MISE AU POINT

170 Pratiques en Ophtalmologie • novembre 2016 • vol. 10 • numéro 923

*Clinique du Parc, Toulouse

BILAN PRÉOPÉRATOIREÀ l’interrogatoire et à l’examen, le larmoiement est souvent impor-tant, d’autant qu’il s’agit d’adultes jeunes, avec une sécrétion la-crymale optimale.L’examen clinique comprend le lavage et le sondage des voies lacrymales. La butée de la sonde lacrymale précise le siège de la sté-nose canaliculaire inférieure.La dacryographie au Lipiodol® per-met de mesurer la portion per-méable des canalicules épargnée par la sténose canaliculaire  : infé-rieure à 8 mm c’est une indication de lacorhinostomie.

L’examen du lac lacrymal juge de la profondeur du cul-de-sac conjonc-tival inférieur, du volume de la

FIGURE 1 - Modèles de tubes StopLoss™ de Jones.

Traitement des sténoses canaliculaires étenduesLes atouts du tube StopLoss™ de Jones

IntroductionLe tube de Jones est indiqué dans le larmoiement secon-daire à une sténose canalicu-laire inférieure étendue. Posé au cours d’une lacorhinostomie et laissé à demeure, il permet aux larmes d’être drainées di-rectement du lac lacrymal vers la fosse nasale (1). Une fois en place, le tube de Jones reste mobile lors des mouvements de l’œil et du clignement. Cette mobilité expose le tube à une complication sérieuse : l’expul-sion complète par migration latérale soit spontanée, soit facilitée par les efforts de mou-chage ou les éternuements. Le système StopLoss™ vise à régler le problème de conten-tion du tube de Jones. L’inno-vation réside dans sa collerette en silicone située sur l’extré-mité interne (Fig. 1) opposant une résistance à la migration latérale du tube, voire à l’expul-sion, complication redoutée du praticien (2, 3).

Dr Philippe Imbert*

INDICATIONSLes causes de sténose canalicu-laire sont dominées par les trau-matismes du canthus médial ou du segment lacrymal des pau-pières, les séquelles de canalicu-lites virales (herpès, adénovirus), les causes iatrogènes  : chirurgie d’exérèse tumorale canthale mé-diale ou palpébrale, radiothérapie, curetage zélé d’une canaliculite suppurée, sondage lacrymal en force, ou plus rarement une agé-nésie canaliculaire totale congéni-tale (4, 5). Enfin, les complications amenant à intervenir sur un ancien tube de Jones : perte du tube, détartrage, repositionnement, peuvent être une indication d’échange contre un tube StopLoss™ de Jones.

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FIGURE 2 - Set de pose.

FIGURE 3 - Set de retrait.

caroncule et du repli semi-lunaire. L’examen de la statique et de la dynamique palpébrales s’assure d’une hauteur palpébrale suffi-sante, d’une bonne tonicité palpé-brale et de l’absence de diastasis oculo-palpébral.

L’examen endonasal (6) précise la taille et la position du cornet moyen, élimine une déviation septale res-ponsable d’une étroitesse de la fosse nasale, une pathologie de la muqueuse nasale et la présence de polypes endonasaux (7).

Un bilan préanesthésique est né-cessaire, l’intervention ayant lieu sous anesthésie générale, car la liberté des voies aériennes supé-rieures est nécessaire pour cette intervention sanglante.

LE TUBE STOPLOSS™ DE JONES, SET DE POSE ET SET DE RETRAITLe tube StopLoss™ de Jones est en verre Pyrex®, d’un diamètre hors tout de 2,2 mm. Du côté externe lacrymal, le tube présente une collerette évasée qui draine les larmes. Du côté interne nasal, le tube est pourvu d’une collerette souple en sili-cone de 4  mm de diamètre fixée à environ 2 mm de l’extrémité du tube. Cette collerette se plie lors de l’introduction du tube dans le pertuis de lacorhinostomie et se déplie une fois qu’elle a passé la paroi nasale latérale, offrant une résistance à l’expulsion du tube. Répondant aux variations anato-miques de la fosse nasale et du cul-de-sac conjonctival inférieur, plusieurs modèles de tubes sont disponibles, selon la longueur (de 9 à 22 mm) et le diamètre de colle-rette externe (3,5 ou 4 mm).

