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INSTITUT DE FORMATION DES CADRES DE SANTE
CHU DE MONTPELLIER
LES CADRES DE SANTE EXPOSES A LA GESTION
D’UNE SITUATION SANITAIRE EXCEPTIONNELLE :
L’ENJEU DE LA COMPETENCE
Mémoire en vue de l’obtention du
Diplôme de Cadre de Santé
Juin 2017
Sous la direction de Mr Jean-Pierre GONZALEZ
STORY Thibaut
INSTITUT DE FORMATION DES CADRES DE SANTE
CHU DE MONTPELLIER
LES CADRES DE SANTE EXPOSES A LA GESTION
D’UNE SITUATION SANITAIRE EXCEPTIONNELLE :
L’ENJEU DE LA COMPETENCE
Mémoire en vue de l’obtention du
Diplôme de Cadre de Santé
Juin 2017
Sous la direction de Mr Jean-Pierre GONZALEZ
STORY Thibaut
« L’action des services de santé s’oppose directement à l’objectif du terrorisme par la
résistance des services à la désorganisation, malgré l’agression, et le maintien de la
qualité et de la sécurité des soins malgré l’afflux de victimes et l’effet de surprise. Elle
diffuse une image positive, non violente, qui privilégie l’individu, se substitue à
l’engrenage de l’agression et de la répression, soigne les victimes (mais aussi les
terroristes), et incite le public à s’impliquer pour sauver les victimes ».
Pierre CARLI,
« La réponse médicale aux attaques terroristes simultanées sur plusieurs sites à Paris »,
Séminaire des Services d’Urgences,
Campus Erasme, Bruxelles, Belgique, 12 décembre 2015
REMERCIEMENTS
Je tiens à remercier
Mr Jean-Pierre Gonzalez pour ses conseils et l’aide qu’il m’a apportés tout au long de la guidance
de ce travail de recherche,
Les professionnels qui ont répondu favorablement à mes sollicitations, qui m’ont accordé du temps
pour la réalisation des entretiens et pour la richesse de leurs échanges,
Les collègues et amis qui m’ont aidé d’une manière ou d’une autre tout au long de ce parcours de
professionnalisation,
Une attention particulière pour Fabienne, ma partenaire nîmoise avec qui j’ai longuement échangé
lors de nos trajets communs,
Aux confrères de la promotion 2016/2017, et particulièrement à Anaïs, Camille, Emilie et
Yannick.
Je souhaite remercier de manière générale toutes les personnes qui ont contribué à la concrétisation
de ce projet. Merci pour leur soutien, leur bienveillance, leur confiance et leurs encouragements
tout au long de la formation.
SOMMAIRE
Table des matières REMERCIEMENTS...................................................................................................................5
SOMMAIRE............................................................................................................................6
LISTEDESABREVIATIONS.....................................................................................................10
INTRODUCTION....................................................................................................................10
I. PROBLEMATISATION.....................................................................................................121. Emergenceduthèmederecherche:lasituationd’appel........................................................122. Descriptionducontexteetraisonduchoix.............................................................................163. Pré-enquête:CadredesantéetSituationsSanitairesExceptionnelles:représentations,perceptionsetconnaissances.........................................................................................................17
3.1. Objectifs................................................................................................................................173.2. Constructiondel’outil..........................................................................................................173.3. Choixdelapopulation,dulieudel’enquêteetdesmodalitéspratiques............................173.4. Identificationdesbiaisenamont.........................................................................................183.5. Compositionduquestionnaire.............................................................................................183.6. Résultats...............................................................................................................................193.7. Analyseetbiais.....................................................................................................................253.8. Conclusiondelapré-enquête...............................................................................................26
4. Elaborationdelaproblématique............................................................................................264.1. Questioncomplexe...............................................................................................................264.2. Questionsadjacentes...........................................................................................................264.3. Hypothèses...........................................................................................................................27
II. CADRETHEORIQUE.......................................................................................................281. LesSituationsSanitairesExceptionnelles...............................................................................28
1.1. Définition..............................................................................................................................281.2. Typologiedessituationssanitairesexceptionnelles.............................................................29
2. PlanblancetORSAN..............................................................................................................292.1. Définition..............................................................................................................................292.2. Genèse..................................................................................................................................302.3. Unpremiertextedeloipourencadrerledispositif.............................................................302.4. Evolutiondesdispositionslégislatives..................................................................................302.5. ModalitédedéclenchementduPlanblanc..........................................................................332.6. L’élaborationetlarévisionduPlanblanc.............................................................................332.7. LesprincipalesdispositionsduPlanblanc............................................................................342.8. Lesmesuresd’organisationduPlanblanc............................................................................34
3. Lacrise...................................................................................................................................363.1. Définition..............................................................................................................................363.2. Lacriseàl’hôpital.................................................................................................................373.3. L’activitédegestiondecrise................................................................................................383.4. Aideinstrumentaleetaccompagnement.............................................................................403.5. Unlevierd’apprentissageorganisationnel...........................................................................42
4. Lacompétence.......................................................................................................................444.1. Définition,sémantiqueetétymologie..................................................................................44
4.2. Lescomposantesdelacompétence.....................................................................................474.3. Lacompétencecollective.....................................................................................................514.4. Lescompétencesducadredesanté.....................................................................................52
III. ENQUÊTEETANALYSE...............................................................................................531. Méthodologie........................................................................................................................53
1.1. Objectifsdel’enquête..........................................................................................................531.2. Choixdel’outil......................................................................................................................531.3. Élaborationd’unegrilled’observationetd’unguided’entretien........................................551.4. Choixdelapopulationetduterraind’enquête...................................................................551.5. Déroulementdesentretiens.................................................................................................551.6. Collecteetretranscriptiondesdonnées...............................................................................56
2. ObservationducadredesantéensimulationdeSSE..............................................................562.1. L’activitédegestiondecrise,c’estfairefaceàunemultituded’imprévus..........................592.2. Lasituationobservée:unesimulationdePlanblancdeniveau1,affluxmassifdepatientssuiteàunattentatexplosifàlagare.................................................................................................602.3. Uneobservationdutravail,lamiseenlumièredel’activité................................................602.4. Analyserlasituationpourappréhenderlamiseenœuvredescompétences.....................682.5. Uneautoconfrontationpourrévélerl’intelligencepratique................................................70
3. Résultatsdel’autoconfrontation............................................................................................743.1. Lesactivitéscognitives.........................................................................................................743.2. Lesactivitésprocédurales....................................................................................................753.3. Lesactivitésréflexives..........................................................................................................773.4. Lesactivitésmétacognitives.................................................................................................803.5. Lesactivitéspsychoaffectives...............................................................................................803.6. Lesactivitéssociales.............................................................................................................813.7. Conclusiondel’autoconfrontation.......................................................................................82
4. Alloconfrontationducadreexpert........................................................................................834.1. Lesactivitéscognitives.........................................................................................................844.2. Lesactivitésprocédurales....................................................................................................854.3. Lesactivitésréflexives..........................................................................................................884.4. Lesactivitésmétacognitives.................................................................................................914.5. Lesactivitéspsychoaffectives...............................................................................................924.6. Lesactivitéssociales.............................................................................................................93
5. Alloconfrontationducadrenovice........................................................................................955.1. Lesactivitéscognitives.........................................................................................................955.2. Lesactivitésprocédurales....................................................................................................965.3. Lesactivitésréflexives..........................................................................................................975.4. Lesactivitésmétacognitives.................................................................................................995.5. Lesactivitéspsychoaffectives.............................................................................................1005.6. Lesactivitéssociales...........................................................................................................101
6. Leslimitesdel’enquête........................................................................................................1027. Analysedesrésultatsetmiseendiscussion..........................................................................104
7.1. Analysedesrésultats..........................................................................................................1047.1.1. Letravailprescritetletravailréel..........................................................................................104
7.1.1.1. L’appropriationdelaprocédure......................................................................................1047.1.1.2. Laprocédureapparaîtcommeinsuffisante.....................................................................1057.1.1.3. Leslimitesdelaprocédure..............................................................................................1057.1.1.4. L’adaptationauréel.........................................................................................................105
7.1.2. Lebénéficedeconnaîtrelefonctionnementdesurgencesauquotidien...............................1067.1.3. Lescapacitésetlescompétencesmobiliséeslorsd’unPlanblanc.........................................106
7.1.3.1. Lesactivitéscognitives....................................................................................................1077.1.3.2. Lesactivitésprocédurales................................................................................................108
7.1.3.3. Lesactivitésréflexives.....................................................................................................1097.1.3.4. Lesactivitéspsychoaffectives..........................................................................................1107.1.3.5. Lesactivitéssociales........................................................................................................110
7.1.4. Lessourcesdedifficultéetlesressources..............................................................................1127.1.4.1. Lessourcesdedifficulté..................................................................................................1127.1.4.2. Lesressources..................................................................................................................113
7.1.5. L’élaborationdesbesoinsenaccompagnement,enlienaveclesactivitésmétacognitives...1147.2. Miseendiscussion..............................................................................................................117
IV. CONCLUSIONETPERSPECTIVES...............................................................................119
BIBLIOGRAPHIE..................................................................................................................123
ANNEXES............................................................................................................................126
LISTE DES ABREVIATIONS ARS : Agence Régionale de Santé ARSZ : Agence Régionale de Santé de Zone CH : Centre Hospitalier CHU : Centre Hospitalier Universitaire DHOS : Direction de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins, renommée en 2010 Direction Générale de l’Offre de Soins (DGOS) DSM : Directeur des Secours Médicaux ESR : Etablissement de Santé de Référence GRS : Gestion du Risque Sanitaire IDE : Infirmier Diplômé d’Etat IOA : Infirmier d’Organisation de l’Accueil NOVI : NOmbreuses VIctimes NRBCE : Nucléaire, Radiologique, Biologique, Chimique et Explosif. ORSAN : Organisation de la Réponse du système de SANté ORSEC : Organisation de la Réponse de la SEcurité Civile RETEX : RETour d’EXpérience SAMU : Service d’Aide Médicale d’Urgence SAU : Service d’Accueil des Urgences SMUR : Service Mobile d’Urgence et de Réanimation SSE : Situation Sanitaire Exceptionnelle UA : Urgence Absolue UE : Urgence Extrême UR : Urgence Relative ZUNRBC : Zone des Urgences Nucléaire, Radiologique, Biologique, Chimique et Explosive
10
INTRODUCTION En formation de cadre de santé, j’ai choisi de réaliser mon travail de recherche sur la thématique
du risque sanitaire et particulièrement sur la gestion des Situations Sanitaires Exceptionnelles.
Bien qu’exceptionnelles, ces situations demeurent extraordinaires. Extraordinaires par leurs
dimensions émotionnelle, quantitative et organisationnelle. Pour agir dans cette complexité, le
cadre de santé doit développer des compétences pour faire face à ces situations si particulières.
Déjà, en tant qu’infirmier, je m’étais investi dans ce qui s’appelait à l’époque la médecine de
catastrophe. Issue de la médecine de guerre, l’oxyologie s’est déclinée dans les services de santé
français depuis les premières crises sanitaires et sociales des années 80.
Les récents événements terroristes français ont modifié les codes jusque-là en vigueur. Au-delà de
la réponse aux accidents impliquant de nombreuses victimes (type Accident de la Voie Publique,
crash, explosion de gaz, …) et aux crises infectieuses (H5N1, Ebola,…), nous devons aujourd’hui
prendre en considération un nouveau type de risque.
Le risque est certes différent, mais aussi plus prégnant. Pour preuve, depuis plusieurs mois, la
France est déclarée en état d’urgence, le niveau du plan Vigipirate a été révisé et de nombreux
événements terroristes ont eu lieu sur le territoire national.
Face à la menace terroriste, il est donc nécessaire de s’adapter à la nature, à la gravité et à la
probabilité du risque.
Dans un objectif de résilience, et sous l’impulsion des pouvoirs publics, les hôpitaux doivent
s’adapter à ces nouvelles menaces : réingénierie de la doctrine pré-hospitalière (incluant désormais
les situations d’attentat balistique, avec la problématique de sécurisation des intervenants),
nouvelles recommandations de prise en charge médicale (Damage Control, modification des
critères de tri, « MARCHE », …) et prise en compte des retours d’expériences afin de faire évoluer
nos procédures.
Dans ses missions, le cadre de santé est directement impliqué dans la gestion de ces événements.
Parfois de garde aux urgences dans la cadre des gardes institutionnelles, parfois membre de la
11
cellule de crise du Plan blanc mais plus généralement coordonnateur d’une ou plusieurs unités de
soins, il est un acteur majeur dans la mise en œuvre du Plan blanc.
Bien qu’ayant été impliqué dans la gestion du risque sanitaire, ma future fonction m’interroge sur
la préparation des cadres de santé à la coordination de ce type d’événement. Ce travail de recherche
interrogera particulièrement la notion de la compétence nécessaire pour agir en situation sanitaire
exceptionnelle.
Dans ce mémoire, je décrirai dans un premier temps la situation à l’origine de cette démarche,
induisant la problématique de recherche. Dans un second temps, je développerai le cadre
conceptuel inhérent à ce sujet. Puis dans un troisième temps, je présenterai la recherche qualitative
que j’ai conduite, son analyse, avant d’exposer, à l’issue de cette recherche, les perspectives que
j’entrevois.
12
I. PROBLEMATISATION
1. Emergence du thème de recherche : la situation d’appel
Des situations de catastrophe majeure ont régulièrement touché le monde, développant une prise
de conscience des risques, initiant une approche de maîtrise des risques et des conséquences d’un
événement catastrophique.
C’est par exemple le cas dans l’industrie nucléaire. Pourtant, la catastrophe japonaise de
Fukushima nous démontre que malgré une connaissance des risques et de nombreuses précautions,
la crise peut impacter et désorganiser n’importe quelles organisations, même les plus préparées.
Qu’ils soient d’origines naturelles, technologiques ou sociétales, de nombreux événements
catastrophiques sont survenus ces dernières années : attentats du Wall Trade Center en 2001, AZF
à Toulouse la même année, l’épidémie au virus Ebola en 2014 n’en sont que quelques exemples.
Face à ces événements majeurs, parler de la gestion de crise à l’hôpital peut paraître inapproprié.
Néanmoins le contexte international actuel impose de prendre en compte les menaces terroristes
afin de se préparer à en gérer les conséquences au sein de nos organisations de soins.
Depuis quelques décennies, nos institutions ont fréquemment été amenées à faire face à des
événements relevant de l’inhabituel, nous laissant présager que l’exceptionnel devient de plus en
plus régulier. Les années 80 ont été marquées par des crises liées à des accidents industriels et
sociétaux. Le 13 juillet 1982, le Parlement vote une loi dite « d’indemnisation des victimes de
catastrophes naturelles » reposant sur deux principes fondamentaux : la solidarité de tous vis-à-vis
des effets de catastrophe et la mise en place par l’État des plans d’exposition aux risques. À partir
du 22 juillet 1987 au travers de la loi relative à l’organisation de la Sécurité Civile et à la prévention
des risques majeurs, le Parlement renforce la politique de prévention.
L’attentat de la rue des Rosiers, du 9 août 1982 ouvre une série d’actes terroristes qui frapperont le
monde occidental, avec pour acmé le 11 septembre 2001 à New York.
Dans ce contexte, la « capacité de médecine de catastrophe » voit le jour en 1988. Son
enseignement répond donc à un certain nombre d’interrogations que se pose la société française
face aux dangers et aux périls qui s’annoncent.
De façon concomitante, la loi du 22 juillet 1987 prévoit dans l’article 3 la mise en place du
dispositif Plan rouge. Selon les dispositions du décret du 6 août 1988 relatif au plan d’urgence, le
plan rouge devient le plan destiné à porter secours à de nombreuses victimes. Il sera véritablement
défini dans la circulaire du 19 décembre 1989.
13
Les établissements de santé se sont également organisés pour faire face aux risques et à leurs
conséquences. Historiquement, seuls les établissements disposant d’un service d’urgences se
devaient de s’organiser à faire face à un afflux massif de patients au travers d’un Plan blanc.
Depuis, la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique impose que chaque
établissement de santé, public ou privé, soit dans l'obligation d’élaborer un Plan blanc lui
permettant de mobiliser immédiatement les moyens de toute nature dont il dispose en cas d'afflux
de patients ou de victimes pour faire face à une Situation Sanitaire Exceptionnelle (SSE). Le
dispositif évoluera en 2014 avec le schéma ORSAN, structurant ainsi l’Organisation de la Réponse
du système de SANté en situations sanitaires exceptionnelles.
Les établissements de santé ont été amenés à gérer de nombreux événements. L’un d’eux, sans
doute le plus célèbre de par ses conséquences et une forte médiatisation, fut la canicule de l’été
2003. N’oublions pas que de multiples autres événements, plus récents, ont impacté les
organisations de soins, tels que le risque pandémique lié aux virus Ebola, la pandémie grippale de
2014-2015 ou encore les attaques terroristes survenues à Paris le 13 novembre 2015 puis à Nice le
14 juillet 2016.
L’existence du Plan blanc, propre aux hôpitaux, est semble-t-il bien connu des hospitaliers. Mais
qu’en est-il de la connaissance de son contenu et de sa mise en œuvre dans les faits ?
Ces interrogations trouvent sans doute leurs origines dans ma culture professionnelle, nourrie par
mon implication dans le monde de l’urgence.
En effet j’ai toujours exercé dans ce domaine. Dès mes études d’infirmier, je cherchais à
développer des compétences dans le domaine de la gestion des risques sanitaires, en orientant les
modules optionnels vers ce sujet. En m’engageant comme Infirmier Sapeur-Pompier depuis 2009,
j’ai eu l’occasion de développer des aptitudes et des expériences en médecine de catastrophe
(D.I.U. d’Urgences, nombreux exercices de simulation, membre de l’hôpital européen de
catastrophe « ESCRIM », interventions multivictimes, etc.).
J’ai ensuite eu l’opportunité de rejoindre les équipes du SAMU 30-SMUR de Nîmes pendant cinq
années. Référent, j’ai participé au développement de l’organisation et à la gestion des moyens au
CHU de Nîmes. Parallèlement formateur aux gestes et soins d’urgences au Centre d’Enseignement
des Soins d’Urgences du Gard, j’ai été particulièrement impliqué dans l’ingénierie et la formation
aux plans d’urgences et risques majeurs.
14
J’ai eu l’occasion de développer une certaine « expertise », basée sur des enseignements, des
exercices et des expériences. Formations faisant souvent référence aux situations antérieures,
servant de sujet pour nos entraînements et enseignements.
Ainsi, nos procédures intra et pré hospitalières ont historiquement été orientées aux regards du
caractère prévisible des situations, en s’appuyant sur les expériences accumulées. L’afflux massif
de victimes, suite à un accident d’ampleur type accident de circulation est l’exemple le plus
caractéristique pour illustrer la doctrine employée dans la gestion des événements exceptionnels.
Pourtant la nature du risque a bel et bien évolué depuis quelques mois. Les récents attentats mettent
en visibilité une menace nouvelle, pour laquelle nos organisations pérennes ne semblent plus en
adéquation.
Ces deux événements ont d’ailleurs été l’objet de nombreux partages d’expérience. J’ai eu
l’opportunité d’assister aux RETEX présentés par les « patrons » des urgences de Paris et de Nice,
le jeudi 6 octobre 2016, organisés par le Collège Régional Languedoc-Roussillon de l’Urgence.
Étaient conférenciers le Professeur B.Vivien (AP-HP, Samu de Paris), le Docteur R.Asencio (CHU
Nîmes) et le Professeur J.Levrau (CHU Nice).
La première présentation réalisée par le Pr Vivien exposait l’organisation des moyens santé lors
des attentats parisiens du 13 novembre 2015. Après un rappel chronologique et spatial des attaques
parisiennes, le Pr Vivien nous a exposé l’organisation des secours préhospitaliers ce soir-là. De
nombreux documents, photos (des lieux, des organisations de la salle de régulations, des risques
présents) ont été projetés. La répartition des victimes dans les établissements fut décrite,
argumentée, un bilan final des évacuations présenté. À l’issue de la présentation, un échange a été
réalisé en interaction avec le public. De nombreuses questions ont été posées sur les capacités
disponibles, la gestion des moyens, les ressources et la sécurité des intervenants en milieu hostile.
Le Dr R. Asencio a poursuivi la soirée en développant dans une première partie les nouvelles
recommandations médicales en lien avec les nouveaux risques (Damage Control, tri médical,
« MARCHE »). Puis il présenta les modalités d’organisation d’un établissement de santé en
situation exceptionnelle. La procédure nîmoise servait d’exemple et de nombreux liens sont fait
avec l’apprentissage de l’expérience parisienne : tri chirurgical-anesthésiste en UA, organisation
des zones, identification des victimes sur le Système d’Information Hospitalier, accueil et gestion
des proches. L’intervention se finalisa par des échanges autour du rôle des primo-intervenants
(IDE et IOA), et surtout de la nécessité de réactualiser les procédures, de concevoir une
organisation très différente en province, disposant de ressources bien plus limitées.
Enfin le Professeur Levraut, Chef de service des Urgences du CHU de Nice exposa le retour
d’expérience des événements du 14 juillet 2016. Les éléments ont été méthodiquement décrits,
15
complétés par de nombreuses données, témoignages et preuves visuelles (photos, films). En
premier lieu l’aspect préhospitalier : la régulation de l’appel, la gestion des moyens (beaucoup
plus limités que Paris), l’incertitude sécuritaire (menace explosive, rumeurs nombreuses, …), les
flux de patients (arrivées spontanées sur l’hôpital de proximité (de spécialité pédiatrique
occasionnant des problématiques importantes), puis la gestion des ressources SMUR. Le Pr
Levraut nous exposa ensuite l’organisation mise en place au CHU dans la cadre du Plan blanc :
gestion des ressources humaines (et l’intérêt du cadre de santé dans cette coordination), transferts
des patients présents aux urgences, ouverture des blocs et des déchocages. Les propos ont été
illustrés par la vidéosurveillance de l’accueil des urgences, témoignant du triage, des flux et de
l’organisation. Le bilan final de la répartition des évacuations, des activités réalisées pour gérer
l’événement sont exposées. Le Pr Levraut termina sa présentation en exposant les forces et les
difficultés de l’expérience. L’impact émotionnel des intervenants fut évidemment majeur. Une
ouverture a été réalisée vers la nécessité de perfectionner nos réactivités pour combattre un
terrorisme toujours plus fort, toujours différent. « C’est un devoir public d’organiser une réponse
qui contrera l’acte ignoble » dira le Pr Levraut.
L’interaction avec le public permit de préciser des notions stratégiques et de mettre en lumière les
axes de difficultés d’une situation provinciale dans laquelle les ressources sont limitées.
La conférence s’est conclue par la synthèse du Pr J.E. De La Coussaye, chef de service des
Urgences-SAMU30-SMUR de Nîmes. Il remercia ces témoignages, nous offrant un éclairage très
instructif, nous permettant d’améliorer notre préparation « face à des risques plus que jamais
présents ».
Les apprentissages de l’expérience et les nombreux questionnements conviennent de la nécessité
de prendre en compte ces expériences pour développer les procédures face à l’évolution des
risques. Les contraintes imposées par des territoires de plus petites envergures majorent les
difficultés, imposant une réflexion sur les organisations.
Cette situation a donc animé en moi le souhait de développer un travail de recherche en lien avec
la résilience des établissements de santé face à l’évolution des risques.
À travers ce travail, je désire m’intéresser à la gestion des crises sanitaires à l’hôpital, et
particulièrement au rôle du cadre de santé dans ce type d’événement. C’est par l’approche de la
didactique professionnelle1 que je vais m’interroger sur l’activité de coordination en situations
1Pastré, P., (2006), « La didactique professionnelle », Revue Française de Pédagogie, n°154, janvier-février-mars, p.145-198.
16
sanitaires exceptionnelles. Je vais donc recourir à l’analyse du travail afin de m’enquérir des
compétences engagées dans l’action. L’analyse de ces données me donnera l’opportunité
d’élaborer une réflexion sur les modalités de développement de ces compétences.
2. Description du contexte et raison du choix
Je démarre ce travail à partir de perceptions que j’accumule au travers d’échanges nombreux avec
des cadres et étudiants cadres de santé. En effet, peu se déclarent prêts et préparés à la gestion de
Situations Sanitaires Exceptionnelles : les cadres et futurs cadres que j’interroge verbalisent leur
appréhension à devoir gérer une SSE. Les cadres de santé déclarent ne pas maîtriser l’organisation
spécifique, méconnaissent les actions à réaliser. La plupart n’ont pas reçu de formation et se
sentent démunis. Tous verbalisent une appréhension à devoir gérer une situation qu’ils ne
maîtrisent pas, et pour laquelle ils ne sont pas suffisamment préparés.
Pourtant la plupart des cadres réalisent des gardes institutionnelles. Au-delà de leur présence aux
urgences, siège de l’activité la première à être impactée lors des crises, les cadres de santé occupent
une fonction d’encadrement qui leur octroie la compétence managériale dans des unités qui seront
elles aussi impactées dans la cadre du dispositif ORSAN. Bien qu’exceptionnelles, ces situations
demeurent probables, particulières et imposent une réaction adaptée. Pour faire face à cette
complexité, le cadre de santé doit développer une compétence pour agir efficacement en ces
situations.
Alors je vais chercher à comprendre, à l’aide d’un éclairage bibliographique, comment se définit
la compétence en situation de crise. Fort de ces adossements théoriques, j’envisagerais une étude
qualitative afin de mesurer les enjeux de la compétence, déterminant l’acquisition de l’action
efficace en situation. L’analyse me permettra de comprendre l’activité de coordination d’un Plan
blanc et d’en dégager les déterminants. Fort de ces résultats, je tenterais de dégager des axes
d’accompagnement à l’acquisition de la compétence, pouvant ainsi ouvrir sur un travail
d’ingénierie d’un dispositif de formation.
Préalablement à cela, il m’a fallu vérifier mon impression, cette perception que j’avais au sujet de
la préparation et du niveau de confiance des cadres de santé exposés à une SSE. Au-delà de mon
ressenti personnel et des quelques échanges informels avec des cadres et étudiants, laissant
17
supposer une appréhension et un manque de préparation, il m’a fallu objectiver ces représentations
et ressentis en interrogeant des professionnels par l’intermédiaire d’une pré-enquête.
3. Pré-enquête : Cadre de santé et Situations Sanitaires
Exceptionnelles : représentations, perceptions et connaissances
3.1. Objectifs
Pour introduire ce travail de recherche, avec les conseils de mon directeur de mémoire, j’ai donc
effectué une pré-enquête par l’intermédiaire d’un questionnaire à destination d’un échantillon de
cadres de santé.
L’intention de cette enquête est de déterminer quelles sont les représentations et les connaissances
des cadres de santé au sujet des situations sanitaires exceptionnelles.
L’objectif principal de cette enquête préliminaire est de dépasser ma propre réflexion et
d’objectiver ou non le sentiment que je percevais. Et puis étayer l’orientation donnée à mon travail,
et éventuellement modifier l’axe de ma recherche.
Par ailleurs cette démarche était pourvue d’autres intentions, d’objectifs secondaires :
- s’enquérir des représentations des professionnels,
- identifier les niveaux de connaissances, en lien avec l’expérience et le lieu d’exercice,
- mesurer le ressenti des cadres de santé exposés aux SSE.
3.2. Construction de l’outil
J’ai fait le choix de construire une enquête de type quantitatif afin de recueillir les opinions d’un
échantillon de cadres de santé. Les items ont été construits à partir de mes interrogations,
quantifiées selon une échelle de réponse basée sur l’outil du psychologue américain Rensis Likert2.
3.3. Choix de la population, du lieu de l’enquête et des modalités pratiques
Après une réflexion et des échanges avec mon directeur de mémoire et les formateurs de l’Institut
de Formation des Cadres de Santé, il a été mis en évidence la nécessité de réaliser cette pré-enquête
2Likert, R., (1932), « A technique for the measurement of attitudes », Archives of Psychology, vol. 140, 1932, p.1-55.
18
sur un échantillon réduit, afin d’avoir un nombre de réponses aisément analysable. D’autant qu’une
diffusion plus large n’aurait pas empêché un biais de représentativité. Ainsi, nous avons convenu
d’interroger 18 individus issus de 3 centres.
Le choix d’une enquête multicentrique me paraissait déterminant afin d’éviter le biais induit par
une politique interne spécifique à un établissement. Afin de garantir une représentativité de la
profession des cadres de santé, il a été demandé à chaque centre interviewé de transmettre le
formulaire à 6 cadres issus de secteurs d’activités représentatifs de la répartition des encadrants
sur l’établissement.
3.4. Identification des biais en amont
Cette démarche possède des limites, des biais. La représentativité ne peut être garantie que par une
répartition stricte des questionnaires en fonction des établissements et par un taux de réponse
concordant avec cette répartition. Je n’ai pu le maîtriser, la diffusion étant organisée par les
établissements.
Par ailleurs il existe une limite liée à l’interprétation des questions. Il réside un défaut de
subjectivité induit par le recours à de l’auto-évaluation. En effet, il y a un risque possible
d’écarts dans les déclarations : les personnes peuvent en toute sincérité surestimer ou au contraire
sous-estimer leurs compétences, ce qui fausse la réalité des faits. Ce biais est inhérent à leur
ressenti, objet de mon questionnement. Je n’ai d’autre choix que de l’intégrer.
3.5. Composition du questionnaire
Le formulaire est composé de 12 questions. Les quatre premières tendent à identifier les
caractéristiques des personnes interrogées, à savoir : leur lieu d’exercice, leur filière d’origine, leur
ancienneté dans la fonction de cadre de santé et le secteur d’exercice actuel.
Pour l’élaboration des questions suivantes, je me suis inspiré de la méthode FGP3. Cette méthode
est utilisée pour l’élaboration des programmes de formation médicale continue, elle consiste à
déterminer la fréquence, la gravité et les problèmes en fonction de différentes situations de soins.
Le but étant d’établir un score afin de déterminer les priorités de formation en fonction des résultats
obtenus.
3D’ivernois. JF., (1978), « Un instrument pour l’évaluation des besoins en formation médicale continue : la méthode FGP », bulletin de l’ASFORMED, 1978, N°8, Novembre.
19
L’enquête cherchait à recueillir les avis des cadres de santé, cotés sur une échelle de Likert à quatre
modalités. L’échelle de Likert permet de soumettre directement aux sujets dont on « souhaite
mesurer l’attitude, des propositions à juger selon l’échelle prédéterminée, du type : tout à fait
d’accord–d’accord–sans avis–en désaccord–tout à fait en désaccord. Le nombre de modalités
peut varier (généralement de 3 à 7), et correspond le plus souvent à un nombre pair de manière à
ménager une modalité relativement neutre et non polarisée au centre de l’échelle. Le nombre de
modalités proposées est en fonction à la fois de la précision souhaitée, mais aussi de la capacité
présumée des sujets à effectuer des discriminations fines, un trop grand nombre de catégories
n’entraînant pas nécessairement l’augmentation de la précision »4. J’ai retenu l’idée de recourir
à un nombre pair de modalités, permettant d’éviter une position neutre. Les réponses données sont
donc de tonalité positive ou négative, sur un score proposant 4 niveaux.
L’avant dernière question avait pour but d’identifier les représentations des cadres de santé vis-à-
vis de la compétence de leurs collaborateurs, au sens de l’équipe dont ils ont la responsabilité.
La dernière avait pour objectif de monitorer le niveau d’appréhension des cadres s’ils devaient
gérer une situation sanitaire exceptionnelle.
Le questionnaire, une fois conçu et validé par le directeur de mémoire, a été diffusé aux trois
établissements ciblés (2 CHU et 1 CH). Les personnes interrogées pouvaient, grâce au lien adressé,
accéder au questionnaire en ligne. Les réponses ont été immédiatement intégrées à une synthèse
permettant d’extraire les données, d’en faire des graphiques et des comparaisons statistiques. Le
temps d’enquête a duré trois semaines entre le 17 novembre et le 6 décembre 2016.
3.6. Résultats
Sur 18 cadres interrogés, 12 ont répondu durant les 3 semaines de l’enquête, soit un taux de réponse
de 66,7%.
4Likert, R., (1932), « A technique for the measurement of attitudes », Archives of Psychology, vol. 140, 1932, p.1-55.
20
Résultats graphiques et commentaires
75% (9/12) des cadres issus de CHU ont répondu et 50% (3/6) du CH. D’où cette répartition.
41,7% des répondants se sont déclarés en dehors des catégories proposés : les champs proposés
n’ont probablement pas été suffisamment précis et/ou représentatifs.
Seul 1 des 4 cadres issu d’autres filières que la filière infirmière a répondu au questionnaire, d’où
la représentativité faible des filières autres qu’infirmière.
A titre illustratif, la promotion 2016-2017 de l’IFCS de Montpellier se compose de 83,8%
d’étudiants issus de la filière infirmière, 5,4% de la filière de rééducation et 10,8% de la filière
médico-technique.
21
La population interrogée se répartit de manière assez équilibrée sur les trois premiers groupes
d’ancienneté, permettant d’obtenir des groupes représentatifs en termes d’expériences,
comparables les uns aux autres.
Une majorité des répondants se sentent concernés par les SSE (66,7%). J’émets l’hypothèse que
les événements récents, depuis janvier 2015 en lien avec le risque issu de la menace terroriste, ont
favorisé la prise en considération des risques.
Le répondant ne se sentant pas du tout concerné par les SSE travaille en secteur de psychiatrie.
A contrario un homologue travaillant lui aussi en santé mentale se déclare lui beaucoup concerné.
Cette asymétrie met en évidence des représentations différentes au sein de mêmes spécialités.
22
Majoritairement les cadres ne perçoivent leur implication dans les SSE qu’au moment de leurs
gardes aux urgences. Nous pouvons y voir ici une représentation conférant les Situations
Sanitaires Exceptionnelles au domaine exclusif de l’urgence.
