Les ateliers pratiques de médecine aéronautique · 1 - Aptitude possible après lymphome de Hodgkin ou LMNH traité et en rémission 2 - Après leucémie aiguë, aptitude possible

Les ateliers pratiques de médecine aéronautique

MANEN O, HORNEZ AP, MONIN J, GUIU G, BRESCON C, OLIVIEZ JF, BISCONTE S, PERRIER E

CPEMPN

14 novembre 2018 Ecole du Val-de-Grâce

HIA PERCY

Oncologie et expertise aéronautique

N’est pas la préoccupation principale du médecin agréé,

même si indirectement concerné…

… Vraiment pas !!!

Objectif de

la séance : éviter ces situations vécues…

… surtout avec de tels arguments !

« Je veux voler entre mes cures… » (classe 2)

PN en chimiothérapie anti-

cancéreuse (cures)

PN en protocole thérapeutique

(molécule vs placébo)

« Ce n’est que du vol loisir, Docteur… » (classe 2)

« Allo Docteur, j’ai un cancer ! »

« Allo Docteur, vous vous rappelez… »

« Dites Docteur, je vous appelle pour un rien mais… »

Préambule

CLASSE 1 / 2 / LAPL CLASS 1 / 2 / LAPL

Procédure spécifique et récente du MED.A.020 au CPEMPN

Objectif : traçabilité de l’avis + valorisation de l’activité

Quelles normes d’aptitude réglementaires ?

Quelles questions se poser pour la sécurité des vols ?

Quels cancers aborder pour l’expertise ?

Quelles conditions nécessaires pour revoler ?

Quel déroulement chronologique habituel ?

Quel dossier de présentation à l’autorité ?

Cas pratiques INTERACTIVITE !

Présentation de la session

Classe 2, LAPL, PNC

Pôle médical, CMAC

Inaptitude définitive

Oncologie et normes d’aptitude aéronautique

Les textes réglementaires

MED.B.090 (the last !) ONCOLOGIE

1-Après un traitement pour pathologie maligne, le demandeur doit se soumettre à une évaluation oncologique dont le résultat est satisfaisant

avant qu’une évaluation de l’aptitude puisse être envisagée

2- Le demandeur présentant des antécédents ou un diagnostic

établi de tumeur intra-cérébrale maligne est déclaré inapte

Cancer = concertation

Implementing Rules Classe 2

MED.B.030 HEMATOLOGIE

Leucémie

=

Concertation

Implementing Rules Classe 2

Lymphome non explicité, mais c’est du cancer…

1- Après un traitement pour cancer, le candidat peut être déclaré apte si :

1 - Il n’y a pas de maladie résiduelle après le traitement

2 - Le recul est suffisant en fonction du type de tumeur depuis la fin du

traitement

3 - Le risque d’incapacité en vol secondaire à la survenue d’une récidive ou

métastase est suffisamment bas

4 - Absence d’argument pour une séquelle du traitement à court ou long

terme susceptible d’affecter la SV

5 - Surveillance oncologique adéquate programmée sur une période adaptée

6 - Pas de traitement en cours par chimiothérapie ou radiothérapie

2- Si lésion pré-maligne de la peau, aptitude possible si traitement

nécessaire réalisé et suivi régulier

Acceptable Means of Compliance

and Guidance Material

Classe 2

AMC2 MED.B.090 ONCOLOGY

1 - Aptitude possible après lymphome de Hodgkin ou LMNH traité et en

rémission

2 - Après leucémie aiguë, aptitude possible si rémission obtenue

3 - Si leucémie chronique, aptitude possible après une période de stabilité

démontrée

4 - Il ne faut pas qu’il y ait une implication du SNC ou d’effet secondaire à

long terme du traitement. Niveau suffisant requis de l’Hb et des plaquettes.

Suivi régulier requis.



