http://france.elsevier.com/direct/ANNCHI/

Annales de chirurgie 131 (2006) 583–589

Mise au point

Les complications vasculaires de la chirurgie discale lombaire

Vascular complications of lumbar disk surgery

M. Lacombe*

Service d’urgences, hôpital Beaujon, 10, boulevard du Général-Leclerc, 92118 Clichy cedex, France

Disponible sur internet le 07 juillet 2006

Résumé

Les complications vasculaires de la chirurgie discale lombaire sont peu fréquentes (0,04 % environ des discectomies) mais d’une redoutablegravité. Les lésions observées sont d’une très grande diversité tant anatomique que clinique. Leur diagnostic est fréquemment méconnu aumoment de l’opération et ce n’est parfois qu’après plusieurs années qu’elles sont découvertes. Le traitement en est essentiellement chirurgicalmais récemment le traitement endovasculaire a été effectué à plusieurs reprises avec succès.© 2006 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Abstract

Vascular complications of lumbar disc surgery are rare (about 0,04% of discectomies) but very severe. Great variations of the anatomicallesions and of their clinical aspects may be observed. These lesions are often unrecognised during the operation and they are sometimes identifiedseveral years after the injury. The treatment is mainly surgical but percutaneous endovascular treatment has been recently performed successfullyin several patients.© 2006 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Hernie discale ; Chirurgie discale lombaire ; Complications vasculaires ; Traumatismes vasculaires iatrogènes

Keywords: Disc herniation; Lumbar disc surgery; Vascular complications; Iatrogenic vascular injury

La chirurgie des hernies discales lombaires ou lombosa-crées, effectuée pour la première fois par Mixter et Barr en1934 [1], jouit d’une réputation de grande bénignité. La séried’André Sicard de 1720 cas avec une mortalité de 1,7 ‰ et untaux de complications inférieur à 2,5 % en témoigne [2].

Parmi les complications de la chirurgie discale, les atteintesvasculaires sont probablement les plus rares. Le premier cas enfut décrit par Linton et White en 1945 [3], 11 ans après lapublication princeps de Mixter et Barr. Mais ce sont, sansdoute, les complications les plus graves puisque les grandesséries de la littérature font état d’un taux de mortalité de 8 %[4] à 65 % [5].

* Auteur correspondant. 49, rue Guersant, 75017 Paris, France.Adresse e-mail : michel-lacombe@club-internet.fr (M. Lacombe).

0003-3944/$ - see front matter © 2006 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservésdoi:10.1016/j.anchir.2006.06.010

1. Fréquence

La fréquence de ces complications n’est pas connue aveccertitude mais reste probablement faible en regard du nombrede hernies discales opérées : ainsi, Wildförster [5], à la suited’une enquête auprès des membres de la Société allemande deneurochirurgie, a recueilli 31 cas de lésion vasculaire sur68 329 discectomies soit une fréquence de 0,045 % et Papa-doulas et al. [6] ont trouvé une fréquence comparable dansleur série personnelle de discectomies : un cas sur 2590 opéra-tions, soit 0,04 %.

Nombre de cas ne sont pas publiés. Il n’en est pour preuveque l’enquête nationale effectuée en France, en 1996, par Mer-cier et al. [7] : ces auteurs ont colligé 37 cas observés entre1984 et 1994. Or, le nombre de publications françaises sur lesujet, jusqu’en 2005 est inférieur à 10. Cela s’explique par lefait que la survenue d’une telle complication constitue un

.

Fig. 1. Rapports anatomiques des gros vaisseaux prévertébraux avec le rachislombaire et les disques intervertébraux.

M. Lacombe / Annales de chirurgie 131 (2006) 583–589584

drame pour les patients qui sont au courant de la bénignitéhabituelle de la cure chirurgicale de la sciatique discale etcrée un sentiment de culpabilité chez les chirurgiens responsa-bles, menacés de recours devant la justice.

