Les complications neurologiques de neurologiques de

l’endocardite infectieuse

J Cornu, M Namur, I Mahé, JM Kamsu Ngounve, S Saleme, P Courthéoux, M HamonPôle d’imagerie médicale, Service de Radiologie

CHU de Caen – FranceCHU de Caen – FranceJFR 2009

PLAN

A - GénéralitésA - Généralités

B - Rappel sur les différentes complications neurologiques et leur mécanisme

C - Apport de l’imagerie et proposition de protocoles

D - Modalités de prise en charge

E - Conclusion

GénéralitésLes complications neurologiques surviennent

dans 30 à 50 % des EIdans 30 à 50 % des EI

Elles sont inaugurales dans 40% des cas

Elles font passer le taux de mortalité de 21% à 50%

Leur prévention, et donc leur dépistage est une priorité

Les différentes complications et leur mécanisme

2 31

Les embols Les hémorragies intracérébrales

Les complications infectieuses

- Intra parenchymateuse- Encéphalite

- Méningite

- AbcèsHématome Microbleeds

- Sous-arachnoïdienne

- Sous-durale

AVC ischémique embolique

Complication neurologique la plus fréquente ( 50%)

Conséquence d’embols (septique ou non) à partir de végétationsD’autant plus fréquent que les végétations sont de grande taille (>10mm) et mobile ( ETO +++)Staphylococcus aureusRégions corticales et sous corticalesSouvent Multiples et BilatérauxTerritoire de l’ ACM le plus souvent

Complication neurologique la plus fréquente ( 50%)

Territoire de l’ ACM le plus souvent

Il existe jusqu’à 30% d’ischémie silencieuse +++

AVC ischémique embolique

Patient de 66 ans. Endocardite à Endocardite à streptococcus

mutans.AVC ischémique sylvien superficiel gauche de type

embolique.

Patient de 77 ans. Endocardite à Lactobacille

Rupture de la BHE : prise de

AVC ischémiques

multiples, bilatéraux,

sus et sous-

BHE : prise de contraste gyriforme

tentoriels, des régions

cortico-sous-corticales

DWI FLAIR T1 Gadolinium

Les hémorragies intracrâniennesintra parenchymateuse / sous-arachnoïdienne / sous duralePeuvent être la conséquence de 3 mécanismes :

- La transformation hémorragique d’un AVC ischémique- La transformation hémorragique d’un AVC ischémique- La rupture d’un anévrysme mycotique- La rupture d’un vaisseau intracrânien par artérite nécrosante

Le mécanisme par

Un anévrysme mycotique rompu doit être suspecté devant toute hémorragie cérébrale ou HSA fébrile

Artérite focale

Le mécanisme par transformation

hémorragique d’un AVC ischémique est le plus

fréquent +++

DWI FLAIR T2*

AVC ischémique du territoire cérébral

postérieur droit, avec transformation

T1 GadoliniumT1

Hyposignal T2*

gyriforme

transformation hémorragique visible en

T2*

Endocardite chez un patient de 80 ans. Hémorragie sous-arachnoïdienne

localisée frontale droite

FLAIR

Une endocardite infectieuse doit être suspectée devant toute hémorragie

sous-arachnoïdienne fébrile.

T2*

Physiopathologie de l’artérite focale et du développement de l’anévrysme mycotique

Migration d’embols septiques

Anévrysme mycotiqueFixation à la paroi vasculaire

Développement d’une artérite focale (lésion inflammatoire suppurée de la paroi vasculaire au niveau de l’intima)

Nécrose de la paroi

Collection de matériel purulent

au sein de l’anévrysme mycotique.

Anévrysme mycotique

Nécrose de la paroi

Rupture (hémorragie) ou formation d’un pseudo anévrysme Extension à travers l’intima et la média. Rupture

de la paroi de l’anévrysme mycotique.

D’après Courtesy Dr.H.Lesiuk

Le mécanisme embolique septique est une Le mécanisme embolique septique est une condition nécessaire au développement

d’une artérite nécrosante.

Les EI droites isolées ne se compliquent pas d’hémorragie cérébrale

L’ Anévrysme mycotiqueEst rareReprésente moins de 10% des complications neurologiques des EIStreptococcus alpha hémolytiqueStreptococcus alpha hémolytique

Caractéristiques :

On retiendra en sa faveur : - Ses changements morphologiques rapides- Son caractère multiple

- Multiples et bilatéraux dans 25% des cas- De localisation distale : ACM le plus souvent- Fusiforme, lobulé- Paroi irrégulière- Œdème péri-anévrysmal

L’angioTDM et l’ARM ont une sensibilité diagnostique identique pour les anévrysmes mycotiques > à 5 mm, de l’ordre de 95%

L’angiographie cérébrale reste l’examen de référence avec une sensibilité proche de 90 % toute taille confondue

- Son caractère multiple- Une sténose ou occlusion artérielle associée

L’Anévrysme mycotique

Changements morphologiques rapides +++

Aucune étude à ce jour ne permet de déterminer le risque de rupture d’un

anévrysme mycotique

Enfant de 13 ans. Endocardite à staphylococcus auréus. Anévrysme mycotique de l’artère occipitale interne gauche.

