Lymphomes

E.P.U 26/10/2005

Dr Garidi maladies du sang CHU Amiens

Lymphomes

« Diagnostiquer un lymphome »

Lymphome : prolifération maligne monoclonale de cellules lymphoïdes, se développant initialement au niveau des organes lymphoïdes ganglionnaires ou extraganglionnaire. tout organe avec tissu lymphoïde peut être le sièged'un lymphome hodgkinien ou non hodgkinienorigine du lymphocyte B (80 %) ou T (20 %)présentation habituellement de tumeur solideLe type histologique du LNH conditionne la présentation clinique, son pronostic et son traitement

1. GENERALITES:

L'hématopoïèse

Érythropoïèse

Lymphopoïèse B-cellT-cell

Myélopoïèse etThrombopoïèse

CFU-

Lympho

MyéloBFU-E CFU-EC.S.

MégaNeutro

Mono

Éo

Extension

L’extension de la maladie dont le début est généralement localisé à un territoire ganglionnaire se fait selon deux modalités :

•Extension par voie lymphatique : se fait par atteinte proche des territoires ganglionnaires adjacents en suivant le sens physiologique de la circulation lymphatique

•Extension par voie hématogène : est parfois précoce, pouvant expliquer l’atteinte splénique fréquemment retrouvée à l’histologie (15 à 30 % des cas) sans atteinte des territoires intermédiaires, lors des laparotomies exploratrices avec splénectomie. Ce type d’extension plaide en faveur de l’utilisation de la chimiothérapie, y compris dans les formes très localisées

0

5

10

15

20

Japon France Italie USA(Connect,

Blanc)

2.INCIDENCE:

EVOLUTION DE L’ INCIDENCE DES LNH CHEZ L’ HOMME ENTRE 1978 ET 1992

1978-1982

1983-1987

1988-1992

Nom

bre

de n

ouve

aux

cas

pour

100

000

hab

itant

s/an

INCIDENCE DES LYMPHOMES SELON LES TRANCHES D’AGES

80-84 a75-7970-74 a65-69

60-64 a55-59

50-54 a45-4940-44 a35-3930-34 a

45403530252015105

1980 1982 1984 1986 1988

Inci

denc

e : (

100,

000)

Période

EPIDEMIOLOGIE HEMOPATHIEIncidence / 100 000

Lymphome non Hodgkinien 14Myélome 4LLC 4Hodgkin 3LAM 4LAL 2Autres LA 2LMC 1

TOTAL 34• L’ incidence des LNH pour 1999 est estimée à 7 000 cas

25

3.CLASSIFICATION:

LYMPHOMES : NOMBREUSES VARIETES (27) CLASSIFICATION OMS

Dérèglement monoclonal survenu pendant une des étapes de la maturation des lymphocytes. Catégorie de lymphome répond aux critères de différenciation de la cellule lymphoïde impliquée.

Définition : Histologique ganglion - grandes/petites cellules- diffus/nodulaire

Immunophénotypique Marqueursanticorps mono ou polyclonaux

Cytogénétique Anomalieschromosomes

Moléculaires Gènes - Oncogènes

Expertise laboratoireRelation clinicien anapat

Maturation des cellules lymphoides B

Memoire B

Plasmocytes

Switch

Immature BPro-B

DH-JH

Pre-B

VH-DHJH VL-JL

IgM

Moelle osseuse

IgD

Naive B Centroblaste Centrocyte

IgM

Mutation Somatique

Ganglion

CentroblastesCentrocytes Naive

Memory B cell

Mantle

Burkitt DLBCLMarginal

zone

CLL

??

Follicular

Hodgkin

Hemopathies lymphoides B

Antigènes de surface/ Anticorps monoclonauxAntigènes cytoplasmiques

Analyse à l’aide des anticorps monoclonaux pouvant être faite sur le sang, la moelle ou les tissus (ganglions)Permet la distinction entre origine lymphoide vs myéloide vs autrestumeurs. Permet de distinguer les différentes étapes de la maturation lymphoïde, donc les sous populations lymphoïdes néoplasiques: immunophénotype.