66,6% des répondants déclarent une mauvaise connaissance des procédures sur les plans
d’urgences. Le tiers émet une connaissance qualifiée de « bonne », aucun ne déclare une
connaissance parfaite.
Globalement 2/3 des cadres interrogés déclarent une méconnaissance du Plan blanc, personne ne
semble complètement au clair avec le contenu des procédures.
23
75% des répondants se déclarent avoir une aisance dans l’accès aux procédures. Les systèmes
informatiques et les campagnes de sensibilisation semblent avoir été efficaces pour faciliter
l’accessibilité aux procédures. Malgré un chemin d’accès a priori maîtrisé, bien qu’imparfait (0%
de déclaration de très bonne aisance), ¼ des déclarants restent en difficulté pour accéder aux
documents.
83,4% des répondants se trouvent en difficulté dans la mise en œuvre organisationnelle et
technique des plans d’urgences, 41,7% en grande difficulté. Seuls 16,7% se déclarent en situation
d’aisance, aucun en situation de maîtrise.
24
66,7% des répondants ne pensent pas détenir les connaissances nécessaires pour appréhender ce
type d’événement. Encore une fois personne ne déclare une connaissance très développée. On peut
donc, au-delà du constat majeur de manquement de connaissances, relever à nouveau l’absence
de satisfaction totale.
75% des encadrants interrogés jugent leurs collaborateurs comme non compétents en SSE. A
nouveau aucun cadre déclare encadrer des agents complètement compétents en situation.
Nouvelle donnée, au-delà de la compétence propre du cadre, les encadrants ont une
représentation péjorative sur les capacités à agir de leurs collaborateurs.
25
91,7% des cadres redoutent devoir coordonner un événement exceptionnel. La déclaration
d’appréhension a été argumentée par des commentaires libres, révélant un lien avec la gestion
des émotions, le manque de connaissances et le manque d’expérience.
Un tableau synoptique des réponses est positionné en annexe (Annexe A), ainsi que des analyses
croisées dynamiques des données, permettant d’apporter une analyse encore plus fine de ces
résultats (Annexe B).
3.7. Analyse et biais
Cette pré-enquête met en évidence de nombreuses difficultés au sujet de la notion de compétence
en situation sanitaire exceptionnelle pour les cadres de santé interrogés. Des représentations
erronées, des manques de connaissances et des craintes sont mis en lumière. Globalement je
retiendrais que les cadres déclarent ne pas maîtriser les outils, les process et redoutent de devoir
gérer un tel événement.
Malgré des résultats significatifs, je relève de cette pré-enquête les limites suivantes :
La catégorisation proposée n’a probablement pas été assez représentative ou exhaustive, puisque
41,7% des répondants ne se sont pas affiliés aux secteurs proposés. L’identification imparfaite des
lieux d’exercice ne m’a pas donné l’opportunité de réaliser une analyse fine de certains éléments.
La représentativité a été recherchée mais demeure imparfaite du fait des non-réponses. La volonté
de faire sélectionner 6 cadres représentatifs des secteurs sur chacun des établissements tentait de
garantir cette représentativité. Le taux de réponse à 66,7% altère cette ambition, a fortiori sur les
filières de rééducation et médico-techniques faiblement représentées (8,3%).
26
D’autre part la pré-enquête a été effectuée sur 3 établissements d’une même zone géographique.
On peut alors s’interroger sur la valeur de cette représentativité qui n’est peut-être pas comparable
à d’autres régions. Malheureusement je ne dispose pas d’éléments macroscopiques, aucune étude
similaire n’ayant été réalisée.
3.8. Conclusion de la pré-enquête
De cette pré-enquête il ressort des appréhensions, des manques de connaissances et des erreurs de
représentation au sujet de la gestion des SSE par les cadres de santé.
Les résultats de cette pré-enquête permettent d’envisager le sujet sous un angle nouveau. En effet,
il peut sembler intéressant de s’interroger sur les difficultés relevées pour organiser une stratégie
de réajustement afin d’équiper les cadres de santé.
4. Elaboration de la problématique
De ce constat, découle la question complexe, les questions adjacentes et les hypothèses suivantes.
4.1. Question complexe
« Je voudrais comprendre comment le cadre de santé peut-il acquérir et développer des
compétences pour agir en situation sanitaire exceptionnelle ? »
Cette formulation sous-tend l’idée de définir les situations exceptionnelles, de déterminer les
attendus de la mission pour le cadre. L’identification des facteurs de difficultés mais aussi les
ressources en action, permettront de dégager les différentes capacités (compétences) qui sont
mobilisées par le cadre de santé pour adapter ses pratiques. Cette approche permettra aussi
d’interroger les modalités d’acquisition et de développement de la compétence de coordination.
4.2. Questions adjacentes
-Qu’est-ce qu’une Situation Sanitaire Exceptionnelle ? Quelles sont les recommandations en
vigueur ?
-Quelles sont les pratiques sur la gestion des crises ?
-Quelles sont les compétences apportées par la formation initiale des cadres de santé ?
-Quelles sont les compétences requises pour faire face aux SSE ?
27
-Comment se construit la compétence en situation exceptionnelle ?
-En quoi les interactions avec les collaborateurs influencent le cadre dans son rôle ?
-Comment se construit la notion de confiance dans ces situations ?
-La préparation est-elle une clé de la compétence en situation exceptionnelle ?
-De quelle manière équiper les cadres de santé pour agir efficacement en SSE ?
4.3. Hypothèses
Dès lors, trois hypothèses me viennent à l’esprit concernant le sujet :
• J’émets l’hypothèse qu’un ensemble de facteurs influe sur la pratique du cadre de santé
lors d’une SSE tant au niveau organisationnel qu’émotionnel.
• J’émets l’hypothèse que le cadre de santé mobilise des compétences spécifiques lors d’une
SSE qui lui permettent d’effectuer les ajustements nécessaires à la gestion d’une SSE.
• J’émets l’hypothèse que la préparation, construite par la formation et l’expérience, sera un
élément qui va favoriser la réactivité et la pertinence des actions de coordination en SSE.
28
II. CADRE THEORIQUE
Le cadre théorique va me permettre de faire un état des lieux de la bibliographie existante
concernant mon sujet de recherche.
Je vais d’abord orienter mes recherches sur l’état de l’art à propos des Situations Sanitaires
Exceptionnelles ; à savoir sa définition, la réglementation et les recommandations en vigueur.
Ensuite j’aborderai la crise, développant une revue littéraire de ses définitions, l’aspect
gestionnaire inhérent au concept ainsi que les aides instrumentales disponibles. J’évoquerai
également le lien entre crise et apprentissage organisationnel.
J’aborderai ensuite le concept de compétence. Une revue de la littérature nous permettra de
délimiter cette notion vaste et abondamment étudiée. Afin de m’enquérir finement des
composantes de la compétence, je développerai les différentes catégorisations proposées dans la
littérature professionnelle. Enfin j’établirai un lien entre les compétences spécifiques aux SSE et
le référentiel métier des cadres de santé.
1. Les Situations Sanitaires Exceptionnelles
1.1. Définition
La notion de « situation sanitaire exceptionnelle », au sens de la circulaire
DGS/DUS/CORRUSS2013/274 du 27 juin 2013 relative à l’organisation territoriale de la gestion
des situations sanitaires exceptionnelles, s’entend comme « la survenue d’un événement émergent,
inhabituel et/ou méconnu qui dépasse le cadre de la gestion courante des alertes, au regard de
son ampleur, de sa gravité (en terme notamment d’impact sur la santé des populations, ou de
fonctionnement du système de santé ) ou de son caractère médiatique (avéré ou potentiel) et
pouvant aller jusqu’à la crise »5.
Cette conception intègre toutes les situations susceptibles d’engendrer une augmentation sensible
de la demande de soins ou de perturber l’organisation de l’offre de soins, qu’elles soient liées
5 Instruction n° DGS/DUS/CORRUSS2013/274 du 27 juin 2013 relative à l’organisation territoriale de la gestion des situations sanitaires exceptionnelles.
29
notamment à une maladie infectieuse à potentiel épidémique, une catastrophe naturelle, un
accident technologique ou encore un acte malveillant. Cette notion très large, intégrée au Code de
la Santé Publique, a vocation à permettre le développement d’un véritable continuum entre le
fonctionnement « habituel » du système de santé et la réponse opérationnelle aux crises de grande
ampleur.
1.2. Typologie des situations sanitaires exceptionnelles
La survenue d’une situation sanitaire exceptionnelle peut ainsi revêtir différentes formes :
• Par sa nature : une situation sanitaire exceptionnelle peut concerner des domaines variés et
avoir des répercussions sanitaires ou au contraire avoir un caractère spécifiquement
sanitaire (épisode de tensions hospitalières ou rupture d’approvisionnement en dispositifs
médicaux ou produits de santé par exemple).
• Par son ampleur : elle peut concerner un seul département, une région, une zone de défense
ou impacter l’ensemble du territoire national.
• Par son origine : elle peut procéder soit de circonstances nationales, soit de circonstances
internationales ayant des conséquences sanitaires sur le territoire.
• Par sa dynamique : elle peut relever d’une cinétique nécessitant des mesures de gestion
d’urgence ou, au contraire, relever d’une cinétique plus lente.
Afin d’organiser la continuité des soins et la réponse sanitaire face à ces situations particulières,
un dispositif est diligenté pour les établissements de santé français.
2. Plan blanc et ORSAN
2.1. Définition
Le Plan blanc est le plan spécifique d’urgence sanitaire mis en place dans les établissements de
santé publics et privés.
Le Plan blanc contient les mesures d’organisations destinées à faire face à une situation sanitaire
exceptionnelle. Il permet de mettre en place une organisation cohérente du système de santé, en
organisant des réponses progressives, strictement adaptées aux besoins de la population et à
l’ampleur de l'événement en y associant l’ensemble des secteurs de l’offre de soins.
30
2.2. Genèse
L’analyse des événements de grande ampleur et leur impact sur la population a mis en évidence la
nécessité de s'appuyer sur un dispositif structuré et adapté de gestion de crise au sein des structures
sanitaires.
2.3. Un premier texte de loi pour encadrer le dispositif
La circulaire DHOS/HFD N° 2002/284 du 3 mai 2002 relative à l’organisation du système
hospitalier en cas d’afflux de victimes est le premier document législatif définissant l’organisation
des établissements de soins en cas d’afflux massif de patients. Dès lors, chaque établissement de
santé a l’obligation réglementaire de se doter d’un dispositif de gestion de crise dénommé « Plan
blanc ».
Cette circulaire traitait tout particulièrement de l’organisation de l’accueil d’un grand nombre de
victimes dans les établissements de santé. Elle mettait en place un schéma départemental des plans
d’accueil hospitaliers, ainsi qu’une organisation zonale pour les risques nucléaires, radiologiques,
biologiques et chimiques (NRBC). Elle attribuait à des établissements de santé dits « de référence »
un rôle de coordination technique. La circulaire prévoyait également la mise en place de plans de
formation.
2.4. Evolution des dispositions législatives
L’évolution des risques et les retours d’expérience ont autorisé une évolution réglementaire des
textes légiférant l’organisation des établissements de santé lors d’une crise sanitaire. Les
principales dispositions législatives et réglementaires qui déterminent la mise en place et
l’organisation du Plan blanc dans le système de santé sont :
-Articles L3131-1 à 11 du Code de la Santé Publique afférant aux mesures d’urgence et le Plan
blanc,
-Article R3131-4 et 5 du Code de la Santé Publique définissant le Plan blanc d’établissement,
-Circulaire N° 195 /DHOS/O1/2003/ du 16 avril 2003 relative à la prise en charge des urgences.
En 2003, la DHOS a réalisé une enquête sur l’hexagone au sujet des dispositifs Plans blancs,
démontrant une grande disparité entre les établissements. Les données rendaient également compte
de la difficulté d’application de la circulaire de 2002. Plus précisément, la lecture des plans
montrait une description détaillée du déclenchement de type « tout ou rien », avec de nombreuses
31
insuffisances portant notamment sur l’absence de scenarii intermédiaires, la non-prise en compte
d’un déploiement échelonné des moyens, des lacunes en formation et information du personnel,
et l’absence d’évaluation des risques.
- Loi 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique dispose que tout
établissement de santé, public ou privé, est dans l'obligation d’élaborer un Plan blanc lui
« permettant de mobiliser immédiatement les moyens de toute nature pour faire face à une
situation d'urgence sanitaire, et que tout département élabore un Plan blanc élargi ».
- Décret 2005-1764 du 30 décembre 2005 relatif à l’organisation du système de santé en cas de
menace sanitaire grave et modifiant le code de la santé publique précise les termes de la loi. Cette
circulaire explicite les modalités de mise en œuvre et les moyens d’y parvenir.
- Circulaire DHOS/CGR/2006/401 du 14 septembre 2006 relative à l’élaboration des Plans blancs
des établissements de santé et des Plans blancs élargis. Fondé sur une organisation territoriale, le
texte précise que « le dispositif de gestion de crise doit être actualisé régulièrement prenant en
compte l'évolution rapide des risques sanitaires. Par ailleurs la mise en place d’un dispositif
global de gestion de crise ne pourra être que bénéfique à l’implication de tous les professionnels
de santé et à la mutualisation de leurs compétences respectives ».
Le guide « Plan blanc et gestion de crise », dans sa deuxième édition, annexé à la présente
circulaire, développe les outils nécessaires pour prévenir et gérer les situations d’urgence sanitaire
et de crise. Sont déclinées les informations essentielles relatives à la préparation des plans blancs,
aux organisations mises en place, aux exercices de simulation ou encore à la sensibilisation et à la
formation de l'ensemble des acteurs de santé.
- Loi 2007-294 du 5 mars 2007 relative à la préparation du système de santé à des menaces
sanitaires de grande ampleur,
- Décret 2013-15 du 7 janvier 2013 relatif à la préparation et aux réponses aux situations sanitaires
exceptionnelles,
- Instruction DGS/DUS/CORRUSS2013/274 du 27 juin 2013 relative à l’organisation territoriale
de la gestion des situations sanitaires exceptionnelles,
-Instruction N° DGS/DUS/SGMAS/2014/153 du 15 mai 2014 relative à la préparation du système
de santé à la gestion des situations sanitaires exceptionnelles. Cette instruction marquera un
tournant dans l’évolution du dispositif de réponse aux SSE. Il est argumenté qu’ « avant 2014, le
dispositif de réponse à ce type de situations exceptionnelles s’appuyait principalement sur les
32
établissements de santé avec les dispositifs « Plans blancs ». Le dispositif ORSAN formalise une
meilleure coordination régionale des dispositifs existants dans les trois secteurs sanitaires
(secteurs ambulatoire, hospitalier et médico-social).
La préparation aux situations sanitaires exceptionnelles, c'est à-dire aux événements inhabituels
ou de grande ampleur susceptibles de mettre en tension le système de santé ou de perturber son
fonctionnement, était initialement centrée sur un recensement des moyens à l’échelle
départementale. Cette préparation doit dorénavant être construite autour de l’organisation de
l’offre de soins à partir des orientations que le préfet peut émettre à l’ARS sous forme d’effets à
obtenir »6.
Dans cette démarche, le dispositif d’Organisation de la Réponse du système de SANté en SSE, dit
« ORSAN », est un dispositif « intégré de préparation qui a vocation à adapter les parcours de
soins des patients et à déterminer les mesures nécessaires pour que le système de santé puisse
monter en puissance lors de tous types d’événements »7. Ce dispositif comprend :
- un schéma de planification relatif à l’organisation du système de santé en SSE, appelé schéma
ORSAN, ayant pour objet de définir les parcours de soins adaptés aux événements et les modalités
de leur coordination entre les acteurs concernés,
- des mesures d’attribution et de gestion des moyens de réponse,
- des orientations relatives à la formation des professionnels de santé aux SSE.
Les agences régionales de santé sont responsables de la mise en œuvre du dispositif ORSAN,
qu’elles mettent à disposition des préfets en SSE, lorsque ces derniers assurent le pilotage de la
crise. Elles élaborent ce dispositif en lien avec les agences régionales de santé de zone (ARSZ) et
les acteurs du système de santé concernés, notamment les Etablissements de Santé de Référence
(ESR) qui leur fournissent un appui technique.
Le schéma ORSAN constitue dorénavant « le centre de gravité de la planification du système de
santé en SSE, constituée également des Plans blancs, des Plans bleus, et des plans de renfort
établis aux échelons d’intervention des préfets (le Plan blanc élargi départemental et le Plan Zonal
de Mobilisation) qui doivent s’articuler avec lui »8.
Ce cadre général de planification a donc vocation à formaliser le volet « santé » de l’ensemble des
plans de défense et de sécurité.
6 Instruction N° DGS/DUS/SGMAS/2014/153 du 15 mai 2014 relative à la préparation du système de santé à la gestion des situations sanitaires exceptionnelles. 7Ibid.8 Ibid.
33
Le dispositif ORSAN organise et adapte les soins au niveau régional afin de prendre toutes les
mesures nécessaires pour que les personnes malades puissent bénéficier de soins appropriés.
Dans ce cadre, le schéma ORSAN comprend cinq volets dont :
• Trois volets s’inscrivant dans une logique régionale :
-Accueil massif de victimes non contaminées (ORSAN AMAVI),
-Prise en charge de nombreux patients suite à un phénomène climatique (ORSAN CLIM),
-Gestion d’une épidémie ou pandémie sur le territoire national, pouvant comprendre
l’organisation d’une campagne de vaccination exceptionnelle par le système de santé (ORSAN
EPI-VAC) ;
•Deux volets suivant une logique zonale :
- Prise en charge d’un risque biologique connu ou émergent (ORSAN BIO),
- Prise en charge d’un risque NRC (ORSAN NRC).
2.5. Modalité de déclenchement du Plan blanc
Le Plan blanc est déclenché par le directeur ou le responsable de garde de l’établissement, qui en
informe « sans délai le représentant de l’Etat dans le département »9.
Dans tous les cas, le représentant de l’État dans le département informe le directeur général de
l’Agence Régionale de Santé, le Service d’Aide Médicale d’Urgence départemental et les
représentants des collectivités territoriales concernées par le déclenchement du Plan blanc.
2.6. L’élaboration et la révision du Plan blanc
Chaque établissement de santé public ou privé a la charge d’élaborer son Plan blanc qui doit
regrouper les consignes d’organisation intra-hospitalière de l’établissement et les modalités de
mise en place d’une cellule de crise.
Les modalités du Plan blanc doivent être présentées aux différentes instances consultatives et
délibératives de l’établissement de santé public ou privé.
Le Plan blanc d’établissement doit être évalué et révisé chaque année. A chaque mise à jour,
l’Agence Régionale de Santé s’assure de la cohérence du Plan blanc d’établissement avec le Plan
blanc élargi. Elle procède à l’inclusion des objectifs et des moyens du Plan blanc d’établissement
9 Circulaire DHOS/CGR/2006/401 du 14 septembre 2006 relative à l’élaboration des plans blancs des établissements de santé et des plans blancs élargis.
34
dans le Contrat Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens.
Les plans blancs des établissements de santé sont ensuite intégrés dans un Plan blanc élargi,
définissant le rôle et la place de chacun sur un territoire départemental.
2.7. Les principales dispositions du Plan blanc
Le renforcement de l’offre de soins du système de santé repose dans un premier temps sur la
mobilisation de ses ressources propres, puis, si besoin, sur des moyens extérieurs. Le plan blanc
prévoit notamment les modalités selon lesquelles le personnel soignant nécessaire peut-être
maintenu sur place et, le cas échéant, rappelé lorsque la situation le justifie.
La réponse aux SSE s’appuie donc sur une démarche graduée selon un principe de montée en
puissance, déterminé en fonction de la nature et le volume des ressources sanitaires.
La mobilisation des établissements de santé pour accueillir les patients repose sur une
hiérarchisation fonctionnelle à trois niveaux : première ligne, recours et repli. L’ARS prédéfinit
dans le schéma ORSAN le rôle dévolu aux établissements de santé pour chaque situation
exceptionnelle considérée.
Toutefois, chaque établissement doit également envisager dans son Plan blanc la possibilité
d’accueillir et de prendre en charge des victimes se présentant spontanément, avant que celles-ci
soient réorientées vers les établissements de santé adaptés à leur état de santé après régulation
par le SAMU.
Le Plan blanc des établissements de santé disposant d’une structure de médecine d'urgence doit
également intégrer les dispositions permettant la mobilisation de ressources propres pour
renforcer ces structures. Ces services doivent être en mesure d’assurer la réponse à l’événement
tout en assurant conjointement l’activité courante.
Aussi, les établissements de santé doivent assurer la continuité des soins et anticiper une
éventuelle augmentation de la demande de soins malgré un fonctionnement potentiellement
dégradé.
2.8. Les mesures d’organisation du Plan blanc
Les mesures qui doivent être prises par l’établissement sanitaire dans le cadre du Plan blanc sont :
- « la mise en place d’une cellule de crise pilotée par le chef d’établissement ou son représentant,
et chargée de gérer l’alerte et la crise,
- l’organisation du tri, de l’accueil des victimes, de leur répartition selon la nature et la gravité
35
de leur pathologie dans des unités spécialisées ou à défaut, les plus adaptées à leur prise en
charge,
- les modalités de transmission de l’alerte au sein de l’établissement, ainsi que les liaisons internes
et externes à l’établissement pour assurer la circulation des informations,
- un plan de confinement et un plan d’évacuation de l’établissement,
- le maintien sur place des équipes de personnels volontaires,
- le rappel gradué des personnels volontaires en repos, afin d’avoir des moyens suffisants mais
aussi de pouvoir organiser des rotations en cas de crise durable ; la liste des personnels
volontaires est renouvelée tous les ans,
- un transfert des patients des services impliqués vers des services moins impliqués, d’autres
établissement, voire le renvoi à domicile lorsque cela est possible,
- une déprogrammation des activités non urgentes : consultations, interventions chirurgicales, …,
- l’inventaire de moyens disponibles par les services médico-techniques (pharmacie, laboratoires,
imagerie médicale) et logistiques (blanchisserie, restauration),
- le renforcement des moyens de communication : le standard téléphonique est renforcé et les
communications sont réservées au seul Plan blanc, renfort si nécessaire par un poste sanitaire
mobile,
- l’organisation d’un triage médical strict dans une salle suffisamment grande et sous la
responsabilité d’un médecin trieur, distincte de l’accueil classique des urgences, et distincte de
l’accueil des familles et des médias,
- la mise en place d’un point d’accueil aux familles et d’accueil des médias,
- l’organisation de la circulation automobile sur le site avec une signalétique et un fléchage
supplémentaire pour faciliter la circulation en interne, recours à des mesures de surveillance et
de gardiennage renforcés,
- le recours éventuel à des moyens associatifs : bénévoles des associations de secourisme et d’aide
sociale pour le traitement des soins légers ou les gestes d’accompagnement »10.
D’autre part, il est également précisé la nécessité de garantir une maîtrise des flux des nouveaux
arrivants afin de prévenir la contamination de tout l’établissement en cas d’accident nucléaire,
radiologique, bactériologique chimique et/ou explosif.
Le Plan blanc pourra être complété dans chaque établissement par la mise en place d’un Plan de
Continuité d’Activité.
10 Circulaire DHOS/CGR/2006/401 du 14 septembre 2006 relative à l’élaboration des plans blancs des établissements de santé et des plans blancs élargis.
36
3. La crise
3.1. Définition
La crise est une notion complexe, dotée de différentes composantes. Nous allons en étudier les
différents aspects afin de cerner ce concept avec un maximum de précision.
Pour commencer nous aborderons la crise par une approche définitionnelle.
De façon très générale, le dictionnaire Le Petit Robert indique qu’il s’agit « d’une phase grave
dans l’évolution des choses, des événements, des idées ».
Cette définition peut être complétée par celle du Larousse, pour lequel la crise est « une phase
difficile traversée par un groupe social ».
En prenant en compte ces deux définitions, nous pouvons convenir que la crise est un événement
pénible aux conséquences fâcheuses qui s’insère dans un phénomène en mouvement, impliquant
des individus.
Ce décorticage des définitions usuelles permet de mieux cerner la notion générale de crise. Il est
temps à présent d’établir un état de l’art sur la définition de la crise.
Comme le définit Rogalski (2004, p. 532), il y a crise « lorsqu’un système est confronté à un
événement, en général inattendu, dont les conséquences vont se développer dans le temps avec
une dynamique qui peut être très rapide, en produisant des risques importants, qui dépassent les
ressources préexistantes en termes de procédures d’action et d’acteurs ».
Dans le même courant, Lagadec (2005) l’a défini comme « une situation où de multiples
organisations, aux prises avec des problèmes critiques, soumises à de fortes pressions externes,
d’âpres tensions internes, se trouvent brutalement et pour une longue durée sur le devant de la
scène... ». Il reconnaîtra en ces situations « la particularité, si elles sont mal gérées, de placer les
organisations qu’elles touchent dans l’incapacité de faire face sur la base de leurs modes
opératoires habituels et de provoquer ainsi leur submersion rapide ».
La crise est donc un processus doté de propriétés dynamiques. Roux-Dufort (2003, p. 91)
conviendra qu’il s’agit d’« un processus qui sous l’effet d’un événement déclencheur met en éveil
une série de dysfonctionnements ».
37
Par cet aspect dynamique, la crise évolue dans le temps. Et puis elle « comporte une importante
incertitude quant aux paramètres qui la définissent11 ». En effet, Molenda illustrera le fait qu’ « au
moment du déclenchement, on ne connaît ni le nombre exact de victimes, ni la véritable nature des
pathologies que les équipes soignantes devront prendre en charge et encore moins la durée ».
Alors il faudra se contenter d’une « idée approximative du nombre, de leur état de gravité »12.
A la différence des activités présentant une régularité dans l’occurrence, « il s’agit ici d’un
process« extraordinaire », qui survient rarement, marqué de pics d’accélération et de moments
qui peuvent prendre une tournure inattendue »13.
3.2. La crise à l’hôpital
D’un point de vue extrêmement cartésien, on parle de crise à l’hôpital lorsque le nombre de
patients dépasse les capacités d’accueil et de traitement.
Cette définition n’est probablement pas suffisante, puisqu’il est aussi reconnu aux crises des
propriétés en lien avec des phénomènes multifactoriels. L’hôpital n’échappe pas à ce paradigme.
Ainsi, « les sources susceptibles de participer à la situation de crise peuvent être soit d’origine
organisationnelle et être liées à une mauvaise définition des conditions d’accès, de circulation et
de stationnement ou bien à l’absence ou à la non-mise à jour de certaines procédures, comme les
procédures de rappel du personnel, soit d’origine matérielle et être liées à un épuisement de stocks
ou à la saturation de la stérilisation, soit enfin d’origine humaine et être liées à la mauvaise
gestion », Dautun (2004).
Et puis la résolution de la crise relève d’un équilibrage entre le nombre de personnes à soigner et
les moyens humains et matériels mis à leur disposition.
Pour compliquer les choses, le facteur temps joue un rôle majeur. D’ailleurs l’atteinte de l’équilibre
dépend également d’une interaction entre le délai d’arrivée des victimes et celui d’organisation de
l’hôpital.
Alors que l’équilibre entre la demande et les ressources apparaît comme un enjeu, il est rappelé
que « l’hôpital ne dispose quasiment que du délai d’acheminement des victimes pour la prise en
11Molenda, P. (2008) « Définition d’aides instrumentales pour la gestion de crise à l’hôpital : « Le Plan blanc » », Le travail humain, Vol.71, n°4, p. 297-322.12 Ibid. 13 Ibid.
38
charge des UE ». Il faudra alors, dans ce délai d’ajustement, fonctionner avec le personnel présent
en priorisant leur action, « tout en préservant la qualité de la prise en charge des patients du
quotidien »14.
Molenda retiendra l’idée que « la situation de crise naît d’une interaction entre différents
paramètres liés à l’événement déclencheur et d’autres liés à l’hôpital qui définissent sa
vulnérabilité et sa propension à sombrer plus ou moins profondément dans la situation de crise »15.
Alors, « de la qualité de l’établissement du bilan de la situation et de son évolution va donc
dépendre la qualité de la réponse »16. D’où la nécessité pour la coordination de « développer
d’importantes activités de recherche d’informations portant sur l’état actuel de l’interaction entre
l’événement déclencheur et la situation hospitalière mais également sur son état à venir »17.
3.3. L’activité de gestion de crise
Molenda décrira la gestion de crise comme une activité impactée par de fortes contraintes
externes : « La crise est une situation dynamique complexe dotée de fortes contraintes
d’ordonnancement des actions, dans laquelle plusieurs buts doivent être gérés et atteints en même
temps (Orasanu & Connolly, 1993 ; Woods, 1988) et dont l’évolution peut avoir un caractère
irréversible ».
Pour gérer la crise dans la durée, il apparaît nécessaire d’apporter une attention à la gestion des
ressources humaines. Ainsi des rotations seront à envisager.
Toujours au sujet de la gestion des personnels, Molenda précisera que la crise « nécessite des
compétences individuelles et collectives en lien avec la supervision d’environnement dynamique
et la prise de décision distribuée ».
Rogalski reconnaîtra une dimension cognitive en situation de catastrophe. Ainsi, la gestion de
crise repose « sur le développement de stratégies en lien avec la gestion des risques et
l’anticipation, le champ d’action, c’est-à-dire l’organisation des acteurs et des ressources
14Molenda, P. (2008) « Définition d’aides instrumentales pour la gestion de crise à l’hôpital : « Le Plan blanc » », Le travail humain, Vol.71, n°4, p. 297-322.15 Ibid. 16Ibid.17Ibid.
39
nécessaires pour limiter l’impact négatif de l’événement, se situant au-delà de
l’existant » (Rogalski, 2004, p. 532).
De plus « le responsable doit intégrer à la fois la représentation qu’il se construit de ses propres
ressources cognitives (ses connaissances, habiletés, limites, etc.) et celle du processus qu’il doit
gérer (sa structure et son fonctionnement global), de ses évolutions possibles, des perturbations
susceptibles de l’affecter et de la manière dont elles le touchent ainsi que des catégories de
variables et de leurs valeurs (normales, acceptables, critiques). La représentation ainsi construite
constitue alors la base à partir de laquelle il va pouvoir élaborer des plans qui vont guider son
activité » (Hoc, 1987 ; Richard, 1990).
Hoc & Amalberti préciseront en 1995 dans leurs travaux que les « décisions doivent être prises
avant même qu’un diagnostic complet de la situation ne soit effectué. L’opérateur doit recueillir
l’information, l’analyser de manière appropriée, opter pour la meilleure décision possible et
mettre en œuvre les actions régulatrices alors même qu’il ne dispose la plupart du temps d’aucun
modèle précis d’évolution de la situation et des actions à mener, ce qui l’amène à prendre des
décisions présentant des degrés de risque et d’incertitude ».
Les travaux de Bainbridge en 1989 indiqueront que « la gestion restera influencée par le contexte
tel qu’il est perçu par l’opérateur en lien avec ses connaissances ou son expérience ».
Molenda étaye cette vision en reconnaissant le lien entre les actions, la compréhension de la
situation et le délai dont dispose l’opérateur pour agir : « l’action est donc modulée par le niveau
de compréhension de la situation ».
Réside alors le risque de se voir confronté à une situation incomprise ou confuse.
D’après la littérature, peu importe le domaine d’activité, la conduite d’une situation dynamique
exige un savoir et un savoir-faire particuliers (Amalberti & Deblon, 1992 ; Raufaste, 2001), c’est-
à-dire une expertise spécifique (Boshuizen & Schmidt, 1992 ; Cellier, Eyrolle, & Mariné, 1997 ;
Raufaste, 2001).
Tous se rassemblent à déterminer des objectifs imparables dans l’activité de coordination de crise :
-réajuster les ressources en fonction de l’aggravation,
-revoir certaines priorités,
40
-assurer la coordination et la collaboration,
-gérer les relations avec les autorités et les médias,
-optimiser au mieux ses actions.
3.4. Aide instrumentale et accompagnement
D’après la littérature, différents moyens et outils permettent d’assister la gestion de crise
hospitalière.
Évidemment l’expérience et la formation sont reconnues comme des ressources permettant aux
opérateurs d’accéder plus aisément au diagnostic de la situation et à la réalisation d’actions
pertinentes (Boshuizen & Schmidt, 1992 ; Cellier, Eyrolle, & Mariné, 1997 ; Raufaste, 2001).
Le partage des connaissances communes (Falzon, 1994) et de l’élaboration d’un référentiel
commun (de Terssac & Chabaud, 1990), favorisent la « synchronisation cognitive », servant de
bibliothèque expérientielle dans laquelle on pourrait puiser afin de profiter du retour d’expérience
pour faire face à une situation comparable.
Dans la gestion des événements, les coordinateurs disposent de « procédures exécutables ou
prévisionnelles pour la mise en œuvre de la meilleure décision d’actions et qui leur permettent
d’avoir un contrôle satisfaisant sur les situations » (Amalberti & Hoc, 1998).
Les travaux de Molenda mettent en évidence un certain nombre de difficultés dans la mise en
œuvre du Plan blanc. Lors de scenarii de simulation de cellule de crise, l’auteur relèvera une
inadéquation des compétences et connaissances des dirigeants.
Le défaut de connaissances se situe à trois niveaux :
« - Une méconnaissance du processus de crise lui-même, particulièrement de son caractère
dynamique,
- un manque de connaissance sur le processus d’intervention,
- et l’absence de modèles du domaine et de la tâche interdisant toute articulation ».
Ces constatations ont alors dirigé le travail de l’auteur sur la définition des aides instrumentales,
l’objectif étant de « leur donner les moyens de conduire, en tant que novices, une crise tout en
évitant qu’ils tombent dans les erreurs ».
41
La démarche d’élaboration de l’aide instrumentale s’est développée autour de deux axes :
-la tâche prescrite,
-le fonctionnement par objectif.
Pour l’auteur, l’élaboration d’un guide d’activité permettrait d’« orienter l’activité cognitive de
représentation de la situation de crise pour en limiter au mieux les effets négatifs ».
