Hémopathies lymphoïdes « matures »

Définition

Proliférations monoclonales de lymphocytes B, T ou NK

Classification OMS 2008

● Classification en 4 types histologiques : - Type 1 : à prédominance lymphocytaire, - Type 2 : scléro-nodulaire, - Type 3 : cellularité mixte, - Type 4 : déplétion lymphocytaire.

● Myélome Multiple

Généralités Les grandes catégories Ø  Lymphomes malin non hodgkinien (LMNH) Ø  Maladie de Hodgkin (MdH) Ø  Leucémies Lymphoïdes chroniques (LLC) Ø  Myélomes

Généralités Cancers fréquents Survient à tous les âges de la vie.

Extrêmement hétérogènes Présentations cliniques,

Méthodes diagnostics (histologique principalement) Pronostics, Thérapeutique.

Hémopathies lymphoïdes matures

Sous-type de lymphome à retenir Ø  B et T : très importants

l  Lymphomes agressifs l  Lymphomes indolents l  Lymphomes particuliers

Ø  ATLL Ø  Burkitt : urgence Ø  Selon la localisation : Intestinaux Ø  Maladie de Hodgkin

Epidémiologie des LMNH

« Lymphome B »

Ø  Représente 85%* des LMNH

Ø  Classification histologiques des types les plus fréquents:

A. Plutôt « indolent » = « bas grade »

1.  Lymphome folliculaire (20-25%)

2.  Lymphome lymphocytique (6%) ≈ forme tumorale de LLC.

3.  Lymphome lympho-plasmocytaire (2%) Ou « maladie de waldenstrom » si les IgM sont >5g/l.

* En Europe. 50-50% en Asie, Caraïbes en Amérique du sud entre les deux.

« Lymphome B »

4.  Lymphome du manteau (6%)

Incluant une variante « blastoïde »

5.  LMNH B de la zone marginale (10%) ►  splénique, avec ou sans lymphocytes villeux ►  Extra-ganglionnaires = « du MALT » (mucosa-associated lymphoid

tissue) (7%) ►  Ganglionnaires

6.  Leucémie à tricholeucocytes

« Lymphome B »

B. Plutôt « agressif » = « haut grade »

1.  Lymphome B diffus à grandes cellules (30%)

2.  Lymphome de Burkitt (2%)

3.  LMNH lymphoblastique (3%) ≈ forme tumorale de LAL.

« Lymphome T »

1.  Représente 15% des LMNH.

2.  Lymphome T cutanées 1.  « Mycosis fungoide » et « syndrôme de sezary » 2.  Lymphome T cutanées anaplasique : ALK+ ou ALK-

3.  Lymphome T ganglionnaire 1.  LMNH T périphérique 2.  LMNH T angio-immunoblastique : grave AHAI, 3.  Lymphome anaplasique à grandes cellules,

« Lymphome T »

4.  Lymphome T extra-ganglionnaire 1.  LMNH T hépato-splénique (α/β ou γ/δ) 2.  LMNH T intestinale

5.  Leucémie à LGL : « large granular lymphocyte » NK ou T.

6.  Leucémie/lymphome de l’adulte lié à HTLV-1. Asie et Antilles.

Autres entités:

Ø  Autres entités: l  LMNH cérébral le plus souvent à « grandes cellules B ». l  LMNH du SIDA : le plus souvent à « grandes cellules B ». l  LMNH B cutanés : rares.

Etiologies A) Troubles immunitaires

Ex: Maladie de biermer et LMNH gastrique, Intolérance au gluten (maladie coeliaque) et LMNH intestinal, Thyroïdite auto-immune de Hashimoto et LMNH thyroidien, Syndrome de Gougerot-Sjögren LMNH des glandes salivaires, Immunosuppression des greffés et lymphoprolifération B lié à l’EBV.

B) Viral

Ex: EBV : En Afrique noire = Lymphome de Burkitt. Chez les immunodéprimés. VIH : MDH ou LMNH aggressif. HTLV1 et Leucémie/lymphome de l’adulte lié à HTLV-1 Hélicobacter pylori et LMNH gastrique

Circonstances de découvertes (1)

1.  Adénopathies +++:

Volume variable, rarement douloureuses, non inflammatoires, volontiers compressives, unique ou asymétrique.

