L’éducation thérapeutique d’un patient atteint de douleur

bien localisée et décrite comme constante et profonde. La douleur viscérale, comme celle liée à une métastase hépatique ou rétropéritonéale, est ressentie comme une distension soudaine ou constante et est plutôt mal circons cri te. La douleur neurogène ou neuropathique quant à elle, se présente comme une brûlure profonde, parfois inattendue, vive et lancinante (choc électrique, coup de poignard) et peut être liée à des plexopathies ou à certains agents de chimiothérapie (taxanes, sels de platine, thalidomide, vincristine).Le contrôle de la douleur est un sujet très complexe qui demande des années d’expérience dans le domaine. Le bref survol qui suit ne représente qu'une introduction. Des lectures supplémentaires sont donc fortement recom-mandées à un pharmacien qui voudrait se perfectionner dans ce domaine.

Gestion du traitementL’arsenal thérapeutique antalgique comprend plusieurs classes de médicaments. Selon la classification de l’Organisation mondiale de la santé, trois classes de médi-caments contre la douleur existent1-5 (tableaux 1 et 2) :– classe 1, antalgiques pour douleurs légères à modérées ;– classe 2, antalgiques pour douleurs modérées à fortes ;– classe 3, antalgiques pour douleurs fortes à très intenses.

Tableau 2 : Médicaments adjuvants ou coantalgiques

souvent utilisés

Classe Exemples

Antidépresseurs Amitryptiline, venlafaxine, duloxétine

Antiépileptiques Gabapentine, prégabaline,

carbamazépine

Antispasmodiques Phloroglucinol, oxybutinine

Anxiolytiques Clonazépam, diazépam, lorazépam

Biphosphonates Pamidronate, acide zolédronique

Corticoïdes Dexaméthasone, prednisone

Myorelaxants Méthocarbamol, baclofène

Évaluation de la douleurAvant de choisir ou de modifier un traitement antalgique, il est primordial d’évaluer la ou les douleurs1-3 ressenties par le patient.

La douleur1-3 est définie par l’International Association for the study of pain, comme une expérience senso-riel le et émotionnelle désagréable, associée à un

dommage tissulaire réel ou potentiel, ou décrite en termes d’un tel dommage.Un cancer ou une tumeur en tant que tels ne causent pas de douleur. La tumeur peut toutefois, lors de l’évolution, générer une sensation douloureuse par compression, infil-tration ou ulcération. Les traitements tels la radiothérapie, la chirurgie, voire la chimiothérapie administrés pour traiter le cancer peuvent paradoxalement en générer.La douleur est un phénomène complexe qui comprend plusieurs types de sensations, dont la douleur nocicep-tive qui comprend la douleur somatique et viscérale. La douleur somatique provient habituellement des os, des tissus, des muscles ou des articulations, par exemple celle due aux métastases osseuses. Elle est généralement

L’éducation thérapeutique d’un patient atteint de douleurEnviron 70 % des patients atteints de cancer souffriront de douleur au cours de leur maladie.

Principalement axé sur l’éducation thérapeutique en cas de douleur associée à la maladie

ou à ses traitements, le rôle du pharmacien d’officine peut porter sur les médicaments

disponibles ou potentiels, leurs effets indésirables, leur suivi et leur maîtrise à domicile.

Tableau 1 : Médicaments antalgiques couramment utilisés

Classe DCI ou type de

médicament

Commentaires

1

Analgésiques

non morphiniques

Acide acétylsalicylique Inhibe l’agrégation plaquettaire, risque de

saignement

Anti-inflammatoires

non stéroïdiens

Troubles gastro-intestinaux, effets potentiels

sur les plaquettes : précautions avec patient

recevant une chimiothérapie pouvant causer

une thrombopénie

Célécoxib -

Ibuprofène Disponible sans ordonnance

Indométhacine -

Naproxène -

Paracétamol Dose maximale 4 000 mg par jour

Attention aux associations de médicaments.

