Revue du rhumatisme monographies 77 (2010) 205–208

Les calcifications « molles » de l’épaule. Intérêt de l’échographie

Contribution of ultrasonography for evaluating rotator cuff calcification consistency

Éric Noëla,∗, Renaud Barthelemyb, Thierry Tavernierc

a Centre orthopédique Paul-Santy, association Santy sciences, 24, avenue Paul-Santy, 69008 Lyon, Franceb Clinique du Mail, 38100 Grenoble, Francec Clinique de la Sauvegarde, 69009 Lyon, France

i n f o a r t i c l e

Historique de l’article :Accepté le 29 mars 2010Disponible sur Internet le 11 mai 2010

Mots clés :Tendinopathie calcifianteÉchographieTDMRadiographie

r é s u m é

Les calcifications de la coiffe des rotateurs représentent un motif fréquent de consultation. Selon la clas-sification de la Société francaise d’arthroscopie, quatre types de calcifications ont été décrits selon leuraspect radiographique. Alors que les calcifications de type C ou D constituent des entités à part, les calci-fications à bords nets, unis ou polylobés (type A ou B) peuvent être de consistance variable, de « molle »à « dure et crayeuse ». L’échographie pourrait mieux définir la consistance d’une calcification, en plus desinformations sur l’état du tendon et sur la présence ou non d’une bursite sous-acromiale. En échographie,trois types d’images ont été décrits : calcification avec ou sans atténuation postérieure et calcification aveccône d’ombre. L’analyse conjointe de leur densité au scanner et de leur consistance palpatoire à l’aiguillesuggère que les calcifications sans atténuation postérieure sont plutôt molles, celles avec un cône d’ombresont plutôt dures et celles avec atténuation postérieure de dureté intermédiaire. Ces constations peuventêtre utiles au moment du choix thérapeutique.

© 2010 Société francaise de rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Keywords:Calcific tendinitisUltrasonographyCT-scanX-rays

a b s t r a c t

Calcifiying tendinitis of the rotator cuff is a frequent reason of shoulder symptoms. Following the FrenchSociety of Arthroscopy, four types of calcifications have been described based on X-rays analysis. Whiletypes C or D are separate entities, calcifications with sharp edges (type A or B) may have different consis-tency from soft to tough and chalky. Ultrasonography allows assessing this consistency in addition toother information on tendon integrity and presence of a subacromial bursitis. Ultrasonography definesthree types of calcifying tendinitis with or without posterior attenuation or with a shadow cone. Analysis

of density by CT-scan and by needling suggests that the calcifying tendinitis without posterior attenua-tion is soft whereas those with a shadow cone are though and those with posterior attenuation have

se obncais

1

ddthtse

1d

intermediate density. The© 2010 Société fra

. Introduction

Les tendinopathies calcifiantes de l’épaule siègent au niveaue la coiffe des rotateurs ; elles peuvent être asymptomatiques ete découverte fortuite, mais c’est lorsqu’elles deviennent symp-omatiques (douleurs mécaniques d’intensité variable ou crises

yperalgiques) qu’elles doivent faire envisager une prise en chargehérapeutique. Cette prise en charge sera bien sûr fonction de laymptomatologie, de l’aspect radiographique de la calcificationt de sa taille, mais aussi de sa dureté (calcification « molle » ou

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : ericnoel3@wanadoo.fr (É. Noël).

878-6227/$ – see front matter © 2010 Société francaise de rhumatologie. Publié par Elseoi:10.1016/j.monrhu.2010.04.004

servations may be helpful in therapeutic choice of calcifying tendinitis.e de rhumatologie. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

« dure ») et cela constitue un élément nouveau qui pourrait être unfacteur prédictif de succès des traitements proposés.

Plusieurs types de classifications radiologiques ont été proposésà ce jour. Celle de la Société francaise d’arthroscopie (SAF) [1] faitréférence, elle les classe en quatre types (Fig. 1) : type A, calcificationhomogène à contours nets ; type B, calcification hétérogène poly-lobée ou fragmentée à contours nets (les plus fréquentes) ; type C,calcification hétérogène sans contour net ; elle peut être une formeévolutive des types A et B, transitoire ou persistante. Le type D, qui

est une ossification de l’enthèse, constitue une entité à part quenous n’aborderons pas ici.

Le traitement médical, en première intention, est suffisant dansplus de 90 % des cas et il est important de connaître l’évolutionnaturelle des calcifications avant de prendre une décision théra-

vier Masson SAS. Tous droits réservés.

