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ouleurs Évaluation - Diagnostic - Traitement (2014) 15, 74—80

Disponible en ligne sur

ScienceDirectwww.sciencedirect.com

OTRE PRATIQUE

es blocs du nerf pudendal à l’épineciatique par voie transfessière améliorentlus l’électroneuromyogramme que lesouleurs dans le syndrome du canal’Alcock

ransgluteal pudendal nerve blocks improve more ENMG thanain in pudendal neuralgia

David Joganaha, Daniel Timbolschia, Benjamin Lehra,Éric Salvata,b, Frédérique Daemgenc,Chérif Youssef Akladiosd, André Mullera,∗,b

a CETD, hôpital Civil, 1, place de l’Hôpital, 67000 Strasbourg, Franceb UPR 3212, Institut des neurosciences cellulaires et intégratives, 21, rue René-Descartes,67000 Strasbourg, Francec Cabinet de médecine physique et d’EMG, 58, rue Himmerich, 67000 Strasbourg, Franced Service de gynécologie et d’obstétrique, hôpital de Hautepierre, rue Molière, 67200Strasbourg, France

Recu le 2 mai 2013 ; recu sous la forme révisée le 13 fevrier 2014; accepté le 17 fevrier 2014Disponible sur Internet le 1er avril 2014

MOTS CLÉS Résumé Trente patients présentant des douleurs pelviennes chroniques répondant aux cri-

Bloc pudendal ;Alcock ;ENMG

tères de névralgie pudendale ont fait l’objet d’une analyse rétrospective de l’efficacité cliniqueet électrophysiologique des blocs par voie transfessière. Chaque nerf pudendal dont la latencemotrice distale était allongée a été infiltré à trois reprises à 6—8 semaines d’intervalle avec 8 mL

d’un mélange associant de la lidocaïne et 80 mg d’acétate de méthylprednisolone. La latenceest améliorée dans 94,7 % des cas en moyenne de 1,78 ms (extrêmes de 0,05 à 5,86). Le

∗ Auteur correspondant.Adresses e-mail : cdhc@club-internet.fr, andre.muller@chru-strasbourg.fr (A. Muller).

http://dx.doi.org/10.1016/j.douler.2014.02.007624-5687/© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Blocs du nerf pudendal améliorant l’électroneuromyogramme 75

bénéfice clinique ne concerne cependant que 73 % des patients, sans que des facteurs prédictifsd’efficacité n’aient pu être identifiés chez ces patients.© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDSPudendal nerveblock;Alcock;ENMG

Summary Thirty patients presenting a pudendal neuralgia received a series of three trans-gluteal nerve blocks at 6—8 weeks interval with lidocaine and 80 mg of methylprednisoloneacetate. Motor distal latency of the affected pudendal nerve improved in 94.7% of the three-block-series. However, only 73% of the patients had pain relief and no predictive factor ofefficacy could be identified.© 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Npvupldcmuscle obturateur interne, le canal d’Alcock, dans lequel

Introduction

La névralgie pudendale est l’un des diagnostics à évoquerdevant des douleurs périnéales chroniques. Le diagnosticest clinique (critères de Nantes [1,2]) (Tableau 1), complétépar une imagerie pelvipérinéale et sacrée (à la recherched’une pathologie pelvienne ou d’un kyste de Tarlov),des explorations électrophysiologiques (électroneuromyo-gramme [ENMG]), une efficacité d’un bloc diagnostique, et

éventuellement une échographie des vaisseaux pudendaux.

Le nerf pudendal, issu des racines S2 à S5, assurel’innervation du périnée, de l’anus et des organes génitaux.

Tableau 1 Critères de Nantes.

