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AIH – Les Cestodes

07/04/2014 SCOTTO DI CARLO Kristel L2AIHDr L'OLLIVIER CoralieRelecteur 612 pages

Les Cestodes

Suite du cours sur les nématodes.

La classe des cestodes fait partie de l'embranchement des plathelminthes (vers plats) dont plusieurs sont d'intérêt médical :

Tænia saginata*Tænia soliumDiphyllobothrium latumHymenolepis nanaEcchinococcus granulosus*Ecchinococcus multilocularis

* les plus fréquemment rencontrés

Ils parasitent l'homme soit sous forme larvaire (chez l'homme, aboutit à une impasse parasitaire) soit sous forme adulte, soit les deux.Les cestodes sont des vers segmentés qui possèdent un appareil génital au niveau de chaque anneau dans lequel on peut retrouver de multiples œufs.

A. Les Cestodoses

I. Les téniasis (tæniasis) (les plus fréquents)

a. Agent causal

Le tænia est un cestode pouvant mesurer jusqu'à plusieurs mètres de long.Le tænia classique a l'aspect d'une « grosse tagliatelle » faite de petits anneaux se faisant suite un à un. A sa tête, il possède soit des ventouses soit des crochets pour se fixer à la muqueuse digestive. C'est un parasite du tube digestif de l'homme, plus connu sous le nom de « vers solitaire ». Cette parasitose est liée à la consommation de viande parasitée mal cuite ou crue.

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Plan

A. Les Cestodoses I. Les Tæniasis II. La Bothriocéphalose III. Hymenolepis nana (tænia des enfants)

B. Les Cestodoses larvaires : Échinococcoses I. Hydatidose II. Échinococcose alvéolaire

C. Points clés


b. Épidémiologie

Deux espèces chez l'homme :– T. saginata : cosmopolite, transmise par la viande de bœuf – T. solium : parasitose d'importation (Extrême-Orient, Afrique, Amérique du Sud, Madagascar, absent

des pays musulmans), transmise par la viande de porc.

Moyen mnémotechnique : sOlium → pOrc . sAginata → vAche (bœuf) .

c. Physiopathologie

L'homme infecté par un ténia possède un ou plusieurs anneaux au niveau de son tube digestif. Ces anneaux vont donner des œufs qui pourront se retrouver dans le milieu extérieur → œufs ingérés par le bœuf/porc → libèrent des larves qui passent la barrière intestinale et vont aller s'enkyster dans le muscle de l'animal : larves cysticerques. En mangeant cette viande contaminée crue ou insuffisamment cuite , l'homme ingère une larve cysticerque qui va s'accrocher sur sa muqueuse digestive puis donner un vers adulte au niveau de son tube digestif (d'abord une petite tête qui s'accroche puis grandit d'anneau en anneau). Cette larve peut émettre ses anneaux et ses œufs dans le milieu extérieur → Le cycle peut recommencer.

Particularité très importante pour T. solium : l'auto-infestation. L'homme peut se contaminer lui-même par les œufs émis par le parasite (pas d'hôte intermédiaire).Réingestion des œufs qui vont passer la barrière intestinale puis s'enkyster en larve cysticerque dans notre organisme.Dans la Cysticercose, le parasite peut s'enkyster au niveau des muscles, des yeux et du cerveau.

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d. Clinique

Concernant le tænia adulte, chez le sujet atteint, c'est généralement asymptomatique, sinon il présente des troubles digestifs non spécifiques.

Quant à la Cysticercose, la clinique dépendra de la localisation de la larve cysticerque, elle est grave si des kystes cérébraux sont mis en évidence (= neurocysticercose).

T. saginata ne donne jamais de Cysticercose chez l'Homme.

e. La Cysticercose

Cysticercose cérébrale :Symptomatologie dépendante de la localisation

– Hypertension intra-crânienne– Syndromes déficitaires– Crises d'épilepsie (très très fréquent, en Amérique du Sud et Mexique notamment)– Déficit intellectuel– Hydrocéphalie (envahissement des citernes)

Cysticercose oculaire :– Exophtalmie– Strabisme– Troubles de la vision

Cysticercose musculaire :– Le plus souvent asymptomatique– Parfois des myalgies

Cysticercose sous-cutanée :– Nodules, sur le tronc notamment

Cysticercose généralisée :– Toutes les localisations sont possibles

f. Diagnostic des tæniasis

Tænia adulte : – Anneaux blancs/jaunâtres de 1,5 cm présents dans les selles, les vêtements, la literie (T. saginata

expulse tout seul ses anneaux).– Œufs dans les selles : EPS, technique du scotch test– Éosinophilie normale à modérée (pas de migration tissulaire, uniquement cavitaire)

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g. Diagnostic de la Cysticercose

– Épidémiologie (endémique en Amérique du sud, Afrique, Extrême-orient)– Imagerie (moyen le plus important) : scanner / IRM (kystes cérébraux), radio des parties molles (kystes

musculaires). Attention, la neurocysticercose peut parfois être confondue avec une tumeur.– Sérologie : LCR / sang → positive dans 50% des cas (VPP moyenne...)