Ont alors été définis les objectifs opérationnels selon la Méthode de Raisonnement Tactique
(Rogalski, 1987).
Ces informations « restent néanmoins des informations génériques sur la place de l’hôpital dans
la chaîne médicale des secours, sur l’articulation du Plan blanc avec d’autres plans d’urgence, et
sur les informations extrahospitalières transmises ».
En revanche ces fiches « n’exemptent pas les décideurs de l’acquisition de connaissances sur les
mécanismes de naissance et de développement d’une crise en milieu hospitalier, sur le rôle de la
cellule de commandement et ses missions ainsi que sur les articulations et liens avec les différents
partenaires ».
La procédure n’est donc pas suffisante dans la définition de la gestion de la situation, d’autres
éléments nécessitent d’être intégrés selon un dispositif didactique.
Alors, au-delà du prescrit, imparfait par définition, l’enjeu est aussi de pouvoir définir « une
formation qui apporte les connaissances de base en conduite de crise et garantisse une
appréhension minimale de la nécessaire dimension collective de la gestion de crise »18.
Au sujet du dispositif, Molenda reconnaîtra l’intérêt de « la désignation d’un nombre restreint de
personnels d’intervention spécialisés dans le Plan blanc », qui profiteraient d’une formation plus
pointue, mais dont la mise en place « ne serait pas tenable sur un plan social, car elle leur
imposerait d’assumer un nombre de gardes et/ou d’astreintes bien plus important que celui assuré
par leurs pairs qui seraient alors déchargés de cette responsabilité ».
Alors, pour toucher l’intégralité des cadres exposés, il faut recourir à « des objectifs relativement
modestes mais atteignables et adaptés aux circonstances, leur donner les moyens, en évitant qu’ils
18Molenda, P. (2008) « Définition d’aides instrumentales pour la gestion de crise à l’hôpital : « Le Plan blanc » », Le travail humain, Vol.71, n°4, p. 297-322.
42
tombent dans les erreurs ».
Globalement, Molenda établit « un constat majeur quant aux difficultés et défaillances rencontrées
qui relèvent, dans la plupart des cas, d’un manque d’expérience des acteurs clés et ce, tant au
niveau individuel que collectif (Flin, 1996 ; Lagadec, 1993, 1996) ».
L’auteur conclut son travail en convenant qu’« un travail considérable reste à mener pour
préparer au mieux les intervenants à la conduite de crise ».
Je retiendrai de ces lectures que les compétences nécessaires à la supervision des crises sont
complexes et donc difficiles à acquérir. Et sont d’autant plus difficiles qu’elles doivent être
développées « dans le cadre de la gestion d’événements rares et imprévisibles où de nombreux
paramètres interviennent dont notamment, la pression liée aux enjeux de la maîtrise de la
situation » (Rogalski et al., 2002). Pourtant il apparaît primordial de pouvoir accompagner les
décideurs dans l’acquisition de la compétence, afin de potentialiser les ressources et limiter les
conséquences de la crise.
3.5. Un levier d’apprentissage organisationnel
Le concept d’apprentissage organisationnel s’intéresse à l’acquisition de la connaissance et à
l’adaptation organisationnelle suite aux expériences acquises.
Le processus de crise pourra donc être reconnu comme une opportunité, afin de reconsidérer les
fonctionnements et les procédures. L’affiliation du processus de crise en un dispositif
d’apprentissage organisationnel est un travail pour lequel Boumrar (2010) s’est particulièrement
investi, tentant d’explorer la corrélation entre crise et apprentissage, et déterminant les facteurs
influents19.
Plusieurs points permettent d’apparenter l’expérience d’une crise à de l’apprentissage
organisationnel.
19 Boumerar, J. (2010), « La crise : levier stratégique d’apprentissage organisationnel », Vie et Sciences de l’entreprise, vol. 3, n° 185-186, p. 13-26.
43
D’abord c’est par l’action, au cours du processus de la crise, qui contribue au développement de
connaissance à chacun des niveaux où elle est réalisée. C’est une capitalisation de l’expérience en
situation.
Et puis l’instabilité de la situation entraînera un besoin d’apprentissage rapide et efficace.
La crise « soumet l’organisation à une situation nouvelle, entraînant un vide organisationnel qui
peut être considéré comme une opportunité porteuse d’apprentissage organisationnel, et ainsi
permettre l’innovation »20.
La crise pourra aussi perturber les schémas ancrés, favorisant l’élaboration de nouveaux principes :
« La crise est porteuse de destruction ; elle détruit des schémas de pensées et de comportements
et en crée de nouveaux ». Cette opportunité pourra alors favoriser le recours à des nouveaux
réseaux, de nouvelles interactions.
La crise est vue ici comme une prise de conscience des difficultés, autorisant à abandonner les
connaissances devenues obsolètes et favorisant l’apprentissage, la création de nouvelles
connaissances. Morin (1994) précisera que le « bouleversement engendré par la crise entraîne une
mobilisation des éléments de recompositions et de transformations du système en faillite. Cette
mobilisation implique la création ou la valorisation de connaissances ».
Emotionnellement, la crise va aussi générer un stress positif qui pourra favoriser la prise de
conscience et le développement des connaissances.
C’est par l’identification a posteriori des dysfonctionnements ou des déséquilibres qu’il paraît
possible d’agir sur les différents niveaux de la crise. La crise est donc reconnue comme un levier
d’apprentissage.
Dans cette intention, les cadres ont un rôle majeur pour impulser la démarche constructive. Il faut
en effet une volonté « politique » et une implication des cadres dans « la prise en compte du rôle
de chaque impliqué, avec flexibilité et adaptation », « au travers d’un processus de la conversion
en spirale impliquant à la fois la direction générale et les employés de la base » (Nonaka et
Takeuchi, 1997).
20Molenda, P. (2008) « Définition d’aides instrumentales pour la gestion de crise à l’hôpital : « Le Plan blanc » », Le travail humain, Vol.71, n°4, p. 297-322.
44
Ainsi les cadres, reconnus comme les « leaders » des équipes de proximité, ont une responsabilité
à orienter une situation chaotique vers la création de connaissance, pour « capitaliser sur le
processus de crise, qui représente une opportunité d’amélioration de l’organisation »21.
4. La compétence
4.1. Définition, sémantique et étymologie
D’après le dictionnaire le petit Larousse, la compétence peut être définie de plusieurs manières :
- « aptitude d’une autorité à effectuer certains actes,
- aptitude d’une juridiction à instruire et à juger une affaire,
- capacité reconnue en telle ou telle manière en raison de connaissances possédées et qui donne
le droit d’en juger : avoir des compétences en physique,
- personne qualifiée (familier),
- aptitude d’un fluide (eau ou vent) à déplacer des éléments d’une taille donnée,
- caractère d’une roche compétente ».
Ce terme a trait à des domaines très différents. Le terme « compétence » puise ses origines du
latin, dont la racine est « competere ». Cette racine sera à l’origine des champs sémantiques
suivants : en premier lieu, compéter, compétent, compétence, c’est-à-dire : être en état convenable
pour, en second lieu : compétiteur, compétition, compétitif, compétitivité, c’est-à-dire : se
rencontrer au même point.
Pour Philippe Péaud, « les significations portées par le mot « compétence » sont centrées sur l’idée
de « juste rapport » (competentia), ce qui nous distingue des autres mots de la même famille,
centrés sur l’idée de rivalité, de concurrence (competicio, competitor). Autrement dit, l’unité de
sens « competer- compétent – compétence » montre que la compétence ne se caractérise pas par
l’atteinte d’un objectif fixé d’avance, en obtenant les meilleurs résultats possibles ; ce qui la
caractérise, c’est la pertinence, c’est-à-dire le fait de convenir exactement à l’objet dont il s’agit.
Compétences doit donc s’entendre au sens général de convenable, approprié » 22.
21 Molenda, P. (2008) « Définition d’aides instrumentales pour la gestion de crise à l’hôpital : « Le Plan blanc » », Le travail humain, Vol.71, n°4, p. 297-322. 22 Péaud P., 2011 « Un peu d’analyse sémantique et étymologique », Académie de Poitiers, réflexion théorique.
45
Le sens juridique du terme est apparu vers le 13e siècle en tant que ressort d’une juridiction :
« L’aptitude reconnue légalement à une autorité publique de faire tel ou tel acte ont des conditions
déterminées »23, qui lui conférera par la suite sa signification en tant que pouvoir agir.
Le 17e siècle marque la généralisation de cette signification. Apparaissent alors les idées de
capacité et d’habileté reconnues à quelqu’un du fait de ses connaissances, de son expérience, qui
lui donnent la possibilité de juger et de décider.
Pour Péaud, « la compétence, c’est donc à la fois le fait de pouvoir disposer de moyens qui
permettent d’agir comme de disposer d’un pouvoir sur quelqu’un ou quelque chose pour agir ; à
cela s’ajoute le fait qu’elle n’existe pas en soi, elle n’existe que si elle est reconnue, c’est-à-dire
perçue par autrui à partir de différents éléments attestant à ses yeux de l’existence d’une
compétence ».
Le concept de compétence évoluera dans le temps. La place prépondérante qu’on lui accorde dans
les domaines des sciences de gestion et dans les relations professionnelles est plutôt récente. Elle
a particulièrement pris de l’importance après mai 1968, se substituant dorénavant à la notion de
qualification : « La notion de compétence a commencé à surgir au sein du débat entre les
partenaires sociaux : le questionnement des relations de subordination hiérarchiques, la
revendication d’une reconnaissance plus grande de la personne dans les situations de travail
allaient conduire progressivement à une prise en compte des compétences individuelles dans
l’obtention des performances. Il apparaissait de plus en plus clairement que cette dernière ne
pouvait être obtenue seulement par le travail prescrit (et donc la qualification qui y était liée) mais
aussi par le travail réel qui devait le compléter et parfois même déborder »24 (Le Boterf, 2006).
Le caractère polysémantique du concept de compétences donne lieu à une littérature fructueuse de
nombreuses définitions de la compétence.
Expert sur la question du travail, Guy Jobert définit la compétence selon deux approches
complémentaires. La première centrée sur les personnes : « Dans ce cas, la capacité à agir dans
l’incertitude a été rapportée à des traits psychologiques individuels, innés ou acquis par
l’expérience. La compétence est définie comme une capacité de la personne à mobiliser des
ressources disponibles en elle-même ou dans l’environnement matériel et humain, et à les
combiner pour répondre de façon pertinente aux caractéristiques particulières et évolutives de
telle ou telle situation ».
23 Péaud P., 2011 « Un peu d’analyse sémantique et étymologique », Académie de Poitiers, réflexion théorique. http://ww2.ac-poitiers.fr/competences/spip.php?article126, consulté le 12/01/2017.24 Le Boterf. G. (2006), Construire les compétences individuelles et collectives, Paris, Edition d’organisation.
46
La seconde approche est, elle, centrée sur les situations : « S’il est vrai que le processus de la
compétence répond à des exigences psychiques pressantes, il ne se développera pourtant que dans
la mesure où les conditions favorables seront réunies, au sein de la situation de travail ou plus
exactement au sein du système humain de travail. Il faut d’abord, pour le moins, que l’organisation
du travail ouvre un espace suffisant à l’investissement subjectif, à une activité humaine créative,
orientée vers une activité sensée pour l’opérateur. Développer la capacité d’action des
travailleurs, individuellement ou collectivement, passe à la fois par l’aménagement de
l’organisation et du management et par la mise à disposition de ressources cognitives et
informelles »25.
Richard Wittorski dira qu’: « il n’existe pas de discours théoriques stabilisés permettant de définir
précisément ses attributs. Cependant, la compétence se situe clairement à l’intersection de trois
champs : le champ du parcours de la socialisation / biographie, le champ de l’expérience
professionnelle et celui de la formation. Les compétences se produisent et se transforment dans
ces trois champs »26.
Quant à Philippe Lorino, il définit la compétence par « l’attitude à mobiliser, combiner les
coordonnées des ressources dans le cadre d’un processus d’action déterminé pour attendre un
résultat suffisamment prédéfini pour être reconnu et évaluable »27.
Ainsi, la compétence résiderait dans la mise en œuvre d’un ensemble de savoirs, utilisés avec
pertinence, et les attitudes personnelles dans une optique professionnelle, pour atteindre des
objectifs prédéfinis de façon efficace.
Philippe Zarifian dira de la compétence que « c’est la prise d’initiative et de responsabilité de
l’individu sur des situations professionnelles auxquelles il est confronté (…) La compétence est
une intelligence pratique qui s’appuie sur des connaissances, (…) la faculté à mobiliser des
réseaux d’acteurs autour des mêmes situations, à partager des enjeux, à assumer des domaines
de responsabilité » (Zarifian 1999, p70).
25Jobert, G., (2003), « De la qualification à la compétence », Sciences Humaines, Hors-série n°40, Mars-avril-mai 2003. 26Wittorski, R., (2002), « Le développement des compétences individuelles, partagées et collectives », Soins Cadres, n°41, Février, p.38.27Lorino. P. (2000), Méthodes et pratiques de la performance, Paris, Edition d’organisation.
47
Jobert rappellera que la compétence se distingue « plutôt par rapport à l’action concrète, à ce qui
est exigé de l’opérateur pour qu’une performance soit atteinte dans une situation réelle»28. De
cette manière, l’auteur considère que la compétence sera cohérente avec l’activité, au sens du
travail réel.
Afin d’appréhender finement cette capacité à agir en situation, il apparaît nécessaire de s’intéresser
à ses composantes.
4.2. Les composantes de la compétence
Dans un article de 2012, Florence Parent définit la compétence comme : « un savoir agir complexe
qui mobilise, grâce à une capacité construite et transférable de natures diverses (cognitive,
réflexive, méta cognitive, opérative, psycho affective, sociale), un ensemble de ressources,
élaborées à partir de savoir multiples et organisés en schémas opératoires, pour traiter de façon
efficiente des problèmes à l’intérieur de familles de situations, défini au regard du contexte et
des tâches spécifiques concernés »29.
Quelques années plutôt, l’auteur détaillait une taxonomie, proposant une classification des
activités :
- Les activités cognitives : « celles en lien avec le savoir, les connaissances, les savoir-faire
cognitifs. Elles mobilisent essentiellement les ressources de l’esprit, de la rationalité, de
la logique »30,
- Les activités procédurales « celles en lien avec des savoir-faire gestuels, des habiletés
gestuelles, la maîtrise des techniques. Elles mobilisent essentiellement les ressources de la
perception sensorielle, la motricité »,
- Les activités réflexives : « celles en lien avec des savoir-être de type réflexif, une attitude
de questionnements, une réflexion sur l’action, un nouvel engagement dans l’action, un
savoir devenir »,
- Les activités métacognitives, correspondant à l’apprentissage, la régulation de la démarche
mentale et à l’élaboration de ses propres stratégies d’apprentissage.
- Les activités psycho affectives : « celles en lien avec des savoir-être concernant la
connaissance de soi, la gestion des émotions, du stress, etc. »
28 Jobert, G. (2003), « De la qualification à la compétence », Sciences Humaines, Hors-série n°40, Mars-avril-mai 2003. 29 Parent, F. (2012), « Intégration du concept d’intelligence émotionnelle logique de l’approche pédagogique par compétences dans les curriculums de formation santé », EDP Sciences. 30 Parent, F. (2010), « Mieux gérer la cohérence pour renforcer les ressources humaines en santé : paradigmes et méthodes pour une intégration efficace des pratiques professionnelles et communautaires en formation », Pédagogie Médicale, n° 11, p. 111-125.
48
- Les activités sociales : « celles en lien avec des savoir être de type relationnels, des
aptitudes à communiquer, à interagir »31.
Pour compléter cette vision, je me suis servi des travaux de Le Boterf. Pour lui, la compétence doit
être envisagée comme un processus. Il reconnaît la compétence comme une combinatoire où
chaque élément évolue en fonction du temps mais aussi en fonction des uns et des autres.
Le Boterf insistera sur le fait que posséder plusieurs compétences ne permet pas forcément de
savoir agir avec compétences dans telle ou telle situation de travail. Selon lui, être compétent
« c’est être capable d’agir et de réussir avec compétence dans une situation de travail (activités
réalisées, événement auquel il faut faire face, problèmes à résoudre, projet à réaliser…) » mais
aussi «c’est mettre en œuvre une pratique professionnelle pertinente tout en mobilisant une
combinatoire appropriée de ressources (savoirs, savoir-faire, comportement, mode de
raisonnement…)32 ».
Et avoir des compétences est le fait d’« avoir des ressources (connaissance, savoir-faire, méthode
de raisonnement, attitude physique, attitude comportementale…) pour agir avec compétence »33.
Toutefois, avoir des ressources n’est pas une condition suffisante pour agir avec compétence.
Pour lui, « une personne sait agir avec compétences si elle :
- sait combiner et mobiliser un ensemble de ressources appropriées personnelles
(connaissances, savoir-faire, comportement…) et son environnement (banque de données,
collègues, experts, autres métiers…),
- pour gérer un ensemble de situations professionnelles,
- afin de produire les résultats (produits, services) satisfaisant certains critères de
performance pour un destinataire (client, patient, usager…) ».
Le Borterf envisage la compétence comme une résultante entre savoir agir, vouloir agir et pouvoir
agir, tout ceci faisant intervenir les capacités intellectuelles au sens large de l’individu.
31Parent, F. (2010), « Mieux gérer la cohérence pour renforcer les ressources humaines en santé : paradigmes et méthodes pour une intégration efficace des pratiques professionnelles et communautaires en formation », Pédagogie Médicale, n° 11, p. 111-125. 32Le Boterf. G. (2006), Construire les compétences individuelles et collectives, Paris, Edition d’organisation.33Ibid.
49
Le savoir agir Le savoir agir est basé sur un certain nombre de connaissances acquises par apprentissage, par
expérience. D’après Guy Le Boterf, les savoirs sont constitués de nombreuses connaissances, de
savoir-faire, de ressources, d’aptitudes.
Les connaissances théoriques
Ce sont celles acquises lors de la formation professionnelle d’origine ainsi que par l’expérience au
quotidien. Elles permettent de comprendre la situation à laquelle on doit faire face et sont utilisées
dans l’interprétation des événements. Ce sont les éléments fondamentaux du savoir.
Les connaissances sur l’environnement
Il s’agit des moyens qui permettent de s’adapter au contexte, à la situation, à l’environnement et
de savoir « agir sur mesure », de façon appropriée.
Les savoir-faire opérationnels (savoir procéder, savoir opérer)
Il s’agit de l’ensemble des règles émises par la profession voire par la loi. Elles décrivent
le « comment il faut faire », « comment s’y prendre pour ». C’est la guidance pour effectuer
l’action à entreprendre, à la différence des savoirs théoriques qui sont indépendants d’une action
spécifique. Guy Le Boterf écrit « c’est la différence entre le savoir comment ça marche et le savoir
comment faire marcher » ; « le savoir procédural propose la marche à suivre pour un sujet
individuel ou collectif »34.
Les savoir-faire sociaux ou relationnels
Ils confèrent aux capacités relationnelles, de coopération et de comportement.
Les savoir-faire cognitifs
Il s’agit du raisonnement engagé au travers du traitement de l’information. Les savoir-faire
cognitifs répondent « à des opérations intellectuelles nécessaires :
– à la formulation, à l’analyse et la résolution de problèmes,
– à la conception et la réalisation de projets,
– à la prise de décision, la création ou à l’invention ».
34Le Boterf. G. (2006), Construire les compétences individuelles et collectives, Paris, Edition d’organisation.
50
Les ressources émotionnelles
Elles nous permettent de ressentir une situation, sans nécessairement avoir un recours à un
véritable processus d’analyse, quand les signaux sont implicites. « Si les réactions émotionnelles
peuvent constituer des risques et des obstacles, elles peuvent aussi être des avantages, des aides.
Connaître sans ressentir peut conduire à l’erreur et au comportement irrationnel. L’émotion est
ce qui permet de mobiliser des énergies pour agir. Les gestes, les initiatives professionnelles
peuvent y trouver leurs sources. N’oublions pas que l’émotion, c’est étymologiquement ce qui met
en mouvement »35.
Les ressources physiologiques
Bien que cela puisse paraître évident, l’énergie est nécessaire au savoir agir.
Je retiens du savoir agir qu’il correspond aux connaissances permettant de gérer la complexité des
situations professionnelles. Son développement peut se faire grâce à la formation, l’entraînement,
la mise en place et le fonctionnement de boucle d’apprentissage, la construction de représentations
opératoires, le passage en situation professionnalisante. Tous ces moyens visent notamment à
enrichir et acquérir des savoirs et savoir-faire, afin de sélectionner et combiner les justes ressources
à mobiliser.
Le vouloir agir Le vouloir agir peut-être rapproché de la motivation personnelle de l’individu. En effet « la
compétence est inséparable de la motivation en ce sens qu’elle est toujours liée à la situation
significative construite par le sujet »36. Le sujet donne un sens à la situation dans laquelle il se
trouve, ou à l’objectif qu’il vise. Toutefois on ne peut le contraindre à l’exécution, « si la
compétence est bien une construction personnelle, elle ne s’obtient pas par injonction. Il est peut-
être possible de contraindre à exécuter ; il est difficile de contraindre à agir avec compétences ».
En revanche le vouloir agir peut-être encouragé par :
- « une image de soi congruente positive, qui fortifiera l’expectation et qui incitera à mobiliser et
enrichir l’équipement, à s’engager dans la reconstruction des compétences, et dans un parcours
de professionnalisation,
35Le Boterf. G. (2006), Construire les compétences individuelles et collectives, Paris, Edition d’organisation.36Ibid.
51
- un contexte de reconnaissance et de confiance, qui facilitera la prise de risque et l’engagement
de la personnalité,
- un contexte incitatif, qui donnera une valeur forte au développement des compétences et du
professionnalisme ».
Le pouvoir agir Le pouvoir agir se distingue en deux composantes. D’abord c’est le pouvoir de réaliser du fait de
ses connaissances, qui passe obligatoirement par une analyse de situation et la mise en œuvre du
savoir technique inhérent. C’est aussi le pouvoir de réaliser du fait de son environnement, c’est-
à-dire autorisé ou non selon la disponibilité des ressources au moment de l’action. Le pouvoir agir
sera favorisé par :
- « un contexte facilitateur, qui fournira les moyens appropriés à la création de compétences
(équipement, information, management…),
- des attributions, qui connaîtront la marge de liberté et d’initiatives nécessaires à la création de
compétences. La capacité à agir suppose l’autorité d’agir,
- des réseaux (relationnels d’informations…), qui élargiront l’équipement des ressources auquel
le professionnel peut faire appel pour construire ses compétences, son professionnalisme »37.
Ainsi, la compétence individuelle trouve ses limites, laissant une place à la compétence collective.
4.3. La compétence collective
La compétence collective représente davantage que la somme des compétences d’individus
formant le groupe. Selon sa théorie, Le Boterf distingue trois niveaux :
- « L’équipe : une compétence collective se développe dans une équipe si ses membres
savent tirer des leçons ensemble ou élaborer une représentation commune des problèmes
rencontrés, ou encore instaurer des schémas coopératifs d’activités.
- Les réseaux de compétences : une entreprise ou une organisation repose sur une chaîne
de compétences qui doivent être repérées (cartographie des compétences). Les compétences des
uns et des autres forment un « maillage » de compétences. Les plans de formation ne doivent plus
être pensés par catégorie de personnels, mais de façon cohérente entre les personnels.
37 Le Boterf. G. (2003), Développer la compétence des professionnels, Edition d’organisation.
52
- La combinaison : il peut y avoir correspondance entre des types de situations
professionnelles et des types de compétences. Penser donc les compétences non pas en termes
d’addition mais de combinaison »38.
4.4. Les compétences du cadre de santé
Fort de ces recherches sur la compétence et la gestion d’une situation sanitaire exceptionnelle, il
m’a paru opportun de repérer les activités incombant au cadre de santé.
Voici les compétences émanant du décret légiférant la formation des cadres de santé pouvant être
en lien avec la gestion de crise ou la prise en charge de l’imprévu :
- « Diagnostiquer la ou les situation(s) au quotidien,
- Comprendre le travail pour décider, argumenter, ajuster les organisations, les ressources,
- Repérer et développer les ressources individuelles et collectives,
- Aider les professionnels pour que le travail soit une source d’apprentissage et de développement
des compétences,
- Utiliser sa marge de manœuvre et les ressources pour adapter les prescriptions et les normes à
la situation de travail,
- Trouver des solutions concrètes, parfois non codifiées, relevant de l’astuce, du bon sens, tout en
restant acceptables,
- Inscrire ses actions en regard de ses missions et des contextes, en assumant les conséquences »39 .
38 Le Boterf. G. (2003), Développer la compétence des professionnels », Edition d’organisation. 39 Décret n°95-926 du 18 août 1995 portant création du diplôme de cadre de santé, modifié par le décret n°2008 du 20 août 2008, publié au J.O. n°195 du 22 août 2008.
53
III. ENQUÊTE ET ANALYSE
1. Méthodologie
Afin de compléter la recherche bibliographique et les données quantitatives recueillies au détour
de la pré-enquête, il m’a été nécessaire de m’inscrire dans une logique compréhensive, en
privilégiant la description des processus plutôt que l’explication des causes. Alors j’ai procédé à
la réalisation d’une recherche qualitative, sur le terrain, en recourant à la méthodologie de l’analyse
du travail.
1.1. Objectifs de l’enquête
La question complexe définie à partir de ma problématique était : « je voudrais comprendre
comment le cadre de santé peut-il acquérir et développer des compétences pour agir en situation
sanitaire exceptionnelle ? ».
Les résultats obtenus lors de la pré-enquête m’ont permis d’orienter ma recherche afin de percevoir
des attentes en un accompagnement, permettant de développer la compétence des cadres de santé
en situation exceptionnelle. Pour étayer cette demande, il m’est paru nécessaire d’aller observer le
travail afin de m’enquérir de l’enjeu de la compétence en situation. Ce travail d’observation a
vocation à percevoir les actions entreprises durant l’activité, mais ne seront suffisantes à elles
seules. Alors le recours à l’autoconfrontation me donnera l’opportunité de comprendre les enjeux
et les intentions de l’acteur engagé. N’étant qu’une observation basée sur une action singulière, il
m’est paru intéressant de pouvoir monter en généralité en croisant les données recueillies par des
regards extérieurs, au décours d’allo confrontations, ouvrant les commentaires à des avis
complémentaires, accordés par la complémentarité des profils et des expériences des cadres
sollicités.
1.2. Choix de l’outil
Afin de mener cette recherche qualitative, il m’a fallu concevoir la méthodologie de recueil de
données et l’élaboration d’un outil d’analyse afin de la faciliter.
J’ai donc décidé de recourir à deux types de recueils. D’abord un travail ethnographique à partir
d’une observation de situation de travail. Puis des entretiens d’auto et d’allo confrontation.
L’entretien d’autoconfrontation est « une méthode d’analyse de l’activité humaine consistant à
confronter un ou plusieurs participants à une activité en les incitant à la commenter, en présence
54
d’un interlocuteur ». L’entretien d’autoconfrontation permet ainsi de saisir l’activité de travail,
c’est-à-dire ce qui se fait réellement, mais aussi « ce qui ne se fait pas [...], ce que l’on aurait voulu
ou pu faire sans y parvenir, et donc non seulement la tâche, le travail tel qu’il devrait être fait »40.
L’autoconfrontation consiste à confronter le participant à sa propre activité. Cette démarche
individuelle cherche « à ce que le participant commente et explicite les démarches adoptées pour
réaliser ses tâches, pour révéler les processus cognitifs qui sous-tendent la description de cette
activité, qu’elle soit professionnelle ou non »41.
L’autoconfrontation croisée, ou allo confrontation, consiste, elle, à confronter l’activité d’un
participant aux commentaires d’un collègue, que ce participant soit présent ou non. Bien que cette
démarche mette parfois à distance le principal concerné, elle offre l’avantage de confronter
l’activité d’une personne au regard critique et objectif d’un autre acteur professionnel.
En présentant les traces de l’activité, j’ai donc proposé aux cadres interviewés de commenter
l’enregistrement en précisant la thématique de recherche.
Comme le décrit Geneviève Imbert (1994, 1996), « il s’agit d’un moment privilégié d’écoute,
d’empathie, de partage, de reconnaissance de l’expertise du profane et du chercheur. Ce dernier
ayant établi une relation de confiance avec son informateur va recueillir un récit en s’appuyant
sur un guide préalablement testé et construit à l’issue des travaux de recherche
exploratoire. L’usage de l’enregistrement audio libère en partie l’interviewer de certaines
contraintes, lui autorisant une concentration sur les réactions, le langage non verbal, bref une
attention importante ». J’ai fait le choix de recourir à un double enregistrement, audio et vidéo,
me permettant de sécuriser l’enregistrement tout en offrant, grâce aux images, une prise en compte
complète du langage, notamment non verbal, tout aussi intéressant, me permettant de garantir la
fidélité des propos et la compréhension de l’entretien.
« L’accès à un dialogue authentique nécessite, voire exige, pour le chercheur d’être à l’écoute,
attentif, patient et curieux de l’Autre, de son histoire afin d’entrer dans son univers de sens pour
décrypter ensuite tout en gardant la « juste distance ».
Ce type d’entretien nécessite un travail préparatoire afin d’élaborer un outil qui va guider le recueil
de données.
40Clot, Y., Faïta, D., Fernandez, G., (2000), « Entretien d’autoconfrontation croisée : une méthode en clinique de l’activité », pistes.revues.org, consulté le 12/03/2017.41Mollo, V., Falzon, P., (2004), « Auto- and allo-confrontation as tools for reflective activities », Applied Ergonomics, n°35, p. 533.
55
1.3. Élaboration d’une grille d’observation et d’un guide d’entretien
Pour l’observation, j’ai eu recours à l’élaboration d’un tableau de prise de notes ethnographiques,
composé de trois entrées me permettant de retranscrire aisément les faits, les délais ainsi que les
interactions.
Afin de sécuriser le recueil des informations recherchées lors des autoconfrontations, j’ai formalisé
une liste de sujets que je souhaitais aborder s’ils ne l’étaient pas spontanément à partir de la
confrontation au montage des enregistrements.
1.4. Choix de la population et du terrain d’enquête
Étant dans une démarche de recherche non quantitative mais qualitative, j’ai fait le choix de
réaliser 3 entretiens auprès d’un échantillon représentatif des différents niveaux de savoirs.
Pour cela j’ai élaboré une formalisation des trois profils recherchés, à savoir :
- un cadre de santé participant à une simulation de Plan blanc,
- un cadre profane, vierge de toute formation et expérience, nouveau sur l’établissement,
- un cadre « expert », expérimenté, ayant un investissement dans la gestion du risque sanitaire.
Par souci du respect de l’anonymat, je ne citerai pas le nom réel des professionnels ni leur
établissement.
Afin de garantir une cohérence dans l’analyse et la comparaison des données, j’ai fait le choix
d’interroger des cadres d’un même établissement de santé, évitant le biais induit par des
organisations incomparables.
Par ailleurs, les personnes interrogées ont toute une expérience d’au moins six années dans la
fonction de cadre de santé.
1.5. Déroulement des entretiens
La réalisation des entretiens de confrontation s’est faite sur les sept semaines qui ont suivi la
séquence d’observation, en fonction des disponibilités des personnes interrogées et des miennes.
Les entretiens se sont déroulés dans les bureaux respectifs des cadres interviewés.
Après une brève explication sur le sujet et le but de l’entretien, j’ai obtenu leur accord de
participation et l’autorisation d’enregistrer nos échanges. Ces échanges sont anonymisés et les
enregistrements ont comme unique but de faciliter la retranscription des échanges en verbatim.
Les entretiens ont duré respectivement 1h21, 1h23 et 1h24mn.
56
1.6. Collecte et retranscription des données
J’ai utilisé la fonction dictaphone de mon smartphone afin de collecter les échanges de nos
entretiens. La qualité sonore ne m’a pas permis d’utiliser directement un logiciel de reconnaissance
vocale. J’ai donc réalisé la saisie manuelle des conversations, rédigeant ainsi le livret de verbatim.
Afin de respecter l’anonymat des personnes interrogées, ces dernières seront renommées par des
identités génériques. Le classement des verbatim est congruent à l’ordre dans lequel les entretiens
se sont déroulés.
Les propos retranscrits sont fidèles aux entretiens, ils correspondent à un langage oral, d’où la
présence d’expression ou tournure de phrases typiques du langage courant.
2. Observation du cadre de santé en simulation de SSE La gestion d’un événement sanitaire exceptionnel est une activité particulière : réaliser l’accueil
des victimes dont la nature des lésions, la quantité et le caractère inopiné est un défi en lui-même,
imposant la mise en place d’une organisation rigoureuse afin d’adapter l’offre de soins à une
demande extra- ordinaire, tout en garantissant la sécurité et la qualité des soins. Ainsi, un dispositif
établit l’organisation anticipée, le Plan blanc, afin de coordonner l’ensemble des actions des
différents intervenants dans cette organisation particulière. Fiches de tâches par fonctions, listing
des interactions, positionnement du matériel, numéro de téléphone des services à contacter, sont
les éléments fondamentaux de ce dispositif, dans lequel le cadre de santé présent aux urgences
occupe un rôle particulier : la coordination de l’accueil des victimes de l’événement. Pour définir
cet emploi de cadre de santé présent au moment de la crise, une fiche descriptive de tâches dresse
l’inventaire des actions à réaliser.
Malgré une activité guidée par une procédure, toutes les situations ne peuvent être anticipées
(Shrivastara et al, 1998). Alors il s’agit de pouvoir réagir face à une activité peu anticipable dont
la cinétique peut être variable. Les cadres de santé sont tous exposés à faire face à ces situations :
en effet, la plupart participent aux gardes les week-ends de façon cyclique. En assurant le rôle de
cadre de santé aux urgences, ils sont exposés à la probabilité de devoir faire face à la gestion d’une
situation de crise.
