Annales de chirurgie plastique esthétique 52 (2007) 467–474

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Les avatars de la transplantation à la face

« Avatars » in face transplants

M. Strickera,*, E. Simona, C.A. Perronib, L. Coffinetc

a Service de chirurgie maxillofaciale et plastique, hôpital central, 29, avenue du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, Co no 34,54035 Nancy cedex, Franceb Servicio de Cirugica y Quemados, Hopital de Ninos “ Sor Maria Ludovicia” de la Plata, Calle 16 No 212, La plata (1900)Buenos Aires, Argentinec Service ORL, hôpital central, 29, avenue du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, Co no 34, 54035 Nancy cedex, France

MOTS CLÉSAllotransplantation ;Chirurgie plastique ;Chirurgiereconstructrice ;Face ;Histoire ;Techniqueschirurgicales ;Complications

* Auteur correspondant.Adresse e-mail : e.simon@

0294-1260/$ - see front mattedoi:10.1016/j.anplas.2007.07.

chu-nan

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Résumé L’avatar comporte une connotation péjorative dans le sens d’aléa malencontreux.Dans le domaine de la transplantation à la face, nombreuses furent les incarnations successi-ves. L’analyse de l’évolution, au fil du temps, et de la sophistication des procédés s’avère ins-tructive dans le cadre des délabrements étendus de la région craniofaciale. Les auteurs rap-portent les principales contraintes d’une transplantation à la face et l’évolution des idéespour y faire face.© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDSAllotransplantation;Plastic surgery;Reconstructive surgery;Face;History;Surgical techniques;Complications

Abstract « Avatar » carries a pejorative connotation often related to an unfortunate hazard. Inface transplants, incarnations were numerous. The analysis of their evolution through timeand increasing sophistication of procedures turn out to be informative regarding the wide dis-repairs in the craniofacial area. The authors report the principal constraints of face transplantand the evolution in minds to deal with it.© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

cy.fr (M. Stricker).

7 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

M. Stricker et al.468

Introduction

L’avatar, au sens littéral, désigne des incarnations deVishnu, mais la signification a dérivé vers une connotationpéjorative dans le sens d’aléa malencontreux.

Dans le domaine de la transplantation à la face, nom-breuses furent les incarnations successives, au sein duconflit entre la beauté et l’apport vasculaire, confliténoncé comme caractéristique de la chirurgie plastiquepar Millard, dans l’introduction de Principles and art ofplastic surgery écrit sous l’égide de Gillies [1].

Le souci de restauration à l’identique et aux moindresfrais d’une mutilation d’un organe ou d’une région de laface avait conduit, de longue date, les chirurgiens à préle-ver sur d’autres individus, voire même sur des espèces dif-férentes. L’échec patent de ces hétéro- ou xénogreffes, età moindre titre des homo- ou allogreffes, avait imposé ledogme intangible de la transplantation autologue, hormisles quelques indications d’allogreffes de transition, desti-nées à gagner du temps et à favoriser la cicatrisation.

L’analyse de l’évolution au fil du temps et de la sophis-tication des procédés, des dits avatars et des contraintesd’utilisation, s’avère éminemment instructive dans lecadre des délabrements étendus de la région craniofaciale.

L’avatar vasculaire

L’utilisation du tégument dorsal pour le resurfaçage de latotalité de la face brûlée illustre parfaitement les péripé-ties évolutives de la transplantation.

Transposition pédiculée

Gillies et Millard décrivaient un lambeau dit « commando »[1] (Fig. 1), dessinant la face sur le dos et transposé sur un

Figure 1 Le lambeau « commando » selon Gillies.

double pédicule scapulaire postérieur en enjambant lecrâne. Nous l’avions utilisé pour traiter une angiomatosefaciale monstrueuse, mais un syndrome de Kasabach-Merrit de coagulation massive intravasculaire avait com-pliqué le protocole.

Ce procédé a été repris chez l’enfant par Perroni etRodriguez sous le terme de lambeau « en poncho » pour lacorrection de séquelles de brûlures de la totalité de la face[2].

Affranchissement de la contrainte vasculairepar le transfert microanastomosé

La sécurité vasculaire est assurée sans la contrainte deconservation du pédicule ; ainsi, Angrigiani et Grilli transfè-rent le vaste lambeau dorsal sur une double anastomosevasculaire avec des résultats remarquables [3]. Cette trans-position dorsale constitue en vérité une ébauche de préfa-brication sur le site donneur.

Lambeaux préfabriqués

Lorsque la mutilation pluritissulaire requiert l’associationde transplants osseux ou cartilagineux aux lambeaux cuta-nés, l’idée de préparer la région à réparer sur le lambeauavait pour objet de minimiser les approximations dimen-sionnelles et les retouches inhérentes. Nelaton armait unlambeau, souvent frontal, par transplant cartilagineux oupar une baguette osseuse prélevée in situ pour la recons-truction du nez (Fig. 2), mais le résultat obtenu à l’époquene s’avérait qu’un « à-peu-près » morphologique.

