Dr Florette MISANABANA Manifestations neurologiques lies au
VIH
Page 2
I. Introduction frquentes au cours de linfection par le VIH.
Linvasion du systme nerveux semblant prcoce, Des manifestations
neurologiques peuvent sobserver tous les stades de linfection. Les
troubles neurologiques peuvent tre lis au VIH,IO, un lymphome une
toxicit mdicamenteuse. spontanment rgressifs ou sous traitement
spcifique, dautres sont responsables du dcs, faute de thrapeutique
efficace
Page 3
Depuis lutilisation des ARV et la prvention systmatique au
cotrimoxazol certaines manifestations neurologiques sont plus ou
moins rversibles, comme lencphalite lie au VIH, et, surtout, la
survie des patients est nettement prolonge. Cependant les IO
neurologiques( toxoplasmose):mode de rvlation du VIH dpistage
prcoce associ une trithrapie, peut viter, ou retarder, lapparition
de lsions du systme nerveux.
Page 4
II. Smiologie neurologique
Page 5
Trois grands syndromes Prsence de manifestations centrales
Prsence dun syndrome mning Prsence dune atteinte priphrique
Page 6
A. Appareil neurologique tat de conscience: normal, somnolent,
coma, stimulable, propos incohrents Convulsions Syndrome mning
Appareil moteur: dficit moteur localis hmiplgie, paraplgie membre
infrieur ou suprieur paralysie faciale Appareil sensitif sensibilit
diminue, augment sensations anormales
Page 7
B.Neuropathies priphriques ROT achillens abolis en 1 er Dficit
sensibilit proprioceptive, tactile et picritique Premier signe
datteinte Dficit sensibilit profonde Symtrique, distal, ascendant,
en chaussettes volution possible vers un dficit moteur
Page 8
C. Syndrome mning Signes de gravit choc, coma, purpura
ncrotique Nuque raide Photophobie Vomissements Cphales Fivre
Page 9
Distinguer trois origines Les manifestations lies au virus
lui-mme Les manifestations lies lexpression de certaines infections
opportunistes (IO) et noplasies Les complications des
traitements
Page 10
Les manifestations centrales En cas de syndrome mdullaire
Rechercher une compression +++ Toxoplasmose, cryptococcose Mylite
CMV, VZV Lymphome mdullaire Mylopathie vacuolaire Difficile
diagnostiquer en PED
Page 11
Signes neurologiques centraux Tomodensitomtrie Normale Ponction
lombaire Cryptococcose Tuberculose CMV Syphilis Lymphome Anormale
Avec prise de contraste VIH CMV Cryptoccoque Type abcs Toxoplasmose
(lsions multiples) Lymphome (lsion unique) Autres abcs Sans prise
de contraste LEMP Encphalopathie VIH CMV
Page 12
Dmarche de prise en charge 1. Avoir lobsession du diagnostic
utile Moyens diagnostiques existant & Traitement disponible 2.
Stratgie pragmatique traitement empirique test thrapeutique
Page 13
III. Les principales pathologies
Page 14
Toxoplasmose Frquente dans les PED (habitudes alimentaires )
Dans la rgion des grands lacs ? Svre Clinique : Fivre (habituelle,
inconstante) Syndrome dHTIC (Cphales, ) Signe neurologique focal
(dficit) (Convulsion) Tout dficit focal = TTT dpreuve
Cryptococcose neuro-mninge Le traitement de lHTIC P LCR >
350 mm deau Une ponction vacuatrice de 20-30 cm 3 /j Jusqu 200 mm
deau ou 50% valeur initiale 200 < P LCR < 350 mm deau Deux
ponctions/semaine
Page 24
Cryptococcose neuro-mninge Prvention secondaire Amphotericine B
: 1 mg/kg/semaine Ou Fluconazole : 200 mg/j Arrt si : CD4 > 200
mm 3 pendant au moins 6 mois volution sous traitement dentretien
Sous ampho B : 50% de dcs au Burundi Traitement ARV ds la fin du
traitement dattaque
Page 25
Neurosyphilis Incidence et diagnostic sous estims Clinique
Mningite lymphocytaire +/- symptomatique Mningo vascularites uvite
atteinte paires crniennes Diagnostic VDRL (LCR) Diagnostic affirm
si + Diagnostic non infirm si TPHA (LCR) Diagnostic infirm si
Diagnostic non affirm si + Traitement Pnicilline G (24 MUI/24h) 15
j ou extencilline
Autres atteintes centrales Encphalopathie VIH Encphalite, Sd
dmentiel progressif Traitement : ARV Argument pour un traitement
ARV plus prcoce ? Lymphomes Diagnostic diffrentiel de la
toxoplasmose LEMP CMV Herpes simplex VZV Causes classiques:
neuropaludisme, mningite pneumocoque ou mningocoque etc
Lymphome crbrale primitif Localisation crbrale seule
localisations viscrales CD4 tardives EBV sur LCR: sensibilit et
spcificit > 90% Localisation Mdullaire galement possible
Page 30
Atteintes neuromusculaires Neuropathie priphriques Myopathies
Faiblesse et douleurs musculaires volution chronique AZT ++
Mylopathies Paraparsies/paraplgies Troubles sensitifs et
