions à l’EHPAD

« Les Oliviers » de Montfrin le 15 juillet dernier.

Lors de la semaine pour la Qualité de

Vie au Travail qui s’est déroulée du

15 au 19 juin 2015, le groupe

éponyme du C.H d’Uzès a proposé en

point d’orgue une manifestation origi-

nale autour d’une exposition d’une

douzaine d’artistes et de passionnés

hospitaliers. Initiative heureuse et

conviviale, nous avons été nombreux

à apprécier la qualité des œuvres et

des présentations auxquelles nous

étions conviés. Aussi, nous sommes

tous f iers de conf irmer que

décidément, nos agents ont du...des

talents! !

Remercions encore Valérie Cotès,

Maguy Fages, Catherine Gallardo,

Pascale Giraudet Gorrias, Bernadette

Inzirillo, Natacha Jacopin, Sarah

Malaval, Sophie Michel, Laura Pela-

tan, Catherine Perrot, Noël Pronesti et

Philippe Vanderstein à qui nous

adressons toutes nos félicitations.

Alors, rendez-vous pris pour l’année

prochaine!

Semaine QVT

Vers une nouvelle organisation des astreintes médicales à

l’Hôpital. .

L’organisation médicale se conçoit à partir d’une continuité des soins (la

journée) et d’une permanence des soins (la nuit et le weekend). Elle reposait

jusqu’à présent, pour la continuité des soins, sur les médecins généralistes

libéraux et les praticiens hospitaliers et essentiellement sur les médecins

généralistes pour la permanence des soins, permanence couplée à travers la

maison médicale de garde avec la permanence des soins de ville.

Compte-tenu de l’activité de plus en plus forte et des pathologies de plus en

plus complexes, la Commission médicale et le Directoire ont fait le constat

que ce fonctionnement nécessitait d’être revu. .

A partir du 1er juin 2015, une astreinte pour les services de médecine, SSR,

USLD, EVC, HAD de l’hôpital d’Uzès est assurée par les praticiens hospita-

liers et par les médecins généralistes libéraux volontaires, indépendamment

de la permanence des soins de ville. .

Il est à noter que les interventions sur les maison de retraites restent sous la

responsabilité de la permanence de ville.

L’Hôpital évolue. . En une dizaine d’années, il est passé, avec ses 10 EHPAD, d’une activité confidentielle essentiellement médico-sociale à plus de 225 000 journées en 2014. Dans le même temps, les effectifs ont progressé de 160 à 650 agents. Cette évolution a été nécessaire. Elle a permis d’offrir une réponse sanitaire publique aux besoins de la population. Elle a assuré la survie et le développement de l’établissement. Si notre Hôpital n’est pas remis en cause et peut même espérer encore se développer, c’est pour plusieurs raisons: : - Il a su s’adapter en promouvant une organisation originale : une filière gériatrique complète sur un territoire (portage de repas, SSIAD, CLIC, 10 EHPAD, consultations..) organisée à partir des services sanitaires de l’Hôpital (médecine, HAD et SSR). . - il dispose de professionnels formés et compétents. . - il maintient l’originalité et l’efficacité d’une organisation médicale fondée sur la présence du médecin généraliste. . - il a développé de nombreux partenariats. - il bénéficie d’une image très positive auprès de la population. . - La qualité des prestations a été démontrée à travers deux certifications sans réserve ni recommandation pour le secteur sanitaire et les évaluations externes très positives de 4 EHPAD et du SSIAD. . Les enjeux à venir, dans une période de restriction budgétaire forte, vont porter sur l’adéquation des pathologies traitées avec nos autorisations d’activité pour la méde-cine et les soins de suite, sur le maintien d’une organisation médicale impeccable et sur une certification V2014 qui devra confirmer les bons résultats précédents. Nous nous y sommes préparés. . L’activité pour l’année 2015 s’annonce encore plus importante que les années antérieures (notamment en médecine et en HAD). L’organisation médicale est en place. Et, le travail, sous la responsabilité de Christiane BISTUE, de préparation de la certification du printemps 2016, est bien engagé. Pour preuve la page centrale de ce numéro. Je sais que la charge de travail supplémentaire est importante tant pour l’encadrement que pour les équipes. Bon courage et félicitations à tous.