A aussi un intérêt pronostic

Marqueurs cellulaires

LYMPHOMES: DEUX GRANDS GROUPES

Folliculaires : 40%, lymphomes de faible grade

histologiqueévolution chronique > 8 ans,

Diffus à grandes cellules: 40%, lymphomes agressifs

Guérison par chimiothérapie > 50%(80% - 30%)

Traitement rapide énergique

CLASSIFICATION DES LYMPHOMES(OMS-REAL ) fréquence

Type Lymphome Survie globale% à 5 ans

Folliculaire 22.1% 72%Diffus grandes cellules B 30.6% 46%

Zone marginale B (Malt) 7.6% 74%Petits lymphocytes B (LLC) 6.7% 51%Manteau 6.0% 27%Grandes cellules B, médiastin 2.4% 50%Haut grade B, type Burkitt 2.1% 47%Zone marginale ganglionnaire 1.8% 57%Lymphoplasmacytoïde 1.2% 59%Zone marginale splénique <1.0% NSBurkitt <1.0% 44%Autres types

Lymphomes T périphériques 10 -15% 30%Lymphome lymphoblastique <1% 30%

Hodgkin (30 %) 70%

CLASSIFICATION DES LYMPHOMES(OMS-REAL ) selon gravité

Lymphome B Faible grade : immunoLymphocytique (LLC) CD19/CD5+/CD23+Zone Marginale: Malt … CD20+/CD5-/CD10-Folliculaire CD20+/CD5-/CD10+

Lymphome B Agressif:Manteau CD20+ CD5+/CyclineD1+ Diffus grandes cellules CD20+Burkitt CD20+/CD10+/bcl2-

Lymphome T (agressif): Anaplasique CD30/ALK+Périphérique, LAI,NK/T CD 3+Lymphoblastique ( LAL) CD 3+ TDT+

Hodgkin:Scléro nodulaire CD30/CD15+Cellularité mixte LMP +/-

CD20 Bcl-2Lymphome folliculaire

CD15 CD30Maladie de Hodgkin

Diagnostic différentiel immunoexemple

++--±CD10

+++++-FMC7

++++++±CD79a

---CD23

+++++++++ CD22

+++++++++CD20

+++++++++ CD19

--++±CD5

++++++++sig

Lymphome folliculaire

Zone marginale

Lymphome du manteau

B-grandes cellules

Antigène

LYMPHOME (exemple)

Oncogène Translocation Protéine LNH

Bcl1 t (11 ; 14) Cycline D1 ManteauBcl2 t (14 ; 18) Antiapoptose Folliculaire

Myc t (8 ; 14) Transcription BurkittBcl6 t (3 ; 14) Transcription Grandes

cellules.

De la cellule à la biologieTraitement différentRelation étroite entre les acteursClinique, Anapath, Biologie

LYMPHOME SPLENIQUE

Les cellules tumorales centrofolliculaires expriment la protéine Bcl-2

Au contraire, les cellules B centrofolliculaires des hyperplasies lymphoïdes folliculaires n’expriment pas la protéine Bcl-2

Marquage en immunopéroxydase avec un anticorps anti-Bcl-2

LYMPHOME FOLLICULAIRE

Maladie de Hodgkin

Déplétion lymphoidetype 4

Forme sclérosante nodulairetype 2

Cellularité mixte type 3

Prédominance lymphocytaire type1

LES GRANDS TYPES HISTOLOGIQUES

Hodgkin atteinte hépatique

LYMPHOME DE HODGKIN CELLULES DE REED- STERNBERG

5.DEFINITION:

Maladie de Hodgkin : prolifération maligne ganglionnaire caractérisée par la présence de cellules de Sternberg

Lymphomes non hodgkiniens : prolifération maligne de cellules à différenciation lymphoïde

faible malignité = faible grade histologiquede haut grade = agressif

6.Circonstances de découverte:

•Adénopathie(s) superficielle(s) > 2cm, non douloureuse, > 1mois, polyadénopathies : fermes, indolores, mobiles, non inflammatoires, localisées ou disséminées, symétriques ou non

•Signes généraux : Fièvre (>38° durant plus d’une semaine sans cause infectieuse) ; amaigrissement (> 10 % du poids) ; sueurs nocturnes

•Syndromes compressifs: cave supérieur, dyspnée, œdème, abdomen, trouble du transit, médullaire, troubles à la marche.

