Les complications de la chimiothérapie dans la …pe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2011/1/6fcf5a1e-e... · IMAGERIE ET COMPLICATIONS DE LA CHIMIOTHERAPIE DANS LA POPULATION

IMAGERIE ET COMPLICATIONS DE LA CHIMIOTHERAPIE DANS LA POPULATION PEDIATRIQUE:

A PROPOS DE 46 CAS

L. El Assasse, I. Lechqar, R. Dafiri Service de Radiologie

Hôpital d’Enfants-Maternité

CHU Rabat- Maroc

Introduction

Le pronostic des pathologies malignes pédiatriques a considérablement changé ces dernières années par le développement et l’amélioration des moyens thérapeutiques, tels que la chirurgie, la radiothérapie et notamment la chimiothérapie.

Le nombre et la diversité des traitements antimitotiques n’a cessé d’augmenter, permettant d’obtenir de plus en plus de rémissions complètes au prix d’une toxicité de plus en plus importante, à court terme ou à long terme.

Les complications des chimiothérapies sont multiples et très variables selon les classes thérapeutiques utilisées.

La toxicité peut être directe, ou indirecte.

Les complications infectieuses sont les plus fréquentes.

L’imagerie joue un rôle important dans le diagnostic de ces complications permettant une prise en charge adaptée et précoce.

Tous les mécanismes de toxicité des traitements antimitotiques ne sont

pas bien élucidés, néanmoins trois principales actions sont reconnues:

Un effet immunosuppresseur: à l’origine des complications infectieuses.

Une action directe, notamment sur les muqueuses entraînant une

inflammation nécrosante.

Une action indirecte surtout par la L- Asparaginase qui entraîne des

anomalies de la coagulation.

MATERIELS ET METHODES

Etude rétrospective de 46 cas.

Age : 2ans1/2 à 14 ans.

Moyens d’ imagerie : Radiographie standard

Echographie

TDM

IRM

Répartition par appareil : Digestif (19 cas )

Neurologique (10 cas)

Pulmonaire (10cas )

Urologique (4cas)

Musculo-squelettique (3cas)

RESULTATS

LES COMPLICATIONS INFECTIEUSES ASPERGILLOSE PULMONAIRE INVASIVE

Foyer de verre dépoli entourant un

nodule central plus dense (signe du

halo). Aspergillose invasive.

Foyers de condensations bilatéraux avec

des nodules et masses denses en leur

sein. Aspergillose invasive.

PULMONAIRES

A B

Opacité en cible postérobasale gauche , avec signe du croissant gazeux à

la TDM. Aspergillose .

LES COMPLICATIONS INFECTIEUSES

PULMONAIRES TUBERCULOSE PULMONAIRE

Tuberculose pulmonaire: Lésions

excavées bilatérales et multiples chez un

enfant suivi pour Maladie d’Hodgkin.

ASPERGILLOSE HEPATO-SPLENIQUE

Microabcès disséminés

hépatiques et spléniques.

Aspergillose multifocale. Microabcès hépatospléniques.


ABDOMINALES

Microabcès

spléniques.


ABDOMINALES

COLLECTIONS ABCEDEES INTRA-

ABDOMINALES

Fille de 4 ans suivie pour lymphome de

Burkitt: Collection abcédée paracolique droite.

Garçon de 10 ans suivi pour LAL: Collection

abcédée intra-abdominale. Tuberculose

OESOPHAGITE FUNGIQUE

Enfant suivi pour LMNH: Epaississement circonférentiel

et diffus de l’œsophage cervical, avec hypervascularisation

au doppler. Oesophagite fungique.

A

B


TUBE DIGESTIF APPENDICITE

Enfant suivi pour LAM et présentant des rectorragies:

Rectite neutropénique.

RECTITE

NEUTROPENIQUE


OSSEUSES

Garçon de 10 ans suivi pour maladie d’hodgkin:

Spondylodiscite.

SPONDYLODISCITE

LES COMPLICATIONS SPECIFIQUES DE LA CHIMIOTHERAPIE

Garçon de 9 ans suivi

pour LAL : Hémorragies

parenchymateuses.