Denis BRUGUIER, Directeur

Dans le cadre de la certification V2014, les experts-visiteurs de la Haute Autorité de Santé (HAS) viendront au Centre Hospitalier d’Uzès en AVRIL 2016. La procédure de certification V2014 évolue mais le manuel reste identique à celui utilisé pour la V2010. La HAS a choisi, pour la V2014, une approche par processus soit par thématique. Une liste de thématiques a été établie et une correspondance entre ces thématiques et les critères du manuel de certification a été définie. Les 21 thématiques sont les suivantes :

Certification V2014 …

L’accès à la documentation en visite � L’objectif est d’évaluer la réalité des pratiques.

Il n’y a pas une centralisation des documents, dits “éléments preuves”, comme pour les certifications précedentes. Les experts-visiteurs mobilisent les documents avec leurs interlocuteurs et directement avec : - les chefs de projet pour la présentation des documents à caractère politique et organisationnel - les professionnels dans les secteurs d’activité et les services de soins pour la présentation des documents opérationnels en leur possession

POUR UNE ÉVALUATION DE LA QUALITÉ RÉELLE

Management Chefs de projet

Thématique 1 Management stratégique, gouvernance D Bruguier, C Bleinc, Dr G Servans

Thématique 2 Qualité de vie au travail N Savarias

Thématique 3 Management de la qualité et des risques C Bistué, MF Valmalle, S Barthélémy

Thématique 4 Gestion du risque infectieux MF Valmalle, V Gandon

Prise en charge du patient Chefs de projet

Thématique 5 Droits des patients B Hérail, C Mathieu-Digard

Thématique 6 Parcours du patient MC Dabek, ML Chapelier

Thématique 7 Prise en charge de la douleur B Hérail, V Gwizdz

Thématique 8 Prise en charge des patients en fin de vie B Hérail, V Gwizdz

Thématique 9 Dossier patient M Montbrun, C Toquebiol

Thématique 10 Identification du patient M Montbrun, C Toquebiol

Thématique 11 Prise en charge médicamenteuse V Gandon, M Bonatout

Thématique 12.1 Biologie médicale MC Dabek, ML Chapelier

Thématique 12.2 Imagerie MC Dabek, ML Chapelier

Thématique 13 Prise en charge des urgences et des soins non programmés Non applicable

Thématique 14 Management de la prise en charge du patient au bloc opératoire Non applicable

Thématique 15 Management du la pris en charge du patient dans les secteurs à risque Non applicable

Thématique 16 Dons d’organe et de tissus à visée thérapeutique B Hérail, C Mathieu-Digard

Chefs de projet

Thématique 17 Gestion des Ressources Humaines N Savarias

Thématique 18 Gestion des Ressources Financières D Bruguier, M Blanc

Thématique 19 Gestion du Système d’Information C Bistué

Thématique 20 Processus logistiques M Diaz, G Marquez

Fonctions support

Au travers de la V2014, l’établissement doit démontrer que son système de management de la qualité et des risques est formalisé, déployé sur le terrain et amélioré en continu, pour maitriser ses risques et conserver voire dépasser le niveau atteint. La visite permettra d’apprécier la réalité des prises en charge des patients et d’impliquer les professionnels de terrain. C’est la raison

pour laquelle la HAS a choisi d’avoir recours à l’audit de processus et à la méthode du patient traceur.

C OMPTE QUALITÉ L’autoévaluation, telle que nous l’avons connue, n’est plus la porte d’entrée dans la certification.

Désormais, le Compte Qualité est l’outil de pilotage de la démarche de certification. C’est un outil informatisé au travers duquel l’établissement traduit l’analyse de ses risques, le dispositif établi pour les maîtriser et les résultats atteints. Le Compte Qualité est un élément essentiel à la préparation de la visite V2014. L’établissement doit transmettre son Compte