Précautions si le patient est sous chimiothérapie

et en période de neutropénie ; peut masquer

une fièvre sous-jacente

2

Agonistes morphiniques

faibles (seuls ou

en association avec

du paracétamol)

Codéine Promédicament de la morphine

Tramadol Dérivé synthétique de la codéine, courte durée

ou à libération prolongée

3

Agonistes

morphiniques forts

Fentanyl Dispositif transdermique d’une durée de 72 heures,

bâtonnet transmuqueux, comprimé gingival ou

sublingual, solution nasale

Hydromorphone En comprimés, courte durée et libération

retardée

Morphine En comprimés, courte durée et libération

retardée

Oxycodone En comprimés, courte durée et libération

retardée

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Soins de support et éducation thérapeutique du patient cancéreux

Actualités pharmaceutiques carnet de formation pharmaceutique continue 2er trimestre 2012

du patient et le traitement est instauré avec une forme de courte durée d’action.

Ajustement de dosesPour faciliter les ajustements de doses, il est préférable d’utiliser un seul agent opioïde à la fois. Les posologies sont augmentées progressivement jusqu’au soulagement de la douleur ou l’apparition d’effets indésirables.Il est possible de passer à une forme d’action longue lorsqu’une dose efficace et stable a été trouvée. Pour ce faire, la dose quotidienne administrée est calculée, puis divisée par deux (encadré 1). Il est donc offert au patient une formulation à libération prolongée à prendre deux fois par jour toutes les 12 heures, et des interdoses, équivalant à environ 5 à 10 % de la dose quotidienne, à prendre au besoin dans les intervalles pour soulager les douleurs aiguës et non contrôlées. La dose de la formu-lation d’action longue peut être augmentée si le patient prend trois interdoses ou plus par 24 heures pendant plusieurs jours consécutifs. Il est possible de fixer un nombre maximal d’interdoses autorisé par jour. Si ce nom-bre est dépassé, le patient doit consulter son médecin qui réévaluera le traitement et la douleur2-3, 5.

Encadré 1. Exemple d’ajustement de doses

Madame T., une patiente atteinte d’un cancer du sein avec métas-tases hépatiques et osseuses, débute un traitement morphinique. Depuis environ 4 jours, elle consomme 5 mg toutes les 3 heures le jour et se réveille la nuit pour prendre un comprimé, soit un total de 7 doses par jour (35 mg). Il peut lui être proposé de la morphine à action prolongée 15 mg per os toutes les 12 heures. Pour ses interdoses, il peut être suggéré 2,5 mg toutes les 1 à 2 heures au besoin (soit 5 à 10 % de 30-35 mg).

Changement d’agentCertaines situations peuvent nécessiter un changement d’agent (intolérance, effet indésirable sérieux malgré un soulagement adéquat, inefficacité, etc.). Des doses équi analgésiques2-3, 5 ont été établies selon différents consensus d’experts (tableau 3). Il faut toutefois faire preuve de prudence lors d’un changement de molécule pour une autre : il convient de calculer la dose quotidienne de l’agent utilisé et de convertir à la dose du nouveau produit. La dose est ensuite réduite de 25 à 50 % pour tenir compte de la tolérance croisée entre les médica-

Il peut être questionné au sujet :– de la localisation de sa douleur ;– de son intensité (il est possible d'utiliser une échelle visuelle analogique de 0 à 10 ou d'autres instruments de mesure) ;– de sa description avec les termes du patient ;– de sa présentation temporelle ; la douleur est conti-nue ou intermittente, prévisible ou non, constante ou variable ;– des facteurs l’induisant ou l’améliorant ;– des signes et symptômes associés (nausées, vomis-sements, tachycardie, etc.) ;– de ses conséquences sur la qualité de vie et les activités du patient.Plusieurs algorithmes de traitements selon le type et l’intensité de la douleur ont été proposés. Il est important d’individualiser le traitement selon les caractéristiques du patient, ses comor-bidités, ses autres médicaments, ses allergies et intolérances et contre-indications des options évaluées1-4.Le but des traitements est d’éliminer la douleur durant la nuit, puis, au repos et, finalement, à la mobilisation. Les patients concernés ont besoin d’être rassurés, soulagés et réconfortés pour voir leur qualité de vie s'améliorer1.

