Les aspects cliniques de l’allergie de contact aux substances parfumantes§

Clinical patterns of allergic contact dermatitis to fragrances

M. ViganUF d’allergologie, département de dermatologie-II, CHU Saint-Jacques de Besançon, 25030 Besançon cedex, France

Disponible sur Internet le 9 mars 2009

Résumé

Les substances parfumantes sont des ingrédients des cosmétiques et aussi des produits lessiviels et des produits industriels. Le mode de contactpeut être direct, aéroporté, manuporté et même procuré. Ces différents modes de contact possible doivent être enseignés au patient avant le bilanpour poser les bons tests et après pour retrouver la pertinence de tests positifs. Les localisations principales sont le visage et les mains, avec lesconséquences sociales que ça implique. Les listes d’ingrédients en code INCI sont un outil majeur pour faire l’éviction des allergènes dessubstances parfumantes chez le sujet sensibilisé.# 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Allergie de contact ; Parfums ; Aspects cliniques ; Code INCI

Abstract

Fragrances are ingredients of cosmetics and also washing products and industrial products. The mode of contact can be direct, airborne, via thehands and even connubial (passed on). The patient should be informed of these different types of contact before the consultation so that he can bringthe right products to be tested and, later, to be able to interpret the results of any positive patch tests. The main sites of the lesions are the face and thehands, which carry certain social consequences. The lists of ingredients in the INCI code are of great help for avoidance of the allergens in thefragrances to which the patient is sensitized.# 2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Keywords: Allergic contact dermatitis; Fragrances; Clinical patterns; INCI code; Diagnosis

Revue française d’allergologie 49 (2009) 356–359

1. Introduction

Les substances parfumantes ont été reconnues responsablesd’allergie cutanée : le septième amendement des cosmétiquesliste 26 allergènes reconnus au sein de ces substances [1] ; ilsdoivent êtres notés sur la liste « ingrédients » de touscosmétiques [2] et sur les listes « composition » des produitslessiviels. Il est également possible de les repérer sur lesingrédients de médicaments, particulièrement des médicamentsà usage local, mais dans ce cas, le nom de l’ingrédient n’est pastoujours en code International Nomenclature CosmeticsIngredients (INCI) et il faut connaître les synonymes.

Cette liste de 26 allergènes est la liste officielle, mais il estprobable que des ingrédients de substances parfumantes soient

§ Conférence donnée au 4e Congrès francophone d’Allergologie 2009.Adresse e-mail : mvigan@chu-besancon.fr.

1877-0320/$ – see front matter # 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservdoi:10.1016/j.reval.2009.01.047

des allergènes non repérés. Par ailleurs, certains allergènes dessubstances parfumantes sont parfois utilisés dans des produitspour des propriétés autres que parfumantes, commeconservateurs par exemple. Il faut bien connaître la liste des26 allergènes des cosmétiques pour les évoquer en consultant laliste « ingrédients » de ces produits « sans parfums », et il estindispensable de bien connaître l’aspect clinique des réactionsaux substances parfumantes pour penser à consulter cette liste.Les allergènes seront vus dans un autre exposé ; celui-ci décriral’aspect clinique de l’allergie aux substances parfumantes.

Les manifestations cliniques de l’allergie aux substancesparfumantes évoluent en fonction de l’exposition [3]. Certainesont pratiquement disparu à la suite de modifications desannexes des cosmétiques par les instances européennes.D’autres vont peut-être émerger par une utilisation horsréglementation de ces substances car certains sites Internetconseillent de faire ses cosmétiques « bio » à la maison.

és.

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Pour les substances odorantes, une mention spéciale doit êtrefaite pour toutes les manifestations respiratoires décrites par lespatients : celles-ci sont répertoriées sous le nom de RADS,syndrome de Brooks, syndrome d’intolérance aux odeurs. Cesdifférents tableaux cliniques ne sont pas reconnus comme« allergie » de contact et ne feront pas partie de cet exposé. Parailleurs, un certain nombre de substances parfumantes sontresponsables d’urticaire de contact non immunologique [4].Non allergiques, elles ne feront pas l’objet de cet exposé.