Le set de pose (2) comprend un guide métallique servant à initier le pertuis de la lacorhinostomie, un dilatateur double à pousser le long du guide pour élargir le pertuis et quatre ga-barits (Fig. 2) reproduisant la forme du tube de Jones qui permettent de visualiser les rapports des ex-trémités du tube au niveau du lac lacrymal et de la fosse nasale et de déterminer ses dimensions idéales. En effet, ces gabarits se présentent avec un choix de deux diamètres de collerette externe, 3,5  et 4  mm, et de deux longueurs, 15 et 20 mm, avec une extrémité interne marquée de 5  traits circulaires distants d’un millimètre, repères qui serviront de base au calcul de la longueur du tube StopLoss™ de Jones.

Le set de retrait propose un instru-ment permettant de tenir ferme-ment le tube à l’aide d’une anse à serrer autour de la collerette ex-terne (Fig. 3). Le retrait du tube est possible en le tirant vers l’extérieur,

la collerette en silicone pouvant aussi se plier dans ce sens.

TECHNIQUE CHIRURGICALE

■■ AU COURS D’UNE LACORHINOSTOMIEL’incision cutanée de lacorhinosto-mie commence au niveau du tendon canthal médial et s’étend de façon rectiligne sur 12 à 14 mm, le long du sillon palpébro-jugal. Le muscle orbiculaire est écarté du périoste de la crête lacrymale antérieure. Le dépériostage à la rugine commence sur la crête lacrymale antérieure puis décolle le sac lacrymal de la loge lacrymale.

La trépanation osseuse à la fraise et à la pince de Citelli s’étend de la crête lacrymale antérieure à la limite inférieure du tendon canthal médial, au départ du canal lacrymo-nasal et à la crête lacrymale postérieure.

• Tumoral : lésions tumorales secondaires, lymphome cérébral, gliome multifocal • Plus rarement inflammatoire : SEP pseudotumorale ou ADEM

Devant l’absence d’orientation étiologique évidente, la patiente est transférée en neurochirur-gie pour biopsie cérébrale de la lésion pariétale gauche.

QUELS ÉLÉMENTS AURAIENT PU VOUS ORIENTER ET QUEL EXAMEN BIOLOGIQUE AURAIT PU PERMETTRE ÉVENTUELLEMENT D’ÉVITER LA BIOPSIE CÉRÉBRALE ?

Sérologie VIH chez cette patiente fébrile d’origine malgache qui aurait pu permettre d’argumenter un diagnostic de lymphome cérébral ou de toxoplasmose avec un éventuel traitement d’épreuve

Chez cette patiente, la sérologie VIH-1 est revenue positive avec une charge virale à 5,4 copies/ml et un taux de CD4 à 11/mm3, soit une infection VIH stade C3.L’aspect de la biopsie cérébrale est en figure 4.

QUEL EST LE DIAGNOSTIC À ÉVOQUER ?

• Toxoplasmose cérébrale • Anatomopathologie : lésions kystiques avasculaires avec présences de tachyzoïtes (Fig. 4)

La sérologie toxoplasmose effec-tuée après la chirurgie était par ailleurs positive.

MISE AU POINT

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L’ouverture verticale de la face médiale du sac lacrymal en regard de l’ostéotomie permet d’obte-nir un volet lacrymal antérieur et un volet lacrymal postérieur de mêmes dimensions. La muqueuse nasale est incisée de façon à obte-nir un large volet muqueux anté-rieur en U, qui est ensuite récliné médialement. La suture des volets muqueux postérieurs est faite au fil résorbable 6/0, à l’aide de deux ou trois points séparés.La pose du tube StopLoss™ de Jones débute avec la résection du tiers inférieur de la caroncule de façon à aménager de l’espace pour la collerette externe du tube. Le set de pose fournit les instru-ments pour les étapes suivantes.

La communication entre le lac la-crymal et la fosse nasale est initiée à l’aide du guide métallique, qui pénètre dans la zone de résection caronculaire, puis se dirige juste en avant du volet lacrymal postérieur, dans un plan frontal parallèle au cul-de-sac conjonctival inférieur. Le trajet est inféro-médial, environ à 30 degrés du plan horizontal, une angulation plus importante impli-quant une longueur plus grande et donc augmentant le risque d’obs-truction du tube. Le double dila-tateur est glissé le long du guide jusqu’à son arrivée dans la fosse nasale puis est retiré une fois le passage élargi.