spinctriens Origines diverses : BK, syphilis, CMV
Page 31
Neuropathie priphrique Lie au VIH Stade volu de maladie, CV
leve, age lev Facteurs associs ++ Dnutrition et carences Primus +++
Lie aux traitement d4T ddI INH Autres INTI Autres causes CMV,
autres virus
Page 32
Prise en charge de la neuropathie Lutter contre la cause +++
Nutrition, alcool Modifier les traitements en cause si ncessaire
Traitement symptomatiques Antalgiques Vitaminothrapie (origine
nutritionnelle) Modification de la conduction : clonazepam
(rivotril )
Page 33
Cas cliniques
Page 34
Alfred, 25 ans Diagnostic sropositivit VIH 1 il y a 2 ans
loccasion dune urtrite Le patient na pas cru au rsultat positif et
ne sest pas fait suivre Mari, 4 enfants Hospitalis pour survenue de
convulsions, traitement par valium intrarectal
Page 35
Antcdents et HDML Depuis quelques jours, hmiparsie gauche
Depuis 4 mois, ruption papuleuse prurigineuse gnralise Depuis 1
mois, ulcration douloureuse au niveau du pnis, persistant malgr
plusieurs antibiothrapies Alcoolisme chronique, partenaires sexuels
multiples
Page 36
Examens clinico-biologiques Examen physique: hmiparsie gauche,
polyadnopathies, TA 13/7 Examens biologiques: hmoglobine 9g/dl,
globules blancs 3200/mm 3, dont lymphocytes 20%, ionogramme sanguin
et fonction rnale normaux, transaminases 2N, FGE ngatif
Page 37
Quelle est votre avis lorigine de sa crise convulsive ?
Diagnostic: probable stade SIDA Arguments ulcration chronique =
herps gnital chronique taux de lymphocytes totaux = 640/mm 3, donc
de CD4 bas Signes neurologiques: complication opportuniste svre
Signes neurologiques Diagnostic probable : toxoplasmose crbrale
Diagnostics diffrentiels tuberculomes crbraux lymphome crbral
primitif cryptococcose
Page 38
Quelle est votre prise en charge spcifique? Traitement
antitoxoplasmique = pyrimthamine 100 mg le premier jour puis 50 mg
les jours suivants, associe de la sulfadiazine 4g par jour + acide
folinique 5mg/jour pour 6 semaines + antipileptiques, suivi dun
traitement dentretien Si non disponible: cotrimoxazole Traitement
de ldme crbral si ncessaire;: corticodes en bolus Amlioration
attendue en 7 10 jours
Page 39
Quel sera le reste de votre prise en charge ? Srologie syphilis
pour liminer une neurosyphilis Traitement herps chronique:
aciclovir 1 gramme par jour pendant 10 jours puis entretien 800mg
par jour pendant 1 mois Nursing pour hmiparsie, kin motrice
Counselling pour dpistage de sa femme et conseils pour les rapports
protgs Entretien pour dbuter un traitement antirtroviral Aide pour
sevrage alcool
Page 40
Sidonie, 26 ans Connue VIH+ depuis 4 ans: CD4 = 300/mm 3 Pas
dargent pour venir faire le suivi Est hospitalise pour AEG (33 kg)
Fivre modre Cphales ++ Troubles du comportement
Page 41
Sidonie, suite Que recherche t-on particulirement lexamen
clinique ? En labsence de signes focaux, quel est le geste
pratiquer ? Que demande t-on spcifiquement sur le LCR ?
Page 42
Sidonie, suite Rsultats de la PL 100 cellules/mm 3 Prdominance
de lymphocytes Glycorachie 3 mmol/L Protinorachie 0,90 g/L
Coloration de Gram ngative Que fait-on ?
Page 43
Sidonie, suite Essayer dobtenir la coloration lencre de Chine
Dbuter le traitement de la cryptococcose Amphotricine 25 mg/j IV
Mesure de la pression du LCR Ponction soustractive si > 200 mm H
2 O Modalits de surveillance PL Signes neurologiques
Cratininmie
Page 44
Sidonie, suite et fin Quand dbuter le traitement ARV ? Quelles
molcules proposer ?
Page 45
JUMA 45 ANS Dpist sropositif pour le VIH, en decembre2011 CD4
fait en fait sont revenu 93cells/ml Dbut ARV en fvrier 2012 sous
ATRIPLA Douleurs lombaires persistantes avec consultation chez
diffrent mdecins et prescription danti inflammatoires( Brufen,
diclofenac ) Consultation aux urgence pour notion dAEG, fivre
vesprale,sueurs profuses nocturnes ; difficult la respiration
(dyspne) et impossibilit de marcher Bilan? Hypothse
diagnostiques
Page 46
Nadia,27 ans Cphales atroces depuis 2semaines PL 270 GB 100/100
lymphocytaire avec hypogiycorachie et hyperproteinorachie encre de
chine ng culture sur sabouraud en cours dbut du traitement
antituberculeux mais persistance de la fivre et des cphales aprs
1semaine de traitement. Une autre PL : encre de chine positif et la
culture a pouss dbut du fluconazole avec bonne amlioration Srologie
HIV positive Apparition de mydriase et une PL faite a une pression
40cm,ponction dpltive faite avec amlioration de la patiente Dbut
ARV aprs 3semaine de fluconazole