2. Les manifestations cliniques de l’allergie de contactaux substances parfumantes [6]

2.1. Les différents types de contact

L’allergie de contact aux substances parfumantes impliquecomme pour toute allergie de contact de bien connaître leséventualités du contact. Le contact peut être :

� direct : la réaction se fait à l’endroit ou l’allergène est déposé.Elle peut se faire sur toute la zone contact ou en un pointlimité du contact, soit en début d’évolution à l’endroit où lecontact est le plus appuyé, soit plus tard à l’endroit oùl’allergène peut s’accumuler (mal rincé ou déposé en plusgrande quantité). Pour les parfums, la localisation rétro-auriculaire est le reflet de ce type de contact ;� aéroporté : l’allergène est vaporisé en suspension dans l’air, il

se dépose sur les zones de peau horizontales ou confinées oùle produit s’accumule. Les atteintes peuvent être dans le plipalpébral supérieur, la région sous-nasale ou sous-menton-nière (zones habituellement respectées dans les photoaller-gies qui font partie du diagnostic différentiel), sus-claviculaires, sus-auriculaires et interdigitales, par accumu-lation de l’allergène. Pour les parfums, le jet du spraylorsqu’il arrive sur la peau peut être considéré comme contactdirect ou aéroporté : dans ce cas les lésions ont un aspectarrondi créé par le spray, elles sont souvent localisées sur lecou et le décolleté ;� manuporté : l’allergène est utilisé avec les mains qui ne

réagissent pas forcément et celles-ci le déposent sur des zonesde peau fine (paupières, faces latérales du cou, organesgénitaux externes, etc.) ;� procuré [5] : l’allergène n’est pas utilisé par le patient, il est

utilisé par un proche. Celui-ci le procure au patient. Laprocuration peut être conjointe : le patient et le sujetprocurateur utilisent l’allergène. Elle peut être directe : leproche procure directement l’allergène au patient ; ouindirecte : le patient trouve son allergène sur un objet où il aété déposé. Le contact par procuration, quel qu’il soit, estintéressant pour toute recherche de pertinence de test cutanépositif, pour la recherche étiologique de manifestationclinique et aussi pour développer des hypothèses desensibilisation aux allergènes : le contact procuré peutinduire la sensibilisation sans manifestation clinique et uncontact direct ultérieur peut la révéler ; dans ce cas, le patientréagira dès le début du contact direct. Au contraire, en cas decontact direct sensibilisant, le produit pourra être utilisé au

moins une dizaine de jours sans problème. Le délai d’unedizaine de jours d’utilisation sans réaction d’un produit avantde déclencher un eczéma signe la sensibilisation du sujet àl’ingrédient du produit et confère une notion de gravité pourle praticien à l’effet indésirable observé ; cela est importantdans le cadre de la cosmétovigilance.

2.2. Les eczémas

2.2.1. La fréquenceLa fréquence de la sensibilisation de contact aux substances

parfumantes dans la population générale a été évaluée entre 0,5et 5,8 % [7,8]. L’écart entre ces chiffres montre la difficultéd’une telle entreprise. Pour les patients souffrant d’allergie decontact en Europe, la fréquence a été évaluée par la fréquencedes tests positifs au fragrance mix testé en batterie standard :cette fréquence est passée de 4,1 à 9,9 % en dix ans [9]. Demême, le taux de test positif Myroxylon pereirae est passé de10 % en 1982 à 37 % en 1997 dans une population de sujets deplus de 65 ans [10]. Ces augmentations observées ont été àl’origine de l’amendement suscité et de diverses régulations.Depuis les différentes régulations, il semble que les chiffresdiminuent [11]. La femme est plus souvent atteinte quel’homme [9].

2.2.2. L’âgeL’eczéma aux substances parfumantes survient à tout âge,

mais il est plus fréquent après 50 ans [12].Chez l’enfant, la réactivité aux substances parfumantes

est possible. Il faut savoir tester tout enfant atteint d’eczéma ;les enfants sont en effet souvent non testés car classésatopiques. Qu’ils soient atopiques ou non, la découverte d’uneczéma de contact permet d’améliorer la prise en charge del’eczéma pour ce qui dépend de la composante allergie decontact [13].

Chez le sujet âgé, particulièrement en cas de dermatite destase, l’allergie de contact aux substances parfumantes est plusfréquente que l’allergie au nickel. Elle peut s’exprimer par uneczéma de contact sur le site d’application et aussi en casd’ulcère par des douleurs ou des non-guérisons de plaie.