Éosinophilie modérée puisque le parasite a migré au niveau tissulaire.Pas d'EPS : impasse parasitaire !

h. Thérapeutique

Avant d'envisager de traiter le patient, un bilan d'extension par imagerie est indispensable si T. solium est retrouvé dans les selles. En particulier, l'examen ophtalmologique est primordial (à cause de la réaction allergique importante lors de la lyse des larves cysticerques /!\ ).

Tænia adulte :– Albendazole → lyse du vers– Praziquantel : 10mg / kg en prise unique → lyse du vers– Niclosamide : 4g à jeun en 2 prises espacées d'une heure, attendre 3 heures pour manger → détache

uniquement la tête (prévenir le patient var relargage du vers entier)Cependant, ces traitements sont contre-indiqués chez la femme enceinte (on peut lui donner un traitement à base de graines de courge mais on n'est pas certains que ça fonctionne).

Cysticercose :– Chirurgie si possible– Albendazole + corticothérapie (pour éviter la réaction allergique). La durée du traitement est très

variable, en fonction de la localisation, du nombre de lésions, de l'état des lésions (calcifiées ou viables).

i. Suivi du patient

Tænia adulte : EPS de contrôle à distance du traitement

Cysticercose : imagerie de contrôle

j. Prévention

Tæniasis à T. saginata :– Détection vétérinaire des cysticerques difficiles– Éviter la viande bovine crue ou peu cuite

Tæniasis à T. solium :– Contrôle vétérinaire efficace : les cysticerques sont très nombreuses et se voient notamment au niveau

de la langue.– Éviter la viande de porc crue ou peu cuite– Traiter les patients porteurs

II. La Bothriocéphalose

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La Bothriocéphalose est due au plathelminthe Diphyllobothrium latum. Il s'agit d'un très grand cestode pouvant mesurer jusqu'à 10 – 15 m de long.

a. Le Cycle

L'hôte définitif du diphyllobothrium latum est un mammifère ichtyophage (mangeur de poisson).

3 hôtes intermédiaires :– 1er hôte intermédiaire : crustacé– 2ème hôte intermédiaire : petit poisson mangeur de crustacés– 3ème hôte intermédiaire : poisson carnivore (brochet, perche, omble chevalier, …)

Un individu infecté par le ténia émet des œufs dans l'eau → ceux-ci sont captés par de petits crustacés, eux-mêmes mangés par un petit poisson → les œufs éclosent, les larves se logent dans la chair du poisson → un gros poisson dévore le petit poisson vulnérable, les larves se retrouvent au niveau de sa propre chair → Le pécheur attrape le gros poisson et le vend → poisson peu cuit/cru ingéré par l'homme, la larve atterrit au niveau du tube digestif et s'accroche à la muqueuse, elle grandit et donne un ténia adulte. Les œufs de ces tænias adultes seront éliminés dans les selles → Possibilité de recontaminer l'environnement.

b. Épidémiologie

Contamination par ingestion de poissons d'eau douce crus ou mal cuits.Touche toutes les régions lacustres du monde :

– Europe, USA, Asie (ex : le Lac Leman)

c. Clinique

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Souvent bien tolérée malgré sa très grande taille (espérance de vie : jusqu'à 5 ans), la bothriocéphalose peut entraîner des troubles digestifs banaux.Particularité : possibilité d'anémie macrocytaire par spoliation de Vitamine B12.

d. Objectif thérapeutique

Diagnostic : Mise en évidence des œufs dans les selles par EPS (3 EPS sur 10 jours).

Traitement : Praziquantel en une prise.

Prévention : La cuisson à 55°C du poisson tue les larves en 5 minutes.La congélation à –10°C tue la larve en 8 à 72 heures selon l'épaisseur du poisson.

III. Hymenolepis nana (tænia des enfants)

a. Agent causal

Parasite de 3 cm (taille adulte) touchant surtout les enfants, cosmopolite mais plus fréquent dans les régions chaudes du globe.

b. Le Cycle

Cycle direct : 1 seul hôteIngestion d'œufs → Larves cysticercoïdes puis adultes dans l'intestin de l'homme → Ponte d'œufs qui vont se retrouvés dans l'environnement → Contamination d'un autre homme.

