Cancer de la prostate

17 juin 2003Luc Cormier

Prostatectomie radicale

Prostatectomie radicaleTechnique chirurgicale

Vésiculo-prostatectomie

Prostatectomie radicaleIndications

pT1c, T2a et T2bGleason 2-10PSA seuil 20 ng/ml ?• Hormonothérapie néoadjuvante : non• Hormonothérapie adjuvante : non (N+ ?)• RTE adjuvante : marges + PSA +,

réascension du PSA, récidive clinique, marges + PSA indétectable ?

Quoi de neuf ? I

Nouvel abord et technique• La prostatectomie coelioscopique

– Meilleure visibilité et meilleure dissection de l'apex et des bandelettes vasculo-nerveuses

– Diminution du syndrome hémorragique– Anastomose vésico-uréthrale plus étanche– Durée sonde vésicale et hospitalisation

diminuée

Quoi de neuf ? II

Nouvel abord et technique• La prostatectomie coelioscopique

– Apprentissage de cette technique difficile– Place de la laparoscopie robot-assistée qui

permet un apprentissage plus aisé

Radiothérapie

Radiothérapie externe

• Technique : irradiation externe– Classique 65 γ– Conformationnelle (champs d'irradiation,

scanner, lignes isodoses) 75 γ– Escalade de dose > 75 γ

• Résultats comparables à la chirurgie, résultats à long terme ?

Radiothérapie externeIndications

• T1c, T2a T2b• Gleason 2-10• PSA seuil ? 20 ng/ml• Place du curage ganglionnaire (PSA > 10

Gleason > 6)• Hormonothérapie adjuvante non sauf T3

Définition des structures anatomiques

Définition des structures anatomiques

Visualisation 3DVisualisation 3DVisualisation 3D

Curiethérapie endoprostatique par implants

Curiethérapie• Technique

– Mise en place sous contrôle échographique trans-rectale de sources radioactives directement dans la prostate (Gal Iode 125, 1/2 vie 60J)

• Résultats– Comparables aux autres techniques si CaP

"faible risque"

CuriethérapieIndications

• T1c T2a T2b• PSA ≤ 10• Gleason < 7• Volume prostatique < 50-60 g• Troubles mictionnels faibles ou

modérés

CuriethérapieIndications

• Pas de radiothérapie ou hormonothérapie associée

• Hormonothérapie en cas de trop grosse prostate

• Pas d’indication de curiethérapie + radiothérapie

Curiethérapie

Ultrasons à haute intensité

Ultrasons focalisés• Technique

– Sous contrôle échographique voie transrectale, ultrasons sur la prostate, nécrose de coagulation 85° quelques secondes

• Résultats– En évaluation, encourageants, manque de recul– Technique peut être répétée

Ultrasons focalisésIndications

– Age > 65 ans– T1-T2– PSA < 20– Gleason 2 à 10– Volume prostatique < 50g – Récidive après radiothérapie ou curiethérapie ?– Pas d’hormonothérapie ou radiothérapie

associée

Ultrasons focalisés

Cancer localisé extra prostatique non métastatique T3

• Hormonothérapie• Radiothérapie + Hormonothérapie• Abstention - Surveillance• Pas d’indication standardisée pour

curiethérapie + radiothérapie

Surveillance après prostatectomie radicale

• Le critère de progression – PSA > à 0,1 µg/l à deux dosages successifs

Nadir du PSA atteint en 3 semaines à 1 mois

• Recommandations du SOR– PSA total sérique un à trois mois après la

prostatectomie totale– Semestriel pendant les 7 premières années

si le taux de PSA total est à un taux indétectable

Surveillance après prostatectomie radicale

• La récidive : biopsies échoguidées (TR anormal ou augmentation des PSA)

• Conduite à tenir : généralement radiothérapie, la cinétique du PSA aide à la décision

Surveillance après radiothérapie

• Le critère de progression (ASTRO AmericanSociety for Therapeutic Radiology and Oncology)– Elévation du taux de PSA total lors de trois dosages

successifs, indépendamment de la valeur du nadir– Le nadir du PSA peut survenir qu’après plusieurs

années• Recommandations du SOR

– PSA et toucher rectal pendant une durée non définie tous les 6 mois

– Les biopsies de la prostate ne sont pas nécessaires en l'absence d'élévation du taux du PSA total

– Interprétation du toucher rectal après radiothérapie est souvent difficile en raison des modifications importantes des tissus

Surveillance après radiothérapie

• La récidive– Récidive locale : biopsies échoguidées– Après radiothérapie l'indication de biopsies est sujette à

discussion– La récidive métastatique à distance sera recherchée

cliniquement et par un bilan radiologique éventuellement ciblé par les données cliniques

• Hormonothérapie, prostatectomie de sauvetage, place des ultrasons ?

Surveillance après hormonothérapie

• PSA est un bon marqueur et le nadir du PSA est un bon facteur pronostique

• Surveillance de la fonction rénale, de l'hémoglobine et de la fonction hépatique

• Chez un patient stable, un bilan radiologique régulier n'est pas recommandé. La scintigraphie osseuse n'est indiquée qu'en présence de signes d'appel

• Devant une augmentation du PSA inférieure à 20 ng/ml, la scintigraphie peut souvent être retardée

Conduite à tenir après récidive biologique après hormonothérapie

• Il existe une période (non précise) entre l’augmentation des PSA et apparition métastases

• Modification hormonothérapie et place de la chimiothérapie

• Traitement symptomatique

Place de la chimiothérapie

• ResponsesObjective (measurable responses)PSA level decline by ≥50% confirmed 4 weeks later• ProgressionOne or more new lesions on bone scanIncrease or new measurable lesionsIncrease of PSA levels by 25% over baselineIncrease of PSA levels by 50% over nadir

Increase in measurable sitesNew bone scan lesions (at least one)PSA ≥ 5 ng/mL for patients with no measurable diseaseTwo consecutive rises in PSA levels at least 1 week apartProgression after antiandrogenwithdrawalEvidence of castrate testosterone levels

Responses/ProgressionPatient Eligibility

Bibliographie

- Guidelines. European Association of Urology. http://www.uroweb.org/

- Standards, Options et Recommandations. Cancer de la prostate non métastatique. John Libbey Eurotext. Montrouge France 2002.

- Carcinoma of the Prostate. In Walsh PC, RetikAB, Daracott Vaughan Jr E, Wein AJ.Campbell's urology. Philadelphia: WB Saunders Company, 2002 : 3001-3226