206 É. Noël et al. / Revue du rhumatisme m

Fd

p

neluc

um«rpdrtppleqts

Bddfdc

nh

s

•

ig. 1. Calcifications : type A, B et C selon la classification de la Société francaise’arthroscopie (SFA).

eutique.La pathogénie de ces calcifications, composées d’apatite carbo-

atée, est encore méconnue. Plusieurs théories ont été élaborées,n particulier une théorie initialement dégénérative, remplacée para théorie dystrophique d’Uhthoff et Sarkar [2]. Toutes décriventn cycle évolutif en quatre phases (préformative, formative, quies-ente, résorptive).

La première phase, « précalcifiante avasculaire », serait due àne hypoxie localisée, correspondant à la formation de foyers deétaplasie fibrocartilagineuse dans le tendon. La deuxième est

calcifiante », les cristaux calciques formés d’apatite carbonatéeemplacant progressivement les zones de fibrocartilage. Après uneériode de stabilisation ou d’inactivité débute la troisième phasee « résorption » suivie de la dernière phase de « cicatrisation » avecéparation complète du tendon, laquelle peut se dérouler en mêmeemps que la précédente. La durée de chacune de ces phases n’estas bien connue et surtout variable selon les individus. Il est trèsrobable qu’au cours des différentes phases décrites par Uhthoff,

a consistance de la calcification varie avec une calcification « duret crayeuse » lors des phases de formation et de stabilisation, alorsu’elle est « molle et pâte dentifrice » lors des phases de prérésorp-ion et de résorption. La participation de facteurs génétiques a étéuggérée.

Peu d’études ont analysé l’évolution naturelle des calcifications.osworth [3] rapportait 5,4 % de disparition au bout de trois anse suivi. Dans une autre étude [4], nous avions retrouvé 29,8 % deisparition avec un recul de 46,1 mois. L’évolution naturellementavorable des calcifications de la coiffe des rotateurs justifie la placee choix du traitement médical dans cette pathologie à considéreromme bénigne.

La stratégie thérapeutique a changé et gagné en clarté ces der-ières années : les armes de ce traitement médical doivent êtreiérarchisées, en allant de la plus simple à la plus compliquée.

De fait, la prise en charge actuelle différencie actuellement plu-ieurs options thérapeutiques :

les traitements symptomatiques, quelle que soit la consistance dela calcification ; antalgiques, anti-inflammatoires non stéroïdiensou glucocorticoïdes par voie orale, physiothérapie et infiltrationsde corticoïdes retard sous repérage cutané, scopique ou échogra-phique ;

onographies 77 (2010) 205–208

• les traitements ayant pour objectif la disparition de la calcifica-tion :◦ les ponctions accompagnées d’un lavage-aspiration [5],◦ les ultrasons [6] et les ondes de choc extracorporelles [7],◦ l’exérèse chirurgicale sous arthroscopie.

Alors que les ponctions suivies d’un lavage-aspiration devraientlogiquement s’adresser à des calcifications « molles » de type pâtedentifrice, il a été proposé de réserver aux calcifications dures« crayeuses », la thérapie par ultrasons [6] et surtout par ondesde choc extracorporelles utilisées en France depuis une dizained’années [7]. La classification radiographique de la SFA [1] apparais-sait peu fiable pour différencier qualitativement les calcifications,certains auteurs estimant les calcifications de type A comme plutôtde type « molles », alors que d’autres retenaient plutôt les calcifi-cations de type C. Différents types de « réponse » échographiquedes calcifications ont été décrits [8]. Cette technique d’imageriepourrait donc être intéressante pour évaluer la consistance de cescalcifications et déterminer ainsi le choix thérapeutique. Nous pré-sentons ici les résultats préliminaires d’un travail pilote comparantl’analyse échographique de consistance des calcifications à une ana-lyse par TDM [8,9].

2. Échographie et mesure de la consistance d’unecalcification

Nous nous sommes intéressés à deux signes échographiquesreconnus, afin de tenter d’apprécier la « dureté » des calcificationstendineuses :

• « l’atténuation postérieure » (AP) qui correspond à l’absorptiondes ultrasons par les tissus très denses, ce qui engendre une perted’énergie des ultrasons se traduisant par une perte de signal enarrière des tissus en question ;

• « le cône d’ombre postérieur » (COP) qui est observé après latraversée d’une structure anatomique d’impédance acoustiquetrès différente par rapport aux tissus de voisinage. Ce paramètreéchographique est utile pour repérer et caractériser des tissuscalciques d’autres localisations comme les lithiases vésiculairesou rénales.

La population étudiée était composée de 21 patients (dixhommes, 11 femmes), tous adressés par un rhumatologue ou unorthopédiste spécialisés dans la pathologie de l’épaule. Ils présen-taient tous des douleurs et une ou des calcifications de la coiffe detype A (n = 7) ou de type B (n = 14) selon la classification de la SFA.Nous avions volontairement décidé de ne pas inclure de calcifica-tion de type C compte tenu de leur hétérogénéité et de leur naturesouvent transitoire.