L’étape suivante est la détermina-tion du diamètre de la collerette externe. La collerette doit être assez large pour éviter la migra-tion du tube sous la conjonctive. Le gabarit de 15  mm avec colle-rette de 3,5  mm est essayé dans un premier temps. Il est glissé le long du mandrin jusqu’à la butée conjonctivale. Si le tube migre sous

la conjonctive, le gabarit de 15 mm avec collerette de 4 mm est alors testé et suffit généralement.

L’étape ultérieure est la détermina-tion de la longueur du tube. Idéa-lement, l’extrémité interne du tube StopLoss™ de Jones doit être libre dans la fosse nasale, pour ne pas buter contre la cloison nasale ou le cornet moyen, et la collerette en silicone doit rester à environ 2 mm de distance de la paroi nasale laté-rale. Sachant que la collerette en silicone siège à 2 mm de l’extrémité nasale du tube, il en résulte que la longueur visible idéale de l’extrémi-té nasale du tube sera de 4 mm. On en déduit ainsi la longueur du tube à partir des traits circulaires visibles du gabarit de 15 mm resté en place, voire de 20 mm si celui de 15 mm ne dépasse pas la paroi latérale soit : Longueur du gabarit – nombre de

traits circulaires + 4 mm = longueur du StopLoss™

À partir de ces règles de pose et de calcul, nous pouvons établir une table pour le choix de la longueur du tube (Tab. 1). Le cornet moyen est partiellement réséqué en cas de contact avec le tube. À noter que le méchage préopératoire par vasoconstricteurs est déconseillé, l’amincissement de la muqueuse pituitaire pouvant fausser la mesure

de la distance réelle entre la colle-rette en silicone et la paroi nasale latérale. Au terme de ces 2 étapes, collerette externe et longueur du tube ont été déterminées, permet-tant de choisir le tube Stop-Loss™ de Jones correspondant à poser.

L’étape ultime est la pose du tube. Le gabarit est retiré et le tube StopLoss™ de Jones choisi est glissé le long du guide jusqu’à la butée conjonctivale de la col-lerette externe. Le guide est re-tiré. Les dernières vérifications s’imposent. Du côté lacrymal, la collerette externe doit occuper le fond du cul-de-sac conjonctival, ne pas être enfouie sous les replis conjonctivaux et être couverte par la paupière inférieure. Du côté nasal, l’extrémité du tube doit être libre dans la fosse nasale, à dis-tance de la cloison nasale et la col-lerette en silicone à environ 2 mm de la paroi nasale latérale. Le tube est maintenu en place temporai-rement à la paupière inférieure par un fil résorbable 6/0 double aiguillée passé en nœud de cabes-tan autour de la collerette externe, dont les deux aiguilles émergent à la peau où le fil est noué (9).

L’intervention se termine par la su-ture des volets muqueux lacrymaux et nasaux antérieurs et la suture cutanée.

TABLEAU 1 - CALCUL DE LA LONGUEUR DU TUBE STOPLOSS™ DE JONES (en mm).

GabaritTraits circulaires visibles 15 mm 20 mm

1 18 232 17 223 16 214 15 205 14 19

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■■ AU DÉCOURS D’UNE LACORHINOSTOMIELa perte du tube de Jones secon-daire à une expulsion spontanée ou survenue lors d’un mouchage ou d’un éternuement est une indication de pose secondaire d’un tube Stop-Loss™ de Jones pouvant se faire sous contrôle endonasal (Fig. 4) sans abord externe cutané, les étapes de la lacorhinostomie et d’excision caronculaire ayant a priori été déjà réalisées lors de la pose du précé-dent tube de Jones perdu. La tech-nique débute ici avec la communica-tion faite au guide métallique, suivie des mêmes étapes de pose du tube StopLoss™ de Jones vues plus haut.

CONSEILS DONNÉS AUX PATIENTS PORTEURS D’UN TUBE STOPLOSS™ DE JONES Le splash and sniff (asperger et re-nifler) matinal quotidien permet la toilette du tube : le patient irrigue le lac lacrymal avec du sérum physio-logique puis renifle en pinçant les narines et en fermant la bouche de façon à créer une dépression néga-tive nasale qui permettra d’aspirer le sérum présent dans la lumière du tube, le patient percevant alors le sérum dans le nez ou la gorge. Cette manœuvre permet d’évacuer dès le réveil les sécrétions conjonc-tivales accumulées pendant la nuit et de nettoyer ainsi la collerette ex-terne et la lumière du tube.