L’imprévisibilité et l’occurrence rare des SSE rendent difficile la préparation des acteurs. Pourtant
la compétence, au sens de la capacité à agir en situation tel que le défini Guy Jobert, est le fruit
57
d’un processus. Le développement et la transmission de cette compétence sont pour moi un objet
de questionnement.
Sur l’établissement, un dispositif à destination des cadres de santé a été développé depuis 2012. Il
s’agit d’une information, facultative, exposant quelques apports théoriques sur les plans
d’urgences et l’organisation du Plan blanc sur l’établissement. Une deuxième partie présente aux
participants les locaux et le matériel spécifique à l’accueil des victimes d’un événement
exceptionnel.
Malgré l’existence d’un tel dispositif, il reste facultatif et purement informatif, se basant sur une
approche béhavioriste de l’apprentissage42.
D’autre part, le support réflexe n’est pas suffisant pour déterminer capacité à agir du cadre en
situation.
En termes de guidance, les cadres disposent du listing des tâches à réaliser, intégré au document
du Plan blanc d’établissement. Le Plan blanc est à la disposition de l’ensemble du personnel,
accessible sur le serveur intranet, et sur un disque partagé pour l’ensemble des cadres. Le document
est composé d’une multitude de fiches réflexes à destination de l’ensemble des acteurs du
dispositif. Un sommaire facilite la recherche spécifique de chacune des fonctions. Chaque acteur
est donc guidé par une fiche qui précise l’ensemble des actions à réaliser de manière
chronologique, les interactions et les contacts utiles.
Malgré ce dispositif, les cadres de santé ne sont pas sereins de devoir coordonner une SSE. C’est
du moins ce que confirme la pré-enquête à ce travail de recherche.
Pour traiter de la compétence du cadre de santé, au sens de Guy Jobert, il m’a paru essentiel d’aller
observer le travail pour le comprendre.
Dans l’intention d’appréhender la question du développement de la compétence de gestion de crise
par le cadre de santé, il paraît nécessaire de s’intéresser à l’activité, au-delà de la tâche prescrite,
afin de percevoir les engagements dans le réel, les savoirs et habiletés nécessaires pour occuper ce
poste. C’est par l’approche de Guy Jobert, en analysant l’activité, que nous allons y être autorisés,
en allant observer le cadre de santé confronté à une SSE.
La rareté et l’imprévisibilité de ce genre de situations ne me rendaient pas facile l’accès à l’activité.
Pour contrer cette difficulté, j’ai d’abord envisagé de recourir à l’instruction aux sosies. Cette
technique, décontextualisée de l’action, aurait interrogé des cadres sur leur activité à partir d’un
42Donnadieu. B., Vial. M., Genthon. M., (1998), « Les théories de l’apprentissage : quel usage pour le cadre de santé », Masson.
58
scénario de simulation écrit. Leurs autoconfrontations à la situation simulée m’auraient permis de
recueillir leurs intentions, leurs projections avec la limite d’être décontextualisée. De manière
quasi concomitante à l’élaboration d’un scénario de simulation, j’ai été avisé par un mail destiné
aux cadres du CHU de l’organisation d’une simulation de Plan blanc la semaine suivante. J’ai alors
saisi cette opportunité inopinée, me donnant accès à l’observation de l’activité lors d’une situation
de simulation de grande envergure. Dans ce délai très court, j’ai eu la chance d’obtenir l’ensemble
des autorisations nécessaires afin de pouvoir effectuer ce travail.
Afin de préparer mon intervention, j’ai rencontré trois jours avant le cadre que j’allais observer,
pour lui présenter ma démarche, ma méthodologie, obtenant ainsi son autorisation.
Toujours dans le cadre de la préparation de cette observation, j’ai réalisé la conception d’une grille
d’observation afin de faciliter ma prise de note ethnographique.
Ce scénario de simulation tendait à mettre en action le dispositif Plan blanc niveau 1, avec une
intervention des secteurs suivants :
- le tri hospitalier des victimes,
- les admissions informatiques,
- les zones de soins des UA,
- les zones de soins des UR,
- les blocs opératoires,
- la régulation de crise du SAMU,
- le rappel et la gestion du personnel,
- la sécurisation des lieux et la signalétique des accès,
- l’accueil des familles et le « call-center »,
- la cellule de crise, dans un deuxième temps distinct.
Par convention de manœuvre, le préhospitalier n’était pas joué. D’autre part les personnels de
renfort étaient présents dès le début de l’exercice (occasionnant un biais dans le délai d’arrivée des
renforts). Enfin la cellule de crise n’étant pas simulée de façon concomitante, la « direction
animation » de l’exercice se chargeait de donner les éléments nécessaires en cas de sollicitation.
J’avais pour objet d’observation le travail du cadre de santé présent aux urgences, devant agir dans
la survenue d’une situation sanitaire exceptionnelle de type afflux massif de patients.
J’ai donc suivi le plus discrètement possible l’acteur dans l’activité, en adoptant cette posture
d’observation du travail, « rendant étranger ce qui est familier », afin de m’enquérir d’un maximum
59
d’éléments objectifs, factuels et fidèles. Ainsi, en observant le travail puis en confrontant l’acteur
aux traces de son activité, nous pourrons analyser le travail, et mettre en lumière les compétences
auxquelles le cadre de santé en SSE fait appel pour assurer ses missions de coordination.
2.1. L’activité de gestion de crise, c’est faire face à une multitude
d’imprévus
Le cadre en situation de SSE réalise une activité complexe, morcelée, avec une variabilité extrême
de l’activité rendant son exécution délicate. Un événement imprévu sollicite la compétence de
l’acteur, consistant à improviser une réponse adéquate. Retenons que « l’improvisation ne naît pas
de rien, qu’elle s’appuie sur des habitus, une formation, des ressources et les capacités qui en
permettent la mobilisation judicieuse et rapide »43. C’est tout l’art de l’exercice des métiers de
coordination. La coordination aux urgences, et particulièrement lors d’un événement majeur, se
confronte sans cesse à la gestion d’imprévus, à faire face à des situations complexes, à devoir
prendre des décisions, à faire appel à un réseau pour mener à bien l’activité.
Au-delà de « la capacité à agir en situation »44, Guy Jobert évoque la notion « d’intelligence du et
au travail »45. C’est la notion « d’intelligence pratique »46 qui retient mon attention, cette capacité
à devoir aller au-delà des situations complexes, qui ne peuvent toutes être maîtrisées
théoriquement, et qui va nécessiter une certaine ruse, appelée la « métis ». Cette intelligence se
révèle en situation. Elle fait appel à un ensemble complexe mais très cohérent « d’habitudes
mentales, de comportements intellectuels qui combinent le flair, la sagacité, la prévision, la
souplesse d’esprit, la feinte, la débrouillardise, l’attention vigilante, le sens de l’opportunité, des
habiletés diverses, une expérience longuement acquise. »47. Face à la complexité des situations
auxquelles doit faire face le cadre de santé confronté à une situation d’exception, je vous propose
d’observer son travail à partir des adossements théoriques tels que l’analyse du travail, la
compétence ou encore l’intelligence pratique.
43Perrenoud, P., (1999), « Gestion de l’imprévu, analyse de l’action et construction de compétences » sciences et techniques de la formation », paru dans Carré P., Caspar P. Paris, Nathan.44Clot.Y., Lhuilier. D., (2010), « Agir en clinique du travail », Paris, Eres.45Ibid.46Ibid.47Détienne. M., Vernant. J-P., (1974), « Les ruses de l'intelligence, la métis des grecs », Paris, Champs Flammarion.
60
2.2. La situation observée : une simulation de Plan blanc de niveau 1, afflux
massif de patients suite à un attentat explosif à la gare
C’est Stéphanie que je vais observer durant cette cet exercice. Stéphanie est une cadre de santé
expérimentée, avec un parcours professionnel diversifié : 6 ans en qualité d’infirmière en
réanimation transplantation hépatique à Necker (AP-HP), avant de faire l’Institut de Formation
des Cadres de Santé. Puis 3 ans en réanimation transplantation hépatique Cochin, suivie de 3
années aux urgences pédiatriques de Fort-de-France, avant de revenir en métropole au bloc
opératoire du CHU de Toulouse. En 2012, Stéphanie a suivi le Diplôme Universitaire de médecine
de catastrophe de la faculté de Bordeaux. Elle a rejoint tout récemment les urgences du CHU
observé en septembre 2016, soit près de 4 mois jusqu’à cette période d’observation.
Prévue pour jouer le rôle du cadre de santé des urgences lors de cette simulation, Stéphanie est
présente avant le top départ, par convention d’exercice. Je suis donc à ses côtés en ce jeudi 12
janvier 2017, à 6 h 45, pour le briefing des participants à la simulation. J’équipe Stéphanie d’un
dictaphone muni d’un micro filaire déporté sur le col de sa tenue. Pour ma part, je dispose de mon
tableau de prise de notes ethnographiques. Pour sécuriser l’enregistrement et améliorer la fidélité
du recoupement des paroles aux comportements, aux attitudes, aux postures des différents
intervenants au cours de cette observation, j’ai conçu un dispositif me permettant d’enregistrer
l’observation à l’aide de mon smartphone, usant d’une ruse afin de rendre le dispositif très discret.
J’ai suivi « à la trace » Stéphanie dans tous ses déplacements, écouté ses échanges, repéré ses
actions.
L’exercice débutera à 7h07 par l’appel du directeur de garde qui préviendra de la mise en œuvre
du Plan blanc de niveau 1 dans le cadre d’un attentat de type explosif à la gare.
Stéphanie prend donc les fonctions de cadre des urgences. Elle se saisit des fiches réflexes
inhérentes à sa mission et se rend à l’accueil du service des urgences.
2.3. Une observation du travail, la mise en lumière de l’activité
La séquence d’observation a duré 91 minutes, soit la totalité de la durée de la simulation.
61
Stéphanie commence par informer l’équipe d’organisation de l’accueil en poste. Elle se rend
ensuite en salle « UR1 » pour superviser la mise en place de la zone. Le binôme de renfort est
présent pour vider cette zone de stockage et acheminer le matériel afin d’organiser les dix postes
de soins. Elle s’appuie sur la lecture des fiches réflexes pour vérifier le bon déroulement de
l’installation. Quand l’infirmier de la zone demande la confirmation du nombre de brancards à
installer, c’est sur sa documentation que Stéphanie va s’appuyer pour délivrer sa réponse. Elle lit
à voix haute qu’il faudra prendre le chariot de soins issu du secteur de traumatologie. Stéphanie
vérifie ensuite le fonctionnement du téléphone fixe de la zone. Quelques minutes plus tard,
l’infirmier la questionnera au sujet de la provenance du chariot de soins devant équiper la zone.
Comme elle le relit, elle oriente l’infirmier vers le chariot du secteur de traumatologie. Stéphanie
est interpellée par le médecin responsable de la zone UR pour débloquer l’ordinateur. Elle
déverrouille le poste informatique en saisissant l’identifiant et le mot de passe correct. Stéphanie
posera ses fiches sur le bureau de la zone pour les relire avec attention et cocher les différentes
étapes qu’elle a réalisées. Cette lecture attentive durera deux minutes.
Le Directeur des Secours Médicaux rejoint Stéphanie pour lui donner des consignes : il lui remet
le téléphone du cadre de crise, les clés des armoires de catastrophe et le code d’accès à la salle
matériel du SMUR. Il la questionne sur le montage des autres zones UR. Stéphanie lui répond
qu’elle préfère d’abord finir celle-ci. Puis le DSM l’interrogera au sujet de la zone UA et de son
équipement en matériel. Stéphanie lui signifie qu’elle se rendra en zone UA dès la fin du montage
de la zone UR.
Une fois cette concertation terminée, Stéphanie regarde à nouveau ses fiches réflexes. Suite à sa
lecture, elle évoque à l’infirmier la nécessité d’aller chercher l’armoire catastrophe et lui délivre
les clés de l’armoire.
Stéphanie se concertera avec le médecin de la zone UR et rendra compte téléphoniquement au
DSM de l’opérationnalité de cette zone. Pendant cet appel, Stéphanie est interpellée par l’aide-
soignante de l’accueil qui la prévient de l’arrivée de premières victimes venues par leurs propres
moyens. Stéphanie poursuit sa conversation téléphonique, les agents présents vont spontanément
s’occuper d’accueillir les victimes. Après avoir raccroché, elle se rend à l’accueil pour s’enquérir
de l’organisation de l’accueil des premières victimes. L’agent administratif lui demande si « ça
va », Stéphanie lui répond « non ». Elles échangent ensemble, l’agent administratif l’informe de
ne pas disposer du matériel spécifique à l’admission Plan blanc. Au même moment, l’infirmier de
la zone UR interpelle Stéphanie pour lui demander où se situent les clés d’accès à la zone NRBC
dans laquelle se situe l’armoire de matériel de catastrophe. Stéphanie lui répond qu’elle se situe à
la régulation du SAMU. L’infirmier verbalise son incompréhension de ne pas avoir les clés aux
62
urgences, et se dirige vers la régulation. Stéphanie reprend sa conversation avec l’agent
administratif au sujet de la problématique de localisation erronée du matériel d’admission.
Stéphanie est interpellée par une première victime qui se présente à l’accueil administratif coté
valide, qui lui signifie qu’il a deux victimes dans sa voiture. Stéphanie lui répond que le personnel
arrive. Elle se déplace auprès de l’équipe d’organisation de l’accueil pour les missionner et prendre
en charge ces victimes dans la voiture devant les urgences. (Un moment d’hésitation est observé,
Stéphanie verbalise à voix haute son interrogation « alors il faut que je ? ») Stéphanie retourne
ensuite en zone UR pour prévenir le médecin de la zone. Elle se rendra à nouveau à l’accueil
administratif, cherchera semble-t-il quelque chose « il me faudrait… », puis retournera vers la zone
UR pour veiller à l’accueil des premières victimes.
Avant de quitter la zone, elle se concerte à nouveau avec le médecin des UR. Elle verbalise la
nécessité pour elle d’attendre le retour de l’infirmier avant de pouvoir confirmer l’installation et
pouvoir quitter cette zone. Elle prend à nouveau le temps de relire ses fiches.
Les premières victimes arrivent. L’équipe se rend compte que l’enregistrement administratif n’a
pas été réalisé. Stéphanie questionne les soignants qui ont acheminé les patients, elle apprend que
l’agent administratif n’a pas pu réaliser les entrées. Il semblerait que l’agent prévu au poste
d’admission des victimes Plan blanc ne soit présent. Stéphanie quitte la zone, se dirige vers
l’accueil, prévient le DSM de cette difficulté en chemin.
Elle croise le responsable administratif qui lui signifie ne pas avoir bien été informé du lieu de
positionnement de l’agent. Il va s’occuper des premières entrées et faire déplacer l’agent à cet
endroit. Stéphanie regagne la zone UR pour s’assurer du bon déroulement des premières prises en
charge. Elle lira pour s’assurer à nouveau du bon déroulement des actions recensées sur le
document réflexe. Elle vérifiera que la zone est fonctionnelle et préviendra le DSM que les
premières victimes sont prises en charge puis qu’elle se rend à présent en zone UA. En sortant
dans le couloir, Stéphanie lit son support et verbalise la nécessité de barrer la circulation. Sur son
chemin, elle croise l’infirmier de la zone UR acheminant l’armoire de catastrophe. En se déplaçant
vers la zone UA, Stéphanie profite de la rencontre avec des agents du Service de Sécurité des Biens
et des Personnes (SSBP) et leur évoque la nécessité de barrer le couloir de traumatologie.
Stéphanie arrive au déchocage, zone UA1. Elle se rend immédiatement auprès du binôme pour
s’enquérir de l’avancée de la préparation de la zone. L’échange sera rapide, l’équipe finalise
l’installation. Stéphanie s’installe sur le bureau pour lire ses fiches afin de vérifier la validation
des étapes répertoriées. Elle s’aperçoit alors de la nécessité de faire chercher par l’aide-soignant
cinq respirateurs stockés au SMUR. Elle interroge à voix haute le binôme pour savoir si cela a été
fait. Elle n’obtient pas de réponse. Elle continue la lecture de sa fiche puis se déplace auprès de
63
l’aide-soignante pour l’interpeller au sujet des respirateurs. Celle-ci lui répond qu’elle ne sait pas
où se trouve cette salle. Stéphanie relit alors ses fiches pour lui donner l’information de
localisation. Ne sachant pas comment accéder à la salle de matériel du SMUR, Stéphanie décide
d’accompagner l’aide-soignante. Elles se dirigent d’abord par l’accès extérieur. Elles se retrouvent
face à des portes closes, et ne connaissent pas le code d’accès. Elles rebroussent alors chemin pour
accéder par l’intérieur des locaux. L’accès leur prendra trois minutes. De nombreuses hésitations
sont observées avant de trouver le lieu recherché. Pendant son trajet, Stéphanie joint le service de
sécurité afin de faire ouvrir la salle vers laquelle elle se dirige. Stéphanie relie à voix haute ses
fiches pendant qu’elle est dans l’ascenseur avec l’aide-soignante. Une fois devant la salle,
Stéphanie retrouve le code que le DSM lui avait délivré puis elles pénètrent dans la salle de
matériel. Elles se retrouvent en difficulté pour localiser ces fameux respirateurs. Elles ne
connaissent pas la salle, ni la zone de stockage et vont chercher en vain le matériel durant trois
minutes. Stéphanie s’appuie sur ses fiches, les relit plusieurs fois à voix haute mais ne trouve pas
l’information. Son téléphone portable sonne trois fois successivement, Stéphanie ne répond pas.
Elle va décider d’arrêter sa recherche et de rendre compte de sa difficulté au DSM. Pour le joindre,
elle appelle le dernier numéro composé. Elle se trouve alors par erreur en communication avec le
SSBP et s’excuse avant de raccrocher. Puis elle joint le DSM et l’informe de ne pas avoir trouvé
les respirateurs à destination de la zone UA, et le prévient de son retour en zone UA. Accompagnée
de l’aide-soignante, Stéphanie regagne le déchocage. Elle relit à nouveau ses fiches à voix haute
dans l’ascenseur. Elle fait le point avec le médecin de la zone et rappel le DSM pour rendre compte
de l’opérationnalité de la zone UA, hormis l’absence des respirateurs. Elle prévient qu’elle va à
présent se charger de la gestion des lits pour organiser la sortie des patients présents aux urgences.
Stéphanie se rend à nouveau en zone UR. Sur le chemin elle en profite pour vérifier l’avancée du
dispositif en s’appuyant sur ses fiches. Elle observe que le barriérage du couloir n’est toujours pas
effectif, observant la présence de barrières dans le couloir, sans pour autant qu’elles ne soient
positionnées. En arrivant en zone UR, elle observe la manière dont les choses se déroulent. Le
médecin la sollicite afin de joindre l’interne d’orthopédie pour le faire venir consulter les victimes
présentent dans la zone. Stéphanie demande au médecin quelques précisions cliniques sur la nature
des lésions puis contacte immédiatement l’interne. Elle transmet le délai d’arrivée de l’interne au
médecin et quitte la zone en direction de son bureau. Stéphanie décide de passer par l’accueil. Elle
croise un agent du Service de Sécurité des Biens et des Personnes qui l’interpelle au sujet de sa
demande d’ouverture de porte. Un échange court a lieu entre les deux personnes. Stéphanie s’arrête
quelques instants auprès des agents administratifs en action, en profite pour relire les fiches
64
réflexes qu’elle positionne sur le bureau de la zone administrative. Elle quitte l’accueil en direction
de son bureau, excentré du reste des locaux.
Il est 7 h 39 quand Stéphanie s’assoit à son bureau, soit 32 minutes après le début du Plan blanc.
Elle relit à nouveau ses fiches avec attention. Au même moment un agent des urgences l’interrompt
afin de solliciter une pile pour le bip de son secteur. Stéphanie lui manifeste qu’elle n’est pas
disponible pour l’aider, qu’elle s’occupe du Plan blanc. Elle précise à l’agent qu’elle peut chercher
la pile elle-même dans l’armoire qu’elle désigne du doigt. Stéphanie se concentre sur sa tâche, se
connecte à présent à l’ordinateur afin d’accéder au tableau de bord, recueillant la disponibilité des
lits sur l’ensemble de l’établissement. Elle retranscrit le nombre de places disponibles sur un papier
libre et contact le DSM pour lui en faire part. Il l’interroge au sujet des patients de la Zone
d’Attente d’Hospitalisation (ZAH), Stéphanie lui répond qu’elle ne dispose pas de la « relève ».
Ils s’accordent pour se rejoindre dans le secteur de ZAH afin d’orienter les patients présents vers
les services d’hospitalisation. Une fois la conversation terminée, Stéphanie imprime le tableau de
bord et se rend vers la ZAH. La durée que met l’imprimante pour fonctionner semble agacer
Stéphanie. Stéphanie arrive en ZAH, récupère le listing des patients présents, en prend
connaissance, compte les patients et retranscrit les informations sur un papier libre. Le DSM la
rejoint. Ils font le point ensemble durant 2 minutes. Le DSM lui demande si elle a pu contacter les
services. Stéphanie lui répond négativement. Le DSM précisera à Stéphanie que les appels ne
servent pas seulement à recueillir le nombre de lits mais à informer que les patients vont « monter».
À ce moment-là le Chef de service, observateur de la simulation, demande au binôme comment
les choses se déroulent et les interpelle pour leur demander combien de patients sont présents, en
attente de lits d’hospitalisation, actuellement aux urgences. « Il y en a 20 » lui répond le DSM. Le
professeur leur rappelle la doctrine en vigueur dans ce type d’événement : il faut vider les urgences
instantanément, quitte à laisser des patients sur des brancards dans les services.
Stéphanie échange avec le DSM sur le nombre précis de patients à muter. Le DSM demande à
Stéphanie de prévenir les services pour les informer que les patients vont monter. Il la questionne
aussi pour savoir si elle a pu faire une photocopie de la liste des patients présents en ZAH. Après
une hésitation, Stéphanie lui répond négativement. La discussion se poursuit sur les affectations,
le DSM s’interroge sur le détail des places disponibles. Stéphanie n’en dispose pas. Le DSM lui
demande de s’en enquérir, et de vérifier si les lits théoriques sont bien réellement disponibles. Ils
conviennent alors de se retrouver dans quelques minutes dans le bureau du cadre avec ces
informations afin d’organiser les affectations patients/services. Puis le DSM et Stéphanie se
concertent au sujet du rappel de personnel. Ils s’interrogent sur la nécessité de rappeler du
65
personnel supplémentaire. À cet instant Stéphanie décide de ne pas avoir recours à un renfort. Elle
recalcule à voix haute ses besoins et ses effectifs.
Une fois la photocopie de la ZAH réalisée, Stéphanie regagne son bureau. Stéphanie oublie son
téléphone sur le bureau de ZAH, une collègue lui fait penser. Elle recherche le détail des lits
disponibles, par service, à partir du logiciel de gestion des lits et retranscrit les résultats sur un
papier libre. Stéphanie tente plusieurs appels à destination des services, en vain. Compte tenu du
nombre important de patients admissibles en médecine gériatrique, Stéphanie prend l’initiative de
contacter le médecin gériatre d’astreinte pour l’informer de l’admission d’une dizaine de patients.
Elle se heurtera à un médecin absent de son service, prenant en compte la demande mais ne
disposant pas de la disponibilité des lits. Stéphanie raccroche en convenant qu’elle appellera le
service directement.
Elle est interpellée par un appel de la zone UR qui lui remonte la demande de vouloir bénéficier
de la présence d’un agent de sécurité afin de participer à la gestion de l’agressivité de certains
patients. Stéphanie priorise cette tâche, sort de son bureau, intercepte les agents du SSBP à
proximité afin que l’un d’eux se rende en zone UR. Elle accompagne l’agent jusqu’à la zone. Sur
son chemin, Stéphanie croise le DSM, qui se trouve en cours de communication téléphonique.
Bien qu’elle manifeste le besoin de lui parler, elle décide de continuer son trajet vers la zone UR,
accompagnant l’agent du SSBP. Il est 7 h 58, elle présente l’agent à l’équipe de la zone. Elle évalue
la situation en zone UR en échangeant avec l’infirmier durant 15 secondes. Puis Stéphanie regagne
son bureau et se remet à la gestion des lits d’aval. Elle échange avec sa collègue au sujet du rappel
de personnel, exprimant à présent un besoin en renfort de personnel. Elle contacte alors le DSM
pour l’informer avoir positionné un agent du SSBP en zone UR et lui formule la demande de faire
envoyer un deuxième message SMS de renfort à destination du personnel. Stéphanie poursuit son
travail de préparation des orientations patients. Elle formalise deux papiers, un premier avec les
places disponibles, un second avec les orientations probables qu’elle envisage en fonction du profil
clinique des patients.
Le DSM la rejoint afin d’organiser la répartition des patients dans les unités. Stéphanie lui détaille
les places disponibles, l’informe avoir sollicité le secteur de gériatrie compte tenu de l’éligibilité
pour cette unité en regard des profils patients, et lui transmet qu’ils n’ont actuellement pas de
place. Elle lui signifie la disponibilité des places dans les unités de médecine. Ainsi informé, le
DSM rédige sur des post-its des vignettes clinique pour chacun des patients à muter, afin
d’organiser leur répartition. Le DSM demande à Stéphanie de contacter les services, de les
informer que les patients montent maintenant, de leur donner l’identité des patients qui leur sont
adressés. Il précise qu’il faut alors trouver une solution pour assurer le brancardage de ces patients.
66
Stéphanie le questionne pour savoir si la cellule de crise peut mobiliser des brancards et
brancardiers. Le DSM s’interroge, interpelle l’animateur de la simulation qui lui précise, par
convention d’exercice, qu’il considère que sa demande est prise en compte et est honorée par la
cellule de crise. Le DSM demande à Stéphanie de vérifier, lorsqu’elle contacte les services, si les
données informatiques sont fiables, c’est-à-dire de contrôler la concordance entre les lits
disponibles théoriques et les lits réels. Le DSM ira rejoindre le médecin de la zone UR pour
recueillir l’identité des patients éligibles à une mutation directe en chirurgie orthopédique. Pendant
ce temps, Stéphanie est interpellée par le médecin du tri qui lui signifie chercher à la joindre
téléphoniquement depuis plusieurs minutes, sans résultat. Elle lui précise avoir son portable
pourtant libre. Le médecin lui énumère le numéro pour assurer une vérification, Stéphanie détecte
alors une erreur de chiffre sur le numéro qui lui a été communiqué. Le médecin lui formule alors
directement une demande de brancards supplémentaires. Stéphanie lui répond que la cellule de
crise s’en charge.
Stéphanie tente d’appeler les services dans lesquels des places disponibles sont référencées. Elle
est alors en difficulté pour joindre les unités et passe plusieurs minutes à tenter des appels. En
prévenant téléphoniquement le DSM de son échec, le service de dermatologie lui répond. Elle met
alors fin à la conversation avec le DSM réalisée depuis son portable pour se concentrer sur la
communication réalisée sur le poste fixe avec le service de dermatologie. Stéphanie se présente
alors à son interlocuteur, et lui demande de bien vouloir lui confirmer la présence des six places
répertoriées. L’interlocutrice la fait patienter, au même moment le DSM se joint à nouveau à elle
dans le bureau. Le haut-parleur du téléphone est activé. L’infirmière de dermatologie répond,
Stéphanie se présente à elle, et lui formule la demande de confirmation des places disponibles, s’il
y en a bien six comme elle en a l’information. Stéphanie apprend que seulement une place est
disponible, les autres sont réservées pour l’Hôpital De Jour. Stéphanie répond alors qu’elle
réquisitionne ces places pour le Plan blanc. L’infirmière manifeste alors le fait que ce sont des lits
réservés pour des séances de chimiothérapie, que les patients sont déjà présents et qu’elle-même
ne prendra pas la décision de les déprogrammer sans la décision des médecins de l’unité. Stéphanie
prendra en compte cette information et se résigne à ne pouvoir disposer que d’un lit dans ce service.
Elle raccroche. Bien que le haut-parleur du téléphone soit activé, elle verbalisera l’information
complète au DSM présent à ses côtés. Le DSM entend ces informations, les reformule et signifie
à Stéphanie qu’elle n’a pas transmis l’identité du patient orienté sur le lit disponible. Stéphanie
acquiesce et reprend ses appels. Elle contacte la neurologie, confirme la réalité d’un lit disponible
et transmet le nom du patient avant de préciser qu’il monte immédiatement.
67
Le DSM prend alors la décision de faire admettre, en sur numéraire, sur des brancards, des patients
dans les services de médecine, dont 6 en médecine gériatrique. Au même moment le DSM reçoit
un appel du médecin de l’UR lui demandant le renfort de la Cellule d’Urgence Médico-
Psychologique afin de prendre en charge les psycho-traumatisés. Stéphanie se concentre sur sa
tâche sans manifester de réaction à cette communication et joint le service de médecine gériatrique
(divisée en deux secteurs, Tour C et Tour D). Elle est en contact avec le Faisant-Fonction cadre de
l’unité, elle se présente à lui, et l’informe de la montée rapide de 6 patients à sa destination. Le
FF-cadre prend en compte la demande, Stéphanie lui transmet les identités en précisant
l’affectation équitable entre les deux secteurs. À ce moment-là le DSM intervient dans la
conversation afin de faciliter la répartition des patients dans chacun des secteurs : les trois premiers
seront pour la Tour C, et les 3 suivants pour la Tour D. Stéphanie transmet alors les identités dont
elle dispose (elle ne transmet que 4 des 6 identités) puis termine la conversation. Le DSM échange
avec Stéphanie pour organiser la suite de la répartition des patients. Stéphanie contacte le service
de gastro-entérologie pour leur signifier la venue d’un patient. Elle se retrouve en communication
avec l’aide-soignante, hésitante sur le nombre de lits et la demande. L’agent lui demande alors de
patienter, cherchant l’infirmière. L’infirmière prend en compte la demande mais formule une
interrogation afin de vérifier si le médecin du service a été informé. Stéphanie lui répond que
« c’est dans le cadre du Plan blanc et que les patients vont monter, c’est ainsi ».
Stéphanie fait un point avec sa collègue pour l’informer que la cellule de crise a renvoyé une
demande de sollicitation auprès du personnel. En cas de rappel, elle lui demande de faire revenir
trois binômes.
Le DSM demande à Stéphanie de répartir 4 patients de la zone UR directement en chirurgie
orthopédique. Stéphanie joint alors le cadre de la chirurgie orthopédique. De façon concomitante,
le DSM la prévient qu’il se rend au déchocage, a priori il y a un problème d’UA, de nombreuses
victimes arrivent. Stéphanie acquiesce et se concentre sur l’appel avec l’orthopédie.
Elle contacte donc un des deux cadres de santé de chirurgie orthopédique, et l’informe de la montée
des 4 patients. Le cadre la fait patienter le temps de se déplacer afin d’accéder aux places
disponibles. Stéphanie lui communiquera les informations cliniques et les identités dont elle
dispose, partiellement d’ailleurs. Le DSM intervient auprès de Stéphanie durant la conversation
pour lui demander de recueillir le secteur d’affectation de chacune des victimes. Stéphanie
formulera la demande à son confrère. Sans visibilité complète, le « staff » étant en cours, elle
proposera les deux premiers sur Ortho 1, et les suivant sur Ortho 2. Le cadre réfléchira quelques
secondes et validera cette répartition. Stéphanie en profite pour lui demander ses places
disponibles. Il répond alors ne pas le savoir précisément, les chirurgiens étant en staff, mais lui
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transmet le nombre de lits disponibles d’ores et déjà effectifs. Une fois la conversation terminée,
Stéphanie réfère téléphoniquement au DSM ces orientations et places restantes. En concluant, elle
lui formule sa mise à disposition, lui demandant s’il a besoin qu’elle fasse quelque chose.
Stéphanie se rend ensuite en zone UR pour rendre compte au médecin des affectations en
orthopédie. Le médecin UR l’informe du départ d’un patient à destination du service des grands
brûlés de Montpellier. Stéphanie s’interroge alors sur l’identité du patient concerné. Le médecin
lui délivre quelques informations, que Stéphanie relève sur un papier. Stéphanie verbalise faire un
document récapitulatif. Elle rédige ces informations sur un papier libre, et se sert des post-its
conçus par le DSM. Elle partage avec le médecin de la nécessité de concevoir un document peut-
être plus formalisé. En concertation avec le médecin de la zone, elle poursuit la relève des identités
et les destinations des patients présents à cet instant dans la zone UR.
Une fois le point réalisé avec le médecin d’UR et le DSM, Stéphanie se déplace en zone UA pour
réaliser le bilan des orientations. Il est désormais 8 h 33, elle va alors être informée par le médecin
d’UA du nombre de patients traités. Elle le questionne sur les orientations à prévoir. Le médecin
répondra que toutes les victimes ont déjà été orientées, à l’exception de la dernière arrivée.
Stéphanie joint le DSM pour l’en avertir, il s’avère déjà informé de cela. Il donnera la consigne à
Stéphanie de relever les identités des patients traités en zone UA. L’exercice est à présent terminé.
Stéphanie se charge alors de relever les identités sur un support informel. Elle se déplace devant
le poste informatique du déchocage et cherche les identités. Elle a des difficultés pour repérer ces
informations, relevant que les identités provisoires ne sont pas facilement accessibles, et à risque
d’erreur (les identités provisoires sont affichées dans une fenêtre rendant difficile leur lecture, les
caractères sont proches, amplifiant le risque d’erreur). Stéphanie pensera d’abord que les identités
sont les mêmes avant de s’apercevoir de l’infime différence. Stéphanie prévient alors l’équipe de
la zone de la fin de la simulation et les remercie. Il est 8 h 28.
Au total Stéphanie aura parcouru 6,8 km durant l’heure et demie d’observation.