Choix d’un agentCertains agents sont particulièrement efficaces pour un type de douleur donnée. Par exemple, les anti-inflamma-toires non stéroïdiens contrôlent bien les douleurs osseu-ses, musculaires et l’inflammation. Les corticoïdes sont efficaces dans les douleurs associées aux compressions médullaires, aux métastases osseuses et aux obstruc-tions gastro-intestinales. Les biphosphonates sont, quant à eux, utilisés en présence de métastases osseuses.Enfin, si les douleurs neuropathiques sont plus diffici-les à contrôler, des réponses ont été rapportées avec les antidépresseurs, les antiépileptiques et certains antiarythmiques4-8.

Dans le cas d'une douleur légère à modérée, la premiè re étape consiste à utiliser un agent de classe 1 comme le paracétamol ou un anti-inflammatoire non stéroï dien. Un coantalgique peut y être ajouté, selon le type de douleur ou les symptômes associés (spasmes, anxiété, etc.).

Si la douleur n’est pas soulagée correctement malgré

des doses optimales, un agent de classe 2 peut être requis. Au départ, un traitement avec un agent de courte durée d’action doit être privilégié, surtout pendant la période d’ajustement des doses et si les douleurs varient dans le temps. Le paracétamol et les anti-inflammatoires peuvent être utilisés avec les agents de classe 2 ou 3 comme coantalgiques.

En présence d’une douleur sévère ou réfractaire, il est possible de recourir à un agent de classe 3 comme la morphine. La dose de départ est évaluée en fonction

Tableau 3 : Doses équianalgésiques

Médicaments Dose orale Dose intraveineuse ou sous-cutanée

Codéine 200 mg 100 mg

Hydromorphone 4 à 8 mg 2 mg

Morphine 20 à 30 mg 10 mg

Oxycodone 10 à 15 mg -

NB : ce tableau n’est qu’un guide pour la conversion d’un agent à l’autre. Des ajustements doivent être réalisés

pour chaque patient selon la réponse clinique.

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premiers dispositifs (encadré 3), il est possible que l'état du patient nécessite des prises d’interdoses. L’équilibre n’est atteint qu’au bout de 6 à 8 jours après un ajustement de dose.Certaines situations peuvent entraîner des variations dans l’absorption de la dose de fentanyl. Une sudation excessive ou un patch mal collé peuvent réduire l’effica-cité du médicament. À l’inverse, une peau lésée ou irritée, l’exercice intense ou une augmentation de la température corporelle peuvent augmenter l’absorption du fentanyl.Les patients sous timbre de fentanyl peuvent utiliser des interdoses de morphine ou d’hydromorphone. Il existe aussi des formulations transmuqueuses (Actiq®), en compri més gingivaux (Effentora®) ou sublinguaux (Abstral ®) ou en solution pour pulvérisation nasale (Instanyl ®, Pecfent®) (tableau 3). Elles sont destinées au soulagement des douleurs paroxystiques chez des patients recevant déjà un traitement de fond opioïde pour des douleurs chroniques d’origine cancéreuse. Le traitement de fond peut être constitué par le fentanyl transdermique ou un autre agent.

Il est recommandé de débuter un traitement avec la plus faible dose disponible pour déterminer la plus faible dose efficace. Des corrélations n’ont pas été établies entre les doses de fond et les doses de fentanyl transmuqueux. Des guides d’ajustement sont disponibles pour titrer jusqu’à la dose efficace9. Il est recommandé d’attendre 4 heures entre chaque dose administrée. Aussi, l’utilisa-tion de plus de quatre doses par intervalle de 24 heures, pendant plusieurs jours consécutifs, nécessite un ajuste-ment de la dose de fond de l’opioïde utilisé.