Cycle indirect : faisant intervenir un hôte intermédiaire : puce ou vers de farine (retrouvés dans la nature).Larve cysticercoïde dans l'organisme de vers de farine ou de puces → Ingestion d'aliments contaminés par les hôtes intermédiaires → Vers adulte dans l'intestin de l'homme → Œufs → Hôte intermédiaire → etc.

c. Clinique

Adulte : asymptomatiqueEnfant : trouble de l'absorption entraînant un retard staturo-pondéral (cassure de la courbe de croissance).

d. Objectif thérapeutique

Diagnostic : Mise en évidence des œufs dans les selles par EPS.

Traitement : Praziquantel en une prise

Prévention : Lutte contre le péril fécalSe laver les mains régulièrement

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B. Les Cestodoses larvaires : Échinococcoses

Parasitose larvaire aboutissant à une impasse parasitaire.

I. Hydatidose

a. Agent pathogène

Maladie provoquée chez l'homme par la larve d'un petit tænia du chien et autres canidés : Echinococcus granulosus

Stades larvaires retrouvés chez ovins, bovins, camélidés, caprins... L'Homme est un hôte accidentel des stades larvaires.La forme adulte est retrouvée chez les canidés.

Chez l'Homme, les larves sont situées dans une formation kystique vésiculaire où elles prolifèrent : le kyste hydatique.Ce kyste, qui isole le parasite de son hôte, peut mesurer plus de 10 cm de diamètre.

b. Le Cycle

Petit tænia dans l'intestin du chien → Ponte d'œufs → Les selles les transfèrent dans le milieu extérieur → Les ruminants ingèrent les œufs, les larves issues passent la barrière intestinale → Migration dans tous les viscères → Formation de kyste hydatique (vésicule mère remplie de vésicules filles ou « bulles d'eau » avec la tête du parasite). Le chien se recontamine en mangeant les abats des ruminants. Les larves redonnent un adulte au niveau de l'intestin du chien.

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L'homme peut accidentellement ingérer des œufs présents dans l'environnement ou sur le pelage des chiens.Puis il y a passage de la barrière intestinale. Les œufs se localisent au niveau pulmonaire, cérébral, hépatique, splénique etc... → kyste hydatique.

Un kyste hydatique est comparable à un ballon rempli d'eau et de parasites.La membrane mère du kyste fait naître des cellules filles contenant pleins de têtes de futurs tænias. Le kyste est rempli de liquide et d'antigènes du parasite. Il met plusieurs années à évoluer et peut atteindre une taille très volumineuse.

c. Distribution géographique

Régions d'élevagePourtour méditerranéen, Amérique du Sud, Chine, Caucase, Pays du Maghreb.En France :

– Région PACA– Corse– Pays Basque

d. Facteurs de risques

- Zones rurales et d'élevage.- Présence de chiens errants, semi-errants qui mangent les abats d'un animal contaminé ( ex : abattoirs sommaires où les carcasses et abats sont relâchés dans la nature), chien de berger (qui se nourrit des carcasses présentes dans les élevages) avec une promiscuité important entre ce dernier et le berger.L'homme se contamine par l'ingestion des œufs présents sur le pelage du chien ou les aliments souillés par des fèces du chien infesté.

e. Clinique

Évolution sur plusieurs années avec augmentation de volume très lente de la vésicule parasitaire → sphère liquidienne de plusieurs cm de diamètre (contient beaucoup de parasites et d'Ag)

Conséquences de cette volumineuse masse :– Compression des structures anatomiques voisines– Fissuration : risque d'hydatidoses secondaires par dissémination des vésicules filles

Longtemps asymptomatique, elle fait souvent l'objet d'une découverte fortuite : cliché thoracique, écho abdominale.

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f. Localisation

– hépatique : 70%– Pulmonaire : 20%– Cérébral : 10%– Os, rate, …

Localisation hépatique

Mime un syndrome tumoral : hépatomégalie isolée, lisse, douloureuse ou nonLa compression de voisinage peut entraîner :

– un ictère par compression des voies biliaires– de l'ascite, des hémorragies digestives par hypertension portale

Localisation pulmonaire

- Hémoptysies = fissuration progressive des bronches refoulées par le kyste- Toux chronique- Douleurs thoraciques (atteinte pleurale ou pariétale)- Vomique (liquide venant du poumon) de liquide clair.

Autres localisations

- Localisation cérébrale ou oculaire : syndrome tumoral, hypertension- Os : fractures pathologiques spontanées

g. Objectif thérapeutique

Diagnostic :Imagerie : Radio, écho; scanner, IRMBilan d'imagerie essentiel avant toute intervention chirurgicale = localisation, taille, nombre de kystesSuivi post-thérapeutique = mise en évidence de l'affaissement des kystes

Diagnostic biologique :Toute suspicion (épidémiologique, clinique, radiologique) de nature hydatique d'une tumeur demande à être confirmée par une investigation biologique.Le plus simple : Mise en évidence du parasite dans la vésicule MAIS interdiction absolue de ponctionner un kyste suspect en vue d'établir un diagnostic parasitologique !!! En effet, il y a des risques de choc anaphylactique et d'essaimage du parasite ++++ Mises en évidence du parasite → /!\ Indications précises :

– par ponction per-opératoire– dans une vomique hydatique

Sérologie

Sérologie positive dans 60 à 95% des cas d'hydatidoses.