Les conseils donnés auparavant aux patients porteurs d’un tube de Jones, à savoir fermer l’œil lors du mouchage ou des éternuements et consulter en urgence en cas d’ex-pulsion du tube, ne sont plus cités sachant que le risque d’expulsion spontanée ou provoquée est nul grâce au système StopLoss™.

Sachant ces quelques contraintes, certains patients restent contre- indiqués pour un tube StopLoss™ de Jones  : larmoiement peu gê-nant, défaut de compréhension des conseils à suivre, jeune enfant, pa-tient psychiatrique.

RÉSULTATSLe taux de succès chirurgical, à savoir tube anatomiquement et fonctionnellement correct, est de 92  %. Le taux de satisfaction des patients défini par la résolu-tion totale ou quasi totale du lar-moiement, un confort oculaire permettant d’“oublier” le tube et l’absence d’autres plaintes s’élève à 86  %. Les complications com-prennent pour 13 % une migration médiale du tube et pour 3  % un tube trop long (2).

COMPLICATIONS Ces complications sont citées au patient au cours de l’information préopératoire.

■■ MALPOSITIONS DU TUBE Le patient peut présenter un lar-moiement en rapport avec cer-taines malpositions du tube.

Un tube trop médial situé entre la caroncule et la commissure médiale entraînera un dysfonc-tionnement par désamorçage lacrymal avec exposition perma-nente à l’air. L’assèchement des sécrétions qui en résulte peut conduire à la formation précoce de dépôts sur la collerette et dans la lumière du tube, à une oblité-ration du tube ou à une conjoncti-vite par irritation liée aux dépôts. Il est donc conseillé de placer le tube à la place du tiers inférieur de la caroncule afin que sa colle-rette soit protégée par la paupière inférieure et humidifiée par les larmes. Ainsi, en biomicrosco-pie, le tube n’est visible qu’après écartement de la paupière infé-rieure.

Un tube à trajet endonasal trop antérieur peut entraîner une irrita-tion du globe avec un dysfonction-nement par effet de ventouse de la collerette sur le globe oculaire.

Un tube à trajet endonasal trop postérieur peut entraîner un dys-fonctionnement, là aussi par effet ventouse de la collerette sur la conjonctive palpébrale de la pau-pière inférieure.

FIGURE 4 - Perte du tube de Jones précédent. Pose d’un tube StopLoss™ de Jones sous contrôle endonasal.

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1. Jones LT. Conjunctivodacryocystorhinostomy. Am J Ophthalmol 1965  ; 59 : 773-83. 2. Bagdonaite L, Pearson AR. Early experience with the StopLoss™ Jones tube. Orbit 2015 ; 34 : 132-6. 3. Bagdonaite L, Pearson AR. Twelve-Year experience of Lester Jones tubes. Results and comparison of three different tube types. Ophthal Plast Reconstr Surg 2015 31 ; 5 : 352-6. 4. Doucet TW, Hurwitz JJ. Canaliculodacryocystorhinostomy in the treatment of canalicular obstruction. Arch Ophthalmol 1982 ; 100 : 306-9. 5. Welham RAN. Canalicular obstructions and the Lester Jones tube. What to do when all else fail. Trans Ophthalmol Soc U K 1973 ; 93 : 623-32. 6. Boboridis K, Olver JM. Endoscopic endonasal assistance with Jones lachrymal bypass tubes. Ophthalmic Surg Lasers 2000 ; 31 : 43-8. 7. Trotter WL, Meyer DR. Endoscopic conjunctivodacryocystorhinostomy with Jones tube placement. Ophthalmology 2000 ; 107 : 1206-9. 8. Longueville E, Imbert P. Traitement chirurgical du segment horizontal des voies lacrymales. EMC Ophthalmol 2012 ; 9 : 1-19. 9. Hurwitz JJ, Howcroft MJ. Use of Lester Jones tubes. A review of 40 cases. Can J Ophthalmol 1981 ; 16 : 176-77.