Classe 2

AMC2 MED.B.030 HAEMATOLOGY

Le PN avec leucémie aiguë, chronique ou adénomégalie :

« may be assessed as fit subject to satisfactory aeromedical evaluation »



LAPL

AMC6 MED.B.095 HAEMATOLOGY

AMC17 MED.B.095 ONCOLOGY

Paragraphe initialement absent des textes EASA 2011 !! Rajouté en 2019

Identique aux AMC de la Classe 2 mais :

- Inaptitude en cas de traitement en cours non mentionnée

- Inaptitude en cas de tumeur intra-cérébrale mentionnée

1 - Après traitement :

« cabin crew members should undergo satisfactory oncological and aero-

medical evaluation before a fit assessment may be considered »

2 - Si tumeur intra-cérébrale : inapte, mais :

« Considering the histology of the tumour, a fit assessment may be

considered after successful treatment and recovery »



PNC

AMC17 MED.C.025 ONCOLOGY

Le PN avec leucémie aiguë, chronique ou adémégalie :

« may be assessed as fit subject to satisfactory aeromedical evaluation »



PNC

AMC6 MED.C.025 HAEMATOLOGY

Incapacité subite ?

Incapacité subtile ?

Conséquence sur les 2 vraies questions à se poser ?

Oncologie et sécurité des vols

Quels risques pour la sécurité des vols ?

INCAPACITE SUBITE

Liée au cancer:

Comitialité: métastase cérébrale

Thrombose: embolie pulmonaire

Liée au traitement:

Complications cardiaques et pulmonaires

Neuropathie

Quels risques pour la sécurité des vols ?

INCAPACITE SUBTILE (+++)

• Asthénie

• Anémie

• Douleurs

• Infections

• Altération de l’état général

• Séquelles thérapeutiques discrètes

• Iatrogénicité des traitements chroniques

• Retentissement psychologique…

Vus chez le PN ?

Accessibles au dépistage et la prévention par un AME ?

« difficiles » à gérer en expertise ?

… Quels sont ceux que vous voudriez ++ aborder ?

Quels cancers sont régulièrement…

Etude au CPEMPN

6ième rang des inaptitudes

(milieu aéronautique professionnel)

Cancers les plus fréquents:

Tumeurs testiculaires

Lymphomes

Cancers du sein

Tumeurs cutanées

T…

R…

S…

CI…

EG…

EP…

S…

Les conditions d’une réhabilitation au vol

Traitement terminé (sauf si maladie chronique)

Recul suffisant (fin du traitement)

Séquelles non incompatibles

Chambre implantable enlevée

Etat général satisfaisant

Etat psychologique satisfaisant

Suivi spécialisé instauré

Les conditions d’une réhabilitation au vol

Intérêt de la classification T N M

Eléments du pronostic liés AU CANCER

* Histopronostic (la malignité) vitesse de croissance, degré de différenciation, index

mitotique, emboles… Peut devenir très complexe !

* Le volume tumoral

* Le siège de la tumeur

* L ’existence de métastase

* La sensibilité aux traitements radio sensibilité, chimio sensibilité

Pronostic des affections cancéreuses

* l’âge * le sexe

* l’état général, comorbidités (classe 2 ++)

* diagnostic précoce * qualité du traitement

* qualité de la surveillance

Pronostic des affections cancéreuses

Eléments du pronostic liés AU MALADE

Eléments du pronostic liés AU TERRAIN

Les complications des traitements

De la chirurgie:

Colectomie: transit, douleurs, malabsorption, cicatrice abdo

(éventration)… cf dysbarisme

Lobectomie pulmonaire: dyspnée, fonction pulmonaire ?

Thyroïdectomie: N récurrents, parathyroïdes,

hypothyroïdie

Perte de substance: cicatrisation…

De la radiothérapie: complications tardives

Fibrose pulmonaire,

Coronaropathie +++, péricardite constrictive

Sténose (vaisseau, œsophage, grêle…)

Les complications des traitements

Des chimiothérapies conventionnelles:

Aigues: SCA, insuffisance rénale, anémie, hypoacousie…

Retardées : Anthracycline: cardiopathie (échocardiographie : attention si

baisse de 10% de la FEVG /mode strain, écho3D)

Vincristine: neuropathie

Bléomycine: fibrose pulmonaire (RP, EFR)

Cancers et leucémies secondaires…

Des thérapeutiques ciblées: néphropathie, cardiopathie, thrombose

Quid de la chambre implantable ?