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Surveillance post-opératoire : il y a un rebond sérologique après l'intervention chirurgicale, cependant la séronégativation doit se faire en 18 mois à 2 ans. (Sérologie très efficace pour le suivi du patient)L'absence de baisse du titre des anticorps signifie un échec thérapeutique.

Hémogramme le plus souvent normal.

Perturbations biologiques liées aux complications de l'hydatidose (ictère, leucocytose, CRP augmentée). Kyste hydatique peu développé au niveau du foie, peu de complications hépatiques → imagerie ++

Traitement :

- Traitement chirurgical si la localisation le permet. Deux grandes méthodes chirurgicales: PAIR et technique d'Arana-Iniguez.

• Radiographie interventionnelle : PAIR (= unique indication à la ponction)Ponction AspirationInjection de produit détruisant les scolex (têtes)Réaspiration

• Technique d'Arana-Iniguez : Accouchement forcé du kyste à l'aide d'une solution saline hypertonique introduite sous et autour du kyste.

Kyste hydatique Kyste hydatique ouvert

- Traitement médical pré et post-opératoire par Albendazole pour éviter toute localisation secondaire par dissémination per-opératoire.En fonction du résultat de la chirurgie, il y aura un traitement plus ou moins prolongé (de quelques jours à à vie).

Prévention en zone d'endémie :- Ne pas laisser les chiens lécher les enfants- Déparasiter les chiens- Laver les aliments crus- Élever les moutons en parc- Contrôler les abattoirs- Interdire l'accès des chiens aux abattoirs et boucheries- Interdire les abattages clandestins

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II. Échinococcose Alvéolaire

Echinococcus multilocularisMaladie provoquée chez l'homme par la larve d'un petit ténia du Renard (plus rarement d'autres carnivores comme le chien, le chat).Endémique dans le Jura: le « fantôme des prairies »

a. Physiopathologie

Le rongeur contaminé est mangé par le renard, la larve adulte se retrouve au niveau de l'intestin du renard. Les œufs de celle-ci sont émis dans les selles et peuvent se retrouver sur les aliments mangés par le rongeur ou l'homme. La forme larvaire issue de l'œuf va alors se loger au niveau du foie de son hôte.Les larves ne sont pas situées dans une formation kystique, elles prolifèrent en envahissant progressivement les tissus adjacents = prolifération racémeuse (c'est-a-dire qu'elles envahissent tout le foie telles des racines).La clinique est donc plus grave que pour le kyste hydatique avec l'évocation d'un cancer hépatique d'évolution lente.(s'il faut retenir une chose de E. multilocularis, c'est celle-ci !).

b. Épidémiologie

Régions froides du globeChine, Nord du Japon, Europe centrale, Amérique du Nord.En France :

– Franche-Comté– Savoie– Auvergne– Ardennes

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c. Clinique

Forme classique : clinique d'un cancer du foie d'évolution sur plusieurs années – douleurs abdominales hautes– ictère révélateur, de type obstructif à évolution progressive sans rémission– hépatomégalie dure, irrégulière, pseudocancéreuse

Formes métastasées : pulmonaires, cérébrales, osseuses

d. Diagnostic

Clinique et épidémiologique (laver les fruits des bois ne suffit pas, il faut les cuire ; confiture +++)

Radiologiques : Scanner abdominal et IRMLe diagnostic radiologique confirme la masse hépatique à contours irréguliers avec des zones hyper ou hypo-échogènes et des nécroses.

Chirurgical : Étude des pièces anatomiques, aspect de foie « en pain d'épice ».

Biologique : Hyperéosinophilie inconstanteSérologie ++

e. Traitement

Chirurgie radicale (qui est très embêtante) :– Lobectomie ou segmentectomie hépatique qui est l'idéal si c'est encore possible– Transplantation hépatique avec de nombreuses complications comme toutes les greffes

L'Échinococcose alvéolaire est une maladie grave qui, actuellement, ne se soigne pas par un traitement médicamenteux, ce qui est de mauvais pronostic.

Traitement médical à vie par Albendazole (15mg/kg) si lobectomie/segmentectomie.

C. Points clés

Tæniasis adulte : fréquent mais bénin /!\ cysticercose (T. solium)

Échinococcose : impasse parasitaire (imagerie + sérologie)

Hydatidose : traitement chirurgical obligatoirement encadré par Albendazole

Échinococcose alvéolaire : mime cancer du foie

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