Toutes les localisations peuvent se voir, superficielles ou Profondes

Syndrome cave supérieur, oedèmes… Douleurs abdominales, syndrome

compressif (IRA, occlusion)…

Circonstances de découvertes (2)

2.  Découverte d'une hépato et/ou splénomégalie.

3.  Autres =TOUT!!! Peut se voir.

Localisations ORL (amygdales, sinus), Localisations du tube digestif (gastrique +++, grêle, colon, rectum), Localisations mammaires, ovariens, testiculaires, Localisations du SNC, Localisations de la peau, Localisations osseuses : compressions médullaires, douleurs, fractures.

Circonstances de découvertes (3)

4.  Signes généraux peuvent paraître isolés

Amaigrissement >10% du poids habituel. Fièvre >38° et sans explications infectieuses. Sueurs nocturnes profuses.

5.  Insuffisance médullaire.

Diagnostic 1.  BIOPSIE GANGLIONNAIRE +++,

Examen Histologie anatomo-pathologie Parfois avec un geste chirurgical : médiastinoscopie, laparotomie…

Diagnostic 2.  Marqueurs membranaires : accessibles sur le sang

B: CD19+, CD20+, CD10+ T: CD5+, CD3+ Hodgkin : CD30+,EMA…

3.  Marqueurs intra-cellulaires: 1. KI67, 2. Cycline D1, 3. Bcl2…

Les anomalies moléculaires Ø  t(8;14) et lymphome de Burkitt:

l  C-myc

Ø  t(11;14) et LMNH du manteau l  Cycline D1 et Bcl-1

Ø  t(14;18) et LMNH folliculaire l  Bcl-2

Ø  Intérêts multiples : l  Utiliser à la phase diagnostic l  Suivi de la maladie résiduelle l  Thérapeutiques ciblées

Bilan d’extension

Bilan des comorbidités Comorbidités:

1.  Age, 2.  Etat général, 3.  Sérologie virale, 4.  FEVG, 5.  Cardio-vasculaire, 6.  Rénale.

Facteurs pronostics

Ø  Scores pronostics : IPI,FLIPI, MIPI, ATL-IPI

Ø  Evolution +++ l  Réponse complète vs réponse partielle. l  Rechute. l  TEP-SCAN précoce

Facteurs pronostics : LMNH B diffus à grandes cellules

O facteur

1,2 facteur(s)

3,4,5 facteurs

Facteurs pronostics : LMNH B Folliculaire

Traitements Ø  « Chimiothérapie »

l  Cytotoxique l  Anticorps monoclonaux

•  Rituximab: Anticorps anti-CD20: l  Activité cytotoxique direct l  Activité cytotoxique médié par les lymphocytes

l  Intensification avec autogreffe l  Allogreffe

Ø  CHOP l  Ciclophosphamide : vésicale et rénale l  AntHracycline : cardiotoxicité l  Oncovin : neurotoxicité l  Prednisone.

Traitements

Ø  Abstention thérapeutique l  LLC Stade A l  LMNH Folliculaire asymptomatique l  LMNH du manteau indolent l  MM Indolent

Ø  Objectif du traitement l  Guérison : forme agressive l  Rémission : forme indolente l  Symptomatique : patient âgé, morbidité

Traitements

Ø  Des « syndromes »

l  Cytopénies: •  Prise en charge de la neutropénie fébrile de courte durée. •  Intérêt du G-CSF et de l’EPO.

LMNH ATLL

Ø  Lié à HTLV-1 Ø  Allaitement Ø  Formes aigues et chroniques Ø  Pronostic le plus sombre Ø  Traitement spécifique

l  Interferon + Antiviral l  +/- chimiothérapie

Maladie de Hodgkin

Ø  Origine cellulaire ? Ø  Agent étiologique ? Ø  Pronostic favorable Ø  Traitement à part Ø  ABVD Ø  Radiothérapie