2.4. Analyser la situation pour appréhender la mise en œuvre des
compétences
Nous allons donc, à partir des éléments observés et de l’autoconfrontation, tenter de comprendre
les capacités mises en œuvre dans cette situation professionnelle. Comme le précise Guy Jobert,
« les compétences se révèlent dans l’action, l’acteur mobilise divers savoirs, théoriques,
69
expérientielles, savoirs faire et savoirs-être pour agir efficacement »48. Alors comment
s’expriment et se décomposent les compétences spécifiques du cadre de santé devant agir en
situation sanitaire exceptionnelle ?
Lors de cette mise en situation, Stéphanie mobilise plusieurs aptitudes professionnelles, bien au-
delà de la réalisation de la tâche prescrite, lui permettant d’arriver à organiser la prise en charge
des nombreuses victimes affluentes.
D’abord Stéphanie démontre une capacité à mobiliser les informations. Dans ses interactions, ses
échanges, puis en organisant la mutation des patients présents, Stéphanie use de nombreux
stratagèmes pour obtenir les informations essentielles. Elle va ainsi constituer un recueil des
éléments nécessaires pour organiser la prise en soins et transmettre les informations à ses
collaborateurs.
Elle va pouvoir mener à bien cette activité en ayant recours à de nombreux outils et supports d’aide
au pilotage de l’activité. Elle manifestera des capacités d’analyse des données afin d’en réaliser
une synthèse utile à une gestion efficiente de la situation.
Cette quête de l’information va mobiliser des savoirs relationnels. Dans les échanges, Stéphanie
fait appel à différentes compétences. Elle assure une écoute attentive, afin de s’enquérir des
informations nécessaires à son périmètre d’intervention. Stéphanie usera d’habiletés relationnelles
pour coordonner l’action de ses collaborateurs. En négociant, justifiant, elle concourra au bon
déroulement du dispositif Plan blanc. Son savoir-faire relationnel, dans la bienveillance et
l’attention qu’elle porte à l’égard de ses collaborateurs se rapproche au « Care »49, tel que le définit
Pascale Molinier.
D’autre part, Stéphanie va faire appel à son expérience et son expertise pour discuter des choix
stratégiques en concertation avec le DSM, afin de garantir une organisation des soins qualitative
et sécurisée.
Stéphanie mobilise aussi ses qualités d’observation, son sens clinique, en évaluant les besoins en
soins. Ainsi elle va pouvoir anticiper, planifier, mobiliser les professionnels et le matériel pour
réaliser dans un temps très limité, en suivant l’évolution de la situation, l’accueil et la prise en
charge des victimes.
On peut y observer aussi une réelle autonomie et prise d’initiative.
48Jobert. G. (1999), « L’’intelligence au travail, Traité des sciences et techniques de la formation », Paris, Nathan.49Molinier. P. (2013), « Le travail du care », Paris, La dispute.
70
Stéphanie fera preuve d’esprit de synthèse pour retranscrire, à partir de prises de notes peu
formalisées, les éléments pour assurer le suivi des patients.
Elle saura faire face à de nombreux imprévus liés à la singularité et l’absence de la maîtrise de
l’évolution de la situation.
Finalement, Stéphanie mobilise des compétences au-delà du référentiel prescrit. En situation, elle
met et œuvre des « traits psychologiques individuels, innés ou acquis par l’expérience, qui
déterminent sa capacité à réagir »50. C’est grâce à cette intelligence pratique, à ses ruses, qu’elle
va faire face aux imprévus avec feinte, vigilance, débrouillardise et un sens de l’opportunité lui
permettant de tirer profit au maximum de la situation.
2.5. Une autoconfrontation pour révéler l’intelligence pratique
Après avoir analysé l’observation au travers d’un enregistrement et de prise de notes
ethnographiques, il était opportun de réaliser une autoconfrontation de la situation. Cette technique
me donnera l’opportunité d’accéder aux explications de l’acteur, aux raisons qui le poussent à agir.
Selon Jacques Theureau, « la démarche d’autoconfrontation est une méthode d’analyse de
l’activité humaine consistant à confronter un participant à une activité. Cette démarche
individuelle cherche à ce que le participant commente et explique les démarches adoptées pour
réaliser ses tâches, pour révéler les processus cognitifs qui sous-entendent la description de cette
activité »51.
Cet entretien a pour objectif de mettre en visibilité la compétence engagée dans la production de
cette activité, sur les déterminants orientant sa pratique, mettant en lumière l’intelligence pratique.
L’analyse de cette observation suggère de nombreuses aptitudes conférant au rôle de coordination
tenu par le cadre de santé. Cet entretien d’autoconfrontation me permettra de vérifier mes
hypothèses.
L’autoconfrontation se déroule quatre jours après l’observation initiale. Une fois la planification
de l’entretien convenue avec Stéphanie, je me suis empressé de traiter les données recueillies lors
de l’observation afin de préparer cet entretien. J’ai notamment réalisé un montage des
enregistrements saisis à l’aide d’un logiciel professionnel, afin de présenter à Stéphanie un fichier
50Molinier. P. (2013), « Le travail du care », Paris, La dispute.51Theureau. J. (2002), « L'entretien d’autoconfrontation comme composante d’un programme de recherche empirique et technologique », http://www.coursdaction.fr/02-Communications/2002-JT-C93FR.pdf, consulté le 18/02/2017.
71
qui exposera les traces d’activité à partir desquelles l’autoconfrontation va se réaliser.
Stratégiquement j’ai réalisé ce montage en sélectionnant les séquences qui me paraissait
intéressantes à développer lors de l’autoconfrontation et a contrario, je me suis permis d’accélérer
les éléments moins exploitables. Au final, le montage proposé à Stéphanie dure 46 minutes et 44
secondes.
Nous prenons un moment à l’écart du service en ce milieu d’après-midi du lundi 16 janvier 2017.
Je lui réexplique ma démarche de chercheur, travaillant sur l’analyse de travail sans avoir une
posture critique de celui-ci.
Afin de préparer cette autoconfrontation, j’avais isolé des points que j’avais annotés sur un
document en ma possession, me permettant d’aborder ces aspects s’ils ne l’étaient pas
spontanément. L’entretien d’autoconfrontation va durer 80 minutes et 2 secondes.
Méthodologiquement, j’ai fait le choix de réaliser un enregistrement audio et vidéo de l’entretien,
me permettant à la fois de sécuriser la saisie des données et de m’autoriser l’enregistrement du
langage non verbal, ce qui s’avérera fort intéressant.
Mon analyse de l’observation m’a amené à constater que Stéphanie a su mettre en application des
connaissances construites par l’expérience, octroyant une méthode pour agir dans une situation de
travail impactée par de nombreux imprévus.
L’activité se révélera délicate. Stéphanie devra faire face à de multiples difficultés.
C’est en mobilisant sa métis, cette intelligence pratique, que Stéphanie a pu faire face à cette
situation de travail. Je vais donc m’en servir lors de notre échange afin de comprendre « comment
elle s’y est pris pour faire ce qu’il fallait faire »52, mesurant ainsi l’écart entre le prescrit, récapitulé
sur une fiche réflexe dans ce cas, et son travail réel. L’autoconfrontation va alors m’apporter un
certain nombre d’éclaircissements, de justifications concernant les choix faits par Stéphanie en
situation.
Pour traiter les éléments de l’observation recoupés à ceux de l’autoconfrontation, j’ai fait le choix
de catégoriser les activités réalisées selon la classification développée par Florence Parent dans
son article « Mieux gérer la cohérence pour renforcer les ressources humaines en santé :
paradigmes et méthodes pour une intégration efficace des pratiques professionnelles et
52Cours d’A. Jean, Module formation, IFCS CHU Montpellier, « L’ergonomie de l’activité », 2016.
72
communautaires en formation »53.
Florence Parent, médecin, est Docteure en santé publique, Maître de conférences à l’Université
libre de Bruxelles, chargée de cours à l’Université Paris 13 et à l’Université de Strasbourg,
coordinatrice d’un certificat universitaire « Développement de formations dans les organisations
de santé », et responsable de formation au département médical de Médecins Sans Frontières à
Bruxelles.
Dans l’article précité, l’auteur catégorise donc les activités selon six dimensions identifiables :
cognitives, procédurales (ou gestuelles), réflexives, métacognitives, psychoaffectives et sociales.
Cette catégorisation des activités se réfère à « une taxonomie choisie en regard des finalités qu’on
s’est données et qui regroupe les activités selon les savoirs sous-jacents et selon le niveau
d’observabilité ». L’auteur précise que c’est à partir de cette catégorisation qu’il s’agit maintenant
de repérer les compétences et les capacités. « Les compétences se profileront à partir des
regroupements des activités les plus générales ou non observables, les capacités se profileront en
majorité à partir des regroupements des activités observables et les indicateurs quant à eux se
profileront, en partie, à partir des activités plus précises ou des qualités de celle-ci. La compétence
étant bien un « savoir agir » en situation, elle est exprimée par un verbe d’action ».
L’auteur propose alors une liste de verbes, permettant de faciliter la catégorisation en fonction du
degré d’observabilité de l’action, « du moins observable- soit du plus général, à l’observable et
au plus précis ».
Afin de synthétiser l’article et organiser mon travail d’analyse des données, j’ai réalisé un tableau
récapitulatif de la classification :
53Parent, F., (2010), « Mieux gérer la cohérence pour renforcer les ressources humaines en santé : paradigmes et méthodes pour une intégration efficace des pratiques professionnelles et communautaires en formation », Pédagogie Médicale, n°11, p.111-125.
73
À partir de ces critères, j’ai réalisé un tableau comparatif des données. Composé de quatre
colonnes, j’ai pu organiser la classification des données à partir des éléments de confrontation
entre l’action observée et le discours de confrontation de l’acteur face aux traces de l’activité.
La première colonne contient les éléments observés que j’ai colorés en fonction des 6 catégories
retenues. La seconde décrit les hypothèses que je formulais à partir de mon observation. La
troisième colonne citait les propos de l’acteur évoqués lors de l’autoconfrontation. Là aussi un
travail de classification a été réalisé, en faisant recours à l’usage de couleurs pour simplifier le
rendu visuel. Enfin une dernière colonne m’a permis de synthétiser les intentions et les explications
de l’acteur.
J’ai fait le choix de ne pas intégrer ce tableau dans le corps du texte de ce travail pour des raisons
d’emplacement, le tableau se présentant sur 76 pages.
74
Vous trouverez ci-dessous un extrait dudit document vous permettant de vous illustrer le principe.
À partir de ce travail, j’ai ainsi pu organiser le recoupement des données afin de vous restituer les
éléments afférents aux capacités engagées dans l’action.
3. Résultats de l’autoconfrontation
3.1. Les activités cognitives
Stéphanie analyse ses prises de décisions et sa posture managériale. Elle explicitera sa démarche
comme « l’élaboration d’une réponse la plus évidente que possible ». Par exemple lors de l’accueil
des premières victimes, Stéphanie choisit de faire intervenir le binôme de l’organisation de
75
l’accueil parce que « c’était les personnes que j’avais sous la main (…) qui pourraient prendre en
charge les patients le plus rapidement et efficacement ». Son management est aussi orienté par sa
connaissance de l’activité du service : parce qu’elle connaît l’activité de chacun des secteurs au
moment de la mise en œuvre du dispositif, elle est en capacité de déterminer où prélever du
matériel pour installer la zone UR. Au-delà de cette gestion pragmatique, Stéphanie démontre une
compétence en lien avec son expérience soignante, que je nommerais ici son sens clinique. En
effet ses choix sont guidés par sa culture soignante, la connaissance des pathologies, de
l’organisation des soins et de leur priorisation. Elle l’exprime d’ailleurs très distinctement lors de
l’entretien : « le comportement soignant est indispensable ». Cette aptitude lui conférera la capacité
à pouvoir prioriser ses actions tout au long de l’activité de coordination. Nous échangerons ensuite
sur les interactions avec les multiples partenaires et à propos des nombreuses sollicitations
auxquels Stéphanie à dû faire face. Elle me précisera avoir une action naturellement collaborative,
tout en étant consciente de devoir être « en capacité de refuser des choses parce que tu es occupée
à d’autres plus importantes ». C’est d’ailleurs une compétence que Stéphanie jugera nécessaire
dans la coordination d’un tel événement. Les actions et les sollicitations étant nombreuses, il
apparaît essentiel de les prioriser. Ainsi, elle est en capacité de limiter les interruptions qui
occasionneraient des pertes de temps préjudiciables au bon déroulement des opérations : « sinon
si je m’arrête à faire cela, je ne vais pas faire le reste ».
Du point de vue du pilotage de l’activité et notamment de la gestion des flux, Stéphanie occupe
une place prépondérante dans l’organisation. La mutation en service des patients présents aux
urgences est d’ailleurs, après la coordination des conditions de l’accueil des victimes, la principale
activité du cadre de santé. C’est ainsi que se formule la doctrine opérationnelle d’un Plan blanc,
comme le rappel le Professeur Chef de service, en interpellant le binôme DSM/cadre : « La
première chose à faire c’est vider les urgences, faire monter les patients présents dans les services,
y compris sur des brancards ». Stéphanie va donc coordonner ces mutations en collaboration avec
le DSM. Pour se faire, elle va d’abord s’enquérir de la disponibilité des lits à l’échelle de
l’établissement, en accédant au tableau de bord.
3.2. Les activités procédurales
Stéphanie suit attentivement le déroulement de la mise en place de la zone UR. Je l’interroge sur
l’aisance ou les difficultés qu’elle a pu rencontrer lors de cette installation. Stéphanie me déclare
ne pas avoir eu de difficulté particulière. En revanche, comme lors de ses précédentes expériences,
elle a eu besoin d’avoir les fiches réflexes « sous les yeux pratiquement en permanence ». C’est
76
pour elle un moyen de garantir le bon déroulement de la mise en œuvre du dispositif, c’est une
aide au pilotage. Elle déclare avoir besoin de « la chronologie de la fiche réflexe pour être à même
de savoir si je loupais quelque chose ou pas ». Stéphanie ajoute que le support permet une
efficience de l’activité : « avoir un déroulé exact de ce que j’avais à faire pour ne pas perdre de
temps ». Le support lui est donc indispensable, servant de guidance chronologique, garantissant le
bon déroulement du process : « la marche en avant de ce que je dois faire ». Elle évoquera aussi
son intérêt en cas de renfort de l’encadrement, puisqu’elle offrira la possibilité de garantir la
continuité de la démarche : « le temps d’arriver, je prends au milieu et je sais où j’en suis ». Au-
delà de l’aspect technique, le support apporte un réconfort à Stéphanie : « Les fiches me
rassurent ». Elles représentent un objet de confort, de réassurance dans la coordination d’un
événement complexe, instable et évolutif. D’ailleurs le caractère évolutif est une préoccupation
majeure dans ce type de situation. Là encore Stéphanie octroie aux fiches réflexes l’avantage de
pouvoir valider « au fur et à mesure les actions », garantissant ainsi l’ordre des choses. Ces étapes
incontournables permettront aussi à recentrer l’action de Stéphanie, lorsqu’elle est interrompue.
Et lorsque Stéphanie ne trouve pas une information à partir des fiches, c’est un élément
contrariant : « comme ce n’est pas stipulé dans mes fiches, je ne sais pas comment faire, pas quoi
lui (le DSM) répondre ».
Au cours de son action, Stéphanie semble à plusieurs moments préoccupée par les moyens de
communication. C’est l’observation de la vérification du téléphone fixe de la zone UR qui
m’amène à questionner Stéphanie à ce sujet. Elle me confirme qu’il s’agit pour elle d’un élément
déterminant dans le bon fonctionnement de la coordination, et tout particulièrement dans la gestion
d’une situation de crise. Cet acte s’argumentera par la nécessité impérieuse de garantir et de
fluidifier la communication. Ainsi Stéphanie favorisera dès qu’elle le pourra le recours au
téléphone fixe afin de « ne pas emboliser mon DECT », et pouvoir « rester joignable ». Stéphanie
met un point d’honneur à garantir à tout prix la communication. C’est pour elle essentiel, et il
faudrait pouvoir anticiper un dysfonctionnement, en réfléchissant à un mode de communication
dégradé, parce qu’« ils peuvent ne pas être fonctionnels ».
Par ailleurs le pilotage de l’activité posera diverses problématiques. En effet le suivi des flux n’a
pas été optimal, Stéphanie en a conscience. C’est seulement en fin de simulation qu’elle aura un
accès au nombre de victimes, aux informations cliniques et aux caractéristiques de leurs prises en
soins. Cette difficulté est probablement explicable par deux éléments. D’abord Stéphanie a décidé
de réaliser sa gestion des flux à distance de l’action, ne lui donnant plus de visibilité sur l’activité.
D’autre part Stéphanie n’a pas eu recours au logiciel de gestion des patients durant sa
coordination : « je n’y ai pas pensé. J’aurais pu, parce que là c’était visible (activité et
77
évolution) ». La maîtrise des flux posera aussi un problème de traçabilité pour Stéphanie. En fin
de dispositif, elle est chargée de recueillir les identités des patients pris en charge. Elle déplorera
l’absence d’un support adapté, devant recueillir les informations sur un papier non formalisé.
Stéphanie suggérera le recours à un tableau pré-rempli dans lequel les informations pourraient être
rajoutées, et valide l’idée du médecin de la zone, proposant le recours à un tableau blanc qui
pourrait être installé sur le mur de la zone.
3.3. Les activités réflexives
Stéphanie milite pour un contact de proximité avec les équipes, qui lui donne accès à une vigilance
sur leurs états et leurs besoins : « être à l’endroit où sont les équipes (…) être présent pour eux ».
Stéphanie insiste sur la notion des risques psychosociaux. Sa présence lui permet de détecter les
difficultés des soignants : elle va les observer, les questionner afin de s’enquérir de leur ressenti
« c’est-à-dire leur demander : est-ce que ça va, à l’aide-soignant et l’infirmier, pour repérer soit
un épuisement, soit quelque chose de difficile à vivre ». Stéphanie fera le lien avec son expérience
lors du séisme à Haïti. Expérimentée, elle sait la charge émotionnelle qui peut être vécue par les
équipes, et tente de s’inscrire dans la détection précoce de la difficulté. Assez simplement, par sa
présence, par des mots elle agit : « c’est de me montrer en fait, c’est ma présence avec un ou deux
mots. Je suis là ». Cette vigilance, que l’on peut rapprocher d’une certaine bienveillance, sera un
élément nécessaire avant que Stéphanie ne s’autorise à s’isoler dans son bureau excentré. Cette
attention à l’autre est une composante majeure dans la conduite de son management :
« humainement parlant je trouve ce rôle très important à avoir vis-à-vis des équipes ». Si jamais
elle détecte une difficulté, alors elle sera en capacité d’organiser une permutation, dit-elle. C’est
aussi un moyen d’assurer un contrôle de l’activité et une évaluation du rythme de travail : « je vois
s’il y a une baisse de régime ou quelque chose comme ça ». Toujours dans la thématique du
management, Stéphanie intègre la notion de reconnaissance. Elle verbalise cette dimension de la
manière suivante : « ce qui est très important c’est de faire sentir à l’autre qu’il est efficace, qu’il
est à sa place et qu’il fait bien les choses ». Globalement Stéphanie perçoit son rôle comme
participatif et sécurisant. Pour elle « il est important que l’équipe se sente accompagnée, pas seule
et que chacun ait son rôle », lui permettant de renvoyer et garantir l’apaisement dans une situation
qui a plutôt tendance à entretenir une certaine tension. Cette notion de mission, de rôle à jouer est
d’ailleurs adossé au principe d’efficacité dans l’action : « quand chacun a son rôle, on a moins
l’impression que l’on va s’éparpiller et on se sent plus efficace ».
78
Nous abordons ensuite la gestion des ressources humaines. Le rappel de personnel aura été un fil
conducteur dans la gestion réalisée par Stéphanie. Effectivement un biais, induit par convention
d’exercice, aura semé le doute à Stéphanie durant toute la durée de la simulation. Comme le renfort
en personnel n’était joué que partiellement (2 binômes au lieu de 4, et sans jouer les délais
d’arrivée), la gestion des ressources humaines a été délicate pour Stéphanie, et restera pour elle
une préoccupation constante et insolvable. Elle assurera d’abord une répartition des agents sur les
secteurs en fonction des priorités, avec les ressources à sa disposition. La gestion des appels des
agents sera réalisée par sa collègue. Stéphanie donnera d’abord la consigne de ne pas avoir recours
à davantage de personnel. Et puis dans un deuxième temps, Stéphanie va solliciter le DSM afin de
faire renvoyer un deuxième SMS auprès du personnel, « pour avoir une deuxième vague
d’appels ». Dans l’échange qu’elle aura avec sa collègue chargée de recevoir les appels, elle lui
argumente la demande de renfort en justifiant la nécessité d’ouvrir d’autres zones. D’ailleurs, en
toute conscience, Stéphanie demandera trois binômes alors que la procédure n’en prévoit que deux.
Stéphanie justifiera cette prise de position par la volonté délibérée de vouloir bénéficier d’un
binôme supplémentaire : « j’en aurais un volant ». J’émets ici l’hypothèse que Stéphanie prend
cette initiative en lien avec la prise en compte du caractère évolutif de la situation.
Dans ses prises de décision, Stéphanie fait preuve de bon sens. Elle emploie un raisonnement
pragmatique, lui permettant d’agir rapidement.
Dans son activité d’organisation des mutations des patients présents, Stéphanie réalise un recueil
et une analyse de la situation clinique des patients présents. Cette démarche prendra plusieurs
minutes à Stéphanie, ne disposant pas de tous les éléments en première intention. Il lui faudra
l’aide du DSM, qui la guidera dans un pilotage optimal et efficient. En effet, celui-ci lui suggérera
des astuces, des ruses afin de fluidifier sa démarche : « si je devais refaire, je ne referais pas pareil,
je saurais déjà ». Stéphanie fait le rapprochement avec des aptitudes en lien avec l’anticipation et
la connaissance de l’activité : « c’est en fait une question d’anticipation et de ressources ». Elle
poursuivra son action en étroite collaboration avec le DSM. Elle fera preuve d’initiative en pré-
orientant les patients sur des affectations, soumettant son estimation à l’approbation du DSM.
Différents imprévus surviendront au cours de cette situation. Dans certains cas, Stéphanie sera en
capacité d’abandonner son activité pour répondre à une sollicitation inopinée. C’est le cas
lorsqu’elle est sollicitée, alors qu’elle organise la répartition des patients, pour gérer la gestion des
patients agressifs en zone UR. Stéphanie interrompra immédiatement son action pour répondre à
cette demande. Elle va même jusqu’à se déplacer, accompagnant l’agent du SSBP jusqu’à la zone
demandeuse afin de s’assurer que la réponse satisfasse à la situation. Dans d’autres cas, Stéphanie
ne sera pas en capacité d’interrompre sa tâche. Ces réactions différentes face aux interruptions et
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aux imprévus prouvent la variabilité des réponses possibles dans ce type de situation. La posture
sera déterminée par le sens donné à la demande, la notion de disponibilité au moment de la
sollicitation ainsi que les capacités de priorisation de l’acteur.
L’autoconfrontation amène Stéphanie à aborder le sujet de l’unité de temps et de lieu. La crise est
une course contre la montre. La maîtrise du temps est donc un enjeu majeur dans la coordination,
ce que Stéphanie reconnaît : « Il faut pouvoir faire face aux premières heures, à la première
affluence, après on a le temps de se retourner, mais d’abord il faut agir vite ». Pourtant, malgré
une adhésion à ce principe, Stéphanie a été en difficulté pour maîtriser la temporalité dans son
action : « je n’ai pas vu le temps passer ». Du point de vue spatial, Stéphanie aura aussi remarqué
ses nombreux déplacements, elle m’explicite cette stratégie. Dans la première phase, elle reconnaît
faire de nombreuses allées et venues entre les zones, lui permettant de s’assurer de leur installation.
Et puis, dès qu’elle se sera assurée des conditions d’accueil, elle va alors s’isoler dans son bureau
afin de coordonner la mutation des patients. Techniquement, Stéphanie aurait pu réaliser cette
activité à proximité des zones, pourtant elle fait le choix de se mettre en retrait. C’est pour elle une
stratégie afin de prendre du recul, de se concentrer et éviter le risque d’interruption permanent :
« Être au calme. Parce qu’être appelée au milieu de la zone de tri ou des UR ce n’est pas
possible ».
Nous revenons alors sur les difficultés que Stéphanie a pu avoir dans la réalisation de sa mission.
La première source de difficulté fut la méconnaissance de l’établissement et de certaines
organisations. C’est l’exemple de la recherche des respirateurs pour la zone UA. Stéphanie a tenté
de les localiser, en vain. Malgré son support, elle n’a pas été dans la capacité, dans la connaissance
nécessaire des lieux et des organisations afin de pouvoir réussir cette action. Stéphanie reconnaîtra
que la maîtrise des locaux et du matériel sont pourtant des éléments fondamentaux : « Où se trouve
le matériel. C’est indispensable. Connaître la géographie ». L’autoconfrontation me permet aussi
de revenir sur la capacité à prendre en compte l’environnement, je parle ici de la vigilance aux
évènements. Je questionne Stéphanie au sujet de deux conversations que le DSM a reçues pendant
qu’il était aux côtés de Stéphanie, dans son bureau, lui signifiant une demande de prise en charge
des psycho-traumatisés d’abord. Puis un second appel, suite auquel le DSM dira à Stéphanie « il
faut que j’aille au déchocage, il y a un problème d’UA, il semble y avoir beaucoup d’UA ». Dans
ces deux situations chargées d’informations, Stéphanie n’a pas manifesté de réaction. Je reviens
lors de l’autoconfrontation sur ces moments. Stéphanie me verbalise avoir entendu la première
situation : « je le prends en compte, en me demandant s’il y aura des besoins en personnel ».
Pourtant Stéphanie n’échangera pas avec le DSM à ce sujet. Elle ne semble pas maîtriser le sujet
de la prise en charge des psycho-traumatisés. Je la questionne à propos de la gestion de ces
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victimes, Stéphanie me confie « je n’en ai aucune idée ». Malgré cette difficulté, Stéphanie
préférera ne pas questionner le DSM. Dans la seconde situation, à l’évocation d’une difficulté liée
au nombre important d’UA, Stéphanie m’explique que cette information n’est pas d’une
importance capitale à ce moment-là. Elle se concentre sur son action, et verra le lien plus tard, en
allant au déchocage pour relever les identités. Ici, Stéphanie verbalise que ces informations n’ont
pas modifié « le cours des choses » pour elle. Je remarque dans ces deux situations une difficulté
dans la prise en compte de l’évolution de la situation, qui impactera sur la qualité de la réactivité.
D’autre part Stéphanie verbalisera avoir eu quelques difficultés liées à ses expériences différentes.
Elle avouera que « tout se mélange » entre ses connaissances antérieures et ce qu’elle doit mettre
en place ici.
Stéphanie terminera cet échange en évoquant la notion de ressource reconnue au sein des équipes.
Pour elle, les personnels des urgences, formés et expérimentés à la prise en charge en urgence,
représentent un support d’appui dans la gestion d’un évènement à caractère exceptionnel.
3.4. Les activités métacognitives
Nous échangeons autour de la notion de la compétence, en évoquant les prérequis et l’expérience
qui permettraient au cadre de pouvoir agir efficacement en situation. Bien que les fiches réflexes
représentent une base sérieuse « pour quelqu’un d’extérieur c’est évident, ça rassure », Stéphanie
reconnaît l’intérêt de la formation. C’est pour elle un moyen essentiel de se préparer, d’assurer « la
répétition au même endroit des mêmes gestes », en se « servant des expériences des autres » afin
« que l’on complète nos connaissances ». Ainsi, les dispositifs de formation sont aussi importants
que l’anticipation matérielle, donnant accès, de manière combinée, à des capacités de réaction
beaucoup plus efficaces. D’ailleurs cet exercice d’autoconfrontation est apprécié par Stéphanie
dans le développement de ses compétences, parce qu’il lui permet de revenir sur son action, telle
l’approche des pratiques réflexives : « c’est encore plus enrichissant parce qu’on se revoit, ont
réfléchi. C’est très constructif ».
3.5. Les activités psychoaffectives
En termes de posture, Stéphanie se perçoit comme concentrée. Elle se remémore en permanence
ses objectifs, « ça tourne derrière, je pense à plein de trucs en même temps que je fais des choses ».
Elle se souvient avoir été certes assez détendue, du fait d’avoir été dans une situation simulée,
mais admet s’être prise au jeu, en s’engageant activement et avec détermination dans l’activité.
Les émotions sont alors évoquées par Stéphanie. Elle admet qu’une situation réelle ne sera pas
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vécue de la même manière : « je ne réagirais pas de la même façon ». Stéphanie reconnaît
volontiers qu’en réalité, un tel événement occasionnera une probable tension, qui rendront les
choses plus « angoissantes et du coup occasionneront peut-être plus de précipitation ».
Durant cette activité, Stéphanie a été confrontée à des imprévus. Elle a réagi de manière différente.
Elle a notamment été interrompue par une aide-soignante qui sollicitait une pile pour son bip alors
qu’elle se chargeait de rechercher les places disponibles. Ici elle a décidé de ne pas se rendre
disponible, souhaitant se concentrer sur son objectif : « j’essaie de compartimenter ce que je vais
faire par rapport à la disponibilité des lits et j’essaie de ne pas être trop désagréable mais
clairement la personne qui vient chercher une pile, oui elle peut, je ne la mets pas en dehors du
bureau, mais elle est de trop là ». L’échange à ce propos laisse supposer un risque de surcharge
cognitive, qui pourrait se révéler délétère dans les prises de décisions. Pour se préserver, Stéphanie
s’enferme dans sa tâche, et limite les interactions. Autrement dit, certaines actions nécessitent une
attention extrême, qui en devient exclusive.
3.6. Les activités sociales
Stéphanie sera amenée à collaborer de façon très régulière avec le DSM. La coordination d’un
Plan blanc est finalement conduite, à un niveau local aux urgences, par le binôme médecin DSM
et cadre de santé. Dans cette coopération, Stéphanie manifeste une attention essentielle au partage
de l’information, à la transparence. À chaque fois que Stéphanie dispose d’une nouvelle
information, elle en rend compte au DSM. Cette intention de transparence est confirmée dans
l’échange avec Stéphanie. Le partage de l’information lui paraît essentiel à la bonne coordination,
tel un critère qualité : « quand l’un pense à quelque chose, il en fait part à l’autre. Et du coup ça
sécurise les deux côtés ». Stéphanie s’inscrit tellement dans cette démarche, alors même que le
DSM est à ses côtés, avec le haut-parleur activé, qu’elle réalisera quand même une synthèse des
nouvelles informations en sa possession.
Toujours au sujet de la collaboration, Stéphanie m’évoque spontanément la valeur d’avoir une
telle relation collaborative avec le DSM. Cette collégialité, d’un mode de communication
bienveillant et guidant a été un élément apprécié et facilitateur pour Stéphanie : « je comprenais
ce qu’il me disait, pas d’énervement, c’était fluide ». Le contact rassurant et la guidance du DSM,
octroyant une expertise pour orienter l’action de Stéphanie, a été largement apprécié : (la plus-
value à avoir travaillé comme cela) « c’est énorme », « ça apaise quand y’a vraiment urgence ».
Stéphanie précise à ce sujet « du coup j’étais sereine, tout en étant dans l’action, mais en effectuant
les choses de façon calme et efficace. Si l’on s’énerve, si l’on sent que l’autre n’est pas content de
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notre prestation, on cumule les erreurs, les oublis. C’est plutôt du vécu ça ». Ici Stéphanie
reconnaît à la relation avec son collaborateur une véritable responsabilité dans les conditions
d’exercice de sa mission, comme si une altération de la relation puisse impacter sur la qualité.
Nous abordons ensuite la notion de management en situation. Encore une fois la communication
est chère à Stéphanie. Dans sa mission, elle confère un rôle essentiel à devoir échanger avec ses
collaborateurs, de verbaliser les attendus et de les argumenter : « la communication me paraît très
importante, de dire aux gens en place où on en est et ce qu’il y a à faire ».
Stéphanie organisera les mutations et contactera les services receveurs. Ici aussi, Stéphanie décrira
comme complexe son interaction avec les autres services de l’établissement. L’accès aux
interlocuteurs a été difficile. L’horaire n’était pas favorable, les cadres n’étant pas encore arrivés
et les soignants en secteurs de soins. Stéphanie a dû faire preuve de persévérance et de ruse pour
joindre les interlocuteurs qu’elle souhaitait atteindre. Dans le contact qu’elle aura, elle développera
une communication claire, simple, en donnant les informations essentielles. Cette synthèse lui
permettra, dit-elle, de garantir la compréhension rapide de la sollicitation, sans toutefois
l’emboliser trop de temps. En revanche, Stéphanie fera le choix de laisser les unités orienter les
patients entre deux secteurs, elle ne prendra pas l’initiative d’imposer une répartition. C’est le
DSM qui sera amené à intervenir pendant la conversation pour répartir les patients sur les secteurs,
facilitant la communication et accélérant la mutation. Dans cet exercice, Stéphanie sera
extrêmement concentrée sur le mouvement, et négligera lors des premiers appels la transmission
des identités des patients : « j’ai zappé, j’étais sur le nombre de places et pas sur le nom d’un
patient ». Le DSM, présent à ses côtés la guidera afin de réajuster cela lors des appels suivants.
L’heure avançant, Stéphanie décidera de joindre directement les cadres des unités afin de garantir
une réponse rapide. Elle en profitera aussi pour confirmer la disponibilité des lits, démontrant des
habiletés et un certain sens de l’opportunité. Cette stratégie assumée permet à la fois à Stéphanie
ne ne pas perdre de temps dans la prise de contact et d’autre part, d’atteindre un homologue en
capacité de coordonner l’accueil des patients dans les unités. On peut y détecter une ruse qui
permettra un gain à la fois quantitatif et qualitatif dans l’organisation d’un Plan blanc à l’échelle
de l’établissement.