Gestion des effets indésirablesTous les antalgiques peuvent induire à divers degrés des effets indésirables4-5.

Le paracétamol est généralement bien toléré. Il faut toutefois respecter la dose maximale pour éviter une toxi-cité hépatique, surtout si le patient présente des métas-tases au foie.

ments. Puis, la dose quotidienne est divisée en fractions multiples, avant de recommencer avec un agent d’action courte (encadré 2). Il est nécessaire d’ajuster la dose dans les jours suivant le changement en fonction de la tolérance du patient2-3, 5.

Particularités liées au fentanylLe fentanyl1, 2, 9 est un agent souvent utilisé pour le contrôle des douleurs fortes à très intenses. Il se présente sous des formes différentes par rapport à la morphine et à l’hydro mor pho ne. Il n’est pas disponible par voie orale et il est surtout utilisé sous forme de dispositif transdermi-que (Durogésic®). Cette formulation lui confère certains avantages, surtout chez des patients avec dysphagie, vomissements ou problème d'observance. Il génère aussi moins de constipation et est avantageux en présence d’insuffisance rénale. Il doit être privilégié chez des patients dont la douleur est relativement stable.Le traitement de la douleur est rarement débuté avec cet agent. Il est possible d’effectuer la rotation d’un opioïde vers le fentanyl en patch. Il est plus difficile de s’entendre sur des doses équivalentes mais, généralement, 50 mg de morphine par jour, administrée par voie orale, correspond à un patch de fentanyl de 25 μg par heure.Le préalable consiste à calculer la dose totale en 24 heures d’opioïde consommée par le patient. La dose de fentanyl correspondant est ensuite choisie. Lors de la pose des

Encadré 2. Exemple de changement d’agentMadame T. ne tolère pas la morphine. Elle est très somnolente et ressent des nausées depuis le changement pour la formula-tion d’action longue. Elle ne prend que deux interdoses par jour. Son médecin aimerait lui prescrire de l’hydromorphone (morphine 40 mg per os par jour = hydromorphone 8 mg per os par jour). La dose est donc réduite de 25 à 50 %, passant de 4 à 6 mg par jour. Elle est ensuite divisée en intervalle de 4 heures. Il serait donc possible de suggérer hydromorphone 1 mg per os toutes les 4 heures si besoin.

Encadré 3. Conseils pour l’application d’un patch de fentanyl

Appliquer sur une peau sèche, propre et sans poil (couper les poils, ne pas raser).

-ger de site à chaque application.

timbre, une vaporisation de corticoïde en inhalation avant l’appli-cation du timbre peut aider.

Tableau 3 : Formulations de fentanyl par voie transmuqueuse

Nom commercial Formulation Dosages disponibles Commentaires

Abstral® Comprimé

sublingual

100, 200, 300, 400,

600 ou 800 μg

Placer le comprimé sous la langue

Dissolution en moins d’une minute

Actiq® Comprimé

avec dispositif

pour application

buccale

200, 400, 600, 800,

1 200 ou 1 600 μg

Frotter le comprimé avec

le dispositif contre la face interne

de la joue et la face externe

des gencives pendant 15 minutes

Effentora® Comprimé

gingival

100, 200, 400, 600

ou 800 μg

Placer le comprimé entre la joue

et la gencive ou sous la langue.

Dissolution en 10 à 15 minutes

Instanyl® Solution pour

pulvérisation

nasale

50, 100 ou 200 μg

par dose

Pulvériser dans une narine

La vaporisation n'est souvent

pas perçue par le patient

Ne pas réadministrer si le patient

n’a rien ressenti

Pecfent® Solution pour

pulvérisation

nasale

100 et 400 μg par dose Administrer par voie nasale

Un clic se fait entendre lors

de la pulvérisation

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pation, particulièrement en début de traitement et s’ils sont débutés à des doses trop fortes. Ces effets peuvent devenir additifs à ceux des opioïdes et doivent être pris en considération.