Les travaux de la littérature sur ce sujet comportent deuxordres de publications : d’une part les faits cliniques ou courtesséries de cas observés par une équipe définie, accompagnés ounon d’une revue de cas publiés, d’autre part les grandes sériesde cette complication. Ces dernières sont fondées sur deuxsources : les revues de la littérature et les enquêtes par ques-tionnaires.

Les revues de la littérature font état d’assez nombreusesobservations : Birkeland et Taylor [11], en 1969, colligeaientainsi 48 cas de lésions diverses et Jarstfer et Rich [4], en 1976,73 observations de fistules artérioveineuses. En France, Pilletet al. [12] ont fait, en 1995, une revue de 122 cas auxquels ilsajoutaient deux observations personnelles. Depuis cette date,d’autres observations sont publiées régulièrement.

Les enquêtes par questionnaire ont été effectuées auprès deneurochirurgiens et de chirurgiens orthopédistes ou vasculaires.Ainsi, Harbison [8], en 1954, colligeait 30 observationsrecueillies auprès de 100 chirurgiens. La plus importante sérieest celle de DeSaussure [9] qui, en 1959, sur 3000 questionnai-res, recueillait 106 observations. Hohf [10], en 1963, trouvait59 complications vasculaires de la chirurgie discale sur 3500questionnaires. Rappelons également les enquêtes de Wildförs-ter et de Mercier et al., citées ci-dessus.

Il est très probable que plusieurs observations sont commu-nes à différentes enquêtes et que certaines observations figurentà la fois dans une enquête par questionnaire et dans une publi-cation type « fait clinique ». Cette possibilité de doublon nepermet pas de comptabiliser exactement le nombre de compli-cations observées. Après consultation de la base de donnéesMEDLINE, il semble que ce nombre soit supérieur à 300.

2. Circonstances favorisantes

2.1. Facteurs anatomiques

L’aorte, la veine cave inférieure et les vaisseaux iliaquessont en rapport étroit entre eux et avec les dernières vertèbreslombaires et les disques correspondants. L’aorte se divise enregard du bord inférieur de L4 ou du disque L4–L5 et les artè-res iliaques primitives descendent latéralement en regard de L5.Le plan veineux est postérieur par rapport au plan artériel : lesdeux veines iliaques primitives sont en contact étroit avec lecorps vertébral de L5 et confluent au niveau du disque L4–L5 pour former la veine cave inférieure, elle aussi très prochedu rachis lombaire et des disques intervertébraux (Fig. 1).

2.2. Facteurs pathologiques

L’athéromatose aorto-iliaque qui rigidifie l’aorte plaque plusétroitement les vaisseaux et notamment le plan veineux sur lerachis lombosacré.

L’atteinte dégénérative des disques intervertébraux fragilisel’anneau fibreux et le ligament vertébral antérieur. Cette fragi-lisation peut faciliter une perforation instrumentale en coursd’intervention [13]. La déhiscence spontanée de ces élémentsa été signalée par Leavens et Bradford [14] ce qui en favorisela pénétration pendant l’opération. L’effraction peut être recon-nue par le test de Shevlin et al. [15] : après la discectomie,l’espace discal est rempli de sérum physiologique dont l’éva-cuation spontanée en profondeur témoigne de la brèche deséléments discaux antérieurs avec le risque d’un traumatismevasculaire.

La présence d’ostéophytes vertébraux antérieurs peut êtreresponsable d’une ulcération des vaisseaux lorsque la positionopératoire entraîne une hyperpression abdominale [16].

2.3. Facteurs opératoires

2.3.1. Position opératoire

Elle peut favoriser une atteinte vasculaire au cours de ladiscectomie. Ainsi, toute position qui augmente la pressionabdominale (par exemple, la position génupectorale) plaqueles vaisseaux contre la face antérieure du rachis [17]. L’abdo-men doit donc être laissé libre en glissant des coussins sous lebassin et la partie haute du thorax.

2.3.2. Différents instruments

Les différents instruments utilisés lors de la discectomie(pinces gouges, curettes, rongeurs) ont tous été responsablesde lésions des vaisseaux prévertébraux. La perforation du liga-ment vertébral antérieur par l’instrument n’est pas toujours per-çue par l’opérateur. L’utilisation du microscope opératoire nemet pas totalement à l’abri d’une atteinte des vaisseaux.