3.7. Conclusion de l’autoconfrontation
Cette analyse me permet de mieux comprendre les exigences et les actions engagées par le cadre
en situation de Plan blanc. La mobilisation des enregistrements, dont celui de l’autoconfrontation
m’a permis d’accéder à ce qui se joue à ce poste de travail. Pour assurer cette coordination, les
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compétences à mobiliser relèvent aussi de l’intelligence pratique, bien au-delà du prescrit, de la
procédure. Cela suppose donc un accompagnement dans l’acquisition et le développement de la
compétence à ce poste.
Cette situation aura été révélatrice de nombreuses informations, mais n’est pas exhaustive. Afin
d’élargir la vision du sujet et d’avoir une représentativité, j’ai décidé de faire recours à de
l’autoconfrontation croisée ou allo confrontation tel que le définit Yves Clot54.
En faisant appel à d’autres cadres, exposés comme tous à la probabilité de devoir gérer une SSE,
j’espère pouvoir recueillir de nouvelles données, compléter les premières ou les discuter afin
d’établir des recoupements me permettant de monter en généralité sur la notion de compétence en
action.
Pour avoir une hétérogénéité des visions tout en gardant un nombre raisonnable de données à
traiter, j’ai fait le choix de recourir à deux entretiens d’autoconfrontations croisées. J’ai donc
décidé de confronter les traces de cette simulation à un cadre expert à ce domaine, et un cadre
novice, vierge de toute expérience et formation.
J’ai donc sollicité l’autorisation de la Direction Coordination Générale des Soins de
l’établissement afin de pouvoir interroger ces deux profils. Une orientation m’a été délivrée auprès
de deux cadres manifestant les critères établis par la description des deux profils recherchés. J’ai
alors convenu des rendez-vous, et préparé ces rencontres en organisant une grille d’entretien, me
permettant d’interroger ces cadres sur des points attendus s’ils ne le faisaient pas spontanément en
commentant les traces de l’activité.
Chronologiquement, j’ai d’abord réalisé l’allo confrontation du cadre identifié comme expert.
4. Allo confrontation du cadre expert
Cet entretien s’est donc déroulé le 10 février et a duré 1 h 24 et 33 secondes. Armé de ma grille
d’entretien, de mon carnet de prise de notes ethnographiques, j’ai ici aussi eu recours à un
enregistrement audio et vidéo de l’entretien, me permettant de garantir la saisie de la conversation,
tout en bénéficiant de l’image pour percevoir le langage non verbal.
54Clot, Y., Faïta, D., Fernandez, G., (2000), « Entretien d’autoconfrontation croisée : une méthode en clinique de l’activité », pistes.revues.org, consulté le 12/03/2017.
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Ce cadre identifié par la direction comme expert sera nommé ici sous le prénom d’emprunt
« Yannick ».
Yannick est cadre de santé depuis 6 ans. Il a avant cela été infirmier aux urgences pédiatriques,
puis en cardiologie. Ses deux premières années de cadre, il les a réalisées comme cadre de nuit
aux urgences. Depuis 3 ans il est le cadre du SMUR-SAMU-CESU et de la Gestion du Risque
Sanitaire. Formateur aux soins d’urgences, il a développé une expertise dans la préparation, la
formation et l’élaboration des procédures en lien avec les Situations Sanitaires Exceptionnelles.
Je présente donc à Yannick ma démarche, en l’invitant à commenter l’enregistrement de manière
à mettre en avant les éléments en lien avec les compétences du cadre confronté à une SSE.
Afin de faciliter l’analyse de cet entretien, j’ai décidé de faire recours à la catégorisation des
activités issue des travaux de Florence Parent, comme je l’ai fait pour l’autoconfrontation directe.
Pour réaliser cette catégorisation du discours, j’ai eu recours à l’élaboration d’un tableau à trois
entrées : verbatim, indicateurs langagiers et activités. Ainsi, en détectant des indicateurs langagiers
dans le verbatim, j’ai pu regrouper et catégoriser les propos de la personne interviewée. Encore
une fois, pour des raisons de place mais aussi de pertinence, j’ai fait le choix arbitraire de ne pas
positionner ce travail préliminaire dans le corps du texte, mais plutôt de vous exposer le résultat
de cette catégorisation.
4.1. Les activités cognitives
Pour Yannick, les connaissances élémentaires à la gestion d’un tel événement reposent sur un socle
portant sur la connaissance des locaux – du matériel – de l’organisation – du langage, et
spécifiquement des abréviations – mais aussi sur le sens donné à l’action : « ce qu’on en fait ».
Yannick perçoit les équipes soignantes comme une véritable ressource pour le cadre, parce qu’elles
maîtrisent les lieux et les organisations. Il reconnaît leurs connaissances, mais aussi le principe
d’autonomie qui en découle. C’est d’ailleurs le cas lors de l’épisode de l’agitation en zone UR,
Yannick n’envisage pas d’accompagner l’agent du SSBP : « il sait où est la salle, il peut y aller
seul ».
L’activité de coordination par le cadre se réaliserait à partir de la procédure, en la respectant de
façon chronologique : « il faut rester beaucoup plus linéaire ». Yannick précisera que les
consignes délivrées auront besoin d’être « simples », favorisant leur compréhension et donc leur
exécution rapide.
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La coordination du cadre réside aussi dans la priorisation et la répartition des tâches. Yannick
évoquera à de nombreuses reprises la nécessité d’engager chacun des membres de l’équipe dans
une mission spécifique afin de potentialiser la réalisation rapide des actions à mener dans la mise
en œuvre du Plan blanc. Ainsi, il préconise que « chaque secteur fasse le point avec le médecin du
secteur pour faire le point sur les patients présents ». De cette manière, le point des situations
cliniques de chacun des patients présents sera réalisé rapidement dans toutes les zones de soins
des urgences. De façon encore plus efficace, la discussion nous amène à échanger sur la possibilité
de recourir à une répartition où « les internes font le point » tandis que « chaque soignant prépare
ensuite les zones ». De cette manière, on répartirait les actions et les compétences afin de
potentialiser la rapidité dans la mutation des patients présents au moment du déclenchement du
dispositif.
Le cadre va aussi être le garant de la fluidité du passage des victimes. Dans cet objectif, Yannick
précisera que, même si cela ne fait pas partie de son rôle propre, il faudra contrôler la bonne
réalisation de la sécurisation de l’établissement et des circuits. Ainsi, il sera reconnu comme garant
de la sécurité et devra contrôler que les collaborateurs vont « filtrer les accès », y compris dans le
service des urgences.
Dans son rôle de pilotage du flux des patients, le cadre devra avoir une vigilance particulière dans
l’utilisation des outils de suivi et d’aide à la décision. En effet, malgré le recours aux logiciels de
pilotage des ressources, Yannick remarque la nécessité de « vérifier la concordance entre
l’informatique et le réel », comme le fera d’ailleurs le DSM lors de la simulation.
De manière générale, l’activité de coordination d’un tel événement doit être la plus congruente
possible : « il faut vraiment rester binaire : mettre les personnes avec un nom à un endroit ».
La répartition des tâches auprès des collaborateurs apparaît être l’un des éléments clés du bon
déroulement de la mise en œuvre rapide du Plan blanc : c’est en définissant les missions et les
priorités que le cadre va pouvoir organiser l’activité.
4.2. Les activités procédurales
Yannick commente le rapport à la procédure, remarquant le recours fréquent de Stéphanie au
support : « elle relie régulièrement la procédure ». Pour lui, « une procédure c’est linéaire », il
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suffit d’en suivre la chronologie. La procédure représente un « exemple de la prescription », il faut
donc « qu’elle soit suivie au moins dans les grandes lignes ». D’ailleurs Yannick remarque « je ne
l’ai jamais vu cocher dessus », suggérant cette ruse pour garantir le bon déroulement du process.
En termes d’appropriation de la procédure, Yannick recommande une (re) lecture initiale, qu’il
qualifie d’« importante », conditionnant la qualité dans la réalisation des activités. Ainsi, riche
d’une relecture attentive, si possible isolée, le cadre pourra intégrer la démarche et en définir les
priorités. D’ailleurs le temps d’isolement initial apparaît crucial à Yannick, a fortiori si le cadre
méconnaît le document : « si on ne connaît pas la procédure il faut d’autant plus s’isoler ».
La procédure signale notamment le recours à des respirateurs pour équiper la zone UA, respirateurs
situés dans la salle de matériel du SMUR. L’échec d’accès aux respirateurs lors de la simulation
révèle un manque de précision de la procédure : « peut-être que la procédure est à reprendre
aussi ». Yannick évoquera la nécessité de recourir à une amélioration, se servant de cette
expérience infructueuse comme élément déclencheur d’une amélioration du dispositif. Il évoquera
la probabilité de recourir, comme l’avait fait le bloc pour faciliter la localisation des respirateurs,
à un document illustré de photos pour décrire chaque étape permettant de réaliser la tâche.
Yannick avouera que la procédure ne prévoit pas tout, et admet la notion de travail réel tel que le
définit Yves Clos, prenant en compte que chacun s’appropriera la prescription et adaptera sa
réalisation en fonction de facteurs divers. D’ailleurs il dira que « tout n’est pas écrit ». C’est par
exemple le cas pour la mutation en surnuméraire des patients dans les unités : « il n’y a rien de
notifié dans la procédure », « la procédure a ses limites », laissant à chacun un facteur
organisationnel propre.
D’ailleurs Yannick reconnaitra l’engagement de l’acteur dans l’adaptation du dispositif à la
situation : « après c’est la personne qui priorise ». A ce sujet il précisera très limpidement que « la
procédure n’est pas suffisante s’il n’y a pas de non-répartition des tâches ». Yannick complétera
en rappelant qu’« il y a une priorisation des tâches à faire ». Pour ce faire « il faut la connaître et
l’appliquer » et donc « déjà maîtriser le quotidien ». Pour le coup « la procédure n’est pas
antinomique avec l’activité quotidienne ».
Malgré une imperfection et la prise en compte du réel, Yannick recommandera la nécessité de « se
raccrocher à la procédure ».
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Dans le rapport à l’objet, Yannick évoque lui aussi l’usage du téléphone. Je perçois une réelle
intention de préserver au maximum le recours à son téléphone mobile, dans l’objectif de rester
coûte que coûte joignable : « on doit être joignable en permanence ». Il s’agit d’un enjeu fort selon
Yannick, le cadre devant être le plus atteignable possible afin d’être prévenu aisément des éléments
évolutifs de la situation. Cette disponibilité déterminerait la réactivité des actions de coordination
du cadre.
Le recours au logiciel de tableau de bord est important dans l’aide au pilotage. Afin d’optimiser la
répartition des patients présents, une exploitation complète du logiciel s’avère nécessaire. Yannick
compléterait l’utilisation qu’il a observée par l’impression immédiate des données, et surtout par
le recours à une requête plus fine, lui permettant d’accéder directement au détail des lits
disponibles. Fort de cet usage, le cadre pourrait connaître immédiatement la localisation précise
des lits, permettant ainsi de gagner du temps, accélérant la répartition des patients présents au
regard de la concordance entre la pathologie et les unités d’hospitalisation. Yannick rappellera la
vigilance nécessaire afin de vérifier la concordance entre l’information fournie par l’interface
informatique et la réalité, suggérant alors le recours à une vérification téléphonique auprès de
l’unité recensée.
Dans l’activité de mutation, Yannick exploiterait davantage les ressources informatiques
existantes : « elle pourrait regarder Clinicom pour faire un point des places ». En ayant ainsi
recours au logiciel de Dossier Patient Informatisé, il envisage cet outil comme une ressource à
l’amélioration du pilotage de l’activité. C’est notamment opportun pour obtenir une visibilité sur
le nombre de patients (et l’évolution quantitative), la répartition sur les secteurs (et la possible
saturation) et les identités, permettant de faciliter le suivi et la transmission des informations aux
partenaires. Autre vertu à avoir cette visibilité multidimensionnelle, c’est de prétendre à un
« instant T » à une cartographie de l’activité sur l’ensemble du dispositif, autorisant une adaptation
des moyens et une anticipation des ressources.
Au-delà du logiciel, il ne faut pas en oublier les outils d’usage quotidien, tels que le tableau
recueillant le « tour des lits ». Bien qu’au format papier, cet outil permet de recenser un état des
lieux fiable, à un moment donné. Il faudra nuancer la véracité de ces informations en regard du
délai entre le recueil et son recours. Alors l’intérêt de se servir des outils de gestion utilisés au
quotidien, plutôt que des feuilles libres, présente pour Yannick deux avantages : ils sont déjà
formalisés et ils sont connus de tous les partenaires.
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Dans toutes les activités, Yannick mesurera l’enjeu de la maîtrise de l’information. Pour lui, il faut
avoir « accès aux informations dans le détail, le plus possible », « surtout qu’on a les outils
informatiques ». La maîtrise de l’information conditionnerait le bon déroulement et le pilotage de
l’activité. À ce propos Yannick précisera la rigueur nécessaire à actualiser les informations, telles
que les mouvements des patients en temps réel.
Autre exemple de support du quotidien exploitable, c’est la « relève », contenant les informations
essentielles au sujet des patients et à leurs mouvements. Le recours à cet outil apparaît comme
pertinent à Yannick, à condition de ne pas le soustraire : « Ne peux pas enlever la relève, ne pas
laisser les gens sans relève ». « Comme au quotidien, on fait une barre, le patient à une place, on
fait une deuxième barre s’il est parti physiquement », « c’est basique mais il y a une visibilité de
suite. Et n’importe quel médecin qui va prendre la feuille le saura ». « Il y a un outil déjà, il y a
juste à rajouter les étiquettes d’identification » précise Yannick, valorisant le recours à l’existant,
maîtrisé par son usage au quotidien.
4.3. Les activités réflexives
La concentration semble pour Yannick être un élément conditionnant favorablement
l’appropriation de la procédure et l’élaboration d’une stratégie managériale. Il reconnaît la
« nécessité de s’isoler pour remettre à plat la procédure et prioriser, répartir les soignants ». En
termes de temporalité, ses prises de recul sont recommandées en phase précoce par Yannick, avant
que les flux massifs se présentent aux urgences.
Yannick évoque aussi la priorité qu’il octroie à être joignable. Il confirme l’intérêt « de s’assurer
du fonctionnement des postes ».
Autre mission primordiale, « s’assurer de la sécurisation du circuit ». Yannick précisera que cette
action « doit devancer le rappel de personnel ». Parce que cette mission permettra de « s’assurer
que l’hôpital ne sera pas submergé, s’assurer de la sécurisation des locaux », c’est-à-dire faire en
sorte d’« éviter que la catastrophe se déplace dans l’hôpital ».
Ensuite il est de sa responsabilité de coordonner et contrôler la mise en œuvre des organisations.
Le cadre doit ainsi « s’assurer du montage des zones ».
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Dans l’activité de coordination, Yannick accordera une importance capitale à la répartition des
tâches : « au départ, il faut vraiment répartir les tâches, mais ça ce n’est pas noté dans la
procédure ». Cette répartition des tâches est essentielle et serait garante de la qualité du
déroulement du process.
Au sujet de la procédure, Yannick reconnaîtra qu’elle n’est pas parfaite. Une procédure reste
incomplète, générique, et surtout sera réappropriée par l’acteur : « il n’y a pas que le prescrit, il y
a le travail réel ».
Toujours au sujet de la procédure, Yannick invoquera que « malgré la procédure, on a une activité
qui n’est pas dans la procédure c’est l’activité quotidienne du cadre ». La coordination spécifique
du Plan blanc reprend la plupart des principes de fonctionnement utilisés dans la gestion
quotidienne des urgences : « se base sur le quotidien », « ça n’est pas différent du quotidien ». Il
précisera : « on a une bonne base aux urgences en termes de gestion des places », accordant à la
maîtrise de la gestion quotidienne un véritable socle de savoir et savoir faire.
Au-delà de ce socle de maîtrise, la procédure ne permet pas de favoriser une réflexion sur le sens
des choses que l’on attribue dans les actions. Il apparaît pourtant essentiel à Yannick de pouvoir
« donner du sens à ce que l’on fait », facilitant ainsi la compréhension et la fluidité des activités.
Alors que Stéphanie décide d’accompagner l’aide-soignante au SMUR pour rechercher les
respirateurs, Yannick invoque son désaccord. Pour lui « le cadre ne peut pas sortir des urgences ».
Dans la communication téléphonique, Yannick recommande des choix stratégiques et pertinents,
qui éviteraient la perte de temps induite par la répétition et les appels en doublons.
Pour la gestion des mutations des patients présents, il ouvre la réflexion sur la stratégie
d’orientation. Bien qu’il semble évident de libérer les urgences, il faut pour autant avoir une vision
systémique et holistique : « sortie de la ZAH vers où ? » il faudrait donc avoir une vision globale,
afin de « ne pas emboliser des lits d’aval post-bloc ».
Yannick évoquera la possibilité de « recourir à des mutations surnuméraires dans les services »,
sur des brancards. Cette possibilité sera envisageable en concertation avec la cellule de crise et le
DSM.
En termes d’anticipation des mutations, il lui semble intéressant d’appeler les services pour vérifier
le nombre de places disponibles, tel le tour des lits quotidien. En revanche, il apparaît nécessaire
de maîtriser certaines informations avant de joindre un service.
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Au sujet de la gestion des ressources humaines, Yannick élabore une réflexion au sujet des
ressources justes. Parce que « quand on est trop, on se marche dessus ». Cette attention nécessite
au cadre de « faire le point au niveau de son service pour savoir où on en est et de quoi nous avons
besoin ».
Il précisera aussi que sa réflexion prendra en compte la probabilité que la crise puisse durer dans
le temps : « surtout que si ça doit perdurer, il faut avoir des équipes en forme ». Si « la crise ne va
pas durer qu’une heure », Yannick sera attentif à préserver les ressources « le risque c’est de ne
pas avoir de volant derrière ».
La notion de temporalité dans l’action est aussi évoquée par Yannick. Pour lui, c’est une véritable
« lutte contre le temps ».
Il sera aussi de la responsabilité du cadre de « s’assurer que le suivi des impliqués soit bien mis en
place », comme l’appel sollicitant la CUMP le suggère. Cette notion fait le lien avec la prise en
charge de cette catégorie de victimes, comme c’est aussi le cas pour les proches, et dont la
négligence pourrait avoir des effets supplémentaires dans la situation de crise.
Dans le pilotage et le suivi de l’activité, Yannick repère une difficulté dans l’exhaustivité du recueil
des informations : « elle n’a pas suivi le nom des personnes et tout ce qu’on lui a transmis ». Il en
déduira qu’il « il ne faut pas beaucoup d’éléments, mais il les faut ».
Ce pilotage demande une compréhension des éléments, une anticipation des ressources et une
réaction rapide. C’est donc une « question d’anticipation, c’est toujours une question
d’anticipation ».
Yannick rajoutera qu’il prétend à avoir une visibilité globale sur le dispositif, à l’échelle de
l’établissement afin d’avoir une action la plus cohérente possible.
Dans la communication avec les services, Yannick reconnaît l’intérêt d’avoir un discours directif
et succinct : il faut que l’on « coupe court la conversation », afin de ne pas perdre de temps.
Globalement les compétences engagées ne lui paraissent pas complexes, mais il reconnaîtra que
ce n’est pas évident de les maîtriser.
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4.4. Les activités métacognitives
À la confrontation de l’activité, Yannick perçoit le chemin qu’il reste à faire pour atteindre un
niveau d’efficacité en situation : « on a du travail ! Mais c’est bien ».
D’une posture résiliente, Yannick s’engage dans une démarche d’amélioration et de progression.
Avant tout Yannick remarque au travers de cette allo confrontation une nécessité absolue de
maîtriser l’activité quotidienne des urgences : « la gestion des lits et de l’activité quotidienne est
un prérequis, un socle essentiel ».
Puis il évoque les modalités d’un dispositif d’accompagnement à la compétence.
Ce dispositif doit proposer une phase théorique, permettant d’aborder des savoirs indispensables
à la gestion d’un tel évènement. Son contenu doit être le plus abordable possible : « des procédures
simples » pour favoriser la compréhension et la mémorisation. D’ailleurs, l’expérience
malencontreuse de la recherche des respirateurs autorise Yannick à évoquer le recours à une
amélioration de la procédure, afin de « bien détailler » en illustrant la procédure par des images :
« prendre des photos » de chacune des étapes afin de rendre l’activée la plus aisée possible.
Ce dispositif devrait également intégrer une phase de simulation, d’une fréquence suffisamment
régulière afin de maintenir les acquis et développer les expériences, sous la forme
d’« entraînements réguliers ». Pour lui, le recours à la simulation permet de « mettre en situation
de stress, vraiment se mettre en situation de stress », autorisant un travail sur la gestion des
émotions et le Crisis Ressource Management55.
Au sujet du public, Yannick pense qu’il est nécessaire de « former un bon échantillon ». Ces
sessions de simulation devraient donc « convier du monde », en facilitant la participation du plus
grand nombre des personnels exposés : « faire tourner sur plusieurs sessions ».
Yannick précisera que tout le monde n’a pas besoin d’être expert : « on ne peut pas donner ce
genre de mission à tout le monde ». Ainsi il distingue deux niveaux de compétence : celle d’un
cadre expert, sollicité une fois la cellule de crise activée, puis celle des cadres présents en garde,
55 Haute Autorité de Santé, (2012), « Rapport de mission Etat de l’art (national et international) en matière de pratiques de simulation dans le domaine de la santé dans le cadre du développement professionnel continu (DPC) et de la prévention des risques associes aux soins », http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2012-01/simulation_en_sante_-_rapport.pdf, consulté le 25/04/2017.
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devant mettre en œuvre les premiers éléments durant la première heure. Alors, pour ces cadres qui
réalisent des gardes, il faut proposer un dispositif afin de les équiper. Pour Yannick, « il faut
vraiment que ce soit basique pour le cadre présent au moment du déclenchement ».
Ainsi, en réalisant ce « réentraînement, souvent », Yannick accorde la capacité à pouvoir être
préparé à gérer ces événements exceptionnels.
Yannick reconnaitra aussi que c’est en ayant une « connaissance et une participation aux
procédures » que les acteurs se sentiront concernés.
Et puis il est nécessaire de tester régulièrement le dispositif. C’est un moyen de contrôler son
contenu, les compétences des acteurs afin de s’inscrire dans une démarche d’amélioration
permanente.
Et comme dans toutes les activités, il apparaît essentiel pour Yannick de donner du sens à ce que
l’on fait. Il faudra donc que le dispositif intègre une réflexivité sur le sens de l’action, permettant
de « comprendre pourquoi on le fait. Intégrer et donner du sens ».
4.5. Les activités psychoaffectives
Yannick évoque la pression ressentie lors de ce type de situation : « il y a le facteur stress présent,
et il sera d’autant plus important en situation réelle ». D’ailleurs il s’agit d’un élément de
complexité dans la gestion d’une SSE, parce qu’il peut être parasitant : « attention au
débordement ». Le stress est décrit comme un élément altérant l’efficacité des acteurs.
Les émotions ont la propriété d’être difficilement maîtrisables : « le facteur qu’on ne peut pas
contrôler, c’est le stress ».
Alors pour limiter les effets indésirables, Yannick recommanderait de s’isoler lors de
l’appropriation de la procédure en début d’activité, afin de favoriser la concentration : « le nombre
important de personnel au même endroit parasite ».
De manière générale, Yannick observe la présence du facteur stress tout au long de l’action, bien
qu’il ne s’agisse que d’une simulation. Ainsi le cadre devra gérer ce stress qui pourrait atteindre
une posture devant être rassurante et qui tendrait à parasiter la rationalité des comportements : tels
que des « TOC de répétition pour se rassurer ».
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4.6. Les activités sociales
Le cadre devra collaborer avec de nombreux partenaires. Même si les responsabilités sont
partagées, le cadre sera probablement interpellé au sujet de nombreux domaines inhérents à la mise
en œuvre du Plan blanc. Par exemple, Yannick exprime que « ce n’est pas au cadre de gérer la
sécurité du circuit extérieur, mais on va appeler le cadre ».
Le cadre de santé est reconnu comme un recours pour chacun des participants au dispositif :
« chaque médecin vient voir le cadre, même le DSM qui connaît très bien sa tâche ».
Dans la collaboration avec les médecins, Yannick se déclare à leur disposition pour les assister,
dans la mesure où la demande lui paraît justifiée. Justifiée en termes de faisabilité au regard de la
priorisation des missions, mais aussi au regard de la possession des informations nécessaires pour
réaliser l’action demandée. Pour exemple, cela n’a pas été le cas lorsque le médecin de la zone
UR a demandé au cadre d’appeler l’interne d’orthopédie : il y avait la « nécessité de maîtriser des
informations » pour répondre efficacement à cette sollicitation.
Dans l’activité de coordination des mutations, il semble plus opportun à Yannick de laisser les
médecins contacter leurs confrères, comme cela se fait au quotidien : « tout ce qui est médical doit
être géré par les médecins. C’est entre pairs ».
Ainsi, la gestion des lits sera plus efficiente, évitant de doubler un appel, puisqu’il faudra de toute
façon un contact entre médecins. N’empêche que Yannick confère la possibilité au cadre
d’interagir, il « a la possibilité de solliciter le DSM, de le guider », afin de fluidifier les mutations
des patients présents.
Au sujet de la collaboration avec le DSM, Yannick analyse la communication du binôme de
coordination. Cette tendance à la transparence dans la communication lui donne à commenter que :
« si elle l’appelle à chaque fois pour tout lui rendre compte, ça n’a pas autant d’impact que de se
faire des points réguliers ». Il précise que malgré le fait qu’« elle a une intention de bien faire, il
y a une perte d’efficacité, et une perte de temps liée aux répétitions ».
Dans un objectif d’efficience de la transmission de l’information, Yannick aurait agi
différemment, en contactant le DSM une fois en possession des informations pertinentes :
« j’aurais appelé après, une fois que j’ai confirmation des places », en proposant de « programmer
des RDV pour faire le point avec le DSM ».
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Une attention doit être portée aux informations que le DSM a en sa possession. Les appels que le
DSM a reçu l’informant de difficultés liées au grand nombre d’UA, ou sollicitant l’intervention de
la CUMP apparaissent à Yannick comme des éléments à prendre en compte par le cadre. Ces
éléments raisonnent comme des signaux d’alerte, qu’il est utile de prendre en considération pour
adapter le dispositif à l’évolution. Yannick propose d’agir ainsi dans une situation similaire : « je
vais l’interpeller pour avoir plus d’informations », assurant une vigilance à de nouveaux éléments,
lui donnant la capacité d’adapter le dispositif.
L’action du cadre aura été facilitée par la guidance réalisée par le DSM. Yannick remarque ici une
disponibilité et une assistance très prégnante dans cette simulation : « Le DSM est très aidant ici ».
Pourtant, selon lui, ça ne sera pas toujours le cas. Il s’agirait d’une variabilité en lien avec le
caractère subjectif de la personnalité occupant le poste de DSM : « il pourra peut-être mettre plus
facilement en pression ».
En ce qui concerne la communication avec les services de soins, Yannick déclare : « si elle essaie
de contacter les infirmiers de chaque service, c’est sûr elle va avoir des difficultés ». Il met en
avant des stratégies nécessaires à prendre afin de gagner en efficacité dans la réalisation de la
transmission de l’information. Il commente son action : « elle n’essaie pas de passer par le cadre,
il faut au moins qu’elle essaie », lui donnant l’opportunité de « parler à un pair ça sera plus
simple ».
Lors de ses appels, Stéphanie n’imposera pas une répartition des patients sur des unités disposant
de plusieurs secteurs. À ce sujet, Yannick exprime le fait que « ne pas le faire risque de
désorganiser les choses : de faire perdre du temps sur l’acheminement des patients, pour le
brancardage ».
Concernant les modalités de communication « il faut être directif. Plutôt ferme ». Pour Yannick,
ce mode directif lui permet de gagner du temps. Tout en restant courtois, il accorde à ce mode de
communication le bénéfice de faire gagner du temps dans un dispositif dans lequel on lutte en
permanence contre le temps : « on n’a pas de temps à perdre ».
Dans un deuxième temps, pour compléter ma vision holistique bien que qualitative de la
compétence, j’ai fait recours à un cadre avec un profil opposé, que je qualifierai de « novice ».
95
5. Allo confrontation du cadre novice
Ce second entretien d’allo confrontation s’est déroulé le 1er Mars auprès de « Cyril ». Cyril m’a
aussi été recommandé lors de ma sollicitation auprès de la direction des soins de l’établissement.
Ce choix a été porté par le fait que Cyril vient tout juste d’intégrer l’établissement. Il s’agit d’un
Infirmier de spécialité Psychiatrique, ayant effectué un parcours orienté vers la psychiatrie
d’abord, puis vers le domaine de la personne âgée. Diplômé de l’école des cadres en 2000, Cyril
a majoritairement encadré des services de longs séjours, entrecoupé de quelques expériences en
IFSI. Il s’agit d’un cadre qui n’a bénéficié d’aucune formation en rapport avec le Plan blanc, et
qui va commencer prochainement son cursus de tutorat afin de pouvoir effectuer les gardes de
week-end aux urgences.
Comme pour le premier entretien d’allo confrontation, je me suis armé de prise de notes
ethnographiques, de ma grille d’entretien ainsi que d’enregistrements audio et vidéo. Une fois la
consigne délivrée, j’ai laissé Cyril commenter l’enregistrement de la simulation, et relancer
certains de ses propos qui complétaient mon objet de recherche. Cet entretien aura duré 1 h 23 mn
et 03 secondes.
Comme pour l’autre allo confrontation, j’ai utilisé la même méthodologie, à savoir le tableau
d’analyse du verbatim en lien avec l’article de recherche de Florence Parent, m’autorisant une
classification des propos de Cyril selon les six activités issues de la taxonomie développée par
l’auteur.
L’entretien révélera de nombreuses interrogations et découvertes sur l’organisation, les
ressources, les missions, et les interactions spécifiques au Plan blanc.
Il a donc fallu expliciter un certain nombre d’éléments nécessaires à la compréhension de la
situation, notamment sur le contenu de la procédure et le pilotage de l’activité quotidienne.
5.1. Les activités cognitives
Cyril reconnaît le caractère essentiel d’avoir une connaissance des locaux, de l’organisation, de la
constitution des équipes et des procédures.
Son regard extérieur amène à reconnaître l’intérêt d’avoir une clarification des abréviations
utilisées dans le dispositif qui s’avère pour lui un prérequis indispensable à la compréhension.
C’est également le cas au sujet de la connaissance des secteurs géographiques impactés.
Et puis un intérêt majeur est reconnu à la clairvoyance des consignes pour guider son action.
96
Du point de vue des outils, l’interface informatique doit être connue et tout particulièrement les
spécificités liées à l’identitovigilance induite par les identités provisoires en situation de Plan blanc
(sous forme de codes alpha numériques).
De manière générale, il apparaît nécessaire de maîtriser l’information et les ressources disponibles
pour coordonner l’activité d’un Plan blanc.
Cyril perçoit une aptitude à pouvoir donner des réponses aux diverses sollicitations, « il faut
donner des éléments clairs », c’est sur cela que le cadre est attendu. Il est reconnu comme
l’interlocuteur privilégié par tous les acteurs. Ce rôle lui confère la responsabilité de répondre aux
demandes. Alors un cadre doit être à sa place, dans les locaux, afin d’être disponible, à disposition
en cas de problématique. Le cadre est identifié comme un recours, dont la mission est de pouvoir
trouver des réponses aux sollicitations. En cas de difficulté, ou simplement d’absence de maîtrise,
il sera alors de son ressort de trouver les ressources nécessaires : « c’est ça mon boulot de cadre,
trouver une personne ressource ».
Je retiens des propos tenus par Cyril une orientation vers un respect strict de la mission qui est
confiée au cadre, mettant en visibilité la nécessité de connaître l’attendu que l’on a de lui.
D’autre part, le cadre doit détenir et rechercher les informations qui lui serviront à organiser la
mutation des patients. Il est alors de son rôle de collecter l’intégralité des informations afin de
mener à bien cette mission. Il aura aussi recours à son expérience et son sens clinique pour
coordonner cette activité.
Enfin l’allo confrontation permet de mettre en évidence la ressource que représente les équipes du
service des urgences, détentrices de connaissances et compétences utilisables par le cadre.
Globalement il est attendu du cadre de santé une réactivité très importante, ce qui rend la tâche
encore plus délicate dans le contexte aussi particulier qu’est le Plan blanc.
5.2. Les activités procédurales
Evidemment la procédure apparaît à Cyril être un support de guidance quant à l’action que doit
mener le cadre de santé.
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Toujours au sujet de la procédure, bien qu’il s’agisse indéniablement d’un outil de guidance
nécessaire, Cyril en reconnaît les limites. Il aura conscience de son insuffisance, admettant
l’existence de nombreux autres facteurs entrant en compte dans l’activité de coordination d’un
Plan blanc.
Pour gérer l’activité de mutation, il y a un certain nombre de ressources disponibles. Par exemple,
le tableau récapitulatif des lits disponibles réalisé lors du « tour des lits », établi peu de temps avant
le déclenchement du Plan blanc.
Toujours dans l’objectif de piloter la mutation des patients présents, le recours au tableau de bord
s’avère indispensable à la maîtrise de l’information. Un manque de données s’avérera contraignant
et impactera la bonne réalisation de cette activité : « il lui manque pas mal d’éléments, elle ne peut
pas faire un point réel des lits ». Cyril soulignera que l’utilisation du logiciel ne pourra être
optimale que dans la mesure où l’on y est formé.
Le recours aux logiciels de pilotage de l’activité permet de gagner en visibilité et en efficience.
C’est aussi un moyen de garantir une vision sur l’évolution de la situation et les flux d’activité
permettant de pouvoir organiser des réajustements adaptés au caractère évolutif. La visibilité est
importante « pour faire le point sur l’engorgement ». Cyril précisera qu’une absence d’utilisation
de ces outils sera nuisible à une action du cadre en adéquation avec l’activité réelle.