Bibliographie

Enfin, un tube horizontal non incliné ne peut bien entendu fonctionner correctement du fait du manque de gravité.

■■ LARMOIEMENT SUR UN TUBE PERMÉABLE BIEN POSITIONNÉUn larmoiement avec un tube bien positionné peut être dû à une col-lerette enfouie dans les replis mu-queux conjonctivaux venant gêner le remplissage du tube par les larmes. Le plus souvent, il suffira de demander au patient de regar-der latéralement et d’écarter légè-rement la paupière inférieure du globe pour dégager la collerette du tube des replis conjonctivaux et de s’assurer que dans cette position le splash and sniff est fonctionnel. En cas d’échec de ces manœuvres, un changement du tube avec collerette plus large peut être nécessaire.

■■ OBLITÉRATION DU TUBEL’oblitération du tube au niveau du lac lacrymal peut être en rapport avec un clapet conjonctival, une caroncule volumineuse ou un repli semi-lunaire qu’il conviendra de réséquer. L’oblitération du tube au niveau de la fosse nasale peut être en rapport avec des adhérences cicatricielles ou un enfouissement sous-muqueux nasal (9). L’endos-copie nasale fait la part de ces diffé-rentes complications et permet de les traiter dans le même temps.

L’oblitération endoluminale par des sécrétions conjonctivales doit pouvoir être évitée par une hygiène quotidienne rigoureuse. En cas d’obturation importante ne cédant pas au splash and sniff, le rinçage du tube peut se faire à la lampe à fente à l’aide d’une seringue à ca-nule vissée remplie de sérum phy-siologique. Si le rinçage ne suffit pas, une sonde lacrymale 00 intro-

duite dans la lumière du tube peut agir comme un écouvillon pour éva-cuer des sécrétions adhérentes.

■■ MIGRATION DU TUBEL’expulsion du tube n’a pas été observée avec le tube StopLoss™ de Jones sur les séries publiées, confortant l’intérêt du système de contention.

La migration médiale du tube est la principale complication observée (2,  3). Elle est attribuée à un tube trop court, entraînant une compres-sion des tissus entre les deux colle-rettes, à l’origine d’une traction mé-diale du tube vers la fosse nasale, avec enfouissement sous-conjonc-tival de la collerette externe. Les auteurs insistent sur la nécessité de maintenir la collerette en silicone distante de 2 mm de la paroi nasale latérale pour permettre un libre jeu du tube dans la fosse nasale et évi-ter toute constriction tissulaire.

Le déplacement latéral pourrait être en rapport avec un tube trop long en butée contre la cloison nasale, né-cessitant un tube plus court, ou avec un tube en contact avec le cornet moyen qu’il conviendra de réséquer.

■■ CONCRÉTIONS CALCAIRESLes dépôts de concrétions cal-caires habituels sur le tube de Jones au bout de 5 à 10 ans, mal-gré une hygiène bien conduite (8), n’ont pas encore été décrits pour le tube StopLoss™ de Jones du fait de son utilisation récente, mais se verront probablement dans les an-nées à venir. Ils sont responsables d’irritations oculaires, de brûlures, d’œil rouge et de conjonctivites qui amènent le patient à consulter alors que le tube était parfaitement toléré jusqu’alors. Les concrétions visibles en biomicroscopie à la surface de la

collerette imposent le détartrage du tube. Ce geste est réalisé au bloc opératoire sous anesthésie géné-rale à l’aide du kit de retrait. Après avoir passé le guide dans le tube, l’anse à serrer est passée autour de la collerette externe pour tenir fermement le tube et le retirer en le faisant glisser le long du mandrin. Le tube extrait est plongé dans un produit détartrant, rincé abondam-ment au sérum physiologique et reposé grâce au mandrin laissé en place. L’examen endonasal contrôle la bonne position de l’extrémité in-terne du tube.

CONCLUSION Le tube StopLoss™ de Jones s’adresse au larmoiement lié à une sténose canaliculaire étendue. Il cu-mule les avantages du verre Pyrex® pour son fonctionnement et sa tolé-rance et les avantages du système StopLoss™ pour sa contention. ■

✖P. Imbert déclare avoir des liens d’intérêts avec FCI (consultant scientifique).

Mots-clés Sténose canaliculaire étendue, Larmoie-ment, Tube StopLoss™ de Jones