M. Lacombe / Annales de chirurgie 131 (2006) 583–589 585

2.3.3. Ablation complète du disqueL’ablation complète du disque intervertébral a été incrimi-

née comme cause de lésion vasculaire [18]. En réalité, DeSaus-sure [9] a observé dans sa série de 106 cas que l’ablation par-tielle du disque avait été beaucoup plus fréquemment effectuéeque l’ablation complète.

2.3.4. Qualité des opérateursElle ne semble pas en cause. Dans de nombreux cas, ce sont

des chirurgiens expérimentés, rompus à la technique de la dis-cectomie. La discipline chirurgicale n’intervient pas : DeSaus-sure [9] a relevé 63 neurochirurgiens pour 35 orthopédistes àl’origine des 106 cas qu’il a colligés alors que Pillet et al. [12]ont noté 12,3 % d’orthopédistes pour 6,6 % de neurochirur-giens dans les cas qu’ils ont revus.

2.3.5. Difficultés opératoiresIls ont, en revanche un rôle favorisant certain et les réinter-

ventions pour sciatique récidivante sont fréquemment en cause :elles sont retrouvées chez 8,7 % des patients de Jarstfer et Rich[4], 33 % des patients de Brewster et al. [19] et 25 % despatients de Birkeland [11]. De la même façon, une interventionabdominale préalable qui aurait créé des adhérences entre lesvaisseaux et le rachis pourrait faciliter une lésion vasculairelors d’une discectomie ultérieure [6].

2.4. Siège des lésions

La nature des vaisseaux lésés dépend de la hauteur dudisque opéré. Bien que les interventions les plus fréquemmentpratiquées portent sur le disque L5–S1, les lésions vasculairesliées à la discectomie sont observées, dans la majorité des cas,après chirurgie du disque L4–L5 : 81 % pour Birkeland et Tay-lor [11], 72,9 % pour Jarstfer et Rich [4], 52,5 % pour Pillet etal. [12]. La chirurgie du disque L3–L4 est rarement pratiquéeet n’a été incriminée que dans 1,6 % des cas de lésion vascu-laire [12]. Les interventions portant sur deux disques ou lesinterventions bilatérales sur le même disque ne sont pas rares.

La chirurgie du disque L3–L4 est responsable exclusive-ment de lésions de l’aorte et/ou de la veine cave inférieure.Au niveau du disque L4–L5, les lésions peuvent porter, soitsur la bifurcation aortique et/ou l’origine de la veine cave infé-rieure, soit sur les vaisseaux iliaques primitifs, ce qui tient à lavariabilité de l’anatomie vasculaire à ce niveau et au siègevariable en hauteur de la bifurcation aortique et du confluentdes veines iliaques primitives [20]. Pour la chirurgie du disqueL5–S1, les lésions observées siègent sur les vaisseaux iliaques,primitifs plus souvent qu’externes, mais il a été signalé, plusrarement, des lésions des vaisseaux iliaques internes [5], desartères mésentérique inférieure [11], hémorroïdale supérieure[21], sacrée moyenne [22], lombaire [23].

Les pourcentages respectifs d’atteinte des différents vais-seaux varient selon les séries : dans la série des 73 patientscolligés par Jarstfer et Rich [4] l’artère iliaque primitive droiteest lésée dans 63,6 % des cas, l’artère iliaque primitive gauchedans 25,5 % des cas et l’aorte dans 9,1 % des cas. L’atteinte de

la veine cave inférieure est notée dans 30,9 % des cas, celle dela veine iliaque primitive droite dans 29,1 % des cas et celle dela veine iliaque primitive gauche dans 40 % des cas. L’atteinteprédominante des vaisseaux iliaques primitifs droits est signa-lée par Hildreth et Turcke [24] qui en retrouvent 26 cas sur 49observations de fistules artérioveineuses. À l’inverse, pour Bir-keland et Taylor [11], c’est la lésion de l’artère iliaque primi-tive gauche qui est la plus fréquemment observée (41 fois sur74 lésions). Ces différences s’expliquent par les variations desrapports anatomiques entre vaisseaux et rachis. Dans la série dePillet et al. [12], l’atteinte des vaisseaux iliaques primitifsdroits prédomine dans les interventions sur le disque L4–L5(44,9 contre 21,7 % à gauche) alors que c’est l’inverse dansles interventions sur le disque L5–S1 (47,4 % de lésions desvaisseaux iliaques primitifs gauches contre 26,3 % à droite).