COMPLICATIONS HEMORRAGIQUES ET ISCHEMIQUES

NEUROLOGIQUES

Fille de 13 ans sous

chimiothérapie: Hématome

profond gauche.

Garçon de 2 ans ½ suivi

pour LAL: Hémorragie

intraventriculaire.

Hématome extradural

Fronto-pariétal gauche.

Infarcissement

veineux hémorragique

Garçon de 12 ans suivi pour lymphome:

Thrombose du sinus longitudinal supérieur

(flèche) avec infarcissement veineux.

THROMBOPHLEBITE CEREBRALE


NEUROLOGIQUES

Hypersignal T1 du sinus longitudinal

supérieur:Thrombose du sinus longitudinal

supérieur


THORACIQUES HYPERPLASIE THYMIQUE

Radiographie et TDM thoraciques: Hypertrophie

thymique.

CHOLECYSTITE ALITHIASIQUE

Enfant suivi pour LMNH: Œdème de la paroi

vésiculaire (flèche) en rapport avec une

Cholécystite alithiasique.


DIGESTIVES

STEATOSE HEPATIQUE

Fille de 3 ans suivie pour LAL: foie

hyperéchogène avec une hypodensité

marquée à la TDM. Stéatose hépatique.

PANCREATITE

Garçon de 14 ans suivi pour LMNH:

Pancréatite nécrotico-hémorragique (A),

contrôle: pseudokyste (B).


DIGESTIVES

A

B

A

B

Fille de 11 ans suivie pour LAL :

Pancréatite nécrotico-hémorragique (A) +

Épaississement digestif colique (B).

CYSTITE

Epaississement pseudotumoral des parois antérieures et latérales de la

vessie hypervascularisé au doppler : Cystite post chimiothérapie


URINAIRES

Enfant suivi pour maladie d’hodgkin:

Vessie d’aspect feuilleté.

Hématome pariétal vésical.

HEMATOME PARIETAL VESICAL

Hyperéchogénicité corticale :

Nécrose tubulaire.

NECROSE

TUBULAIRE

A B

Echographique du mollet gauche chez un enfant sous

chimiothérapie: Hypertrophie musculaire du triceps sural gauche (A)

avec désorganisation architecturale. Hématome intramusculaire.

HEMATOME INTRAMUSCULAIRE


MUSCULAIRES


OSSEUSES

Garçon de 6 ans sous chimiothérapie:

Nécrose de la tête humérale gauche.

NECROSE EPIPHYSAIRE HUMERALE

DISCUSSION

Les chimiothérapies utilisées en oncologie pédiatrique sont susceptibles d’entraîner d’importantes toxicités sur les différents systèmes:

SNC

Poumons

Cœur

Appareil digestif

Appareil urinaire

Système ostéo-articulaire

Ces complications sont fonction de la classe thérapeutique, des doses cumulées, des protocoles combinés, et de l’association à une radiothérapie.

La toxicité peut être précoce ou tardive.

GENERALITES

• Sont les plus fréquentes.

• Morbidité importante.

• Elles sont dues à l’immunosuppression causée par le traitement antimitotique,

et particulièrement par la neutropénie.

• Tous les produits peuvent donner une neutropénie sauf les vinca alkaloïdes.

• Les germes pathogènes sont principalement des germes opportunistes à faible

pathogénie.

• La présence de cathéters et de sondes gastriques ou urinaires est un facteur

favorisant.

• Les signes cliniques peuvent être discrets, avec une fièvre isolée.


Poumons: Les infections peuvent être bactériennes, virales, ou fungiques.

L’imagerie n’est pas spécifique.

On distingue 3 types d’atteinte:

Condensation segmentaire ou lobaire, fréquemment avec

cavitation: Cet aspect suggère une atteinte bactérienne.

BGN : klebsiella, enterobacter, pseudomonas, E colli…

Staphylocoque, pneumocoque

Tuberculose, legionella


Tuberculose

pulmonaire

Nodules pulmonaires à croissance rapide, avec ou sans cavitation:

Atteinte fungique

Contexte d’hémopathie maligne avec neutropénie sévère.

Aspergillose invasive: la plus fréquente

c’est une urgence thérapeutique

TDM : signe du halo au début:

hyperdensité en verre dépoli

entourant un nodule ou une

masse.

signe du croissant gazeux:

apparaît lors de la réparation de

la neutropénie.