Si laissée en place :

Risque de thrombose veineuse… embolie pulmonaire

Risque de désinsertion et migration du cathéter

Effet des facteurs aéronautiques ? (sécheresse + harnais)

Probable risque de récidive non négligeable

Inapte temporaire

Les répercussions psychologiques

Facteurs explicatifs : * l ’annonce du cancer: traumatisme souvent majeur * la modification de l’image corporelle * la modification de l’image sociale * la perte initiale de l’aptitude * la nécessité d’une présentation officielle à l’Autorité (« double peine »)

Le retentissement psy dépendra tant du cancer que de la

structure psychologique du sujet, de la qualité de la prise en

charge et du soutien apporté par l’équipe médicale (dont

l’AME/AeMC) et l’entourage

Perte du sentiment d’invulnérabilité chez un PN

Les répercussions psychologiques

* syndrome dépressif * anxiété * irritabilité, hyperémotivité * troubles du sommeil * somatisation * manque de confiance en soi * malaises en vol… Parfois demande d’aptitude très tardive / fin du traitement (« j’étais fatigué ») Questionner sur le vécu du cancer, sur le retour vers une vie « normale » (sport, sorties, le couple…)

Exemples de réactions classiques

Clinique: +++

Biologique: NFS Biologie hépatique, rénale, cytologie urinaire… Marqueurs tumoraux

Imagerie: TDM / IRM Echographie / RP Scintigraphie / TEP

Endoscopie: Pulmonaire Digestive

Urinaire

Les modalités de surveillance

Déroulement chronologique médico-aéronautique habituel

Un indice : TML

L’histoire de la maladie

dépistage

systématique

diagnostic Rémission guérison

Réhabilitation / suivi

traitement

Inaptitude temporaire

Bons cas recul

2 périodes clés

Conduite à tenir en pratique

Cancer en cours de traitement

INAPTITUDE TEMPORAIRE

Cancer guéri ou stabilisé au décours du traitement

Caractériser le cas avec précision

Faire ensuite une demande de concertation

Sauf si PNC: médecin décisionnaire (MCL, TML ?)

Sauf si LAPL: médecin décisionnaire (OSL, TML ?)

Contenu d’un dossier de présentation à l’autorité

Comme habituellement :

F…

R…

C…

Moins habituel :

F…

CR…

O…

Contenu d’un dossier de présentation à l’autorité

Comme habituellement :

Formulaire pour demande de certificat médical

Rapport d’examen médical

Certificat médical émis (ici d’inaptitude)

Moins habituel :

Fiche de renseignements administratifs

Compte-rendus utiles

Observation médicale

Contenu de l’observation médicale

Plan-type

Eléments médicaux à bien décrire

Si particularités aéronautiques : les détailler

Synthèse et conclusion ++

Job de l’AME : proposer un avis pertinent (2P)

Que mettre dans le rapport

d’expertise ?

1. Eléments anamnestiques: HDM, imagerie, bilan d’extension, CRH,

CRO, anapath, RCP, courriers de suivi…éléments principaux

2. Arguments de la rémission complète: clinique, radio, bio

3. Recul : en général au moins 3 mois / fin du TTT

4. Traitements administrés (molécules, doses, fréquence, dates ++)

5. Séquelles ou iatrogénicité des TTT (chir, chimio, radio, hormono,

TTT ciblées)

6. Surveillance préconisée : modalités, facilité

7. Pronostic global

8. Etat général et retentissement psychologique (au jour de l’expertise)

9. Expérience et activité réelle du navigant

RESUME CONCLUSION: Avis sur l’aptitude +/- limitations

PS : Activités et situations dont il faut se méfier…

Voltige aérienne

Vol montagne / vol planeur

Instruction (FI)

PNC (Adm + Rév)

« Fausse admission » Classe 2

Décision du Pôle Médical

* Surveillance rapprochée par le même médecin agréé (SSL même AME)

ou dans le même centre (SSL AeMC Percy)

* Limitation de la périodicité du suivi: TML + durée

* Représentation de dossier à l’Autorité: SIC + durée

DES RESTRICTIONS MEDICALES

DES RESTRICTIONS TECHNIQUES

* Inaptitude voltige

* Inaptitude à l’instruction

* Activité « non seule » : OSL (Classe 2/LAPL), MCL (PNC)

Informer, conseiller le PN (Tél, @mail, MED.A.020)

Logique et bon sens

Penser à l’identique pour la Classe 2 & LAPL

PNC : contraintes professionnelles + sécurité des passagers

TML, OSL, MCL, SSL Exclusion de…

Conclusion (1)