Outre les traumatismes vasculaires, des blessures de l’ure-tère, de l’intestin grêle, du côlon, de l’appendice, de la vessie etdu sympathique lombaire ont aussi été décrites après discecto-mie [25–29]. Elles peuvent être associées à l’atteinte vascu-laire.

3. Étude clinique

Le diagnostic de lésion vasculaire au cours de la discecto-mie est difficile. Bien que le traumatisme intéresse habituelle-ment des vaisseaux de très gros calibre, le saignement opéra-toire provenant de l’espace intervertébral est très inconstant. Iln’a été observé que chez 28,3 % des patients de la série deJarstfer et Rich [4] et n’est apparu alarmant que chez 19,5 % deceux-ci alors que 71,7 % des patients n’ont présenté aucun sai-gnement. Nombre de comptes-rendus opératoires disponiblesfont d’ailleurs état d’interventions réalisées sans aucun pro-blème. Assez fréquemment, en cas d’hémorragie, celle-ci aété faussement attribuée à un saignement des veines épiduraleset son arrêt après tamponnement au moyen d’éponges hémos-tatiques a contribué à la méconnaissance du diagnostic. Celui-ci n’a été affirmé au cours de l’intervention ou pendant lespremières 24 heures que dans moins de la moitié des cas :47 % dans la série de DeSaussure [9], 38 % dans la série dePapadoulas et al. [6]. Pour ces derniers auteurs cependant, lors-qu’il s’agit d’une plaie isolée d’un gros vaisseau, le diagnosticprécoce a été fait dans 93 % des cas et seulement dans 15 %lorsqu’une fistule artérioveineuse s’est constituée d’emblée [6].

3.1. Formes hémorragiques

L’hémorragie, du fait de la position opératoire ventrale,s’épanche préférentiellement vers l’espace rétropéritonéal, cequi explique la relative rareté du saignement par l’espace inter-vertébral et la fréquente méconnaissance de l’atteinte vascu-laire en cours d’intervention.

Dans les formes suraiguës, le décès survient au cours de ladiscectomie, en général par arrêt cardiaque, avant même que lediagnostic de lésion des gros vaisseaux ait été évoqué et queson traitement ait été entrepris [30,31]. Quelquefois, l’impor-tance du saignement au cours de la discectomie a permis d’af-

M. Lacombe / Annales de chirurgie 131 (2006) 583–589586

firmer le diagnostic mais a été responsable du décès au coursde la tentative de réparation du (des) vaisseau(x) lésé(s) [29].

Les formes aiguës ou subaiguës entraînent la formation d’unhématome rétropéritonéal. Celui-ci ne se traduit qu’inconstam-ment par une chute tensionnelle ou une tachycardie au cours dela chirurgie discale et c’est au changement de position del’opéré que les signes d’un choc hypovolémique peuvent appa-raître. En effet, lorsque le patient est remis en décubitus dorsal,la pression intra-abdominale baisse et l’hématome rétropérito-néal devient rapidement expansif [32]. Il faut donc renforcer lasurveillance lors du changement de position et se méfier deschutes tensionnelles survenant à ce moment, ainsi que de lanécessité d’un remplissage vasculaire disproportionné d’avecles pertes peropératoires. La survenue de symptômes abdomi-naux (douleurs, météorisme, vomissements ou nausées) est unsigne d’alerte. La perception d’un empâtement iliaque ou d’unemasse abdominale est un signe souvent trop tardif [32]. Ladiminution ou la disparition des pouls périphériques et l’appa-rition de signes d’ischémie d’un membre inférieur sont possi-bles [11]