Candidose ou mucormycose: un signe du

halo peut aussi être retrouvé.


Signe du halo

Signe du croissant gazeux

Aspergillose

invasive

Poumons

Atteinte pulmonaire diffuse: la cause la plus fréquente est le Pneumocystis carinii ++

Radiographie du thorax au début: peut être normale.

typiquement: opacités linéaires

périhilaires bilatérales, avec un

aspect de verre dépoli, évoluant

vers des opacités alvéolaires

diffuses en 3 à 5j, avec respect de

la périphérie.

les infections virales peuvent aussi être responsables

d’atteinte diffuse, notamment CMV,

Herpes zoster,ou Herpes simplex.

Imagerie: CMV: opacités nodulaires et linéaires bilatérales et

symétriques associées à des foyers de

verre dépoli.

Herpes simplex: foyers de condensation bilatéraux non

spécifiques, nodules diffus mal limités de 3 à 20mm.


Pneumocystose

Poumons

SNC: Méningite: c’est la complication neurologique la plus fréquente.

Bactérienne, virale ou fungique.

TDM ou IRM après injection de produit de contraste:

Rehaussement global de l’ensemble de l’enveloppe méningée.

Ventriculite: TDM ou IRM: Rehaussement global des parois

ventriculaires après injection de PC.

Abcès cérébraux: Rehaussement

en périphérie.


Méningo-encéphalite +

abcès cérébral

Méningite + abcès cérébraux

Abdomen et tube digestif: Foie, Rate et Reins: Infections bactériennes et fungiques

Aspergillose et candidose +++

Echographie: lésions hypoéchogènes uniques ou multiples

disséminées.

TDM: lésions hypodenses, se rehaussant peu après injection.

L’aspect en œil de bœuf est caractéristique des

infections fungiques.


Tuberculose splénique

Candidose splénique Candidose rénale.

Oesophagite fungique: En cas de neutropénie sévère +++

Candida albicans et aspergillus +++

Toutes les drogues peuvent être impliquées, surtout

Doxorubicine et Actinomycine D +++.

Facteurs de risque associés: * Hospitalisation

prolongée

* Radiothérapie

* Antibiothérapie à large

spectre.

Echographie: étudie l’oesophage cervical et recherche

un épaississement pariétal.

TDM: permet une exploration globale de l’atteinte

œsophagienne. On retrouve un épaississement diffus

de la paroi non spécifique.

Le diagnostic est fait par endoscopie et biopsie.


Oesophagite fungique post chimiothérapie

Abdomen et tube digestif

Colite: Les colites compliquant une chimiothérapie sont de deux types:

► Colite ou entérocolite neutropénique: incidence 2,6%

C’est une inflammation pariétale nécrosante

Prédominance: caecum et iléon terminal

Surtout dans un contexte de leucémie ++

avec neutropénie.

Echographie: Epaississement pariétal

circonférentiel régulier > 3mm, avec

œdème sous muqueux, et infiltration de

la graisse mésentérique de voisinage.

TDM> Echo pour les complications:

pneumatose pariétale, infarctus

transmural, aéroportie, pneumopéritoine

ou abcès péricolique.


Rectite neutropénique

Colite

neutropénique


► Colite pseudomembraneuse: due à Clostridium difficile.

Facteur de risque associé: antibiothérapie à large spectre.

Echographie: épaississement majeur de la paroi et des haustrations (12 mm en

moyenne) de l’ensemble du cadre colique (pancolite), avec un

œdème sous muqueux net , et une incidence plus élevée de l’ascite.

TDM: rehaussement muqueux important après injection de produit de contraste

réalisant le classique signe de l’accordéon.



Appendicite: rare

surtout dans un contexte de leucémie aigue avec neutropénie.

Vincristine +++

Echographie + TDM: permettent de poser le diagnostic positif,

et d’éliminer une colite neutropénique qui est beaucoup plus

fréquente.

Collections intrapéritonéales: A rechercher en sous diaphragmatique, en sous hépatique, dans les régions paracoliques, et au niveau du pelvis.



Sont assez fréquentes, mais leur incidence exacte est difficile à estimer.