Règles hygiéno-diététiquesL’éducation thérapeutique sur le contrôle de la douleur et les autres aspects reliés au traitement intéresse en premier lieu le patient, mais devrait également inclure ses proches.Plusieurs intervenants sont impliqués dans le suivi et le bien-être d’un patient atteint de cancer et de douleur.La souffrance peut aussi être d’ordre psychique, car une douleur non contrôlée peut entraîner des réactions émo-tionnelles vives pour le malade et sa famille. Un soutien psychologique est donc souvent utile. Un suivi nutri-tionnel est également essentiel, car les effets indésira-bles des opioïdes (nausées, constipation, somnolence) nuisent souvent à l’alimentation optimale des patients. Les patients devraient aussi demeurer actifs le plus long-temps possible, car l’exercice peut leur être très bénéfique physiquement et psychiquement. Enfin, des thérapies non pharmacologiques psychocorporelles peuvent également contribuer à leur bien-être3-5. �

Nathalie Letarte

Pharmacienne en oncologie, Département de pharmacie

du Centre hospitalier de l’Université de Montréal, Professeure adjointe

de clinique à la Faculté de pharmacie de l’université de Montréal (Québec)

[email protected]

Déclaration d’intérêts : l’auteur déclare ne pas avoir de conflits

d’intérêts en relation avec cet article.

Les anti-inflammatoires sont très utilisés mais peuvent induire des troubles digestifs sérieux (reflux gastro-œsophagien, ulcère, diarrhée) surtout s’ils sont combinés avec des corticoïdes. Ils inhibent l’agrégation plaquettaire et peuvent précipiter une insuffisance rénale chez des patients avec prédisposition ou recevant une chimio thérapie néphrotoxique (platine). Ils peuvent créer une rétention hydrosodée et causer une hypertension artérielle. Des mises en garde ont également été émises concernant les risques cardiovasculaires associés aux anti-inflammatoires non stéroïdiens.

Les agents opiacés génèrent beaucoup d’effets indé-sirables, mais certains d’entre eux s’amenuisent avec le temps. Sont rapportés des nausées, des vomissements et une somnolence en début de traitement, ces effets se dissipant par la suite.La constipation est fréquente, ce qui exige une prophy-laxie et des traitements.Le prurit est également rapporté fréquemment avec les opioïdes. Un antihistaminique peut être ajouté ; il est aussi possible de changer d’agent. La morphine et l’hydro-morphone sont métabolisés par le foie et les métabolites sont éliminés dans l’urine. En présence d’insuffisance rénale, chez des patients âgés de plus de 70 ans ou en situation de déshydratation, les métabolites peuvent s’accumuler et causer des effets indésirables impor-tants : agitation, hallucination, myoclonies, convulsions, sédation, etc. Des réductions de doses ou des rotations d’agents sont parfois nécessaires.

Les coantalgiques utilisés en combinaison avec les

opioïdes ne sont pas dépourvus d’effets indésirables. Les antidépresseurs et antiépileptiques causent beau-coup de somnolence, nausées, vomissements et consti-

Références

1. Néron A. Douleur: généralités. In:

Regroupement des pharmaciens ayant un intérêt

en soins palliatifs. Guide pratique des soins

palliatifs: gestion de la douleur et autres symptô-

mes. 4e éd. APES; 2008.

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Regroupement des pharmaciens ayant un intérêt

en soins palliatifs. Guide pratique des soins

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pain. Ca Cancer J Clin. 2011;61:157-82.

9. Groupe de médecins experts nommés par

l’Association francophone pour les soins oncolo-

giques de support (AFSOS), la Société française

d’étude et de traitement de la douleur (SFETD)

et la Société française d’accompagnement et de

soins palliatifs (SFAP). Mise au point sur l’utili-

sation du fentanyl transmuqueux chez le patient

présentant des douleurs d’origine cancéreuse.

2011. www.afsos.org

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