Artériographie réalisée à 2 jours d’intervalle : Croissance rapide du sac anévrysmal.

Sa prise en charge est discutée

L’anévrysme mycotique

Anévrysme mycotique d’une branche distale de l’artère sylvienne gauche révélé par un hématome du centre semi-ovale .

Méningite et Abcès cérébral

Sont raresSont rares

Surviennent dans moins de 5% des complications neurologiques des EI

Passage de microorganismes dans le LCR par :

- formation d’une brèche vasculaire à partir brèche vasculaire à partir d’une artérite nécrosante

- Rupture d’un anévrysme ou d’un micro-abcès

Patient de 60 ans. Endocardite mitro-aortique.Abcès intracérebral, en regard d’un Anévrysme mycotique d’une

branche de la péri-calleuse

Patient de 58 ans. Endocardite aortique. TDM IV+.Méningite, Ventriculite et abcès cérébral.

Sédiment hypodense intra-ventriculaire

Épaississement et prise de contraste de la paroi ventriculaire

Abcès périventriculaire de contigüité

Encéphalite et vasculariteRéponse inflammatoire non spécifique atteignant le SNC

de façon indirectede façon indirecte

Encéphalite non spécifique

Développement d’une vascularite diffuseDéveloppement d’une vascularite diffuse

( Prise de contraste accrue des petits vaisseaux de la jonction cortico-sous-corticaleEt visibilité accrue en T2* )

Apport de l’imagerieLa TDM et l’IRM permettent le diagnostic des hémorragies, infarctus,

anévrysmes mycotiques et abcèsanévrysmes mycotiques et abcès

1 - Sa plus grande sensibilité pour la détection des petits infarctus multiples, et bilatéraux, et pour les prises de contraste péri-anévrysmales

L’angioTDM et l’ARM ont une sensibilité diagnostique similaire pour les anévrysmes mycotiques > 5 mm, de l’ordre de 95%

Cependant, en faveur de l’IRM, on retiendra :

multiples, et bilatéraux, et pour les prises de contraste péri-anévrysmales

2 - La détection des « black dots »

« BLACK DOTS »

HYPOSIGNAL central punctiforme en T2*HYPOSIGNAL central punctiforme en T2*

Il existe à ce jour plusieurs hypothèses expliquant leur existence IRM :

- Microbleeds

- Anévrysme mycotique

- Caillot septique dans la lumière vasculaire

- Artefacts de susceptibilité magnétiqueMicro-fractures de valve mécanique

BLACK DOTS

Ces « black dots » se distinguent des

La réaction inflammatoire dans l’espace

périvasculaire, et le parenchyme cérébral adjacent autour de la

Ces « black dots » se distinguent des microbleeds habituellement observés dans l’angiopathie amyloïde et l’ l’HTA

par un halo HyperT2*+++

adjacent autour de la vascularite nécrosante ou de l’anévrysme mycotique explique l’hypersignal T2

périphérique

« Black dots » et Micro-anévrysmes mycotiques

Visible dans les espaces sous-Visible dans les espaces sous-arachnoïdiens, dans le fond des sillons.

Connexion à un vaisseau parfois visible en T1 gadolinium ou T2*

Rehaussement visible en T1 gadolinium

Vascularite associée +++

Caractère inflammatoire du T2* T1 Gadolinium

Disparition possible à distance en T2*+++

Caractère inflammatoire du micro-anévrysme

Régression possible sous traitement médical

T2* T1 Gadolinium

Patient de 66 ans. Endocardite aortique sur valve native à streptococcus mutans.

FLAIR T2*DWI

AVC ischémique sylvien superficiel gauche

En T2*: « Black dot », visible

dans un espace sous-

Pas d’anévrysme visible sur les

reconstructions MIP à partir de la sous-

arachnoïdienMIP à partir de la séquence 3D TOF

Hypothèse la plus probable : Caillot infecté

« Black dots » et Microbleeds

Visible en région cortico-sous-corticaleVisible en région cortico-sous-corticalesurtout

Microsaignement par rupture d’une artérite nécrosante

Persistance à distance en T2*

A distance, séquelle du micro saignement

« Black dots »

Leur présence augmenterait le risque Leur présence augmenterait le risque d’hémorragie cérébrale

Importance de la séquence T2* dans le bilan d’EI pour cibler les patients à risque de développer un saignement risque de développer un saignement

ou un Anévrysme mycotique

PROPOSITION DE PROTOCOLES

TDM :TDM :

Crâne sans injection Hémorragie, Infarctus

AngioTDM au temps artériel A mycotique, Embols

Crâne tardif Abcès

IRM :

FLAIR Ischémie / Hémorragie

IschémieHémorragieAnévrysme mycotiqueComplications infectieuses

FLAIR Ischémie / Hémorragie

DWI Ischémie (embols infectieux ou non)

3D TOF avec gadolinium Anévrysme mycotique

3D T1 gadolinium Anévrysme mycotique inflammatoire3D T1 gadolinium Anévrysme mycotique inflammatoire

T2* « Black dot » / Hémorragie

A ce jour, il n’existe pas de consensus sur les modalités de détection des anévrysmes

mycotiques chez les patients asymptomatiques

une artériographie systématique n’est pas nécessaire

Réalisation systématique d’un angioTDM, ou mieux, d’une IRM avec ARM ?