Qualité 6 mois avant la visite, soit au mois d’octobre 2015. Son analyse par la HAS permettra de définir les thématiques qui seront au

périmètre de la visite. Le compte qualité est structuré par thématique. � Pour chaque thématique, l’établissement présente ses données d’évaluation, c’est-à-dire : � les décisions de la certification précédente. En ce qui concerne le Centre Hospitalier d’Uzès, sans recommandation et sans réserve. � les indicateurs de qualité et de sécurité des soins nationaux : les indicateurs relatifs à la prévention des infections nosocomiales (ICALIN, etc.) et les indicateurs relatifs à la qualité de prise en charge (IPAQSS : tenue du dossier patient, traçabilité de l’évaluation de la douleur, etc.) � d’autres résultats d’indicateurs nationaux ou régionaux. Par exemple : les indicateurs Hôpital Numérique, Contrat Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens

� d’autres résultats d’évaluation propres à l’établissement. Par exemple : questionnaires de satisfaction, évènements indésirables, etc.

� des résultats d’évaluation des pratiques professionnelles (EPP).

� Pour chaque thématique, l’établissement présente son analyse et ses plans d’actions, c’est-à-dire : l’identification de ses principaux risques, l’évaluation de la criticité et du niveau de maitrise des risques identifiés et leur hiérarchisation, la définition des plans d’action visant à renforcer la sécurisation et la maitrise de la thématique, le suivi de ses plans d’action.

La correspondance entre la documentation validée au plan institutionnel et celle en place dans les services est observée. Concrètement, les experts-visiteurs auront un accès au système documentaire (R:\Services\Service Documentation) de l’établissement. Ils vérifieront l’appropriation des personnels aux procédures, protocoles, etc. Le médecin expert-visiteur aura un accès au dossier patient pour voir son utilisation et les éléments renseignés en terme de traçabilité.

La roue de Deming ou cycle PDCA

Le soin et la prise en charge du patient sont confirmés comme le cœur de métier d’un hôpital

er d’Uzès

. Une liste de thématiques a été établie et une

Le compte à rebours a commencé � J - 10 MOIS

la raison

de un

A udit de processus L’audit, qui dure entre 3 heures et une journée en fonction de la thématique investiguée, comporte deux temps :

�L’évaluation du management du processus L’expert-visiteur réalise un entretien avec les chefs de projet de la thématique pour comprendre l’organisation du processus. Des questions sont posées dans l’ordre logique et chronologique du processus. Par exemple, en ce qui concerne la thématique « Identification du patient » les questions posées peuvent être :

- Votre politique en matière d’identification du patient est-elle définie ? Si oui, quels en sont les axes principaux ? - Les domaines de responsabilité des différents acteurs impliqués sont-ils précisés ? - Avez-vous identifié les risques propres à ce processus ? Les ayant identifiés les avez-vous caractérisés et hiérarchisés ? - Quelles mesures de maîtrise de ces risques avez-vous mises en place ? - Ces actions sont-elles intégrées au programme global d’actions Qualité/Risques de l’établissement ? - Comment, pour ce processus, évaluez-vous l’efficacité des mesures de maîtrise des risques ?

�L’étude de l’application du processus sur le terrain L’expert-visiteur mène ses investigations dans les services de soins et les autres services. Pour évaluer la mise en œuvre réelle du processus, les experts visiteurs procèdent par la visite des locaux et les observations d’équipements (ex.: salles de soins fermées, etc.), le questionnement des équipes, la présentation des procédures spécifiques du service, les observations directes (ex.: respect de la confidentialité : dossier du patient non accessible au public, etc.), les investigations par traceur système (suivre un événement depuis son entrée dans le processus jusqu’à sa sortie). Les experts-visiteurs s’entretiennent avec des professionnels de santé impliqués dans la mise en œuvre du processus. Par exemple, en ce qui concerne la thématique « Identification du patient » les questions posées aux professionnels peuvent être :

- Connaissez-vous l’identitovigilant de l’établissement ? Connaissez-vous le rôle de la cellule d’identitovigilance ? - Etes-vous sensibilisés et formés aux enjeux relatifs à l’identification du patient ? Si oui comment ? - Comment vous assurez-vous de faire le bon soin au bon patient ? Et pour ceux qui ont des troubles cognitifs ? - Avez-vous été associés au repérage des risques en matière d’identification du patient ? - Quelles sont les procédures que vous appliquez afin de parer à tout risque d’erreur d’identification d’un patient ? Sont-elles régulièrement révisées ? Contribuez-vous à l’évaluation de l’efficacité de ces procédures ? Pouvez-vous les retrouver dans la gestion documentaire ? - Savez-vous retrouver la fiche d’évènement indésirable dans la gestion documentaire ? Si un événement indésirable survient comment le signalez-vous ? Cela s’est-il déjà produit ? Etes-vous associés au traitement des signalements des événements indésirables ? Si oui de quelle manière ?