La gravité de ces formes hémorragiques est extrême. Lesséries anciennes faisaient état d’une mortalité allant de 15 à100 % [9,11] variant en fonction du siège et de la nature dela lésion, du délai de l’intervention réparatrice vasculaire. Lamortalité en cas d’atteinte de la veine cave inférieure allait de67 % [11] à 89 % [9] ; pour l’aorte, elle était de 78 % [9]. Ellepassait de 24 % si la lésion était reconnue et traitée précoce-ment à 50 % en cas de diagnostic et de traitement tardifs [9].La méconnaissance du diagnostic et l’absence de traitementchirurgical entraînaient une mortalité de 100 %. Dans les sériesplus récentes, le pronostic semble moins péjoratif, sans doutedu fait d’une meilleure reconnaissance de la lésion et de l’amé-lioration des techniques de réanimation. Ainsi, Papadoulas etal. [6], dans les 99 cas qu’ils ont colligé, notent un taux globalde mortalité de 10 %, toutes lésions confondues mais ce tauxs’élève à 38 % en cas de plaie aortique. Encore faut-il tenircompte du fait que les succès sont plus volontiers publiés queles échecs ou les décès.

3.2. Formes non hémorragiques

La lésion des gros vaisseaux rétropéritonéaux au cours de ladiscectomie n’entraîne pas constamment une hémorragieimportante. Il en va ainsi lorsque la blessure simultanée d’uneartère et d’une veine aboutit à la formation immédiate d’unefistule artérioveineuse ou lorsqu’une lésion artérielle limitéeaboutit à la formation d’un faux anévrisme.

3.2.1. Fistules artérioveineusesCe sont les lésions vasculaires les plus fréquemment obser-

vées comme complication de la chirurgie discale. Elles repré-sentent environ les deux tiers des cas : 69 % pour Birkeland etTaylor [11], 63,9 % pour Pillet et al. [12], 66 % pour Papadou-las et al. [6].

Leur diagnostic n’est, en règle générale, fait que secondai-rement ou tardivement. Sur les 73 cas de fistules artérioveineu-

ses colligés par Jarstfer et Rich [4], seulement 8,5 % d’entreelles sont reconnues dans les premières 24 heures, 31,9 % entre24 heures et une semaine, et, au total, 55,3 % dans le mois quisuit l’intervention discale. Dans la série de Papadoulas et al.,sur 66 fistules artérioveineuses, 45 % seulement sont reconnuesdans le mois suivant la discectomie. Khargi et al. [33] signalentle cas d’un patient chez qui le diagnostic n’a été porté que33 ans après l’intervention causale.

Le tableau clinique habituel est celui d’une insuffisance car-diaque avec dyspnée, hépatomégalie, œdèmes des membresinférieurs, cardiomégalie. Le siège de cette fistule sur de grosvaisseaux explique l’apparition possible de cette insuffisancecardiaque de façon aiguë en quelques jours voire en quelquesheures : Wajszczuk et al. [34] ont décrit une patiente chezlaquelle les signes d’insuffisance cardiaque sont apparus dès la16e heure après l’intervention discale et Lesoin et al. [35] uncas d’insuffisance cardiaque mortelle au sixième jour postopé-ratoire. Une telle évolution est possible du fait du débit habi-tuellement très élevé de ces fistules : un patient de Jarstfer etRich [4] avait un débit de 19,8 l/minute. Les particularités cli-niques de cette insuffisance cardiaque sont : l’existence d’unsouffle abdominal continu, souvent intense et parfois perçupar le malade lui-même, accompagné d’un thrill ; enfin, l’in-suffisance cardiaque régresse après suppression de la fistule.Bien souvent, c’est un examen clinique incomplet notammentsans auscultation de l’abdomen qui a été responsable de laméconnaissance pendant un délai prolongé de l’existence dela fistule artérioveineuse. Localement, celle-ci s’accompagneconstamment d’une dilatation veineuse et d’une dilatation ané-vrysmale de l’artère afférente, ces dilatations étant d’autantplus marquées que la durée d’évolution est plus grande ; ellesatteignent parfois un volume monstrueux [8].