Permettrait de :

Détecter les ischémies silencieuses.

Permettrait de :Dépister les anévrysmes mycotiques asymptomatiques,

et ainsi discuter un traitement endovasculaire préventif.

Cibler les patients à risque hémorragique.

Modalités de prise en chargeLe traitement de l’EI associe 2 versants :- Le traitement antibiotique, toujours nécessaire- Le traitement antibiotique, toujours nécessaire- Le traitement chirurgical de remplacement valvulaire sous CEC

La chirurgie précoce est indiquée dans 3 circonstances principales :1 - Insuffisance cardiaque congestive sévère2 - Infection sévère résistante au traitement antibiotique (Hémocultures positives après 7 à 10 jours de traitement antibiotique, abcès ou extension péri-valvulaire, endocardite infectieuse fungique)3 – Les indications emboliques sont plus controversées :3 – Les indications emboliques sont plus controversées :Embolie récurrente malgré un traitement antibiotique adapté,Large végétation (> 10 mm) avec AVC cliniquement parlant ou non ou, très largevégétation (> 15mm), mobile, même en l’absence d’événements emboliques associés.

Prise en charge chirurgicale

Dans tous les cas, une chirurgie de remplacement valvulaire sous CEC Dans tous les cas, une chirurgie de remplacement valvulaire sous CEC impose une imagerie (TDM ou IRM) à la recherche de complications

neurologiques, complétée par une angiographie conventionnelle si un anévrysme mycotique est suspecté.

Certaines équipes préconisent une angiographie conventionnelle systématique de première intention

Le traitement chirurgical augmente le risque d’hémorragieÀ court terme en raison de la CECÀ plus long terme en raison de l’anti-coagulation nécessaire au décours

Conséquences des complications neurologiques sur la prise en charge chirurgicale

Le principal problème posé par les complications neurologiques est le délai qu’elle impose pour la chirurgie valvulaire, délai aujourd’hui délai qu’elle impose pour la chirurgie valvulaire, délai aujourd’hui

débattu.

Elle est possible à la phase aigüe d’un AVC ischémique isolé, (sans rupture de BHE), en l’absence de contre-indication.

Elle doit être retardée de 3 semaines en cas d’ AVC hémorragique, (ou d’AVC ischémique avec rupture de la BHE) et réalisée après traitement éventuel d’un anévrysme mycotique par chirurgie ou traitement endovasculaire.d’un anévrysme mycotique par chirurgie ou traitement endovasculaire.

Les Anévrysmes MycotiquesUne hémorragie cérébrale impose d’éliminer un anévrysme mycotique

par angioTDM, ARM ou angiographiepar angioTDM, ARM ou angiographie

3 possibilités de traitement sont discutés :- Traitement antibiotique, associé à une surveillance par ARM ou angiographie régulière

+++ Leur évolution aléatoire sous

traitement antibiotique impose une surveillance régulière

(régression, stabilisation, augmentation de taille, apparition de nouveaux anévrysmes mycotiques)- Traitement chirurgical par ligature artérielle

- Il permet une moindre - Traitement endovasculaire

Le traitement endovasculaire est à privilégier en 1ère intention

en l’absence d’effet de masse

- Il permet une moindre manipulation de l’anévrysme mycotique, et donc diminue ses risques de rupture.- Plusieurs anévrysmes mycotiques peuvent être traités dans le même temps.

Les complications neurologiques de l’endocardite infectieuse

Quelles complications ? - AVC ischémique embolique

Conclusion 1

Quelles complications ? - AVC ischémique embolique- Hémorragie intraparenchymateuse / HSA / HSD- Complications infectieuses : Méningite / Abcès

Quand les rechercher ? - Systématiquement : - En préopératoire- En cas de signe neurologique ( déficit focal / troubles de conscience)

- Imagerie systématique débattue- Imagerie systématique débattue

Comment les rechercher ? - IRM au mieux, sinon TDM

+/- complétée par une angiographie conventionnelle

Les complications neurologiques de l’endocardite infectieuse

Les anévrysmes mycotiques peuvent engager le pronostic vital et fonctionnel.

Conclusion 2

Ils se caractérisent par une topographie distale.

La réalisation systématique d’une IRM, avec séquences T2* («Black dots»), injection de gadolinium (AM de nature inflammatoire) et

angio-IRM permet leur détection (95% quand > à 5mm), et de cibler les patients à risque d’hémorragie.

L’examen de référence reste l’angiographie conventionnelle.L’examen de référence reste l’angiographie conventionnelle.Leur évolution aléatoire rend les modalités thérapeutiques controversées.Le traitement médical est toujours nécessaire.Le traitement endovasculaire doit toujours être discuté dès le diagnostic posé.

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Microsaignements cérébraux asymptomatiques dans l’endocardite infectieuse: une nouvelle étiologies pour les microbleeds.JFR Poster électronique NR-WS-47 congrès 2008