Critères indispensables au diagnostic de névralgie pudendaleDouleur située dans le territoire du nerf pudendal (de l’anus à

Douleur prédominant en position assiseDouleur ne réveillant habituellement pas la nuitAbsence de déficit sensitif objectifBloc diagnostique positif du nerf pudendal

Critères complémentaires au diagnosticSensations de brûlures, décharges électriques, tiraillements, eSensation de corps étranger endocavitaire (« sympathalgie » recAggravation de la douleur en cours de journéeDouleur à prédominance unilatéraleDouleurs apparaissant après la défécationPrésence d’une douleur exquise à la palpation de l’épine sciatiDonnées de l’ENMG chez l’homme ou la femme nullipare

Critères d’exclusionDouleur uniquement coccygienne, fessière, pubienne ou hypogDouleurs uniquement paroxystiquesPruritAnomalies d’imagerie pouvant expliquer la douleur

Signes associés n’excluant pas le diagnosticIrradiation fessière ou au membre inférieur, uniquement en poDouleur sus-pubiennePollakiurie et/ou douleurs au remplissage vésicalDouleurs apparaissant après l’éjaculationDyspareunie et/ou douleurs après les rapports sexuelsTroubles de l’érectionNormalité de l’ENMG

ENMG : électroneuromyogramme.

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é dans la cavité pelvienne à la face antérieure du muscleiriforme, il passe dans le canal infrapirifome et sort du pel-is par la grande échancrure ischiatique. Il présente ensuiten court trajet dans la région glutéale puis revient dans leelvis par la petite échancrure ischiatique pour aboutir dansa fosse ischiorectale. Il accompagne alors l’artère puden-ale interne, en dedans et légèrement en dessous d’elle. Ilhemine ensuite dans un dédoublement de l’aponévrose du

la verge ou au clitoris)

ngourdissementtale ou vaginale)

que

astrique

sition assise

l se trouve fixé puis donne ses trois branches terminales.e nerf rectal inférieur est responsable de la motricité duphincter anal externe et du muscle puborectal. Il assure

76 D. Joganah et al.

Figure 1. Distribution des branches terminales du nerf pudendal chez la femme. 1 : nerf dorsal du clitoris ; 2 : nerf du sphincter del’urètre ; 3 : urètre sectionné ; 4 : nerf bulbo-urétral ; 5 : gland du clitoris ; 6 : nerf pudendal ; 7 : nerf rectal supérieur ; 8 : muscle obturateurinterne ; 9 : muscle élévateur de l’anus sectionné ; 10 : canal pudendal ; 11 : nerf rectal moyen ; 12 : nerf périnéal ; 13 : sphincter externede l’anus ; 14 : nerf périnéal superficiel ; 15 : muscle transverse superficiel ; 16 : nerf du muscle transverse profond ; 17 : nerf du muscleischio-caverneux ; 18 : nerf du muscle bulbo-spongieux ; 19 : rameau labial.E

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xtrait de [4].

galement la sensibilité de la peau de la région périanalet des deux tiers inférieurs du canal anal. Le nerf périnéalnnerve le sphincter strié de l’urètre et les autres musclesu périnée antérieur (constricteur de la vulve et bulboca-erneux) par une branche profonde, et la peau du périnéeostérieur au clitoris par une branche superficielle. Le nerforsal du clitoris (ou du pénis) innerve la majeure partie dea peau du clitoris (ou du pénis) (Fig. 1). Dans son trajet,l franchit trois zones de rétrécissement potentiel : uneince ligamentaire (entre le ligament sacro-sciatique et leigament sacro-tubéreux [ou sacro-ischiatique]) ; un dédou-lement de l’aponévrose du muscle obturateur internecanal d’Alcock) ; un repli du ligament sacro-tubéreux (liga-ent falciforme). Quel que soit le site, la symptomatologie

linique sera peu ou prou identique (Tableau 1).Les blocs répétés (trois blocs espacés d’au moins

semaines) à l’aide d’un anesthésique local et de corti-oïdes retards font partie de l’arsenal thérapeutique [3].es voies d’abord [4] sont soit périnéale, soit transfessière.