Conclusion (2)

Cancer : exemple-type de la « vraie » expertise

Chronophage Nécessité d’une connaissance oncologique optimale

Spécialiste en oncologie : avis technique

Evaluation globale nécessaire… moyennant un recul

Séquelles ? Clinique, Bio, EFR, écho cœur, audioG

Impact psychologique parfois prédominant

Ne pas presser pour la reprise (sans dramatiser)

les PNC… & les pilotes privés

Face à un cancer chez un PN,

un AME Classe 2 ne peut pas se défiler,

mais doit savoir passer la main,

après avoir travaillé un minimum.

Une règle d’or simple pour l’oncologie

http://blog.akova.ca/wp-content/uploads/2009/02/Zoom-poignée-de-main.jpghttp://www.google.fr/url?url=http://www.medicalnewstoday.com/info/cancer-oncology&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ved=0ahUKEwjNiIH-wJPMAhVJVhoKHWDxDoYQwW4IJjAI&usg=AFQjCNE7YW1BuINc34-DootPcHz5vYc5ug

Quelques situations en pratique

PILOTE CLASSE 2, 34 ANS

EXERESE D’UN NAEVUS DU DOS SE MODIFIANT

HISTO : SSM, BRESLOW 0.8, CLARK III, EXERESE COMPLETE

COMPLEMENT CHIR PREVU

GESTION DE L’APTITUDE ?

A 4 ANS : RECIDIVE GANGLIONNAIRE AXILLAIRE, EXERESE

TDM TAP/C + TEP NORMAUX

GESTION DE L’APTITUDE ?

MELANOME


NODULE THYROÏDIEN CLINIQUE 2CM, ADN=0

APTITUDE ?

ECHOGRAPHIE… CYTOPONCTION… CARCINOME PAPILLAIRE

CHIRURGIE PREVUE

GESTION ?

CANCER THYROIDIEN

. Histologie : bien différencié 90%

papillaire ++

vésiculaire : métastases os + poumons ± cerveau

médullaire 7%

± NEM 2 (Phéo, HPT)

lymphome, sarcome 2%

indifférencié 1%

. Cancer papillaire (70%) :

excellent pronostic (++ microcancer < 1cm)

mais rechutes tardives (20 ans)

CANCER DE LA THYROÏDE

. Le cancer papillaire en médecine de soins :

Traitement = thyroïdectomie totale, réimplantation parathyroïdes

curage ganglionnaire

totalisation isotopique (sauf microcancer)

Scintigraphie corps entier blanche (sauf résidu thyroïdien)

Autres cures d’Iode 131 selon stade TNM : 100….500 mCi

Hormonothérapie substitutive ou freinatrice (selon pronostic)

TSH cible variable mais basse (T4 N)

Surveillance clinique, thyroglobuline (+ Ac), écho, TSH/T4

protocole Thyrogen à 6-12 mois (sauf µK) et 5 ans


. Pour le médecin expert, vérification de :

Recul suffisant (cicatrisation locale, retentissement psycho)

Bon pronostic initial (taille, effraction capsule, emboles, ADP)

Rémission (scinti blanche, thyroglobuline)

Absence de séquelle (voix, bilan phosphocalcique)

Euthyroïdie

. Dossier bien constitué : Pôle Médical

avis de l’expert (TML, OSL si mauvais cas)

. Surveillance à vie


MED.B.090 Oncologie

Après traitement d’une pathologie maligne : évaluation en concertation avec l’autorité

AMC2 MED.B.090 Oncologie

« Rémission, recul, risque d’ISV (récurrence, métastase), séquelles, chimiothérapie, surveillance » cités


ASYMPTOMATIQUE, EXAMEN N, HEMOCULT +

COLO TOTALE : EXERESE D’UN POLYPE : ADK

COLECTOMIE SEGMENTAIRE + CHIMIO PREVUES

GESTION ?

CANCER DU COLON

LYMPHOME

SEIN

TESTICULE

PROSTATE

…

AUTRES…

Questions ?

[email protected]

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Les ateliers pratiques de médecine aéronautique · 1 - Aptitude possible après lymphome de Hodgkin ou LMNH traité et en rémission 2 - Après leucémie aiguë, aptitude possible