Le terme de « préfabrication », initié par Shen [4], maisdans un concept d’induction vasculaire, a été contesté parPribaz et Fine qui préconisent celui de « prélamination »[5].

Figure 2 Lambeau préfabriqué d’après Nelaton.

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La préfabrication, dénomination préférentielle à notresens, consiste en l’édification préalable de l’unité anato-mofonctionnelle à reconstruire sur le site donneur, la régiontemporale parfois, l’avant-bras le plus souvent.

La région nasale a été fréquemment l’objet de cettepréfabrication. Baudet et al. [6] et Pribaz et al. [7] en ontmontré les résultats, et nous avons avec Michel Brice publiédans les Annales de Chirurgie Plastique un cas de rhino-poïèse par préfabrication antébrachiale [8] (Fig. 3).

La région orbitopalpébrale a également été réparée decette manière, mais reconstruire l’ensemble orbitopalpé-bral est un défi encore plus ardu (Fig. 4) :

● au plan osseux, dimensionnel, la cavité orbitaire étanttributaire de la présence et de l’activité du globe ocu-laire, l’énucléation ou l’exentération dans la petiteenfance (avant dix ans) conduit à un micro-orbitismepar arrêt de l’expansion du cône osseux d’obédiencemésenchymateuse. Agrandir la cavité orbitaire est lepréalable indispensable par ostéotomies ou par prothèsed’expansion ;

● au plan palpébral, fonctionnel, les paupières reconstrui-tes sont le plus souvent inertes ou, dans les meilleurscas, fort peu mobiles. L’ensemble reconstruit figureplus un « hublot » qu’une fente palpébrale.

Cependant, la satisfaction du patient n’étant pas forcé-ment celle du chirurgien, ces reconstructions sont licites,souvent par des lambeaux préfabriqués :

● soit en région temporale ;● soit en région antébrachiale.

Cette approximation morphologique est à mettre enbalance avec la réalisation d’une prothèse implantoportée,parfois seule solution raisonnable envisageable (Fig. 5).

Orringer et al., en 1999 [9], analysent la résistance àl’infection des lambeaux préfabriqués, définis comme plusfragiles et de devenir biologique incertain, mais améliorablepar l’addition d’un facteur de croissance de l’angiogénèse.

L’avatar immunitaire

La contrainte immunitaire découverte avec la transfusionsanguine s’est avérée longtemps infranchissable, en dépitdes tentatives de contournement par le recours aux tissusmaternels, par exemple le cartilage destiné à la maquettede l’otopoïèse (Gillies).

Pourtant, le recours à l’allogreffe dans le territoirefacial a été prôné par nombre d’auteurs.

L’allogreffe de conduit auditif externe et de tympan dansle traitement de l’otite chronique et de certaines aplasies duconduit a connu une vogue certaine [10]. Marquet, en 1966,avouait 16 cas avec 85 % de bons résultats, prônant ses qua-lités plastiques et architecturales, ainsi que le risque réduitde cholestéatome iatrogène sous réserve d’aléa dimension-nel du tympan et du marteau et d’aléa positionnel du man-che du marteau rétracté en interne [11–13]. L’épithélialisa-tion s’effectuait en deux semaines et la revascularisationadoptait une disposition radiaire favorable [14,15].

Après une période euphorique et la création de banques,elle est tombée en désuétude (en raison du risque de conta-mination par le virus VIH et par le prion de la maladie deCreutzfeldt-Jakob) [16].

Cependant, le protocole d’homogreffe ossiculaire a étéremis à l’honneur en Europe, à l’issue d’une argumentationserrée :

● les caractéristiques anatomiques du transplant : tissufibreux + os compact peu favorables à la présence duvirus VIH ;

● l’absence de cas de maladie de Creutzfeldt-Jakob aprèshomogreffe tympano-ossiculaire ;

● la définition d’un protocole d’inactivation — préserva-tion du transplant selon Hotz, par trempage dansNaOH pendant une heure pour inactivation du prion,puis passage à l’autoclave à 134 °C pendant huit milli-secondes à 3 bars — substitué à l’inactivation parformaldéhyde-cialit proposée par Naujoks et al. [17],en 1978.

Les résultats publiés par les différentes écoles (bernoise,anversoise…) sont d’une efficacité supérieure à ceux obte-nus avec les biomatériaux, à un moindre coût et sans conta-mination constatée.

Plus étonnant, le protocole de transplantation d’uneallogreffe de mandibule comportant les organes dentairesa été publié par l’école russe de Plotnikov.