Les blocs doivent être, pour plus de précision,pratiqués avec une aide au repérage,

stimulateur électrique [4], radioscopie [5],scanner [6], ultrasons [7].

cémv

Malgré cela, le bénéfice clinique est souvent partiel,ong à s’installer, et parfois seulement transitoire. Dansa mesure où l’ENMG fait partie des critères diagnostiquesomplémentaires, nous avons évalué l’effet de trois blocsratiqués par voie transfessière sous contrôle radioscopique

la fois sur la symptomatologie clinique et sur l’évolutione l’ENMG.

atériel et méthodes

ous avons recueilli de facon rétrospective des donnéesliniques et électrophysiologiques sur 38 séries de troisnfiltrations pratiquées entre 2006 et 2012 chez 30 patientsouffrant de névralgie pudendale, et adressés pour ce motifu centre de la douleur. Sur l’ensemble des infiltrations pra-iquées durant cette période, nous n’avons retenu que lesossiers des 30 patients que nous avons pu recontacter auoment de l’enquête. Le suivi des patients va, selon les

as, de 6 mois à 6 ans, avec une durée moyenne de 30 mois.Tous les ENMG ont été pratiqués par le même méde-

in. Chaque examen comporte la détection de l’activitélectrique spontanée et de l’activité volontaire dans leuscle bulbocaverneux, l’évaluation des réflexes bulboca-

erneux (stimulation transcutanée du clitoris ou de la verge,

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Blocs du nerf pudendal améliorant l’électroneuromyogramm

avec réponse enregistrée par une aiguille électrode à usageunique dans le muscle bulbocaverneux ; le test est répététrois fois ; cet arc réflexe passe par S3), la mesure da lalatence distale motrice du nerf pudendal (stimulation parune électrode endorectale au contact de l’épine en regarddu trajet du nerf pudendal, avec enregistrement par uneaiguille dans le muscle bulbocaverneux et/ou le sphincteranal ; le test est répété trois fois) [8]. Ces examens sontplus fiables chez l’homme que chez la femme où les anté-cédents obstétricaux et de chirurgie gynécologique peuventallonger la latence distale motrice. L’ENMG est éventuelle-ment complété par des potentiels évoqués somesthésiques(PES).

Les blocs sont pratiqués sous contrôle radioscopique. Lepatient est allongé à plat ventre sur une table de radio-scopie, le pied du côté à bloquer étant posé sur le piedopposé, et le bassin du côté à bloquer étant surélevé parun coussin d’environ 10 cm de facon à visualiser l’épinesciatique. Bien que cette épine soit le repère classique« cible » de l’injection, nous avons choisi d’infiltrer au pointoù l’épine rejoint le trou obturateur, c’est-à-dire légère-ment plus bas, de facon à ce que les produits injectés lesoient à proximité à la fois de la pince ligamentaire et ducanal d’Alcock (Fig. 2). Chaque injection était constituéede 80 mg d’acétate de méthylprednisolone (Dépomédrol®)dans 6 mL de lidocaïne à 1 %, soit un volume total de 8 mL,pour une concentration finale de lidocaïne de 0,75 %. Chaquepatient a bénéficié du côté atteint à l’ENMG, de trois infil-trations à un intervalle de six à huit semaines. Toutes lesinfiltrations ont été pratiquées en ambulatoire strict. Douzepatients dont l’amélioration clinique ne paraissait pas suf-fisante ont de surcroît eu une infiltration par voie caudalede 80 mg de Dépomédrol®. Il ne s’agit pas de blocs diagnos-tiques au canal d’Alcock (lesquels sont pratiqués avec del’anesthésique local seul et visent à confirmer le diagnosticsi la douleur disparaît pour une durée au moins équivalenteà celle de la durée d’action du produit), mais de blocs thé-rapeutiques qui, s’ils sont efficaces, évitent un recours à lachirurgie décompressive.