•Complications : insuffisance médullaire (anémie, thrombopénie),

•Examen clinique découvre:Une hépatosplénomégalieUne infiltration cutanée

L M N H HT GRADE

L M N H DE BURKIT

L M N H CUTANE

H O D G K IN

Syndrome de lyse tumorale (lors du traitement)

SIADH

Hypercalcémie

Production d’auto-anticorps avec :anémie hémolytiquethrombopénie immunecomplexes immuns circulants (vasculite, cryoglobulines)

Hyperuricémie

Anomalies métaboliques

7.Diagnostic positif:

Le diagnostic est histologique et repose sur une biopsie ganglionnaire ou d’un organe ( estomac, cutanée, hépatique),. La ponction cytologique ganglionnaire à l’aiguille fine peut orienter avant biopsie.Choisir le ganglion le plus suspect en évitant inguinal, risque lymphoedème.

Adénopathies profondes: ponction biopsies guidée sousscanner. En de cas nécessité thoracotomie ou laparotomie.

Avoir suffisamment de matériel pour:

Anatomopathologie avec immunophénotype: standard B/T, autres

Congélation d’un fragment pour biologie moléculaire (réseau équipé)

Cytogénétique souhaitable

Nécessité d’un réseau d’équipement et d’expertise validé.

Bilan complémentaire•Virologiques : VIH : lymphome de haut grade de malignité

EBV : lymphome de BurkittHTLV-1 : lymphome T

•Typage immunologique: permet de préciser la nature B ou T des cellules lymphoïdes malignes sur des anticorps monoclonaux marqués

• Bilan biologique : Hémogramme, syndrome inflammatoire, LDH, déficit immunitaire, bilan métabolique

•Caryotype : translocation 14-18 dans certains LNH folliculaires. La translocation intéresse un oncogène situé sur le chromosome 18 (nommé Bcl-2) et transféré à proximité des gènes codants pour les chaînes lourdes d’immunoglobuline.

Translocation affectant le chromosome 8 : LNH de Burkitt : exemple : t(8 ; 14)

Biopsie avec compression

Lymphomes

Atteinte ganglionnaire +++Atteinte viscérale

Par contiguïté +++Hématogène

Atteinte ganglionnaireAtteinte viscérale

MALADIE DE HODGKIN

LNH

Bilan d’une maladie a priori localisée. But du bilan :

- Éliminer une dissémination

Bilan d’une maladie a priori disséminée. But du bilan :

- Identifier les lésions cibles

- Rechercher des complications

Etablir les éléments du pronostic initial

8.Bilan d’extension:• Schéma daté des adénopathies superficielles (siège, taille), du foie et de la rate

• Recherche de localisations profondes :

Radiographie thorax face profil.

Scanner thoraco-abdomino-pelvien : localisations sus diaphragmatique (adénopathies médiastinales, localisations pleuro-pulmonaires, thymiques) ; sous-diaphragmatiques (foie, rate, adénopathies latéro-aortiques, iliaques, coeliaques et mésentériques)

Echographie abdominale pour localisations hépatiques ou spléniques

Tep scan si possibleBiopsie Osteo Médullaire systématique ou presque

PL : signes d’appels ou systématiquement dans certains lymphomes à haut risque de localisation neurologique

Selon les signes d’appel ou les localisations : examen ORL ; Endoscopies digestives, scintigraphie osseuse, scanner cérébral

Ganglions médiastinaux

LNHMDH

101Médiastin postérieur

101Paracardiaque110Mammaire interne13 à 4Hilaire13 à 4Latéro-trachéal13 à 4Médiastin antérieur