2.2.3. Aspect cliniqueIl s’agit de réactions allergiques retardées. Elles s’exprimer-

ont par des réactions à type d’eczéma dont la localisation ou lescirconstances de survenue doit faire rechercher l’allergie à dessubstances parfumantes : l’érythème, l’œdème, les vésiculessuivies de croûtelles et de desquamation plus ou moinsmarquées. Lorsque les vésicules se rompent, les lésionsdeviennent suintantes. Le prurit est la règle. Les lésions sontsouvent aiguës, parfois aiguës récidivantes, parfois photo-aggravées, parfois chroniques. Les lésions aiguës peuvent êtreérythémateuses, infiltrées sans vésicules visibles, les lésionschroniques ont un aspect fripé et vernissé ou même peuvent êtrebistres, lichénifiées avec un prurit intense. Dans ce dernier cas,l’éviction de l’allergène conduit rarement à la guérison àcause de l’ancienneté du prurit et de l’intrication avec desphénomènes névrodermitiques.

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2.2.4. LocalisationCertaines localisations sont évocatrices de l’allergie aux

substances parfumantes.L’atteinte du visage est fréquente [14]. Au niveau de la

région céphalique, l’atteinte des paupières, rétroauriculaire oudu cou en taches arrondies, est très évocatrice. Elle peut êtreliée à des substances parfumantes utilisées directement sur lapeau, mais aussi à des réactions aéroportées. La substanceparfumante n’est pas toujours d’origine cosmétique : nousavons observé une cultivatrice qui souffrait d’un eczéma despaupières par allergie à l’eugénol de la nourriture de ses lamas.Cet eugénol était additionné à cette nourriture pour en masquerl’odeur. Le changement pour une nourriture sans eugénol alibéré la patiente de son eczéma des paupières, tout en luipermettant de continuer de s’occuper de ses lamas, sources derevenus complémentaires. Les substances parfumantes auniveau du visage peuvent être procurées, localisées au niveaudes paupières ou non : elles sont alors responsables d’unevéritable invalidité sociale chez les patients dont le seuil desensibilité est bas : elles peuvent faire l’objet d’inaptitude, dedéclaration en invalidité ; elles peuvent interdire tout travaildans un milieu où des collègues de travail se parfument oudéclencher des poussées après des réunions sociales etconviviales où les participants se parfument [15]. Au niveaudu visage, des lésions centrofaciales « en loup » pouvantorienter vers le diagnostic de lupus érythémateux ont étérapportées. Elles peuvent aussi avoir un aspect nummulaire,séborrhéique, papulopustuleux ou se compliquer de psoriasis[16–18].

L’atteinte des aisselles par allergie aux substancesparfumantes des déodorants était classique au début de cesiècle [19]. Ce problème semble avoir été résolu par lesmesures de restriction d’usage prises par les instanceseuropéennes et le Scientific Committee of Cosmetic Products(SCCP). Elles se distinguent des réactions aux textiles car ellesne sont pas symétriques. Le fond du pli est souvent respecté carle flux sudoral repousse l’allergène. La récidive est possiblemalgré l’éviction, car des quantités infimes d’allergènepeuvent persister dans les textiles en contact avec l’aisselleet, aussi, car le même ingrédient peut se trouver dans leslessiviels utilisés pour laver ces textiles et être ainsiréintroduits.

Des chéilites allergiques peuvent être dues aux substancesparfumantes des produits d’hygiène buccale. Elles sont plus oumoins chroniques et peuvent s’accompagner de sensation debrûlure buccale. Le menthol des cigarettes a été incriminé [20–

22].L’utilisation de spray à visée nasale, auriculaire ou de

substances à utilisation génitale ou anale, particulièrement delingettes parfumées, et des localisations en rapport doiventéveiller l’attention.

Les eczémas du tronc ou du cuir chevelu sont le plus souventdus aux tensioactifs, mais les substances parfumantes ont puêtre incriminées, parfois par application directe, parfois parprocuration. L’application de parfums ou de liquides moussantscontenant des parfums peuvent conduire à des eczémasgénéralisés nécessitant des hospitalisations [23].

La localisation de l’allergie aux substances parfumantes auniveau des mains est fréquente [14,24]. Le contact peut êtredomestique et aussi professionnel : les solutions hydroalcoo-liques [15], les huiles de coupe, les produits lessiviels peuventcontenir un des 26 allergènes repérables dans la liste« ingrédients » ou composition ou sur les fiches de sécuritéau paragraphe 16. Pour tout eczéma des mains, il faut doncpenser « allergie aux substances parfumantes » des produits detravail, mais aussi des cosmétiques et produits lessivielsutilisés, d’autant plus que cet eczéma a souvent un impact sur laprofession.