Les données relevées portent sur les antécédents despatients (contexte socioprofessionnel, traitement habi-tuel, antécédents médicaux, chirurgicaux et psychiatriques)ainsi que sur la névralgie pudendale (date de début des

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Figure 2. À gauche, point de ponction repéré sur le squelette ; à droi(patient vu de l’arrière).

77

ymptômes, bilan effectué : IRM, échographie pelvienne,raitements antérieurs, ENMG de départ).

La douleur initiale était cotée sur une EVS (entre 0, pase douleur, et 5, douleur maximale). La date et l’efficacitélinique (douleur : aggravation, inchangée, amélioration,isparition) de chaque infiltration du nerf pudendal sontotées. L’évaluation du changement d’intensité des dou-eurs a été globale (et non ponctuelle comme lors d’unloc diagnostique), portant sur la période écoulée entreeux infiltrations, l’EVS étant évaluée au moment de chaqueisite du patient.

Nous avons également relevé les résultats de l’ENMG deontrôle effectué dans le mois qui suit la série de trois infil-rations. Nous avons comparé les latences distales motricesu nerf pudendal avant et après infiltration par un test de

de Student pour séries appariées (avant/après). L’analysetatistique a fait appel au logiciel XLStat.

ésultats

atients

a série comprend 20 femmes et 10 hommes. L’âge moyenes patients est de 48,6 ± 14,9 ans avec des extrêmesllant de 21 à 76 ans. L’ancienneté des symptômes est de,38 ± 4,85 ans, avec des extrêmes allant de 6 mois à 20 ans.a douleur était considérée comme très gênante (EVS 4),urtout du fait de la difficulté à rester assis, pour 26 patients,aximale pour 2 patients (EVS 5) et gênante (EVS 3) pour

patients ; la douleur initiale était de 3,42 ± 2,83. Sixatients avaient à l’ENMG de départ une atteinte bilaté-ale et ont eu une série de trois blocs de chaque côté, etne patiente ayant une atteinte bilatérale a eu une sériee blocs à droite, puis à gauche, et une nouvelle série àroite au vu d’une dégradation secondaire lors du troisièmeNMG. Au total, il y a donc eu 38 séries de trois blocs. Bienue 24 patients n’aient eu qu’une anomalie unilatérale à

’ENMG, deux tiers d’entre eux percevaient, outre la dou-eur plus localisée, des sensations anormales « médianes ».éanmoins, nous n’avons relevé de déficit sensitif net chezucun patient.

te, aiguille en place à la partie basse de l’épine sciatique gauche

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Douze patients ne prenaient aucun traitement médica-enteux de la douleur neuropathique au moment de la

onsultation initiale. Cinq étaient sous gabapentinoïdes,ix sous benzodiazépines, deux sous antidépresseurs, troisous opioïdes forts, et deux recevaient une association’antiépileptiques et d’opioïdes faibles. Nous n’avons pasodifié le traitement pendant la durée du suivi (au moins

8 mois après la dernière infiltration) : parmi les 22 patientsui ont été cliniquement améliorés, 12 ont arrêté le traite-ent ; probablement y avait-il chez les autres une atteinte

ontrolatérale affectant les fibres sensitives et que l’ENMGe révélait pas. L’EVS sur l’ensemble des patients était,près les blocs, cotée à 1,79 ± 2,83. Les huit patients dont’état clinique est resté inchangé ont été proposés à lahirurgie et seuls cinq ont été opérés (abord par voie trans-schiorectale), avec un bénéfice pour trois d’entre eux.