La toxicité est fonction de la capacité à traverser la barrière hémato-encéphalique

(BHE).

Les médicaments diffusant aisément à travers la BHE (petit poids moléculaire,

liposolubilité) entraînent une toxicité neurologique importante:

Alkylants (métabolites du cyclophosphamide et de l’ifosfamide, le thiotépa, et le

melphalan)

Busulfan

Dérivés du platine

Aracytine

Méthotrexate

Asparaginase

Les complications neurologiques


AVC ischémiques ou hémorragiques: L- Asparaginase +++

Pathogénie: toxicité indirecte par

anomalies de la coagulation, avec état

d’hypo ou d’hypercoagulabilité entraînant un

saignement ou une thrombose.

Risque de survenue avec l’utilisation

de l’ Asparaginase: est de 1-2%.

TDM ou IRM: diagnostic positif.

Autres complications hémorragiques: L- Asparaginase

Hémorragie sous arachnoidienne

Hématome sous dural ou extradural

Hémorragie intraventriculaire

Thrombophlébite cérébrale: très rare, L- Asparaginase. SLS ou sinus latéraux ++.



AVC hémorragique post

chimiothérapie

AVC ischémique post

chimiothérapie

Leucoencéphalopathie postérieure réversible:

Methotrexate, Dactinomycine, Cyclophosphamide ++

Pathogénie: toxicité directe sur l’endothélium avec vasoconstriction.

IRM>TDM: atteinte constante de la substance blanche, touchant préférentiellement

la région postérieure des lobes pariétaux, temporaux ou occipitaux, avec un

hyposignal T1, hypersignal T2 et FLAIR, paramédian bilatéral et symétrique, sans

anomalie à la séquence de diffusion attestant de l’absence d’un œdème cytotoxique.



Poumons: Toxicité pulmonaire:

Bleomycine, Cyclophosphamide, Methotrexate, BCNU (bischloroethylnitrosourea)

Facteur de risque associé: radiothérapie.

Radiographie du thorax ou TDM: initialement on retrouve un œdème pulmonaire,

puis apparition d’anomalies interstitielles évoluant vers une fibrose.

Les complications thoraciques


Cœur:Doxorubicine et Daunorubicine +++

Cardiomyopathie et insuffisance cardiaque congestive tardive.

Autres facteurs de risque: irradiation médiastinale, sexe féminin.

Radiographie du thorax: initiale peut être normale, cardiomégalie.

Thymus: Hyperplasie thymique: Apparition quelques mois après la fin de chimiothérapie.

Hypertrophie de rebond après une atrophie induite

au cours de la chimiothérapie.

Phénomène spontanément résolutif en quelques mois.

Radiographie de thorax: Elargissement médiastinal.

TDM: masse médiastinale antérieure, qui peut poser

problème de diagnostic différentiel avec une récidive

tumorale, indiquant un suivi radiologique par scanner ou

la réalisation d’une biopsie.


Les complications thoraciques

Les complications digestives Foie Atteinte parenchymateuse hépatique:

►Stéatose: accumulation des triglycérides

L Asparaginase +++

Echographie: augmentation de l’échogénicité hépatique

TDM: foie plus hypodense que la rate

IRM: hyposignal en opposition de phase.


► Fibrose: Méthotrexate, 6- Mercaptopurine +++

Echographie: foie hyperéchogène, signes d’hypertension

portale peuvent être retrouvés.

TDM: foie homogène ou hétérogène.

IRM: bandes hypo intenses en T1, hyper intenses en T2 et

se rehaussant après injection de gadolinium.

► Sidérose: accumulation du fer

Chez 14 à 70% des enfants traités pour LAL

Echographie: HMG hétérogène.

TDM: HMG avec plages hyperdenses diffuses au C-.

IRM: hyposignal diffus du à l’effet paramagnétique du fer.


Les complications digestives

Maladie veino-occlusive: Surtout par combinaison de Dactinomycine, Vincristine, et

Cyclophosphamide +++

Atteinte inflammatoire de l’endothélium et obstruction des veines sous lobulaires et terminales HTP post sinusoïdale qui peut aboutir à une nécrose et à des lésions cicatricielles fibreuses. La thrombose porte s’associe rarement à cette entité.