P atient traceur A partir d’un séjour d’un patient hospitalisé, c’est une méthode qui s’intéresse à la prise en charge .

globale d’un patient, aux interfaces entre secteurs et à la collaboration interprofessionnelle et interdisciplinaire.

Elle permet de réaliser un diagnostic global de la qualité et de la sécurité de la prise en charge, en identifiant des points positifs et des points à améliorer, d’intégrer l’expérience du patient et de ses proches et de s’intéresser au cœur de métier des professionnels soignants. Ce n’est pas une évaluation de la pertinence de la stratégie diagnostique et thérapeutique. L’évaluation par patient traceur dure entre 1 heure et 3 heures selon le type de prise en charge. Elle intègre un temps de rencontre avec le patient et sa famille de 15 à 20 minutes environ. Elle permet de recueillir des données en complément des vérifications terrains des audits de processus. Ainsi, les experts-visiteurs vont s’assurer que ce qu’ils ont observé lors des audits de processus est cohérent avec ce que le patient perçoit lors de son hospitalisation. Par exemple, si dans la thématique 7 l’établissement valorise qu’il a défini une politique et des

procédures sur la prise en charge de la douleur, les experts-visiteurs vont demander au patient comment il a vécu sa prise en charge de la douleur.

L’évaluation se déroule en 4 étapes :

�La sélection du patient La HAS indique les profils des patients traceurs qu’elle souhaite pouvoir suivre. L’établissement établit une pré-sélection de patients. L’établissement explique la démarche au patient présélectionné, lui demande son accord, l’informe de la consultation de son dossier et de la rencontre avec l’expert-visiteur. Les experts-visiteurs arrêtent définitivement avec l’établissement et/ou l’équipe médico-soignante les patients traceurs.

�La personnalisation de la grille d’investigation L’expert-visiteur personnalise la grille d’investigation au regard du profil du patient indiqué auprès de l’établissement. Il supprime les éventuels segments de parcours non pertinents (Ex.: entrée en urgence, radiothérapie, bloc opératoire…) et ajoute les points d’observations spécifiques liés à la prise en charge du patient sélectionné (Ex.: En SSR, l’Expert-Visiteur s’assurera du programme de rééducation - pour un patient transfusé, l’Expert-Visiteur vérifiera si le médecin ou l’IDE ont donné au patient les informations nécessaires).

�Une rencontre avec les professionnels en charge du patient Les entretiens sont réalisés avec les personnels en charge du patient, présents le jour de la visite, à partir du dossier du patient sélectionné. Tous les membres de l’équipe ne sont pas nécessairement présents en même temps mais l’Expert-Visiteur pourra vérifier si le projet thérapeutique personnalisé du patient est connu et partagé au sein d’une même équipe, il pourra questionner dans un premier temps l’IDE et dans un second temps l’AS. En revanche, la présence du médecin en charge du patient en début de rencontre est importante, notamment pour présenter le cas du patient. La rencontre privilégie le déroulement chronologique de la prise en charge du patient concerné. Les interfaces peuvent être étudiées : collaboration avec le laboratoire d’analyse médicale, le cabinet de radiologie, les transports en ambulance, la prise en charge par la diététicienne, etc. et jusqu’à la sortie du patient avec la vérification de la préparation du retour à domicile, de la collaboration avec une éventuelle prise en charge libérale.

�Un entretien avec le patient et/ou son entourage L’objectif est de recueillir sa perception sur les différentes étapes de sa prise en charge. L’évaluation porte sur les organisations de soins sans prendre en compte ni les éléments relatifs à sa pathologie, ni la pertinence des options diagnostiques et thérapeutiques. Par exemple: Est-ce que le personnel décline son grade avant de faire un soin ?

Sandrine Barthélémy, Qualiticienne