Une mention particulière doit être faite pour les associationsd’allergie aux substances parfumantes, particulièrement àl’alcool cinnamique et certains gels de kétoprofène : lasymptomatologie est dominée par la photoréaction souventbulleuse et grave, accompagnée de photopatch tests positifs aukétoprofène et de patch tests positifs au fragrance mix,Myroxylon pereirae, alcool cinnamique, de pertinence et deprédiction de réactivité difficiles à établir mais qu’unepublication récente semble rattacher à une réactivité croisée[25].

2.3. Les autres manifestations allergiques aux substancesparfumantes

2.3.1. La photoallergieLa vraie photoallergie isolée est rare mais elle peut exister,

des cas de photoallergie au musc ambrette, au Myroxylonpereirae et à oakmoss ont été décrits [26]. Dans ce cas, leslésions sont localisées sur les parties découvertes, particulière-ment le visage, car les produits incriminés ont souvent été desproduits de rasage ou d’après rasage. Là aussi, les mesuresd’interdiction et de restriction d’usage semblent être efficaceset les cas semblent avoir disparu.

2.3.2. Eczéma systémiqueIl s’agit de poussées d’éruption prurigineuse par l’ingestion

d’un allergène auquel le sujet s’est préalablement sensibilisépar voie cutanée. Des sujets sensibilisés au Myroxylon pereiraeont été décrits faisant des réactions en consommant du chocolat,des épices ou d’autres aliments contenant cet allergène. Cetteéventualité est rare compte tenu du nombre de patientssensibilisés à cet allergène ; un test positif au Myroxylonpereirae doit conduire à une information sur les sourcespossibles et un temps d’observation. Le régime d’éviction nepeut être proposé qu’aux patients dont l’histoire clinique peutévoquer ce type d’eczéma [27,28].

2.3.3. L’urticaire de contact allergiqueIl est exceptionnel et son diagnostic a été fondé sur l’histoire

clinique d’urticaire extensive, avec signes extracutanés chezune atopique souffrant d’urticaire chronique [29].

2.3.4. Les dyschromiesDécrites chez les femmes asiatiques, des dermatites

pigmentées du visage ont été rapportées aux dérivés del’alcool cinnamique [30].

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3. Le diagnostic

Le diagnostic de l’allergie aux substances parfumantesrepose sur les manifestations cliniques, l’interrogatoire avantles tests pour déterminer les contacts possibles. Puis les testssont réalisés aux allergènes des substances parfumantes de labatterie standard et des batteries spécialisées et des produitsapportés par le patient. Ils sont réalisés en épicutanés sipossible, sinon en open test ; ils peuvent être complétés par desRepeated Open application Tests (ROAT). Puis la recherche depertinence avec information du patient sur les sourcesd’allergènes et sur les modalités du contact possibles et lesuivi permettent d’affirmer le diagnostic.

Le diagnostic différentiel doit se faire avec tout ce qui n’estpas allergique, avec tout ce qui n’est pas allergie aux substancesparfumantes, tout en gardant à l’esprit qu’il peut y avoir despolysensibilisations. Une mention spéciale doit être faite pourl’eczéma atopique : certaines localisations de l’allergie auxsubstances parfumantes par leur localisation aux plis ou auxpaupières ou aux mains, souvent bilatérales, peuvent évoquerune atopie. Il faut savoir proposer les tests cutanés devant ceslocalisations, même chez un sujet notoirement atopique carcelle-ci peut se compliquer d’allergie de contact, particulière-ment aux substances parfumantes.

4. Conclusion

Les localisations d’eczéma du visage et des mains sont lesplus évocatrices de réactions aux substances parfumantes, maisles autres localisations et même l’eczéma généralisé doiventaussi les évoquer, ce qui explique le grand nombre demarqueurs d’allergie aux substances parfumées dans la batteriestandard. L’interrogatoire doit rechercher l’usage de cessubstances dès avant les tests, et aussi devant tout test positifà une de ces substances pour en rechercher la pertinence et enpratiquer l’éviction. L’étiquetage en INCI des cosmétiques,l’étiquetage des 26 allergènes dans la composition des produitslessiviels et des produits industriels sont un plus pour la prise encharge de ces patients.

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