20-40 %65-80 %Atteinte médiastinale

MDH, médiastin en cheminée

Facteurs pronostiques :Taille du médiastin

Calcul du rapport M/T (médiastin bulky si >35%)

M

T

Hodgkin fille 12 ans

PET-SCAN LNH DIFFUS GRANDES CELLULES

AVANT APRES CHIMIOTHERAPIE

Rechute1 mois après

Persistance hyperfixation

Bilan extension, examens biologiques

Hémogramme + plaquettes; vsLDH- B2 microglobulineFonction rénale créatinine, iono+ Ca,P, UricémieBilan hépatiqueElectrophorèse protides +/- immunoelectrophorèse, cryoglobulineSérologies virales: HIV,HBV,HBC, +/- HTLV1, HHV8, EBVStigmates auto-immunité selon signes d’appel et histologie. Coombs, AcAN

Bilan pré thérapeutique: echo coeur, EFR…

9.Classification:(Ann Arbor)

Stade I localisé Une seule aire atteinte

Stade II localisé Plusieurs aires atteintes d’un même côté du diaphragme

Stade III disséminé Aires atteintes de part et d’autres du diaphragme

Stade IV disséminé Atteinte viscérale

B=Symptômes : - fièvre > 38°C- sudations nocturnes- perte poids > 10 % en 6 mois

A= absence

Lymphomes et Hodgkin

Ann Arbor• Taille = Facteur pronostique

• Adénopathies : répartition

• Atteintes viscéralesFoiePoumonOs ….

Cliché de thoraxScanner

Scanner thorax, abdomen, pelvis

Scanner thorax, abdomen, pelvis

Lymphomes Evaluation du stade

Stade I : un seul groupe ganglionnaire

Lymphomes Evaluation du stade

Stade II : plusieurs groupes ganglionnaires du même côté du diaphragme

Lymphomes Evaluation du stade

Stade III : plusieurs groupes ganglionnaires de part et d’autre du diaphragme

Lymphomes Evaluation du stade

Stade IV : atteinte viscérale

10.Index Pronostic Lymphome

•Les facteurs pronostiques principaux sont :

Age > 60 ans

Stade III, IV

Disssémination à plus de 2 viscères

Performance Status (index d’activité OMS) > 2

Taux élevé de LDH

Phénotype T

Type histologique du LNH : agressif plus important

• # (à l’inverse de la maladie de Hodgkin)

Probabilité de survie de 228 lymphomes T Non-Anaplasiques et 60 T-Anaplasiques comparées avec 1,595 lymphomes B à grandes cellules.

100

80

60

40

20

00 20 40 60 80 100

ALCL-TBCL

Non-ALCL-Tp = 0.0001

MOIS depuis le début du traitement

Pour

cent

age

Sur

vie

Diapo n°4

Facteurs PronosticsPerformance Status (>2)STADE (III-IV)LDH (>N)

Index Ajusté Age < 60bas 0Bas Intermediaire 1Haut Intermediaire 2Haut 3

Survie

L

LI

H

HI

100

50

0

Années2 4 6 8 10

83%

Modèle prédictif de survie pour les Lymphomes Non-Hodgkiniens agressifsNEJM 329: 987, 1993

32%

Facteurs pronostics Hodgkin

Stade disséminé IV,Rapport médiastin/thorax > 1/3+ age > 45 ansSexe masculinVS Signes générauxAnémieLymphopénieHypoalbuminémie

Evolution – Pronostic LNH faible grade

L’évolution des LNH de faible grade de malignité s’étale sur plusieurs années. La réponse au traitement est lente et rarement complète et durable. De nombreux LNH de faible grade peuvent évoluer au bout de quelques années vers des formes de haut grade (passage d’une structure nodulaire à diffuse de l’envahissement ganglionnaire, majoration de la proportion de grandes cellules). Ils doivent être traités alors comme des lymphomes agressifs.

En cas d’échec ou de rechute, on doit discuter une intensification avec autogreffe de cellules souches hématopoïétiques.