Chaque patient avait une échographie combinée à une infil-tration de corticoïdes en région sous-acromiale, au contact de lacalcification avec dans le même temps appréciation « palpatoire »de la dureté de la calcification avec l’aiguille (22G) et d’un scan-ner simple de l’épaule avec mesure des densités de la calcificationtraitée.

L’infiltration de corticoïdes retard était réalisée sous contrôlescopique avec bursographie (T.T.) ou sous contrôle échographique(R.B.).

L’analyse échographique de ces calcifications distinguait troistypes :

• les calcifications sans atténuation postérieure (SAP) (Fig. 2) ;• les calcifications avec AP (Fig. 3) ;• les calcifications avec COP (Fig. 4).

É. Noël et al. / Revue du rhumatisme m

Fig. 2. Calcification sans atténuation postérieure (SAP).

Fig. 3. Calcification avec atténuation postérieure (AP).

•

••

l

•

de densité inférieure à 600 UH en TDM étaient le plus souvent de

Fig. 4. Calcification avec cône d’ombre postérieur (COP).

Parallèlement étaient recherchés sur l’échographie :

la présence de foyers d’hyperhémie intra- ou péritendineux enDoppler couleur et en Doppler énergie ;le bombement superficiel de la calcification, au niveau du tendon ;l’existence d’une bursite sous-acromiale.

La dureté de la calcification était cotée de facon subjective par

’opérateur (T.T. ou R.B.) en trois types :

calcification molle (pénétration facile de l’aiguille au sein de lacalcification) ;

onographies 77 (2010) 205–208 207

• calcification de dureté intermédiaire (pénétration difficile del’aiguille) ;

• calcification dure (sensation de « crissement » de l’aiguille etquasi-impossibilité de pénétrer la calcification).

Enfin, lors du scanner simple, dix mesures de densité étaientpratiquées à différents endroits de la calcification et un calcul dedensité moyenne était ensuite effectué.

Nos observations ont montré une relation entre la consistance àl’aiguille et la densité de la calcification au scanner. Pour les sixcalcifications molles à la ponction, les densités moyennes étaientcomprises entre 240 et 500 UH, avec une moyenne globale évaluéeà 375 UH. Pour les neuf calcifications de dureté intermédiaire, lesdensités moyennes étaient comprises entre 710 et 820 UH, avec unemoyenne globale évaluée à 752 UH. Enfin pour les six calcificationsdures à la ponction, les densités moyennes étaient comprises entre850 et 1100 UH, avec une moyenne globale évaluée à 957 UH.

Ces résultats démontrent la bonne valeur discriminante de ladétermination qualitative de la consistance de la calcification lorsde la palpation à l’aiguille et valident notre approche :

• type radiographique et consistance à l’aiguille :◦ parmi les sept calcifications de type A, trois étaient molles, une

de dureté intermédiaire et trois dures,◦ pour les 14 calcifications de type B, trois étaient molles, huit de

dureté intermédiaire et trois dures ;• aspect échographique et consistance à l’aiguille :

◦ les quatre calcifications sans atténuation ni COP étaient toutesmolles lors de la ponction à l’aiguille,

◦ parmi les 11 calcifications présentant une AP en échographie,sept étaient de dureté intermédiaire lors de la ponction àl’aiguille, deux étaient molles, deux étaient dures,

◦ aucune des six calcifications présentant un COP n’était molle àla ponction (quatre dures, deux de dureté intermédiaire).

3. Analyse de la littérature

Dans la prise en charge des calcifications de la coiffe des rota-teurs, le choix et les objectifs des traitements incitent à mieuxconnaître la dureté des calcifications pour optimiser les indicationsthérapeutiques. Le type radiographique ne permet pas de définircette dureté de manière fiable puisque les calcifications de type Acomme celles de type B peuvent présenter tous les types de duretécomme le montrent notre étude. Farin [10] comparant échographieet radiographie pour la détection des calcifications de la coiffe avaitmontré que l’échographie était l’examen le plus fiable et rapportaitune large prédominance de calcifications avec COP (79 % des cas desa série) et plus rarement des calcifications avec AP (faint shadow)(14 %) ou absence d’AP (7 %).

L’utilisation de ces signes échographiques pour déterminer laconsistance de la calcification est une approche nouvelle avec desrésultats concordants. Nos résultats corroborent en effet ceux deFarin [11] qui rapportaient 14 cas de « boue calcique » à la ponc-tion sur les 15 calcifications avec faible ou SAP. Peetrons et Chhem[12] retiennent également l’importance de l’AP pour prédire ladureté de la calcification en décrivant également deux aspectséchographiques équivalents d’ombre acoustique (équivalent decône d’ombre) ou d’atténuation en arrière de la calcification. PourSarrat enfin [9], les calcifications de densité élevée étaient cellesde type A ou B et présentant un COP. Par ailleurs, les calcifications

type C, sans COP. Cela vient donc confirmer le caractère particulierdes calcifications de type C devant faire évoquer une calcificationen voie de résorption ou en partie résolue et contre-indiquant pournous la réalisation de gestes invasifs.