Echographie et TDM: HSMG, TP>8mm, œdème périportal, réduction du calibre des VSH<3mm.

Doppler : flux portal inversé, augmentation de l’index de résistance de l’artère hépatique.



Hyperplasie nodulaire focale: rare, incidence 0,45% Complication tardive, délai moyen d’apparition: 14,4 ans. Busulfan, Melphalan +++ Facteur de risque associé: radiothérapie Pathogénie: lésions vasculaires intrahépatiques. TDM ou IRM: lésions hépatiques multiples de petite taille (< 3cm), se rehaussant de manière intense au temps artériel, devenant isodenses ou isointenses au temps portal, sans cicatrice centrale dans la majorité des cas.



Vésicule biliaire: Calculs et sludge vésiculaire: Cystarabine et Asparaginase +++

Cholécystite alithiasique: Vincristine, Cyclophosphamide, Cytosine- Arabinoside+++ Echographie ou TDM: œdème de la paroi vésiculaire, avec ou sans distension vésiculaire, sans calculs.



Vésicule biliaire multilithiasique

Cholécystite alithiasique

post chimiothérapie

Pancréas: Pancréatite: Doxorubicine, Vincristine, Prednisolone, L-Asparaginase +++

Elle peut être due à la toxicité directe, ou peut être secondaire à la migration de calculs induits

par d’autres produits antimitotiques. Echographie ou TDM: Pancréatite œdémateuse: pancréas augmenté de taille avec des contours flous et infiltration de la graisse péripancréatique. Pancréatite nécrotico-hémorragique: pancréas augmenté de taille, hétérogène, avec présence de coulées de nécrose mixte (liquidienne et tissulaire). L’association des agents de chimiothérapie augmente l’incidence de la survenue de la pancréatite et la complication vers la nécrose.



Pancréatite nécrotico- hémorragique

post chimiothérapie

Reins: Cisplatinum, Ifosfamide, Méthotrexate +++

Facteurs de risque associés: âge <5ans, radiothérapie. La chimiothérapie augmente le risque de néphrite radique en cas d’association à la radiothérapie.

Pathogénie: atteinte tubulaire par formation de cristaux

d’acide urique entraînant un bloc tubulaire diffus pouvant

aboutir à une nécrose tubulaire.

UIV: néphrogramme persistant

Echographie : * Reins augmentés de taille

* Hyperéchogénicité corticale

Doppler: augmentation de l’index de résistance

des artères intra-rénales >ou = à 0.85.

* Tardivement: atrophie rénale.

Les complications urinaires


Nécrose tubulaire post chimiothérapie

Vessie: Cystite hémorragique: Cyclophosphamide +++

Autres produits: Ifosfamide, Bleomycine,

Doxorubicine.

Pathogénie: le cyclophosphamide est éliminé

sous forme active l’Acrolein, entraînant la

nécrose de la muqueuse vésicale.

Echographie: Epaississement régulier de la

paroi vésicale.

Complications: Fibrose avec petite vessie

Reflux vésico-uretéral

Tumeur vésicale d’histologie

particulière: Léiomyosarcome.

Les complications urinaires


Cystite post chimiothérapie

Au niveau de l’os: Surtout par utilisation prolongée des corticoïdes

( leucémies et lymphomes).

Déminéralisation de l’os.

Fractures surtout au niveau des vertèbres.

Nécrose avasculaire du fémur ou de l’épiphyse humérale.

Retard de l’âge osseux.

Au niveau des parties molles: hématome musculaire.

Les complications musculo-squelettiques


Agents alkylants et inhibiteurs de la topoisomérase II.

Leucémies principalement.

Les néoplasies secondaires


Conclusion Les complications de la chimiothérapie chez la population pédiatrique

sont nombreuses.

Elles sont spécifiques à certaines thérapeutiques, et sont

potentialisées par des protocoles combinés et l’association à une

radiothérapie.

La connaissance de ces différentes complications et de leurs aspects

en imagerie permet une prise en charge adaptée et un arrêt des

thérapeutiques concernées.

Un suivi à long terme des enfants traités par chimiothérapie est

nécessaire pour le dépistage des complications tardives.

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