Lymphomes folliculaires

Age médian 57 ansEvolution lente en général, interrogatoireDisséminé 80% des cas : moelle, ganglions périphériques, masse abdominale.Peu d’atteinte extra-hématopoiétiquePeu de signes générauxFaible masse tumorale asymptomatique: 50%Forte masse tumorale: 50-60%

1.00

0.75

0.50

0.25

0.00 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Years

(p = .0020)

Faible Masse(n = 193)

Forte Masse(n = 242)

1.00

0.75

0.50

0.25

0.00 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Years

(p = .0020)

Faible Masse(n = 193)

Forte Masse(n = 242)

approche pragmatique :Asymptomatique Pas de traitementSymptomatique Traitement

définition empirique, GELA : CritèresFaible / forte masse tumorale Taille > 7 cm

≥ 3 sites > 3 cmSignes BSplénomégalieEpanchementCompressionPhase leucémiqueCytopénie

Facteurs pronostiques pour les LNH folliculaires :=> Un problème clinique

Ans

Evolution – Pronostic LNH agressif

Les LNH de haut grade sont rapidement évolutifs, mais répondent généralement bien aux traitements intensifs avec des rémissions complètes de durée variable selon les facteurs pronostiques. Des guérisons sont possibles dans plus de 50% des cas de formes disséminées. En cas d’échec ou de rechute, on doit discuter une intensification avec autogreffe de cellules souches hématopoïétiques.

SURVIE EN FONCTION DES FACTEURS PRONOSTICS (IPI) CHEZ 1271 PATIENTS TRAITES AVEC ACVBP

IPIAgeLDHPS

Stade

N = 305

N = 465

N = 153

N = 349

0

1

2

Score

3

Lymphome Hodgkin

Age médian 30 ansEvolution rapide en général, parfois urgence grosse masse médiastinaleStade localisé fréquent 70% Ganglions périphériques sus diaphragmatiques, masse médiastinale, rate (= 1 ganglion), moelleAtteinte extra-hématopoiétique rare sauf os, poumon Signes généraux fréquents,+ prurit

Diagnostic différentiel

•Adénopathies réactionnelles : (toxoplasmose, mononucléose infectieuse) : elles sont transitoires et évoluent dans un contexte particulier

•Métastases ganglionnaires de cancer :•Adénopathies dures et fixées•Recherche d’une tumeur primitive dans l’aire de drainage•Intérêt d’un immunomarquage par des anticorps spécifiques dans les formes indifférenciées (le marquage par des anticorps panleucocytairesest positif pour un lymphome, les anticorps anti-cytokératines sont utiles pour le diagnostic de carcinome

•Polyadénopathies superficielles de leucémies lymphoblastiques

•Sarcoïdose ganglionnaire

Quelques formes cliniques• Lymphomes cutanés épidermotropes : de phénotype T

Mycosis fungoïde (syndrome de Sézary : cellules lymphoïdes atypiques circulantes)Diagnostic par biopsie cutanée

• Lymphomes associés au VIHLymphome de Burkitt chez un patient encore peu immunodéprimé, des rémissions sont possibles avec une tolérance acceptable des traitementsLymphome agressif de haut grade de malignité survenant à un stade tardif de l’évolution. Pronostic modifié par les anti-viraux. Peuvent être traités

Lymphome HTLV-1 Pays d’endémie (Antilles, Afrique noire, Japon)Lymphomes T, hypercalcémie, aspect cytologique en trèfle des cellules malignes Mauvais pronostic. Traitement par association AZT-Interferon

12. Traitement:La prise en charge thérapeutique est fonction de la nature Histologique du lymphome et des facteurs pronostiques • Les lymphomes de faible grade : Asymptomatique pas de traitement. Symptomatique selon les cas (age, progression tumorale, protocoles) chimiothérapie orale à type de Chloraminophène, Endoxan, ou par des cures séquentielles de type mini-CHOP associé ou non à de l’interferon. Intérêt de la fludarabine et des anticorps monoclonaux (Rituximab)