2 me m

nlitrhCtlsa

4

rlrétrpc

•

•

•[

08 É. Noël et al. / Revue du rhumatis

Comparé à une évaluation palpatoire à l’aiguille, le scan-er n’apparaît pas réellement supérieur à l’échographie dans

’identification des calcifications dures ou molles [8]. En revanche,l faut à notre avis, prendre en compte l’information complémen-aire apportée par les mesures de densité en scanner qui peuventévéler dans notre étude comme dans les résultats de Farin [8] uneétérogénéité potentielle de cette densité au sein de la calcification.ette coexistence de zones de consistance variable pourrait en effetraduire l’évolution naturelle favorable vers la résorption, incitantà encore à ne pas proposer de traitements potentiellement agres-ifs pour le tendon comme la ponction aspiration ou la chirurgierthroscopique.

. Conclusion

Selon nos résultats préliminaires et les données de la litté-ature, l’échographie s’avère intéressante et performante dans’appréciation de la consistance des calcifications de la coiffe desotateurs. Elle pourrait donc guider le choix thérapeutique aprèschec des traitements symptomatiques pour les calcifications deype A et B, sous réserve que la calcification soit considérée commeesponsable des symptômes. Ainsi, en fonction de l’aspect échogra-hique des calcifications A ou B, nous proposons de distinguer troisas de figure :

s’il n’existe pas d’AP, la calcification est « molle » et il est logiquede proposer une ponction lavage aspiration ;s’il existe un COP, la calcification est de consistance « dure ouintermédiaire » et il s’agit alors plutôt d’une indication d’ondes

de choc extracorporelles ou d’arthroscopie ;s’il existe une AP sans cône d’ombre, la dureté est intermédiaire.La réalisation d’un scanner simple de l’épaule avec mesure de ladensité moyenne de la calcification permet alors d’identifier lescalcifications de densité supérieure à 800 UH devant être considé-

[

[

onographies 77 (2010) 205–208

rées comme « dures ». La présence de zones de densité variable ausein d’une même calcification pourrait être un indice de transfor-mation de la calcification justifiant de repousser une indicationde traitement invasif.

Conflit d’intérêt

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêt.

Références

[1] Molé D, Kempf JF, Gleyze P, et al. Résultats du traitement arthroscopique destendinopathies non rompues de la coiffe des rotateurs, deuxième partie : lescalcifications de la coiffe des rotateurs. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot1993;79:532–41.

[2] Uhthoff HK, Sarkar K. Calcifying tendinitis. In: Rockwood CA, Matsen FA, editors.The shoulder, 2. Philadelphia: WB Saunders Co; 1990. p. 774–90.

[3] Bosworth BM. Calcium deposits in the shoulder and subacromial bursitis: asurvey of 12,122 shoulders. JAMA 1941;116:2477–82.

[4] Noël E, Brantus JF, Nové-Josserand L, et al. Les calcifications de la coiffe des rota-teurs. Évolution naturelle. In: Simon L, Pelissier J, Herisson C, editors. Actualitésen rééducation fonctionnelle et réadaptation, 20e série. Paris ; Masson; 1995.p. 118–27.

[5] Normandin C, Ortiz Bravo E. Ponctions de calcification de l’épaule. ConcoursMed 1987;109:2559–64.

[6] Ebenbichler GR, Erdogmus CB, Resch KL, et al. Ultrasound therapy for calcifictendinitis of the shoulder. N Engl J Med 1999;340:1533–8.

[7] Charrin JE, Noel ER. Shock wave therapy under ultrasonographic guidance inrotator cuff calcific tendinitis. J Bone Spine 2001;68:241–4.

[8] Farin P. Consistency of rotator-cuff calcifications: Observations on plain radio-graphy, sonography, computed tomography, and at needle treatment. InvestRadiol 1996;31:300–4.

[9] Sarrat P. La lithotritie focalisée dans le traitement des tendinopathies calci-fiantes de l’épaule. J Radiol 2004;85:1721–5.

10] Farin P, Jaroma H. Sonographic findings of rotator cuff calcifications. J Ultra-

sound Med 1995;14(1):7–14.

11] Farin P. Rotator cuff calcifications: treatment with US-guided technique. Radio-logy 1995;195:841–3.

12] Peetrons P, Chhem R. Atlas d’échographie du système locomoteur. Tome 1: lemembre supérieur. Chapitre 1. Échographie de la coiffe des rotateurs. Calcifi-cations. Sauramps Medical; 2000. p. 50–2.