Par ailleurs Cyril abordera le sujet des supports d’écriture employés lors de la simulation. La
quantité importante de feuilles et leur caractère informel l’interpelle. Pour lui, un cahier ou une
tablette seraient probablement plus adaptés.
5.3. Les activités réflexives
Immédiatement, Cyril aborde cette allo confrontation avec le sentiment de ne pas être compétent
pour agir en situation de Plan blanc : « je ne me sens pas compétent, enfin pas formé ». Il parle de
son parcours professionnel distant d’une expérience avec le domaine de l’urgence. « Je ne sais pas
faire » dira t-il. En se projetant en situation, il se déclarera en difficulté : « je ne serai pas à l’aise »,
faisant le lien avec son expérience professionnelle : « ce n’est pas mon quotidien ».
En le confrontant aux traces de l’activité, il attend du cadre une capacité à prendre du recul, afin
de prendre des décisions raisonnées : « le cadre doit être en capacité de réfléchir et de prendre de
la distance ».
98
Cyril évoquera aussi le lien entre le cadre et les ressources. Pour lui, un cadre doit répondre et
trouver des réponses aux demandes qui lui sont formulées. Il apparaît comme naturel de ne pas
tout savoir, mais le cadre est attendu sur sa capacité à faire appel à des ressources pour honorer la
demande, particulièrement dans ce contexte : « même dans l’urgence il faut que le cadre ait la
possibilité d’aller chercher les renseignements ».
Au sujet de la gestion des ressources humaines, et particulièrement à propos du rappel en
personnel, Cyril s’interroge sur l’évaluation des besoins en personnel : « comment évaluer les
besoins ? Quels sont les critères d’évaluation ? » Pourtant il a tout à fait conscience qu’il s’agit du
rôle du cadre de santé de faire l’évaluation et la gestion des ressources.
Sous un autre angle, Cyril reconnaît la ressource que représentent les membres du personnel du
service, détenteurs d’un certain nombre de savoirs et savoir-faire.
Un autre recours possible pour assister le cadre en cas de difficulté serait le réseau professionnel.
En effet, en cas de doute il apparaît important pour Cyril de pouvoir contacter des experts.
A propos de la gestion des mutations des patients présents, Cyril remarque un défaut d’exhaustivité
des éléments en possession du cadre. Par conséquent les communications avec les services seront
incomplètes. Cette observation lui permet de souligner l’importance de la maîtrise de l’information
dans le pilotage de cette activité.
D’ailleurs en généralisant, Cyril dira qu’un des principaux freins à une coordination efficiente
renvoie aux défauts de connaissance et à l’absence de maîtrise de l’information : « ce qui peut
mettre en difficulté un cadre, c’est de ne pas avoir les informations, les procédures ».
Lors de la survenue d’une problématique spécifique, comme cela a été le cas au sujet des patients
agités en zone UR, Cyril a remarqué l’intérêt de se déplacer personnellement sur le lieu de la
problématique afin d’en faire une évaluation, de soutenir l’équipe et de s’assurer que la réponse
élaborée soit adaptée.
Cyril remarque également le caractère imprévisible de nombreuses problématiques durant la
séquence de simulation. Cette gestion de l’imprévu ne l’étonne pas : « ça ne me gêne pas de
découvrir les choses, c’est toujours plein de surprise la journée d’un cadre ».
Alors le cadre aura un devoir de réactivité : « il faut être réactif, vif ». Cette notion d’efficacité,
même d’efficience est exploitée à plusieurs reprises lors de l’allo confrontation, illustrant la
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mesure de l’enjeu temporel en pareille circonstance : « il faut mettre les choses en place très
rapidement ».
Au sujet du rôle du cadre, Cyril souhaite avoir une posture affirmée, que l’on respect son travail,
avoir une utilité et une reconnaissance de sa mission : « j’ai envie d’être positionné, qu’on respecte
mon travail, de connaître vraiment ma mission ».
De manière générale, Cyril reconnaît la complexité de l’activité de coordination d’un événement
exceptionnel : « en même temps ce n’est pas simple ». Pour aller au delà de la difficulté, il sollicite
un accompagnement.
5.4. Les activités métacognitives
Cyril a de nombreuses attentes pour le tutorat qui va lui être proposé par l’établissement.
Il se déclare tout à fait volontaire. Mais au-delà de l’intention, il sollicite un dispositif
d’accompagnement : « j’aimerais bien faire mais je ne suis pas formé », « j’ai besoin de savoir,
d’apprendre ».
Il attend beaucoup des temps de doublure qui vont lui être proposés en semaine et en week-end
afin de pouvoir prendre des gardes aux urgences comme tous les cadres de l’établissement. Il
envisage ce dispositif de tutorat comme un processus progressif, avec des « degrés
d’avancement ».
De manière complémentaire, il lui apparaît important d’acquérir des connaissances et des
techniques pour être en capacité de gérer ce type de situation. Cyril détaillera ses besoins en
formation lors de l’échange.
Il met d’abord en évidence des demandes plutôt théoriques « à connaître en amont », traitant de
sujets touchants à des domaines variés : la procédure, les abréviations, les ressources,
l’organisation ainsi que les recours disponibles. Il souhaite maîtriser ces informations qui lui
apparaissent comme un socle théorique indispensable. Au-delà de cela, il a besoin de s’enquérir
de sa mission, de l’attendu que l’on a de lui.
Il signifie également un besoin d’accompagnement dans la mise en œuvre du process, exprimant
de lui-même l’intérêt de la simulation : « la simulation me permettrait de voir comment je réagis
et voir où je suis perdu », « cela me permet de faire une auto-évaluation ». Cette technique lui
proposerait une approche lui permettant de savoir « comment mettre ça en place ».
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En termes de temporalité et de fréquence, Cyril précise que l’accompagnement ne doit « pas
forcement durer très longtemps mais avoir lieu régulièrement ». La notion de rappels fréquents est
sollicitée, telles de courtes piqûres de rappel « suffisamment régulièrement », « parce que je vais
vite oublier, je n’y suis pas là-bas », tel un moyen de maintenir la compétence. Le maintien de la
compétence est un enjeu reconnu et perçu dans le discours de Cyril : « il faut régulièrement être
formé ».
L’expérience est aussi reconnue comme une ressource : « plus on fait de gardes, plus on est à
l’aise ». D’ailleurs, une expérience de cadre aux urgences lui apparaît comme utile dans la maîtrise
de la gestion quotidienne des urgences.
Cyril formule très lisiblement ce besoin en accompagnement de par sa méconnaissance, mais aussi
en prenant davantage conscience de la probabilité d’être un jour confronté à ce genre de situation :
« j’ai besoin de tout ça, je peux effectivement me retrouver dans cette situation ».
5.5. Les activités psychoaffectives
À l’idée d’être potentiellement confronté à devoir gérer une situation sanitaire exceptionnelle,
Cyril déclare « je suis effrayé », invoquant son manque d’expérience et de connaissance.
En le confrontant aux traces de l’activité de Stéphanie, Cyril s’exprime sur sa posture : « elle a
l’air perdu ». D’après lui, elle « n’a pas une bonne posture, elle est éparpillée, n’est pas
suffisamment cadrante ». Pour Cyril, elle n’a « pas suffisamment d’expérience, ne connait pas bien
son espace, n’a pas suffisamment de recul, ne globalise pas suffisamment les choses ». Il généralise
son ressenti en évoquant qu’il la « sent inquiète ». Il fait le lien entre la dimension exceptionnelle
et la gestion des émotions : « il y a peut-être la pression ». Le stress est un élément s’imposant
dans ce genre de situation. Il est induit par le caractère extraordinaire de la situation, mais
probablement aussi par une notion de surcharge : « j’imagine que sur un Plan blanc il y a beaucoup
de sollicitations et de choses à retenir ».
Alors Cyril évoque les réactions individuelles, propres à chacun dans la gestion de ses émotions :
« Chacun va réagir avec ce qu’il est », introduisant la notion de personnalité et la capacité propre
à la maîtrise des émotions.
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Alors, Cyril fait le lien avec la posture que doit avoir le cadre. Il se doit d’être rassurant pour les
équipes, de renvoyer de la sérénité : « Il ne peut pas s’agiter, déjà que tout le monde s’agite autour
de lui ». Si le cadre agissait ainsi, il risquerait un « décalage avec ce qui se passe dans le cadre de
cette action ».
Pour conclure cet aspect, Cyril déclare ne pas du tout être rassuré aujourd’hui à l’idée de gérer une
telle situation, en précisant « je ne me sens pas compétent aujourd’hui ». On remarquera alors que
le manque d’équipement va altérer son niveau de confiance.
5.6. Les activités sociales
Dans la collaboration avec le DSM, Cyril reconnaît l’intérêt d’avoir un échange régulier, afin
d’organiser la coordination de l’activité. Cette communication doit selon lui être pertinente : à
certains moments, il faut aussi préserver le DSM dans son activité propre : « ce n’est peut-être pas
la personne à déranger ». Cyril s’interroge sur la pertinence de la fréquence des échanges mais
aussi sur le contenu qu’il ne juge « pas toujours très approprié ».
Lorsque la cadre demande au DSM ce qu’elle doit faire, Cyril nuancerait sa réaction dans la même
situation : « Se mettre à la dispo du DSM, pourquoi pas, mais j’ai certainement autre chose à
faire ».
Toujours dans l’interaction avec les médecins, plus largement, l’analyse du déroulement de la
simulation amène Cyril à prioriser ses interactions en fonctions des informations dont il dispose et
de sa compétence. Par exemple, il aurait probablement refusé d’appeler l’interne d’orthopédie
parce qu’il ne dispose pas des éléments nécessaires pour réaliser cette commande : « je n’ai pas
tous les éléments ». Pour lui, au-delà du caractère inapproprié de la demande, c’est aussi une
situation pourvoyeuse d’une perte de temps : « j’ai certainement autre chose à faire ». Il décidera
donc de son action en fonction de sa priorisation et de la maîtrise de l’information.
Toujours dans la communication, Cyril aurait, de cette position en recul, hors de la situation,
d’abord interrogé les unités de soins sur la disponibilité des lits avant d’appeler le médecin gériatre
d’astreinte.
Dans la communication avec les unités, Cyril invoque la nécessité d’avoir une maîtrise des
éléments cliniques nécessaire à la continuité de la prise en soins des patients : « les informations
données aux services doivent être complètes, en lien avec la clinique ».
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Lors des affectations des patients dans des unités multiples, Cyril ne voit pas d’intérêt à imposer
les orientations dans les différents secteurs, pour lui « le cadre (de l’unité receveuse) est maître à
bord ».
Lorsque le DSM est informé de problématiques majeures, telles que la sollicitation de la CUMP
ou le problème d’UA nombreuses, Cyril aurait probablement interrogé le DSM pour s’enquérir de
la totalité des informations : « je lui aurais demandé quels sont les problèmes ». Il aurait fait ainsi
pour comprendre la problématique et les enjeux d’une évolution de la situation.
En termes de communication, Cyril souligne l’intérêt de sélectionner le bon interlocuteur afin de
gagner en efficacité : « Passez-moi l’IDE », parce que dans la situation, le premier interlocuteur
aura occasionné une perte de temps.
Les consignes se doivent d’être « claires, courtes et non discutables », et parfois même « strictes »
d’après Cyril.
Au sujet de la posture, parce qu’il représente la hiérarchie, la responsabilité et la ressource pour
de nombreux collaborateurs, Cyril envisage le cadre comme quelqu’un de rassurant.
Globalement, Cyril a manifesté son caractère volontaire à vouloir agir efficacement en situation
mais se heurte à des défauts de connaissance et de formation.
Un cheminement, une progression a été observée au cours de l’entretien, révélant une prise de
conscience des manques et des besoins.
6. Les limites de l’enquête
Il est à présent nécessaire de déclarer les limites d’un tel travail.
Je formule en premier lieu une limite en lien avec la fidélité, le réalisme de la situation observée,
berceau de cette analyse. Cette situation, bien que pourvue d’intention de proximité avec une
situation réelle, reste néanmoins une situation simulée et donc fictive. On peut donc questionner
l’engagement des acteurs dans la situation, qui pourrait avoir été perturbé par des biais induits par
la simulation.
103
Je déclare aussi un défaut de représentativité. J’ai consciemment fait le choix d’étudier le regard
des cadres de santé. Parce que je cherchais à analyser l’activité du cadre de santé, j’ai décidé
d’interviewer exclusivement des cadres, afin d’obtenir l’avis des pairs sur une situation de travail.
Il est pourtant important de convenir qu’une vision transdisciplinaire aurait également pu apporter
un regard complémentaire. Parce que la mission de coordination en SSE admet de nombreuses
interactions, et parce que des expertises pluriprofessionnelles existent, il apparaît comme possible
d’élargir la population de recherche. Alors la définition des composantes de la compétence du
cadre de santé ne serait pas que celle du cadre, par le cadre, pour le cadre.
Une troisième limite se porte sur le caractère monocentrique de l’étude. J’ai fait ce choix parce
que je souhaitais éviter des biais induits par des organisations peu comparables. Je reconnais aussi
bien volontiers des bénéfices possibles au recours à une population issue de plusieurs
établissements. Notamment un intérêt à pouvoir identifier des corrélations identifiables parmi
plusieurs environnements, permettant d’envisager une montée en généralité en retenant
l’hypothèse comme transférable.
Ensuite j’évoquerais une contrainte méthodologique. La confrontation aux traces de l’activité,
malgré un montage stratégique des enregistrements, a induit des durées d’entretien importantes.
La quantité des données a généré un travail de retranscription conséquent. La méthode d’analyse
à mettre en place face à la masse de données recueillies impose de la subjectivité dans la sélection
et le traitement des données. Par conséquent, il m’a fallu déterminer une méthode de sélection
arbitraire, imposant le risque de ne pas avoir pu traiter dans le détail certains éléments.
Et puis il existe un biais en lien avec la limite quantitative des interviews. Il s’agit d’un travail
qualitatif, ne donnant accès qu’à un nombre restreint d’avis. Bien qu’ayant eu une volonté
d’accéder à une représentativité en faisant recours à trois profils variés, ce travail reste néanmoins
basé sur une observation et des avis limités.
Enfin je voudrais déclarer un biais de positionnement entre les personnes interviewées. Parce que
les allo confrontations ont vocation à interroger des personnes extérieures à l’action, on tend alors
à percevoir une position de recul, autorisant un jugement différent de l’activité. Parce qu’ils ne
sont pas en situation particulière, ou particulièrement en situation, les deux cadres allo confrontés
à l’activité ont probablement accédé à une réflexivité d’un niveau différent que celle du cadre lui-
même engagé dans l’action.
104
7. Analyse des résultats et mise en discussion
7.1. Analyse des résultats
Pour mettre en discussion les résultats, j’ai fait le choix de recouper les éléments selon les
thématiques qui ont émergé dans chacun des entretiens.
Nous aborderons dans un premier temps le rapport entre le travail prescrit et le travail réel. Puis
nous développerons le lien entre gestion de crise et maîtrise du fonctionnement conventionnel.
Nous poursuivrons en développant les éléments de convergence qui se sont dégagés lors de la
confrontation des avis à partir des différentes activités décrites selon la taxonomie de Florence
Parent. L’analyse des données nous donnera ensuite accès à la détermination de ressources mais
aussi aux sources de difficultés.
Fort de cette analyse, il sera alors possible de confronter les résultats avec les sollicitations en
accompagnement formulées par les professionnels interviewés, afin d’émettre des orientations sur
un dispositif pédagogique d’accompagnement à la compétence.
7.1.1. Le travail prescrit et le travail réel
7.1.1.1. L’appropriation de la procédure
Tous les professionnels interrogés reconnaissent en la procédure un rôle de guidance, qui sécurise
le process. Ils s’accordent à apprécier son existence et mesurent l’importance de la connaître.
En fonction du niveau d’expertise, des écarts se perçoivent au sujet de la réflexivité sur la
procédure. Alors que le cadre novice confirme sa nécessité et son rôle procédural, le cadre observé
ajoutera qu’elle permet de donner une chronologie, et facilitera la continuité de l’action en cas
d’interruption. L’expert quant à lui aura une exigence sur le niveau de connaissance, que l’on peut
rapprocher de la notion de maîtrise. Il reconnaîtra aussi le bénéfice de la participation à son
élaboration, majorant ainsi le processus d’appropriation. Pour lui, la procédure est une référence
qu’il faut intégrer, quitte à se mettre à l’écart quelques instants afin de se la réapproprier. Son
application semble aisée, la chronologie étant facilitée par un dispositif linéaire (Amalberti & Hoc,
1998). Il recommandera d’ailleurs de recourir au cochage au fur et à mesure de la réalisation des
tâches, permettant une marche en avant facilitée par cette ruse calligraphique. Enfin il abordera
d’un point de vue cognitif le rapport au sens de l’action : il lui paraît indispensable de comprendre
le sens de ce que l’on fait.
105
7.1.1.2. La procédure apparaît comme insuffisante
La procédure n’est pourtant pas suffisante pour garantir le bon déroulement de la gestion d’un tel
évènement. Les trois profils interrogés s’accordent sur ce principe. Le novice admettra que
d’autres facteurs rentrent en compte dans l’activité de coordination. Le cadre observé aura un avis
comparable en prenant du recul sur son activité. Le cadre expert évoquera spontanément le
principe de travail prescrit et de travail réel : « chacun se l’approprie ». Au-delà de l’application
stricto sensu, il faudra adapter le dispositif en priorisant les actions. Il admettra que la procédure
est insuffisante, notamment parce qu’elle ne prend pas en compte la répartition des tâches des
collaborateurs ni la connaissance de base de fonctionnement du service.
7.1.1.3. Les limites de la procédure
Le novice reconnaîtra en la procédure son niveau incomplet et peu spécifique. Il aura en effet tout
à fait conscience du caractère générique d’un tel dispositif. Le cadre observé confirmera cet avis
en reconnaissant ne pas avoir eu accès à toutes les informations nécessaires au pilotage de
l’activité. Elle sollicitera alors une formation complémentaire à la procédure, afin de maîtriser
davantage la situation. L’expert quant à lui se basera sur les erreurs réalisées lors de la simulation
pour qualifier la procédure d’imparfaite et d’insuffisante. Lui aussi la percevra comme incomplète
et générique, devant être adaptée en situation. Ce n’est pour lui qu’un « exemple de prescription »,
tout n’y étant pas notifié. Il admettra aussi la corrélation nécessaire avec la maîtrise de l’activité
quotidienne. Ces imperfections donnent à montrer qu’une procédure doit « vivre » et évoluer,
lorsqu’on en voit les limites, il faut l’améliorer. Malgré cela, il est nécessaire de se raccrocher à la
procédure dit-il.
7.1.1.4. L’adaptation au réel
Tous s’accordent à convenir que la procédure doit prendre en compte le caractère dynamique de
la situation. Parce que ces situations sont singulières, évolutives et sont source d’imprévus, la
procédure destinée au cadre présent doit intégrer cette adaptabilité. Le cadre novice reconnaîtra la
non-intégration d’imprévus récurrents, alors possiblement anticipables. Cette notion d’anticipation
face au caractère évolutif sera également partagée par le cadre observé qui reconnaît la nécessité
et la vigilance de prendre en compte l’évolution de la situation. L’expert considérera lui aussi la
procédure comme une base incomplète mais nécessaire à une coordination valable dans la plupart
106
des situations. Il faudra dépasser ce socle en l’adaptant aux processus dynamiques de la crise
(Roux-Dufort,2003, p. 91).
7.1.2. Le bénéfice de connaître le fonctionnement des urgences au quotidien
L’analyse des entretiens mettra en exergue l’enjeu de la maîtrise des lieux, des organisations et
des outils du fonctionnement au quotidien. Le cadre néophyte est en attente d’un dispositif de
tutorat qui lui donnera accès à cette connaissance de base. C’est pour lui un prérequis indispensable
afin d’avoir une appropriation des fonctionnements conventionnels. La crise se définissant comme
un dépassement des capacités habituelles, il apparaît ici important de pouvoir qualifier et connaître
les capacités normales afin de déterminer ensuite la réaction face au débordement.
Le cadre observé percevra ce bénéfice par l’analyse de ses difficultés. Révélant des défauts de
connaissance, la simulation a permis à Stéphanie de reconnaître la valeur d’une maîtrise des
activités au quotidien. D’ailleurs, l’absence de recours aux outils et supports utilisés tous les jours
aura été un biais qui rendra la réalisation de la coordination plus compliquée.
L’expert percevra lui aussi le lien entre les difficultés rencontrées et l’absence de maîtrise des
activités conventionnelles, mais aussi dans l’absence de recours aux dispositifs existants. Il perçoit
l’absolue nécessité d’être imprégné de l’activité de base. Ainsi, une maîtrise des abréviations, des
locaux et des organisations serait un déterminant de compréhension, de fluidité et de pertinence
dans la mise en œuvre du dispositif de gestion de crise. D’ailleurs le cadre expérimenté précisera
que la procédure Plan blanc n’est pas antinomique avec le fonctionnement conventionnel, bien au
contraire.
Nous retiendrons ici cette convergence vers la reconnaissance d’avoir une connaissance voire une
maîtrise du fonctionnement conventionnel du service des urgences. Il s’agirait d’un prérequis
indispensable, conditionnant la compréhension et l’adaptation des activités face à une situation
extraordinaire.
7.1.3. Les capacités et les compétences mobilisées lors d’un Plan blanc
À partir des verbatim, en recourant à la classification proposée par Florence Parent, j’ai procédé
au recoupement des éléments significatifs recensés de manière commune par les trois
professionnels interviewés :
107
7.1.3.1. Les activités cognitives
Les trois profils s’accordent à l’intérêt d’avoir une connaissance des lieux, des organisations, des
outils, des abréviations, du process. Il s’agirait d’un socle de connaissances essentiel et
indispensable.
En compléments de ces savoirs organisationnels, une appropriation des outils et supports semble
être déterminante dans le pilotage de cette activité hors norme. C’est la reconnaissance de l’aide
instrumentale existante au quotidien qui est perçue comme transférable en situation
exceptionnelle, comme un moyen de minimiser les impacts en utilisant des recours ayant déjà
établi leurs preuves d’efficacité. L’absence de recours à ces outils dans ce type de situation serait
d’ailleurs un biais potentialisant les conséquences négatives et la désorganisation.
Ils considèrent aussi l’importance de la maîtrise de l’information. La recherche et maîtrise des
données est considérée comme un enjeu déterminant, permettant la construction d’une stratégie
d’action. Ainsi, en connaissance des éléments factuels, régulièrement mis à jour, le cadre sera en
capacité de coordonner l’activité. C’est seulement en possession des informations justes et
pertinentes qu’il pourra construire une organisation adaptée aux besoins, et pertinente au regard
des ressources disponibles. Il sera évoqué la vigilance nécessaire à s’assurer de la concordance
entre les informations à disposition et le réel.
Le sens clinique est aussi engagé dans la coordination d’un Plan blanc. Les trois cadres perçoivent
l’engagement du regard soignant dans la détermination des priorités et l’anticipation des besoins
aux regards des éléments cliniques.
Un accord unanime considère comme déterminant la clairvoyance des consignes à délivrer. La
priorisation et la répartition des activités apparaissent comme des aptitudes indispensables. C’est
en élaborant une répartition juste et adaptée que le dispositif pourra être rapidement installé. Les
personnels ont besoin d’être guidés dans l’action. En les responsabilisant sur une mission, le cadre
pourra déléguer à ses collaborateurs des séquences du dispositif. Un contrôle sera évidemment
nécessaire afin de s’assurer de la fonctionnalité et des congruences. Pour étayer cette approche,
certains propos permettent de mettre en lumière la recherche de fluidité et de sécurisation des flux.
Il s’agit aussi d’avoir une prise de décision simple et rationnelle, la plus concordante possible à la
réalité. La notion de « bon sens » apparaît comme déterminante dans la recherche de réponse à des
problématiques dans une situation déjà complexe.
Une responsabilité est reconnue au cadre dans sa capacité à devoir répondre aux sollicitations. Il
se doit de trouver les ressources adaptées à la demande afin d’autoriser la résolution des
problématiques.
108
Globalement, le cadre doit être en capacité de répondre à la mission qui lui est confiée. Il doit donc
maîtriser l’attendu de sa mission afin d’être en capacité d’agir comme on l’attend. La crise apparaît
comme un processus complexe dans lequel certains éléments peuvent majorer ou au contraire
minimiser les effets sur l’organisation. L’enjeu de la connaissance et de la maîtrise des
organisations apparaît alors être une aptitude déterminante dans l’activité de gestion réalisée par
le cadre de santé.
7.1.3.2. Les activités procédurales
La procédure permet de garantir le bon déroulement du processus organisationnel. Elle établit les
grandes lignes d’une stratégie générique à mettre en place dans une catégorie de situations rares et
extraordinaires. Son niveau d’appropriation semble déterminer la bonne réalisation des actions
invoquées. La situation étant rare, une phase de réappropriation semble alors intéressante afin de
s’en réinvestir, si possible à l’écart, afin de favoriser la concentration. Linéaire, la prescription
permet de dérouler un ensemble d’actions à réaliser, qui pourrait être validée au fur et à mesure
par des annotations. Ainsi, par un cochage des actions validées, une fluidité serait facilitée, tout
comme sa continuité en cas d’interruption ou de relais.
Le recours aux outils de pilotage de l’activité est un comportement qui apparaît comme opportun
dans le travail de coordination d’un Plan blanc. Ces logiciels, dont la maîtrise est un prérequis
évident, permettent au cadre de percevoir de façon holistique l’activité sur l’ensemble d’un service
voire d’un établissement. Ainsi armé, le cadre est en capacité d’avoir une visibilité, notamment
sur l’évolution et le risque de saturation des secteurs. Cette cartographie de l’activité permettra
alors de déterminer les stratégies de management des ressources en temps réel, réajustant les
moyens au regard de l’évolution de la situation.
Les outils utilisés dans l’activité conventionnelle des urgences tels que des tableaux de suivi des
mutations semblent transférables et tout à fait utiles en situation de crise. Éprouvés et connus de
tous, ils permettraient de concourir à la fluidification des flux en simplifiant la difficulté
quantitative par le recours à un outil qualitatif et maîtrisé. La créativité, bien qu’intéressante,
s’avère être, en situation de crise, une aptitude qui mobilisera l’acteur dans une élaboration
coûteuse, au détriment d’autres actions. Bien qu’il faille s’adapter à une situation hors-normes, et
parfois recourir à des ruses pour s’adapter, il apparaît utile de recourir à l’existant, à des outils
formalisés. D’autre part, il semble opportun de rassembler les éléments et annotations sur des
supports communs, transmissibles (si possible partagés) et facilement exploitables (sur un support
numérique portatif idéalement).
109
Le logiciel de Dossier Patient Informatisé quant à lui offre la vertu de garantir une maîtrise de
l’information au sujet des identités et des informations cliniques des patients accueillis. Le recours
à ce logiciel permettra au cadre de suivre les flux et les orientations des patients pris en charge
dans le cadre de la catastrophe. Une vigilance sera invoquée au sujet de l’identitovigilance et des
risques inhérents à l’usage d’identités génériques et provisoires.
D’autre part, le rapport aux outils de communication ressort dans les propos de chacun des cadres
interrogés. Tous, avec des justifications concomitantes, mesurent l’intérêt de garantir la
communication dans un tel dispositif. Alors, ils s’engagent dans la vérification de la fonctionnalité
de l’ensemble des dispositifs et préserveront au maximum le recours de leur téléphone afin de
rester joignable coûte que coûte. Il sera même évoqué l’intérêt d’avoir anticipé une solution
alternative en cas de dysfonctionnement des réseaux de communication conventionnels.
7.1.3.3. Les activités réflexives
Les entretiens aborderont une réflexivité sur des domaines et des aptitudes très variés.
D’abord il ressort des données une capacité à prendre du recul sur les évènements. Avoir une
distanciation apparaît comme un préalable à une prise de décision éclairée et posée. La
concentration se révèle comme une aptitude à préserver dans un contexte qui semble l’impacter.
Le processus dynamique reconnu à la crise impose la nécessité absolue de suivre le caractère
évolutif de la situation. Cette attention autorisera une probable anticipation des actions et des
ressources en adéquation avec l’évolution. Cette vigilance permettra aussi de faire face plus
rapidement aux imprévus, déterminant la variable d’ajustement du dispositif pour faire face aux
aléas.
Evidemment des échanges réguliers avec les partenaires décisionnels faciliteront la détermination
des stratégies de coordination et de gestion de l’évènement.
La vision globale de la situation s’avère être aussi un élément impactant la qualité de la
coordination, garantissant l’adéquation des moyens.
Les activités réflexives ont également amené à évoquer le rapport aux ressources humaines.
D’abord il en ressort la nécessité d’avoir une proximité. Une proximité pour adapter les missions
en lien avec les compétences individuelles et collectives. C’est aussi un moyen d’assurer une
vigilance afin de percevoir les difficultés liées aux risques psychosociaux accrus dans ce type
d’évènement. Et puis cette proximité permettra de mesurer l’activité afin de percevoir les besoins
en renfort de personnel. Cette réflexivité sera donc essentielle dans l’adaptation des ressources
humaines face aux évolutions de la situation. Un calcul fin sera essentiel pour déterminer le bon
110
équilibre entre le besoin et l’excès. Il faudra en effet convenir de ressources justes, en adéquation,
afin de garantir la sécurité et la qualité des soins tout en préservant le risque d’un excès délétère,
dans la rationalisation des organisations mais aussi dans l’objectif de préserver les ressources dans
l’intention de pouvoir tenir dans la durée. Et enfin, ce contact auprès des équipes autorisera les
collaborateurs à s’appuyer sur le cadre, assurant ainsi son rôle de ressource et de facilitateur.
La notion de temporalité semble échapper dans ce contexte particulier. Pourtant, il s’agit d’une
certaine manière d’une course contre la montre, tentant d’anticiper un maximum d’éléments afin
de limiter les impacts de la crise dans la durée. Il ressort des données l’absolue nécessité de
contenir le cumul du retard afin d’en limiter les conséquences sur les organisations.
Enfin, comme dans toutes les activités, il apparaît important de donner et de reconnaître le sens
aux actions que l’on entreprend. Ce défi déterminera l’implication des acteurs dans une réalisation
efficace des actions.
7.1.3.4. Les activités psychoaffectives
La survenue d’évènements exceptionnels admet la majoration des émotions dans le travail,
notamment du stress. Il faudra donc être vigilant au risque de débordement, et en limiter les effets
indésirables. Cette notion de débordement, selon un principe de surcharge d’activités est avancée
à plusieurs reprises dans les échanges. Il sera donc nécessaire de traiter les sollicitations avec tact
et rationalisation. C’est parce qu’ils ont conscience que la pression pourrait les conduire à un risque
de décalage avec ce qui se passe réellement, que l’on remarque de manière unanime une quête de
la concentration. Il faudra être attentif à rester concentré et développer une posture sereine, en
rationalisant ses comportements. L’enjeu est individuel, conditionnant la fluidité et l’efficacité
dans la réalisation de ses actions, mais aussi collectif. En effet, par sa position hiérarchique, le
cadre de santé se doit de renvoyer une sérénité et une maîtrise de la situation auprès des
collaborateurs. Préservé par une distanciation des lieux et des activités, le cadre sera un élément
catalyseur du stress, et diffuseur de concentration. Il sera aussi attentif à la détection de
vulnérabilité au sein des acteurs confrontés à une situation de crise, intense par son rythme et son
mécanisme souvent émotionnellement affectant.
7.1.3.5. Les activités sociales
Il est d’abord évoqué le partenariat avec le Directeur des Secours Médicaux. Il s’agit d’un véritable
binôme de coordination du dispositif au sein des urgences. Une concertation fréquente est alors
déterminante dans la qualité de la collaboration. Pour se faire, un partage régulier des informations
111
doit être réalisé afin d’assurer une convergence décisionnelle. En revanche, il faudra veiller à ne
pas parasiter l’action de l’autre par une communication excessive. Il convient donc de déterminer
des rencontres régulières afin de mettre en commun les informations et déterminer les stratégies à
mettre en œuvre. Ces points réguliers permettront aussi de questionner le DSM sur les difficultés
possibles, afin de convenir de la réponse conjointe. Il s’agit d’organiser une réelle concertation
médico- paramédicale, dont la qualité déterminera le bon déroulement du dispositif.
Il ressort aussi que le cadre apparaît être un recours identifié, sollicitable par de nombreuses
personnes. Il faudra donc à la fois préserver cette disponibilité en priorisant les sollicitations, tout
en garantissant la recherche de ressources. Dans l’intention de favoriser sa disponibilité et gagner
en efficacité dans les interactions, il apparaît pertinent de laisser aux médecins la gestion des appels
auprès de leurs confrères dans les unités d’aval, garantissant ainsi une information complète
évitant le recours à une multiplication des appels.
Le choix de l’interlocuteur est un déterminant à prendre en compte dans la stratégie de
communication. Pour le pilotage de la mutation des patients présents, il ressort un avantage à
joindre directement les cadres des unités. Le recours aux confrères apparaît intéressant en termes
de disponibilité d’abord, à la différence des soignants souvent occupés à dispenser des soins, mais
aussi pour la qualité de la collaboration qui est évoquée comme aidante dans la coordination de
l’activité. Une transposition de la compétence de décision est alors possible, autorisant le cadre
des urgences à responsabiliser son confrère pour la répartition des patients dans son unité,
l’épargnant de cela afin de se consacrer à une autre tâche.
La manière de communiquer sera aussi abordée par les cadres. Il apparaît important que le mode
de communication employé associe un contenu qualitatif, garantissant l’efficacité de la
compréhension du message, et la rapidité de la délivrance, reconnaissant ici le temps alloué à la
communication comme un coût. Dans un contexte où la maîtrise du temps et de l’information est
essentielle, la communication préférée devra être la plus efficiente possible : il faudra être en
capacité de délivrer des informations claires, courtes et non discutables à des interlocuteurs choisis
stratégiquement.