• Les lymphomes de haut grade : ils sont traités par des cures répétées de polychimiothérapie (CHOP) comportant adriamycine, cyclophosphamide, bléomycine, corticoïdes, plus ou moins intensif selon la gravité. Le but est d’obtenir une rémission complète. CHOP ou plus intensif associé à un monoclonal anticd20(Rituximab ou Mabthera)

• L’intensification thérapeutique avec autogreffe de cellules souches périphériques, sont utilisées dans les rechutes chimiosensibles et comme consolidation de la rémission dans les formes graves

• L’immunothérapie : l’usage des anticorps monoclonaux humanisés comme l’anti-CD 20 ont modifié le traitement de la plupart des LNH B

Indications thérapeutiques Hodgkin

Formes localisées : stades I et IIDans la majorité des cas, le traitement associe chimiothérapie première et une radiothérapie plus ou moins étendue mais dont les champs sont actuellement, en raison des effets secondaires à long terme, limités aux seules aires initialement atteintes.

•La très grande majorité des équipes utilisent des chimiothérapies de type ABVD ( adriamycine, Bleomycine, Velbe, Déticène) et ont abandonné le MOPP en première intention en raison du risque de LA secondaire et azoospermie.

• 3 à 4 cure ABVD + radiothérapie localisé

•Certaines formes graves sont traitées par des chimiothérapies plus intensives type BEACOPP

Formes avancées : stade III B et stade IV•Le traitement repose essentiellement sur la chimiothérapie (ABVD, MOPP/ABV hybride, alternance MOPP et ABVD, de préférence au MOPP seul) pour une durée minimale de 6 à 8 mois (soit 6 à 8 cures en fonction de la cinétique de la réponse).

•L’intérêt d’une radiothérapie adjuvante sur les aires ganglionnaires initialement atteintes, après l’obtention d’une rémission complète par chimiothérapie n’est pas démontré

•Chez les patients jeunes avec des facteurs de mauvais pronostiques, les traitements plus intensifs type BEACOPP sont de plus en plus utilisés.

•En cas d’échec ou de rechute, on doit discuter une intensification avec

autogreffe de cellules souches hématopoïétiques.

Indications thérapeutiques, Hodgkin

Maladie de Hodgkin disséminée stade III-IVSurvie sans progression, en fonction du nombre de facteurs pronostiques (0-2 versus 3). .

Mois

12.EVALUATION DANS LES LYMPHOMES

Bilan d ’évaluation initial - extension, suivi

Critères de réponse - rémission complète - rechute et progression

Périodicité de l ’évaluation : réponse et suivi

Définitions des objectifs principaux et secondaires

Evaluation des nouvelles méthodes diagnostiques

EVALUATION DE LA REPONSE INITIALE

- Clinique - Radiologique -Histologique

dans les 2 mois suivant le traitement ouplus

- Scan Thorax Abdomen Pelvis, même si les sites n’étaient pas atteints initialement

biopsie médullaire si positive initialement

EVALUATION DANS LES LYMPHOMES

Rémission complète CR

Rémission complète / incertaine CRu

Rémission partielle PR

Stable < rémission partielle SD

Rechute après CR ou Cru RD

Progression après PR ou SD PD

Critères de réponse

Masses résiduelles : TEP

Pré-traitement

Post-traitement

TEP - 18 FDG IN LARGE CELL LYMPHOMA

BEFORE AFTER CHEMOTHERAPY

Relapse1 month

Cas clinique :1

Un homme de 22 ans, dont le poids habituel est de 65 kilos, exerçant la profession d’Agriculteur, présente un amaigrissement de 10 kilos en l’espace de trois mois. Parmi ses antécédents, on note une torsion testiculaire bilatérale opérée durant l’enfance, une appendicectomie. Il présente un tabagisme à 10 paquets/année. Depuis trois semaines, il décrit l’apparition d’une dyspnéeassociée à une hépatalgie. L’examen clinique retrouve un épanchement pleural droit, des adénopathies cervicales, susclaviculaires, axillaires, inguinales. La radiographie pulmonaire montre une cardiomégalie, et un élargissement du médiastin. L’ECG montre un rythme sinusal sans particularité. L’échographie montre un épanchement péricardique avec collapsus partiel de l’OD et du VD. Pic fébrile à 39° suivi d’un fébricule et de sueurs profuses.

