LES BLOCS DE PAROI

Dr Amélie Lasserre Sartre PHAR CFXMService du Pr Nouette -gaulain

TUSAR Mai 2016

PlanAnatomie de la paroi abdominale

TAP bloc

Bloc IIIH

Conclusion

Anatomie

D’après Zetlaoui http://www.i-alr.com

Innervation de la paroi abdominale

Nerfs intercostaux T7, T8, T9, T10 et T11

Nerf sub-costal T12

Racine L1 se divisant rapidement en nerfs ilio-inguinal et nerf ilio-hypogastrique

Nombreuses anastomoses

Étude anatomique

10 sujets: 9 embaumés, 1 cadavre frais

20 dissections de la paroi abdominales allant de la ligne medio-axillaire à la ligne blanche

Sur 5 hemi-abdomen, étude du trajet nerveux depuis leur origine dans leur espace intercostal ou sub-costal respectifs

Clin Anat. 2008 May;21(4):325-33

• Émergence/LAA• T6-T9 en avant• T10-L1 (+/- T9)

en arriere• TAP plexus (artère

iliaque circonflexe profonde) sous un fascia entre l’OI et le T

• Rectus plexus (artère épigastrique inférieure profonde)

Innervation métamérique

TAP Bloc ligne médio axillaire: réalisation

repérage dynamique: en avant grands droits, à l’extérieur T OI et OE de la profondeur à la superficie,

sonde d’échographie ligne medio axillaire, entre le rebord des cotes et la crête iliaque

ponction dans le plan des US avec injection de l’anesthésique local entre l’OI et le T : lentille biconvexe

Patient scopé, perfusé, sous oxygène, injection lente et fractionné avec test d’aspiration répété

Bloc de diffusion…possible sous AG

16 hemi-thorax: injection colorant

• T9 0%• T10 50%• T11 et T12 100% • L1 93%

16 volontaires sains

Randomisation droite/gauche•TAP bloc unilatéral 20cc ropivacaine 7,5mg/ml•TAP bloc 20cc de SSI

Objectif principal:Évaluer aire sensitive cutanée bloquée

Objectifs secondairesÉvaluer le bloc moteurEvaluer la durée

Conclusion:Zone cutanée bloquée essentiellement latérale et caudaleOrganisation en plexus sous un fascia?Bloc moteur des 3 muscles Durée environ 10h

TAP Bloc sub-costal

Étude anatomique sur 7 sujets

À gauche technique en 1 injection

À dte technique en 4 injections

TAP Bloc triangle de Jean-louisPetit

6 volontaires sains

TAP bloc bilat avec 20cc de xylo 0.5% x 2

Anesthésie de T7 à L 1 pendant 4 à 6h

Décrit par Rafi en 2001

Étude préliminaire sur 3 cadavres

TAP bloc bilat avec 20cc de bleu de méthylène

dissection: bleu retrouvé au niveau du plan du transverse de l’abdomen

Échoguidage…

Difficulté de repérage

accident à type de ponction hépatique avec la technique de perte de résistance

…..d’ou développement de technique échoguidée

TAP Bloc: Les indications

• Efficacité TAP à l’aveugle >TAP échoguidé?

• Pas d’étude comparant les 2 techniques

• triangle de JL Petit: zone probablement intéressante

• bloc du fascia transversalis= injection d’anesthésique local entre le TA et le fascia transversalis.

TAP bloc ligne médio-axillaire

Principales indicationsChirurgie abdominale majeure

APD supérieure au TAP bloc bilat même avec KT: TAP bloc bilat +/-KT=alternative si CI APD (wahba 2013)

Césarienne: pas de bénéfice/RA + morphine, intéressant pour césarienne sous AG (Loane 2012, Eslamian 2012)

hysterectomie laparo : intérêt dans le cadre d’une analgésie multimodale (Gasanova 2013)

Prostatectomie (Skjelsager 2013), pyeloplastie: peu d’interet; transplantation rénale interessant (Soltani Mohammadi 2014)

Cholecystectomie coelio (Ortiz 2012): idem infiltration

Appendicectomie (Niraj 2009): bénefice si ciel ouvert

TAP Bloc et abdominoplastie

Abdominoplastie: chirurgie réparatrice intervenant après un amaigrissement important, le plus souvent après une chirurgie bariatrique

Visant à réduire le tablier abdominal

Incision de l’ordre de 40 à 50 cm entre les 2 EIAS

Décollement allant du pubis à la xiphoïde +/-transposition de l’ombilic et plicature des gd droits

Chirurgie touchant exclusivement la paroi

abdominale: modèle pour tester le

TAPlastie

� tude prospective, randomisée en double insu e dans le service de chirurgie plastique du CHU de Bordeaux.

� L’objectif principal: évaluer l’efficacité analgesique du TAP Bloc dans l’ abdominoplastie

� re de jugement principal: consommation de morphine H24.

� res secondaires: � scores de douleur s par EN au repos et la toux

� la habilitation coce,� l’incidence des douleurs neuropathiques, � l’ valuation des seuils douloureux et la surface d’ sie

J et 3 mois.

TAPlastie: résultats� 52 patients inclus entre juin 2012 et juillet 2013.

� Médiane morphine à H 24: 5mg (0 ; 11) dans le groupe lévopubivacai ̈ne, 10mg (2 ;22)dans le groupe placebo (p=0,078).

Consommation de morphine sur les 48premières heures* p<0,05

Score de douleur à la toux sur les 48 premières heures* p<0,05

Hernie inguinale: BIIH>TAP bloc

chirurgie herniaire de l’enfant

Douleurs plus fréquentes dans le groupe TAP Bloc:76% vs 45%, p = 0.040

recours à l’ibuproféne plus fréquent: 62% vs 30%, p = 0.037

Fredrickson MJ, Paine C, Hamill J. Improved analgesia with the ilioinguinal block compared to the transversus abdominis plane block after pediatric inguinal surgery: a prospective randomized trial. Paediatr Anaesth. 2010 ; 20 (11):1022-7.

enfants, s de mois 8 ans

randomisation choguidage vs Ressaut

accélération à l’incision 40% à 2%

antalgique de recours (OPS≥11/15 à deux reprises) 40% à 6%

•14% position correcte•86%: structures adjacentes (I18%,T26%, OI29%, OE9%, SC 2%, péritoine 2%)• 45% d’échec

Échoguigage = diminution des doses d’AL injecté Anesth Analg. 2009

Weintraud M1, Lundblad M, Kettner SC, Willschke H, Kapral S, Lönnqvist PA, Koppatz K, Turnheim K, Bsenberg A, Marhofer P.

Conclusion

Blocs de paroi…

Techniques attrayantes:

Moins de danger que les techniques périmédullaires

Échoguidage relativement aisé

Indications nombreuses…

S’intégrant dans l’analgésie multi-modale

Attention aux doses!!!!