Les infiltrations n’ont donné lieu à aucune complication.n patient a noté une aggravation transitoire des douleurs

une semaine) après un bloc, et seuls quatre ont signalé, deacon très transitoire et minime, quelques paresthésies danse territoire sciatique dans l’heure qui a suivi l’infiltration.

atence motrice distale

volution de la latence motrice distale du nerfudendal après une série de trois blocs

l’ENMG, avant les blocs, la valeur moyenne de la latenceistale motrice des nerfs pudendaux du côté douloureuxtait de 6,31 ± 1,66 ms (extrêmes de 4,85 à 11,5 ms). Nousvons observé une diminution significative (p < 0,0001) dea latence distale motrice après infiltration du nerf puden-al au canal d’Alcock (4,52 ± 1,13 ms, avec des extrêmesllant de 2,75 à 6,70 ms) dans 36 cas (sur 38). La diminutionoyenne de la latence était de 1,78 ms (IC 95 % : 1,30—2,26)

Fig. 3). Si la latence distale motrice du nerf pudendal estnférieure à 5 ms, on peut considérer que c’est un bon résul-

at électrophysiologique du traitement. À l’exception deeux cas, il y a toujours eu chez tous les patients, mêmeeux qui n’ont pas noté d’amélioration clinique, une amé-ioration électrique de la latence motrice distale.

igure 3. Amélioration de la latence distale motrice du nerfudendal après trois infiltrations.

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D. Joganah et al.

nfluence de l’infiltration par voie caudalee fait d’avoir bénéficié d’une infiltration par voie caudale’a aucune influence sur la latence motrice distale du nerfudendal. Douze patients en ont eu une après la série delocs et avant le contrôle ENMG, car il restait quelques dou-eurs plutôt médianes ; ceux qui n’en ont pas eu ont vu leuratence motrice distale moyenne passer de 6,29 à 4,72 ms,t ceux qui en ont eu une de 6,34 à 4,24 ms.

ien amélioration clinique—amélioration de laatence motrice distale’amélioration clinique a été simplement évaluée surne échelle verbale simple : aggravation (aucun patient),tat inchangé (8 patients), amélioration (21 patients), gué-ison complète (1 patient). Dans 26 cas sur 38 séries’infiltrations, nous avons relevé une amélioration cliniquebaisse d’un ou de deux points sur l’EVS), avec dans 2 cassoit un patient infiltré des deux côtés) sur 38 une gué-ison complète et dans les 10/38 cas restants l’absence’amélioration clinique.

Les patients qui ont noté une amélioration clinique ontu leur latence motrice distale passer en moyenne de,03 ± 1,54 ms à 4,33 ± 1,7 ms, bénéfice d’autant plus netue la valeur de départ était élevée (Fig. 4), et ceux qui’ont pas été améliorés ont vu leur latence motrice distaleasser en moyenne de 6,54 ± 2,05 ms à 5,04 ± 1,04 ms, sansien entre la valeur de départ et la valeur après bloc. Sur’ensemble des patients, il n’y a pas de lien statistiquementignificatif entre l’amélioration de la latence distale motricet la survenue d’une amélioration clinique.

utres corrélationsous n’avons pas trouvé de lien entre l’amélioration cli-ique et la valeur initiale de la latence motrice distale, nie lien entre l’ancienneté des douleurs et l’améliorationélectrophysiologique ou clinique). Le poids et la taille desatients ne sont pas des facteurs prédictifs d’efficacité. Les

aleurs de départ de la latence motrice distale sont iden-iques chez les hommes et les femmes, et le gain obtenuprès les infiltrations est le même dans les deux populations.

igure 4. Patients cliniquement soulagés (n = 26). En abscisses, laatence motrice distale initiale du nerf affecté (moyenne : 6,03 ms),n ordonnées, la latence après les blocs (moyenne : 4,33 ms).

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Blocs du nerf pudendal améliorant l’électroneuromyogramm

Le bénéfice en termes de latence motrice distale est plus netchez les sujets jeunes et chez ceux dont la symptomatologieest récente, mais la taille de l’échantillon ne permet pas dedégager une corrélation statistiquement significative.

Réflexes bulbocaverneuxLa latence du réflexe bulbocaverneux du côté atteint étaitde 35 ± 4,2 ms, n’était pas corrélée à la latence distale etn’a pas été modifiée par les blocs.