Au plan biologique, 12 000 GB, 10,6 g/dl d’hémoglobine, VGM : 75, 418 000 plaquettes, 94 % de PNN, 3 % de lymphocytes, 2 % d’éosinophiles, 1 % de monocytes, VS : 60 mm. Le scanner confirme les lésions thoraciques plus nodules parenchymateux de 3 cm et ne montre pas d’adénopathie sous-diaphragmatique.

1°) Quelles sont les 4 premières étiologies que vous évoquez devant ce tableau ?

1°) Lymphome non Hodgkinien ou Maladie de Hodgkin

2°) Lésion métastatique d’un cancer (testis en particulier)

3°) Tuberculose

4°) Sarcoïdose

2°) Quel examen demander pour confirmer le diagnostic positif ? :

Biopsie-éxérèse de l’adénopathie cervicale ou sus-claviculaire avec examen anatomopathologique

3°) L’examen que vous avez demandé montre la présence de cellules géantes avec noyau clair mono-lobé, des nucléoles multiples, au contour irrégulier, un cytoplasme abondant. Certaines cellules sont rétractées et présentent un noyau en pycnose, d’autres cellules ont un aspect lacunaire. Autour des cellules, il existe un infiltrat lymphocytaire et unefibrose produite par des fibroblastes hypertrophiques.

Quel est votre hypothèse diagnostique prioritaire ?

Maladie de Hodgkin

4°) Votre diagnostic est confirmé. Quel bilan d’extension demandez-vous ?

Au plan biologique :

Numération sanguine avec formule, Electrophorèse des protides, VS, LDH, Béta 2 microglobuline, Bilan hépatique, Cytoponction pleurale

Biopsie de moëlle,

Au plan imagerie :

Fraction d’éjection isotopique ou échographie cardiaque, ECG, Scintigraphie au gallium ou tomographie par émission de positron

5°) Quel est le diagnostic final et le stade de l’affection ? Quelle est la stratégie thérapeutique que vous proposeriez ?

Il s’agit d’une maladie de Hodgkin stade IV B b et la stratégie thérapeutique est fondée sur une polychimiothérapie séquentielle mais précédée d’un prélèvement de sperme avec conservation au Cécos.

6°) Le traitement réussi, le patient est suivi en consultation et un an plus tard, un scanner thoracique motivé par des douleurs sternales, retrouve une masse nécrosée latéro-sternale droite, sans autre anomalie associée. Quelle étiologie évoquez-vous en premier lieu ?

Reprise évolutive de la maladie de Hodgkin

Cas clinique 2

Un homme de 48 ans est admis à l’hôpital pour altération de l’état général et toux. Il est tabagique à 50 paquets.année et consomme de l’alcool régulièrement. Il est hypertendu depuis 17 ans et diabétique non-insulino-dépendant. Il présente une adénopathie cervicale et l’auscultation est sans particularité en dehors de crépitants des deux bases. Le performance status est à 1. Pouls : 100. Température : 37,9°C. Fréquence respiratoire : 17. Tension : 175/80.Le scanner et la radio de thorax sont documentés sur la figure 1.

Cas clinique 1

Fig 1

Cas Clinique n°2 - Questions

Question n°1 : Quelle est votre orientation diagnositque ?Réponse n°1 : On évoque un cancer du poumon, ou un lymphome ou éventuellement, une tuberculose.

Question n°2 : Quel geste réalisez-vous afin d’avoir une certitude diagnostique ?