Les activités métacognitives, traitant des activités liées à l’apprentissage et à la planification des
stratégies d’apprentissage, seront traitées ultérieurement, dans une partie développant
l’élaboration des besoins en formation.
112
7.1.4. Les sources de difficulté et les ressources
L’analyse des données met en visibilité un certain nombre d’éléments favorisant l’action efficace
en situation, que je nommerai les ressources. A contrario, des éléments délétères à l’activité de
coordination émergent des entretiens, que j’évoquerai comme des sources de difficulté.
7.1.4.1. Les sources de difficulté
Le manque de maîtrise de l’activité conventionnelle apparaît comme un premier handicap à la
gestion d’une situation de crise. Parce que l’activité doit s’adapter à une situation dépassant le
fonctionnement normal, il apparaît ici important de connaître le fonctionnement de base afin de ne
pas cumuler la difficulté et de devoir, en plus de faire face à l’évènement, s’approprier les
rudiments fonctionnels. Il est aussi reconnu un effet délétère de ne pas recourir aux outils de
pilotage de l’activité ainsi qu’aux supports de traçabilité d’usage quotidien, parce qu’ils ont fait
leurs preuves et sont connus.
Au-delà de la connaissance du service des urgences, il ressort une difficulté liée à la connaissance
générale de l’établissement et du territoire de santé. Parce qu’une situation sanitaire exceptionnelle
n’impacte pas qu’un service d’urgence, il semble important d’avoir une connaissance large des
ressources et des fonctionnements (Molenda, 2008).
Le manque d’expérience ressort évidemment comme une difficulté. Une expérience en termes de
formation mais aussi une expérience dans un service d’urgences. Cette difficulté est ressentie
lorsque le parcours et les pratiques professionnels sont éloignés de cette organisation. Le novice
reconnaît une grande difficulté d’être inexpérimenté, et les cadres plus armés ressentent le bénéfice
d’avoir accumulé de l’expérience, sans en être d’ailleurs suffisamment satisfaits.
Ensuite une procédure incomplète ou imprécise s’avère également une source de difficulté pour
les cadres. Pour guider de manière optimale, la procédure devrait être à la fois simple de
compréhension tout en étant suffisamment exhaustive pour réaliser la mission. Au-delà de la
procédure, l’absence d’outils d’aide à la décision semble avoir des conséquences négatives sur la
conduite de gestion de l’évènement. C’est particulièrement le cas pour la gestion des ressources
humaines : l’absence d’un accompagnement au calcul des besoins en personnel causera des
difficultés pour définir la nécessité d’un recours et à la détermination quantitative du renfort.
L’absence de recours aux logiciels de monitorage de l’activité n’autorise pas une visibilité sur le
dispositif et les flux. Cela aura pour effet de ne pas donner une cartographie actualisée de l’activité,
impactant sur la réactivité et la variable d’ajustement des ressources.
113
Les émotions jouent aussi un rôle perturbateur dans la réalisation de l’activité du cadre. Le stress
en particulier est évoqué, dont la propriété handicapante est probable en situation, altérant la prise
de recul et la prise de décision éclairée.
Le défaut d’information sera aussi un obstacle à une activité de coordination. L’absence de
données ou les manquements d’exhaustivité vont atteindre la fiabilité et la pertinence de la
collaboration avec les partenaires.
Les supports seront également déterminants, le recours à des papiers libres, informels, apparaît
être une source de confusion.
7.1.4.2. Les ressources
Le partenariat avec le Directeur des Secours Médicaux s’avérera être un support de guidance pour
le cadre. Le médecin étant un personnel formé, chevronné et habitué des lieux, il sera un
collaborateur ressource dans l’activité de coordination.
Les équipes des urgences représentent également une ressource majeure. Ce sont des équipes
habituées à travailler ensemble, dans ces lieux, coutumières à la gestion de situations parfois
critiques. Ces professionnels développent une véritable autonomie dès lors qu’il leur est précisée
leur mission. Leurs compétences et expertises des situations d’urgence pourront également servir
de support pour le cadre, qui pourra les interroger en cas de nécessité de précision.
Nous l’avons relevé à plusieurs reprises, mais il ressort une recommandation forte d’avoir une
connaissance voire une maîtrise de l’organisation conventionnelle du service des urgences, tout
comme une maîtrise des outils et supports de gestion. Cette connaissance serait garantie par un
dispositif de tutorat, progressif, permettant d’accéder à l’ensemble des savoirs et savoir-faire.
La procédure s’avérera être reconnue comme un support efficace de guidance, offrant
l’opportunité de donner les grandes lignes essentielles à mettre en œuvre (Amalberti & Hoc, 1998).
Son aide sera potentialisée par une connaissance préalable, une relecture initiale, si possible dans
des conditions optimales de concentration. Il s’avère aussi que la participation à l’élaboration de
la procédure serait aussi une façon de faciliter son appropriation, du fait de l’implication mais
probablement aussi par le sens qui sera donné aux actions.
Le recours à un expert ressortira aussi comme une aide reconnue. En effet, la venue d’un cadre
doté d’un niveau d’expertise sera un moyen de garantir la gestion de l’évènement dans les
meilleures conditions. De manière générale cette remarque peut s’apparenter à la notion de réseau,
pour lequel les cadres interrogés reconnaissent une aide indéniable dans la possibilité de faire
recours à des collaborateurs ressources.
114
Une vigilance et une attention sur la situation et son évolution donneront la capacité au cadre
d’avoir une visibilité juste et favoriseront l’anticipation.
Évidemment la formation est reconnue comme l’élément le plus favorable pour accompagner et
favoriser l’action efficace en situation. Les cadres bénéficiaires d’une formation, locale ou
universitaire, verbalisent le bénéfice et la transférabilité de leur savoir en situation. Un dispositif
pédagogique pourrait être renforcé par des entraînements réguliers, contribuant eux aussi à
l’entretien des connaissances.
7.1.5. L’élaboration des besoins en accompagnement, en lien avec les activités
métacognitives
Les cadres, peu importe leur niveau de connaissance et d’expérience, ressentent la nécessité d’être
accompagnés dans l’acquisition de la compétence de gestion d’une situation sanitaire
exceptionnelle.
C’est parce qu’ils perçoivent la probabilité d’être un jour confronté à une situation sanitaire
exceptionnelle qu’ils ressentent un besoin d’accompagnement. Alors probablement la première
phase s’orienterait vers la définition des risques sanitaires et une cartographie actualisée de ceux-
ci.
L’analyse des activités métacognitives des trois profils permet de dresser les orientations que
pourrait prendre un dispositif pédagogique d’accompagnement à la compétence.
Le cadre néophyte aura une attente globale, en sollicitant en première intention un dispositif de
tutorat pour l’encadrement du service des urgences dans la cadre des gardes. Il s’agit pour lui de
pouvoir, par un accompagnement progressif, percevoir les missions attendues d’un cadre assurant
la garde sur le service des urgences. Une fois les fonctionnements conventionnels adoptés, il
sollicite, comme les autres, un accompagnement sous la forme d’un dispositif de formation. On
mettra en évidence ici que la maîtrise de l’activité quotidienne serait un premier niveau de
compétence à acquérir, impératif, tel un prérequis, avant de pouvoir prétendre à organiser la
montée en puissance dans un contexte exceptionnel.
L’analyse des données recueillies lors des enquêtes permet donc de dresser un inventaire des
besoins. Les protagonistes ont globalement les mêmes attentes, seuls des niveaux différents de
précisions dans les demandes seront recensés entre les niveaux de connaissance.
115
Une phase théorique
Il s’agirait ici de développer différents aspects essentiels à la compréhension et la mise en œuvre
du Plan blanc. Ainsi, des modules pourraient permettre d’aborder :
- la procédure : la décrire, expliquer son accès, son contenu et les critères d’évaluation.
- les abréviations : expliquer les nombreux sigles et faciliter le recours à un langage commun.
- les ressources : présenter le matériel et les ressources humaines présents de base, la montée en
puissance, la localisation des matériels de renfort, exposer la stratégie d’évaluation en personnel
et de formulation de la demande de renfort, etc.
- les organisations : présenter le fonctionnement quotidien, la topographie des différentes zones
d’accueil en situation de Plan blanc, la collaboration avec les différents partenaires, etc.
- les recours disponibles : quels sont les liens hiérarchiques, le rôle du DSM, présenter la possibilité
de recourir à un cadre de crise, etc.
- les outils et supports de pilotage de l’activité : gestion des identités provisoires sur le Dossier
Patient Informatisé, les tableaux de suivi des mutations, le logiciel Sinus, etc.
Globalement, il s’agit d’une phase d’apports théoriques qui permettrait d’acquérir l’ensemble des
savoirs indispensables à la gestion de ce type d’évènement.
L’acquisition de ces savoirs permettrait aussi aux cadres de percevoir ce qu’on attend d’eux et de
s’enquérir de leur mission.
Une phase pratique
Pour compléter un apport de type théorique, l’ensemble des cadres s’accordent également à
solliciter une phase de formation basée sur la mise en application des savoirs, dans une situation
de simulation.
C’est pour eux le meilleur moyen de tester leurs réactions, dans une situation proche du réel, afin
de bénéficier d’une évaluation constructive leur permettant une amélioration de leur pratique.
C’est tout l’enjeu de la simulation qui tend à mettre en situation des acteurs possiblement
confrontés à un scénario réaliste, afin de tester leurs réactions. Au-delà de l’application du travail
prescrit, de la règle, il s’agit aussi d’un moyen de travailler, lors de la phase de débriefing, les
Crew et Crisis Ressources Management. Autrement dit, au-delà du rappel des recommandations,
il s’agit aussi d’une méthode permettant de travailler sur les interactions entre les acteurs, sur la
gestion émotionnelle et sur les compétences managériales. Il s’agit alors d’un moyen qui
permettrait de pouvoir travailler la gestion du stress qui, nous l’avons évoqué précédemment,
apparaît capitale dans la posture à développer par le cadre de santé.
116
Ces phases pratiques devraient, d’après l’analyse des entretiens, être suffisamment régulières pour
maintenir et développer le niveau de compétence. Tous reconnaissent l’intérêt de la répétition des
gestes et de la maîtrise des lieux. Ce type d’activité devrait donc offrir des séances régulières,
proposées à la majorité des personnes exposées. Il s’agirait alors d’organiser un nombre suffisant
de séances afin d’entretenir le niveau de compétence ciblé auprès de l’ensemble des personnes
pouvant se trouver en situation de Plan blanc.
Au-delà de ces besoins, l’analyse et la confrontation des données avec la revue de la littérature
permet de mettre en avant d’autres suggestions intéressantes :
- La notion de réflexivité
Ils s’accordent tous à leurs niveaux, à vouloir donner du sens à ce qu’ils devront faire. Bien que
les niveaux de compréhension soient variés en fonction du niveau d’expérience/d’expertise, ils
souhaitent bénéficier d’un dispositif certes guidant, mais intelligible. Parce que les situations sont
rares, singulières et dynamiques, ils souhaitent pouvoir adapter le dispositif en percevant les enjeux
de leurs actions. Cette notion de réflexivité sur l’action leur permettrait de faciliter la transférabilité
du dispositif dans des situations variables.
- Tester régulièrement le dispositif
Au-delà des dispositifs pédagogiques d’accompagnement à la compétence, il ressort comme
nécessaire de mettre en œuvre régulièrement le dispositif afin de l’éprouver. C’est en le testant
qu’on l’évalue, qu’on le fait évoluer et qu’on l’adapte en permanence aux besoins et à l’évolution
des risques.
- Se servir des expériences des autres
Le partage de l’expérience apparaît comme un point intéressant dans le processus
d’accompagnement (Falzon, 1994). C’est un moyen de compléter les connaissances, en profitant
du retour des expériences et des vécus de situations réelles. Très illustratives car concrètes, les
RETEX permettent de profiter d’une analyse a posteriori de la situation pour mettre en exergue
les points positifs et les axes d’améliorations. Les derniers attentats en ont été des exemples, des
analyses essentielles pour adapter nos procédures et dispositifs face à l’évolution des risques.
En complément de l’analyse de l’expérience, le recours à une base de données est ressorti dans les
discussions. Cette bibliothèque expérientielle permettrait de pouvoir, lors de la survenue d’une
situation particulière, rechercher dans cette base les fiches descriptives des évènements antérieurs
117
proches et comparables, afin de s’enquérir de leur gestion pour profiter de l’expérience dans
l’action, selon le principe de transférabilité.
7.2. Mise en discussion
À l’issue de l’analyse des résultats de ce travail, plusieurs points amènent à l’ouverture de
réflexions.
Avant tout, il m’apparaît évident la nécessité de poursuivre ce travail en ayant recours à une
approche quantitative, autorisant la détermination des besoins, afin d’ingenierer un dispositif
pédagogique concret.
Pour préparer ce travail complémentaire, plusieurs éléments méritent d’être discutés.
D’abord un questionnement au sujet de la population cible du dispositif. Il apparaît essentiel de
cibler la population pour laquelle la formation serait destinée. Il s’agit d’une véritable réflexion
stratégique, voire politique, dont la réponse sera probablement variable en fonction des
établissements. Doit-on former l’intégralité des cadres de santé de l’établissement ? Au contraire,
doit-on réserver cet exercice à quelques cadres, identifiés par leur exposition probable aux risques,
en lien avec leur secteur d’exercice ? Je m’abstiendrai ici de répondre à cette question, n’étant pas
moi-même convaincu de l’existence d’une bonne réponse. En revanche, je m’autorise à penser
qu’il apparaît aujourd’hui important d’accompagner les cadres exposés à la gestion de ces
évènements.
Il est alors envisageable de proposer une formation de différents niveaux. Ainsi on pourrait
envisager un niveau de base, pour l’ensemble des cadres assurant des gardes sur les urgences. Puis,
pour gérer la montée en puissance du dispositif, un deuxième niveau réservé à des cadres identifiés
comme « experts », pouvant être d’astreinte et appelés en renfort lors de la mise en œuvre du Plan
blanc. N’empêche que cette dernière proposition ne peut être suffisante à elle seule, puisque des
actions déterminantes devront être entreprises dès les premières minutes. D’où la nécessité de
former au moins la majorité des cadres exposés à pouvoir amorcer la mise en œuvre du Plan blanc,
afin de contenir les effets négatifs induits par le débordement des capacités. N’oublions pas non
plus que le Plan blanc n’impacte pas que le service des urgences. Nous avons donc tout intérêt à
former des cadres de tout service, qui contribueront de leur place, au bon déroulement du dispositif
à l’échelle d’un établissement.
118
Au-delà de la cible, il est aussi important de se questionner à propos de l’attendu. Il faut alors
définir quelles sont les actions attendues du cadre de santé. Cette définition devra se réaliser de
manière transdisciplinaire, afin d’élaborer une cartographie des missions relevant de sa
compétence. Fort de ce travail de définition de l’attendu, une adaptation du dispositif de formation
pourra être autorisée afin de faire correspondre le dispositif à la commande, cette corrélation
déterminant la pertinence du dispositif.
Et puis il faudra organiser un dispositif évolutif. Parce que les risques évoluent en permanence, il
faudra organiser une adaptabilité rapide du programme. Il sera alors nécessaire d’organiser une
veille bibliographique, réglementaire et événementielle afin de réaliser rapidement des
actualisations.
Méthodologiquement, une réflexion sur les techniques pédagogiques s’élabore. Selon quelles
théories de l’apprentissage doit reposer le dispositif ? Là encore, ce travail qualitatif ne permet pas
assurément d’apporter une réponse. Seules des hypothèses d’orientation peuvent être suggérées.
Pour la phase d’apport théorique, doit-on procéder selon l’approche béhavioriste, en recourant à
un enseignement transmissif ? Se pose également la question de la modalité organisationnelle :
serait-ce un dispositif présentiel, type cours magistral illustré par un support, ou ne pourrions-nous
pas recourir au e-learning ?
Quant à la phase pratique, la simulation semble s’imposer. Mais là aussi la réflexion sur la
typologie de simulation s’impose. Parce qu’il est avancé l’idée de proposer un dispositif à
l’ensemble des acteurs exposés, avec une répétition suffisante pour maintenir le niveau de
compétence (là aussi à déterminer), un scénario de simulation conventionnel est-il adapté ? Quelles
en sont les ressources ? Comment construire le scénario ?
Il est aussi envisageable, pour une formation de « masse », de recourir à des solutions
technologiques avancées telles que les Serious Games (logiciels qui combinent une intention
sérieuse, ici pédagogique, avec des ressorts ludiques). Ces dispositifs autorisent alors une diffusion
large tout en offrant le bénéfice de prendre en compte la dimension économique.
Je profiterai alors de la soutenance de ce mémoire pour détailler davantage ce projet
complémentaire de recherche, qui me permettra de poursuivre ce travail en vue de l’élaboration
d’un dispositif pédagogique.
119
IV. CONCLUSION ET PERSPECTIVES Ce travail de recherche qualitative aura été extrêmement enrichissant. C’est en ayant recours à
l’approche par l’analyse du travail que j’ai pu accéder à l’activité « réelle » (bien que simulée),
aux engagements des acteurs, me permettant d’avoir une vision sur l’activité de coordination en
situation sanitaire exceptionnelle. Cette approche didactique a facilité la démonstration et l’analyse
des aspects peu visibles du travail, permettant la mise en lumière des compétences nécessaires et
des attentes en accompagnement.
Bien que rare, l’évolution des risques laisse à penser que la compétence en SSE des cadres de santé
devient un enjeu contemporain. Parce qu’il est un maillon à part entière dans l’organisation du
dispositif Plan blanc, le cadre de santé doit développer des capacités pour agir en SSE.
Alors qu’aujourd’hui il n’existe pas de dispositif d’accompagnement à destination des cadres de
santé, et que le risque est d’autant plus prégnant, je me suis réellement impliqué dans ce projet
afin de participer modestement à l’amélioration de nos pratiques et aux processus de résilience
des établissements de santé face aux menaces.
L’opportunité m’a été donnée de pouvoir observer une situation de simulation à grande échelle,
me permettant de pouvoir regarder, puis auto confronter l’activité d’un cadre de santé en action.
Ma posture de chercheur m’a alors conduit à découvrir et me laisser surprendre par certaines
données.
Fort de cette expérience, me donnant accès aux intentions, aux raisons qui poussent l’acteur à agir,
j’ai fait le choix d’élargir ce travail en recourant a deux allo confrontations auprès de profils
extrêmement distincts de par leurs expériences et leurs niveaux d’expertise. Cela m’a donné la
possibilité de croiser des regards variés sur une situation emblématique, me permettant de
recueillir de nombreuses données et de prétendre à une montée en généralité.
Ce travail m’a donné l’occasion de réaliser un réel déplacement.
D’abord il m’a apporté une nouvelle vision sur la gestion du risque sanitaire. J’ai dû rendre
étranger cette spécialité pour observer le travail, l’analyser afin de m’enquérir du rôle que je vais
devoir tenir dans mes nouvelles fonctions de cadre de santé. Bien que sensibilisé, j’ai par
l’intermédiaire de ce travail pu percevoir les missions pour lesquelles le cadre de santé est attendu.
120
Et puis, ce travail m’a donné l’occasion de m’intéresser particulièrement à la capacité à agir du
cadre en situation exceptionnelle. Objectivant par une préenquête l’idée que les cadres étaient peu
préparés et se sentaient en difficulté à l’idée de devoir être confrontés à une SSE, j’ai eu
l’opportunité de pouvoir réaliser un travail de compréhension de l’activité. En allant observer le
travail, en questionnant les acteurs sur le sens et les raisons qui les poussent à agir, j’ai pu mettre
en évidence un certain nombre d’éléments permettant de déterminer et de comprendre les enjeux
de la compétence.
Cette analyse qualitative, offrant le bénéfice de trois regards sur une pratique de management, m’a
donné l’opportunité de mettre en visibilité les difficultés et les ressources en situation.
Fort de ce travail, il a été possible de mettre en lumière certaines caractéristiques déterminant la
capacité à agir efficacement en SSE. Ce mémoire, basé sur l’approche de la didactique
professionnelle56, me permet aujourd’hui d’envisager une prolongation du travail de recherche
avec une orientation vers l’ingénierie pédagogique et l’analyse des besoins en formation.
En effet, les tendances mises en visibilité méritent un travail de recherche complémentaire, afin
d’élaborer un dispositif d’accompagnement à la compétence.
Ce travail que je désire ardemment poursuivre prendrait d’abord la forme d’un questionnaire
quantitatif qui permettrait de recueillir les attentes des cadres de santé concernant un dispositif
apprenant. Formalisé sur un questionnaire en ligne, ce travail pourrait reposer sur la méthodologie
de la « FGP »57, pour Fréquence-Gravité-Problèmes (D’ivernois,1978), (Annexe C). Par le recours
à cette technique de détection et d’analyse des besoins en formation, il me sera possible de coter,
par l’usage de l’échelle de Likert58, les attentes des cadres sur le contenu et la forme qu’ils
envisagent, monitorant ainsi les besoins.
Un deuxième travail d’analyse des données me permettrait de mettre en corrélation ces résultats
afin d’en mesurer la pertinence, la faisabilité et en définir les priorités.
Par cette analyse, il sera alors possible d’ingéniérer un dispositif de formation à destination des
cadres de santé.
56Pastré. P., (2006), « La didactique professionnelle », Revue Française de Pédagogie, n°154, janvier-février-mars, p.145-198.57D’ivernois,JF., (1978), « Un instrument pour l’évaluation des besoins en formation médicale continue : la méthode FGP », bulletin de l’ASFORMED, 1978, N°8, Novembre.58Likert, R., (1932), « A technique for the measurement of attitudes », Archives of Psychology, vol. 140, 1932, p.1-55.
121
Méthodologiquement, j’envisage de bénéficier d’un adossement universitaire en projetant de
réaliser ce travail dans le cadre d’un Master.
Initialement développé à destination de l’établissement dans lequel j’interviens, j’entrevois
évidemment l’intérêt de développer un dispositif générique, qui pourrait être transférable en étant
personnalisé au regard des spécificités fonctionnelles de chaque structure.
L’histoire de ce mémoire est donc amenée à se poursuivre. À court terme d’abord, nous en
discuterons ensemble lors de la soutenance de ce travail. Et à plus long terme, j’aurai
l’opportunité dans l’exercice de ma future fonction de cadre de santé de développer cette
réflexion et je l’espère, pouvoir en écrire la suite.
Au terme de ce travail, il me paraît difficile de le conclure, car j’ai le sentiment qu’il n’est que
l’amorce d’une posture réflexive qui, en lien avec les perspectives, ne demande qu’à s’épanouir
dans ma future fonction.
Ce travail m’a permis de développer mon implication dans l’univers de la recherche et de
contribuer à un déplacement socio-culturel. J’ai réellement saisi l’opportunité de ce dispositif
apprenant, au travers de la richesse des échanges et des partages d’expériences qui se sont
construits avec Mr Gonzalez, mon Directeur de Mémoire, mes collègues étudiants lors des travaux
collectifs, avec les personnes rencontrées dans le cadre de cette recherche. La confrontation des
données avec le cadre conceptuel et son analyse m’ont donné accès à de nouvelles visions sur le
sujet et à des pistes de réflexion intéressantes.
Globalement cette étude sur le management de crise à l’hôpital m’a permis de m’intéresser au
développement des compétences et à la gestion des risques, des approches qui me seront
probablement très utiles dans les années à venir.
En guise de conclusion, j’aurais tendance à retenir de ce travail que le développement des
compétences nécessaires à la gestion d’une SSE se construit par l’analyse des expériences
emblématiques, induisant l’adaptabilité des réactions mais aussi par des dispositifs
d’accompagnement et d’entretien de la capacité à agir en situation. Le cadre sera d’autant plus
efficace s’il connaît et éprouve sa mission, les organisations, les difficultés et les ressources
disponibles. Il sera alors en capacité d’adapter ses actions avec pertinence et flexibilité dans un
contexte de crise.
122
C’est donc un accompagnement qui doit être construit, organisé et institutionnellement légitimé
afin de donner accès aux cadres de santé les ressources suffisantes pour les équiper et améliorer
leur niveau de confiance.
123
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décret n°2008 du 20 août 2008, publié au J.O. n°195 du 22 août 2008.
Circulaire DHOS/CGR/2006/401 du 14 septembre 2006 relative à l’élaboration des plans blancs
des établissements de santé et des plans blancs élargis
Instruction n° DGS/DUS/CORRUSS2013/274 du 27 juin 2013 relative à l’organisation
territoriale de la gestion des situations sanitaires exceptionnelles
Instruction N° DGS/DUS/SGMAS/2014/153 du 15 mai 2014 relative à la préparation du
système de santé à la gestion des situations sanitaires exceptionnelles
Autres supports Cours d’A. Jean, (2016), « L’ergonomie de l’activité », Module formation, IFCS CHU
Montpellier.
126
ANNEXES ANNEXE A : Tableau synoptique de la pré-enquête ANNEXE B : Analyse croisée des résultats de la pré-enquête ANNEXE C : Méthode FGP
127
ANNEXE A : Tableau synoptique de la pré-enquête
128
ANNEXE B : Analyse croisée des résultats de la pré-enquête
Analyse à partir de l’ancienneté dans la fonction cadre
Comment évaluez-vous vos connaissances des procédures ?
Ancienneté Très
bonnes Bonnes Insuffisantes
Très
insuffisantes
Total
général %
0 à 5 ans 0 2 1 1 4 33,3%
5 à 10 ans 0 1 4 0 5 41,7%
10 à 15 ans 0 1 2 0 3 25%
15 ans et plus 0 0 0 0 0 0%
Total général 0 4 7 1 12
% 0% 33,3% 58,3% 8,3%
L’ancienneté n’a pas d’influence significative sur la connaissance des procédures.
Comment évaluez-vous votre aisance à l'accès aux procédures de votre établissement ( fiche
de fonction cadre des urgences, procédures NRBCE,...)?
Ancienneté Très
bonne Bonne Insuffisante
Très
insuffisante
Total
général %
0 à 5 ans 0 4 0 0 4 33,3%
5 à 10 ans 0 4 0 1 5 41,7%
10 à 15 ans 0 1 2 0 3 25%
15 ans et plus 0 0 0 0 0 0%
Total général 0 9 2 1 12
% 0% 75% 16,7% 8,3%
Il semblerait se dégager une meilleure connaissance des chemins d’accès aux procédures
pour les cadres plus récents dans la profession.
Les cadres de 0 à 5 ans se déclarent tous dans une « bonne » connaissance dans l’accès.
A contrario, seul 1/3 des cadres les plus expérimentés sont dans une évaluation favorable,
2/3 d’en eux définissent leur connaissance du chemin d’accès comme insuffisante. La
catégorie d’expérience intermédiaire révèle un avis plus nuancé, puisque 80% d’entre eux
déclarent un accès bon, 20% comme très insuffisant.
129
Vous sentez-vous concerné par les situations sanitaires exceptionnelles (Plan blanc, risques
Nucléaires, Radiologiques, Biologiques, Chimiques, Explosifs,...)
Ancienneté Beaucoup Assez Faiblement Pas du tout Total général %
0 à 5 ans 2 1 0 1 4 33,3%
5 à 10 ans 1 1 3 0 5 41,7%
10 à 15 ans 0 3 0 0 3 25%
15 ans et plus 0 0 0 0 0 0%
Total
général 3 5 3 1 12
% 25% 41,7% 25% 8,30%
L’intérêt pour les SSE n’a pas de lien significatif avec l’ancienneté dans la profession.
Si OUI (se sentir concerné par les SSE), dans quelle
circonstance?
Ancienneté Au
quotidien Autre
Durant vos
gardes de cadre
aux urgences
Total général %
0 à 5 ans 2 1 1 4 36,40%
5 à 10 ans 0 0 4 4 36,40%
10 à 15 ans 2 0 1 3 27,30%
15 ans et plus 0 0 4 4 36,40%
Total général 4 1 6 11
% 36,40% 9,10% 54,50%
Les circonstances d’intérêt pour les SSE n’ont pas non plus de liens particuliers entre
ancienneté et représentation.
130
Comment évaluez-vous votre aisance à la mise en œuvre
des zones d'urgences et du matériel dédiées à la
catastrophe?
Ancienneté Très
bonne Bonne Insuffisante
Très
insuffisante
Total
général %
0 à 5 ans 0 1 1 2 4 33,3%
5 à 10 ans 0 0 2 3 5 41,7%
10 à 15 ans 0 1 2 0 3 25%
15 ans et plus 0 0 0 0 0 0%
Total général 0 2 5 5 12
% 0% 16,7% 41,7% 41,7%
La répartition des réponses concernant l’aisance à la mise en œuvre des organisations et
des moyens en situation ne met pas en évidence d’écart significatif en lien avec
l’ancienneté dans la profession.
Pensez-vous disposer des connaissances spécifiques pour
appréhender ce type d'évènement?
Ancienneté Beaucoup Assez Faiblement Pas du tout Total général %
0 à 5 ans 0 2 0 2 4 33,3%
5 à 10 ans 0 1 4 0 5 41,7%
10 à 15 ans 0 1 2 0 3 25%
15 ans et plus 0 0 0 0 0 0%
Total général 0 4 6 2 12
% 0% 33,3% 50% 16,7%
Encore une fois, il y a absence d’élément significatif dans la comparaison entre ancienneté
et connaissances.
131
Appréhendez-vous de devoir coordonner la gestion d'un évènement
exceptionnel?
Ancienneté Beaucoup Assez Faiblement Pas du tout Total général %
0 à 5 ans 2 2 0 0 4 33,3%
5 à 10 ans 3 1 1 0 5 38,5%
10 à 15 ans 0 3 0 0 3 25%
15 ans et plus 0 0 0 0 0 0%
Total général 5 6 1 0 12
% 38,5% 50,0% 8,3% 0%
Les cadres appréhendent tous la gestion d’un évènement exceptionnel, l’ancienneté ne met pas en
évidence une information particulière.
Autres comparaisons
Pensez-vous que vos équipes sont en capacité d'agir efficacement
dans ces situations?
Secteur d’exercice Beaucoup Assez Faiblement Pas du tout Total général %
Autre 0 2 2 1 5 41,7%
Médecine/Chirurgie 0 1 2 2 5 41,7%
Psychiatrie 0 0 1 1 2 16,7%
Total général 0 3 5 4 12
% 0% 25% 41,7% 33,3%
Comme nous pouvions l’imaginer, les deux cadres exerçant dans des secteurs proches de
l’activité d’urgence évaluent favorablement la compétence de leurs collaborateurs, bien
qu’imparfaite. Les cadres issus des secteurs médecine/chirurgie sont moins confiants, et
en psychiatrie encore moins. A noter que ces données sont peu quantitatives et de
nombreux cadres (41,7%) se sont identifiés à une catégorie « autre », générique, ne
permettant pas de cibler leur lieu d’exercice.
132
Pensez-vous que vos équipes sont en capacité d'agir efficacement dans ces situations?
Lieu d'exercice Beaucoup Assez Faiblement Pas du tout Total général %
CH 0 0 2 1 3 25%
CHU 0 3 3 3 9 75%
Total général 0 3 5 4 12
% 0% 25% 41,7% 33,3%
Les résultats sont cohérents avec la proportion des réponses selon le type d’établissement
d’exercice : CH (25%) et CHU (75%).
Seuls des cadres issus de CHU manifestent une perception assez favorable de la
compétence de leurs collaborateurs (25%).
Pensez-vous que vous disposez des connaissances nécessaires ?
Lieu d'exercice CH CHU Total général %
Beaucoup 0 0 0 0%
Assez 0 4 4 33,3%
Faiblement 3 3 6 50%
Pas du tout 0 2 2 16,7%
Total général 3 9 12
% 25% 75%
Le positionnement sur les connaissances ne met pas en évidence un avantage à un type
d’établissement par rapport à un autre.
Appréhendez-vous de devoir coordonner la gestion d'un évènement exceptionnel?
Filière Beaucoup Assez Faiblement Pas du tout Total général %
Infirmière 5 6 0 0 11 91,7%
Médico-technique 0 0 1 0 1 8,3%
Rééducation 0 0 0 0 0 0%
Total général 5 6 1 0 12
% 41,7% 50% 8,3% 0%
La représentativité insuffisante (8,3%) des filières autres qu’infirmière ne permet pas
d’établir une analyse pertinente. D’autant que le cadre médico-technique justifie sa faible
appréhension en pensant ne pas être concerné par des actions lors d’une SSE.
133
ANNEXE C : Méthode FGP
134
135
Problématique
Comment le cadre de santé peut-il acquérir et développer des compétences pour agir en situation
sanitaire exceptionnelle ?
Résumé Les récents évènements terroristes ont marqué un tournant dans la démarche de gestion des
risques pour les établissements de santé français. Ce contexte majore particulièrement
l’exposition des cadres de santé à devoir coordonner la gestion d’une Situation Sanitaire
Exceptionnelle. Pourtant les cadres ne sont pas ou peu formés et se déclarent en difficulté à
l’idée d’être un jour confrontés à une catastrophe. Un travail sur la compétence engagée en
situation s’est imposé, en faisant recours à l’analyse du travail. Enrichi d’une observation lors
d’une simulation de grande ampleur, il a ensuite été nécessaire de recourir aux raisons et
explicitations de l’acteur au détour d’une autoconfrontation. Doté des justifications qui ont
poussé l’acteur à agir de la sorte, une montée en généralité sera autorisée en ayant recours à
l’allo confrontation auprès d’un cadre novice et d’un cadre expert. La croisée de ces trois
regards, sous l’angle de la compétence, permettra la mise en lumière des déterminants de la
capacité à agir efficacement en situation, et autorisera la délimitation des orientations d’un
dispositif d’accompagnement à la compétence.
Mots clés Situation sanitaire exceptionnelle, Plan blanc, compétence, gestion des risques, coordination,
accompagnement.