Après des publications initiales, en 1977 dans le SovietMedical [18], puis en 1988 dans Stomatologiia [19], cetauteur, en 1993, publie successivement :

● dans Stomatologiia l’expérimentation sur 40 chiens[20] ;

● dans Craniomaxillofacial Surgery de mars à propos de30 ans d’expérience, chez 680 patients, de l’allotrans-plantation de mandibules lyophilisées, avec un pourcen-tage d’échec de 10 % [21].

Cela prête à réflexion.Les bons résultats avancés sont éventuellement explica-

bles par la nature ou la dimension des tissus transplantés :

● l’os lyophilisé dans le cas de la mandibule dentée ou non ;● la dimension très réduite des transplants tympano-

ossiculaires.

L’avatar identitaire

L’affranchissement relatif de la contrainte immunitaire aremis à la mode l’allotransplantation, mais elle reste sou-mise à nombre d’aléas :

● le rejet est une menace permanente ;● la thérapeutique antirejet est grevée d’effets iatrogènes

à moyen et long terme, à savoir la survenue d’épithélio-mas cutanés et/ou de lymphomes.

M. Stricker et al.470

Figure 4 a, b : patient ayant subi une exentération orbitaire droite pour tumeur maligne à l’âge de 18 mois. Une greffe cutanéea été réalisée (Pr Jouglard). À partir de 1983, un protocole de réparation est entrepris. c, d, e, f, g, h : ostéotomie d’agrandisse-ment de la cavité orbitaire, retournement de la greffe cutanée pour créer une cavité d’accueil d’une prothèse, lambeau de galead’étoffement palpébral ; i : lambeau libre composite musculocutané de grand dorsal, réinnervé par le nerf facial ; j : ostéotomiede propulsion orbitaire externe, suspension du sourcil, désépaississement des néopaupières ; k, l : résultat final. Plus de 30 inter-ventions réalisées, une activité électrique du transplant vérifiée par contrôle électromyographique.

Figure 3 Patiente ayant subi environ 40 interventions pour un angiome extensif centrofacial, irradié, prédominant sur la pyra-mide nasale et la lèvre supérieure. Après deux échecs de lambeaux libres, un protocole est décidé. a : en premier lieu, la res-tructuration des orifices narinaires ; b, c, d, e : en deuxième lieu, un lambeau préfabriqué antébrachial droit, transféré en modepédiculé, selon Tagliacozzi ; f : en troisième lieu, une armature de la pointe par greffe cartilagineuse en fleur de lys ; g, h : lerésultat est des plus satisfaisants.

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Figure 4 (suite)

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Figure 5 Patiente ayant présenté un carcinome orbitaire, réhabilitation par prothèse implantoportée. a : aspect initial ; b, c :prothèse implantoportée.

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Par ailleurs, l’indication est soumise à l’approbationd’un comité d’éthique, en fonction de la faisabilité et dela légitimité du protocole.

Enfin, l’avatar fonctionnel demeure l’épine irritative.Les données du conflit entre beauté et apport vasculaireont évolué. La sécurité vasculaire est assurée, le résultatmorphologique est admirable, mais dans l’acception deBaudelaire, « je hais le mouvement qui déplace leslignes », car, le plus souvent, cette beauté est inerte oupeu mobile. De ce fait, la réparation nerveuse motrice estindispensable, car la vie est mouvement (Léonard).

N’étant pas qualifiés pour en disserter, nous ne feronsqu’évoquer l’avatar psychologique, lequel comporte plu-sieurs volets :

● d’une part, la réhabilitation par les techniques classi-ques des grandes mutilations faciales n’est pas exempted’inconvénients, à savoir :○ la multiplicité des temps opératoires et le phéno-

mène de dépendance vis-à-vis du chirurgien, parfai-tement énoncé par Orticochea : « il n’y a pas de der-nière opération » ;

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○ l’annonce du dernier geste, et donc de l’arrêt de laréhabilitation, est vécue comme un abandon par lepatient et peut entraîner des réactions extrêmes(autolyse) ;

● d’autre part, dans le cas d’une allogreffe faciale, le phé-nomène bien connu de « non-reconnaissance de soi »,déjà perçu dans certaines modifications esthétiquesmajeures de la face, se retrouve amplifié et, par ail-leurs, la survenue d’un rejet définitif et le retour aupoint de départ déclencheraient un cataclysmepsychologique ;

● enfin, tempérer l’enthousiasme de mutilés de la facenon justiciables de ce protocole ne sera certainementpas chose aisée.

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Conclusion

L’allogreffe a connu un processus évolutif initialementfrappé d’opprobe, elle a trouvé sa place :

● au plan fonctionnel, dans des indications ciblées relati-vement fréquentes ;

● au plan morphologique pur, dans des indications plusciblées, mais plus rares.

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L’idéal étant la réalisation morphofonctionnelle la plussouhaitable, mais la plus ardue.

Références

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