Discussion

Les critères diagnostiques de la névralgie pudendale sontbien établis, mais l’ENMG qui fait partie des examenscomplémentaires a ses limites [8], les explorations vascu-laires, auxquelles nous n’avons pas accès, apportant unepertinence accrue [1,9]. Plus que le réflexe bulbocaver-neux, le critère important est la latence motrice distale dunerf pudendal, ce qui ne permet cependant pas de préci-ser exactement le site de compression (pince ligamentaireou canal d’Alcock) [8], ce avec quoi tous les auteurs nesont pas d’accord [10]. L’ENMG n’évalue que l’innervationmotrice directe ou réflexe, ce qui explique probablementque chez certains patients dont l’atteinte électrophysio-logique est unilatérale aient néanmoins des sensationsdouloureuses médianes. De plus, la latence motrice distaledu nerf pudendal peut être allongée pour d’autres raisonsqu’une compression, comme c’est le cas dans les neuro-pathies d’étirement (accouchement, constipation) ou lesneuropathies métaboliques, d’où en général une meilleurepertinence diagnostique chez l’homme que chez la femme.

L’infiltration du nerf pudendal peut être pratiquée parvoie périnéale ou transfessière [4], à l’aide de repèresanatomiques, sous contrôle radioscopique, scanographique,échographique [5,11,12], ou à l’aide d’un neurostimulateur.Le bénéfice obtenu par l’injection d’un anesthésique localfait partie des critères diagnostiques. Les blocs associantun anesthésique local et des corticoïdes retards peuventdonner des résultats antalgiques de plusieurs semaines oumois [13—15]. En raison de nos possibilités techniques, nousavons choisi la voie transfessière sous contrôle radiosco-pique, avec l’injection d’un volume de 8 mL (avec 80 mgd’acétate de méthylprednisolone), de facon à ce que ladispersion affecte à la fois le canal d’Alcock et la pinceligamentaire (laquelle serait plus souvent en cause que ledédoublement de l’aponévrose du muscle obturateur [8]).Nous n’avons, en dehors des paresthésies minimes et tran-sitoires dans le territoire du nerf sciatique chez quatrepatients, relevé aucun effet secondaire.

L’amélioration de la latence motrice distaledu nerf pudendal du côté infiltré concerne

36 séries d’infiltrations sur un total de 38 sériespratiquées (94,7 %) et bien que cela ne soit pas

statistiquement significatif, les latences les plus

élevées sont celles qui récupèrent le plus.

Dans les deux autres séries de trois blocs, cette latences’est détériorée, les deux patients concernés n’ayant eu

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ucune amélioration clinique. Cependant, sur les 30 patientsraités, l’amélioration clinique, durable pendant la périodee suivi (30 mois en moyenne), n’en a concerné que 22, soit3 %, chiffre conforme à la littérature. Il y en a donc sixui, malgré une amélioration électrophysiologique, n’ontas tiré de bénéfice clinique des infiltrations. Les huitatients non soulagés ne sont pas les plus âgés ni ceuxui avaient initialement la latence motrice distale la plusongue. Il y a dans les douleurs pelviennes chroniques’autres facteurs qui peuvent intervenir (facteurs psycho-ogiques, autres causes de douleur, syndromes myofasciaux,rise d’opioïdes. . .). La chirurgie de décompression en a sou-agé trois.

Cette étude a des limites. Il s’agit d’une série rétros-ective sur un nombre limité de patients, mais dont lesossiers sont bien documentés, et qui ont tous été réévaluésu moment de l’enquête. Au regard de la clinique, seul cri-ère pertinent pour le patient, la latence motrice distale n’aas forcément un intérêt ; cependant, chez les quatre cin-uièmes des patients, l’amélioration électrophysiologiquet clinique vont de pair.

Au total, les infiltrations cortisonées pratiquées dans lesonditions décrites ont permis dans la très grande majo-ité des cas d’améliorer la latence motrice distale du nerfffecté, et de soulager les trois quarts des patients.

éclaration d’intérêts

es auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enelation avec cet article.

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