Réponse n°2 : Biopsie sous scanner qui montre un lymphome B diffus à grandes cellules B, Bcl2+ (cf. figure 2) en immunohistochimie

Question n°3 : La biopsie de moelle est normale. Quel est le complément de staging que vous demandez ?Réponse n°3 : Scanner corps entier, LDH, β2 microglobuline, ionogramme sanguin, bilan hépatique, sérologies HIV, Hépatite B, Hépatite C.

Cas Clinique n°2 - Questions

A l’issue, le patient est inclus dans un essai thérapeutique randomisé (cf. figure 3).

Question n°4 : Quelles sont les précautions à prendre avant d’inclure un patient dans un essai randomisé ?Réponse n°4 : S’assurer qu’il a signé son consentement libre éclairé, bien compris les termes du protocole.

Cas Clinique n°2 – Questions

Un traitement associant CHOP + Rituximab est administré. L’examen de fin de traitement après 4 cures d’induction montre le scanner suivant (figure 4) :

Question n°5 : Quelle est l’interprétation de la réponse ?Réponse n°5 : Bonne réponse. RC.

Cas Clinique n°2 - Questions

Fig 4

Malheureusement, le patient est réhospitalisé quelques mois plus tard, après 6 mois de surveillance avec des signes neurologiques. L’IRM est donnée à la figure 5

Question n°6 : Quel est votre diagnostic ?Réponse n°6 : Rechute neuro-méningée du lymphome.

Cas Clinique n°2 - Questions

Cas clinique 3

Vous recevez aux Urgences, Monsieur H., 55 ans, suivi dans le service d’Hématologie de votre hôpital. Il est adressé pour troubles de la conscience associés à des céphalées brutales. Parmi ses antécédents, on retrouve un accident de la voie publique il y a 20 ans, un traumatisme crânien. Il est surtout suivi dans votre hôpital pour une lymphoprolifération maligne. Son dossier n’est pas disponible, mais les lettres et examens en sa possession montrent qu’il s’agit d’une lymphoprolifération abdominale avec des lymphocytes de taille moyenne et petite mature, diagnostiquée il y 3 ans par une biopsie sous scanner (cf. photo n°1).

Cas clinique n°3

Il existait une translocation t (14 ; 18) et l’immunophénotype montrait un CD4 négatif, un CD8 négatif, un CD34 négatif, un CD19 positif, un CD20 positif, un CD5 négatif, un CD23 négatif, un CD45 négatif. Il a bénéficié de nombreuses cures de chimiothérapie et d’une autogreffe de cellules souches périphériques, il y a 12 mois. Il est sorti pour son domicile et est régulièrement surveillé par les hématologues.Récemment, pour soulager les céphalées, il a pris un traitement par Profénid.A l’entrée, sa biologie montrait une Hémoglobine à 11 g – VGM : 106 –Plaquettes : 10000 – Leucocytes : 200. Température : 39°C. Il présente des signes de déshydratation globale avec une tension à110/65, un pouls à 120, un Babinsky à gauche, nuque souple.Examen: Nerfs crâniens normaux. Glascow à 6. Auscultation cardio-pulmonaire normale. Pas de foyer infectieux clinique.

Cas clinique n°3 – Questions

Question n°1 : Quelles sont les anomalies hématologiques sur la numération à l’admission ? Réponse n°1 : Anémie macrocytaire, thrombopénie, agranulocytose.

Question n°2 : Comment s’appelle la maladie hématologique responsable de l’immunophénotype ?Réponse n°2 : Lymphome folliculaire.

Fig 2

Un scanner est réalisé en urgence (cf. photo n°2)

Question n°3 : Quelle est l’interprétation du scanner cérébraljoint à la figure ?

Réponse n°3 : Hématome sous-dural pariétal droit.

Question n°4 : Quelle est votre attitude en urgence ?Réponse n°4 : Traitement curatif. Transfusion concentrée de plaquettes. Antibiotiques large spectre. Remplissage, draînageneurochirurgical de l’hématome.

Question n°5 : A quoi peuvent être attribués les troubles hématologiques présentés par le patient ?Réponse n°5 : Thrombopénie, rechute de lymphome.

Cas clinique n°3 – Questions

SILENCE JE DORS