Plus rarement, les fistules artérioveineuses se traduisent pardes signes de surcharge veineuse ou de thrombose veineuse desmembres inférieurs sans insuffisance cardiaque associée, ledéveloppement d’une sténose ou d’une thrombose veineuseiliaque ou surtout cave en aval de la fistule freinant la sur-charge cardiaque [36,37].

La gravité des fistules artérioveineuses est moindre quecelle des formes hémorragiques : Boyd et Fahra [17] et Hil-dreth et Turcke [24] indiquent un taux de mortalité de 8 %sur les 25 et 50 cas qu’ils ont respectivement colligés et Papa-doulas et al. [6] un taux de 5 % sur 66 cas. C’est, en fait, lasévérité de l’atteinte cardiaque qui conditionne la mortalité.

3.2.2. Faux anévrismes artériels

Ils sont très rares. Ils s’observent à la suite d’une lésiontraumatique très limitée de la paroi artérielle. Ils peuvent secompliquer de rupture ou de fissuration secondaire [38], dethrombose intrasacculaire [22] avec parfois embolies distales,d’érosion vertébrale. Exceptionnellement, leur développementse fait vers le disque intervertébral précédemment opéré [39].Enfin, faux anévrisme et fistule artérioveineuse peuvent êtreassociés, comme chez un patient de Brewster et al. [19] où lethrombus intra-anévrysmal a été responsable d’une embolie

M. Lacombe / Annales de chirurgie 131 (2006) 583–589 587

pulmonaire. Aucune mortalité n’a été signalée dans les cas depseudoanévrisme.

4. Diagnostic

Il repose sur la connaissance et la prise de conscience durisque vasculaire de la chirurgie discale par tous les opérateurs.Les éléments cliniques de suspicion sont, évidemment, le sai-gnement opératoire, même peu important, surtout s’il s’accom-pagne de retentissement hémodynamique ; le caractère évoca-teur des chutes tensionnelles et de la tachycardie au moment duchangement de position de l’opéré, de la nécessité d’un rem-plissage vasculaire trop important eu égard aux pertes sangui-nes a été signalé ci-dessus. La recherche de signes ischémiquesd’un membre inférieur, de symptômes abdominaux, l’ausculta-tion de l’abdomen doivent être systématiques.

Les investigations complémentaires ne peuvent être effec-tuées qu’en l’absence de syndrome hémorragique menaçant.

4.1. Examen Doppler

C’est l’examen de base du dépistage des lésions vasculaires.Il permet de reconnaître la présence d’un épanchement abdo-minal, d’affirmer la lésion vasculaire, sa nature et notammentl’existence d’une fistule artérioveineuse [40] ainsi que le reten-tissement hémodynamique de celle-ci avec un flux continu auniveau des vaisseaux et des turbulences au niveau de la com-munication anormale. L’échographie endovasculaire n’a étéutilisée qu’exceptionnellement [41]. Elle précise la localisationexacte et les dimensions d’une fistule artérioveineuse.

4.2. Opacification vasculaire

L’opacification vasculaire (artériographie ou angiographienumérisée) a été l’examen de référence dans la très grandemajorité des cas publiés. C’est l’examen qui fournit les rensei-gnements les plus précis sur la morphologie des lésions, leursiège exact, leurs conséquences locales. L’angiographie resteactuellement indispensable lorsqu’un traitement endovasculaireest envisagé.

4.3. Tomodensitométrie abdominale

Elle n’a été utilisée que chez un petit nombre de patients,essentiellement dans les cas récents [22,42]. Elle est irrempla-çable pour le diagnostic des hématomes rétropéritonéaux. L’an-gioscanner fournit des renseignements de qualité comparable àl’angiographie [43]. Actuellement, les progrès techniques desappareils de scanographie tendent à faire préférer cet examen,non vulnérant, à l’angiographie.

4.4. Angio-IRM

Elle a été utilisée par Wang et al. [44] pour un patient chezlequel elle a permis la mise en évidence d’une fistule artério-veineuse iliocave.

5. Traitement

5.1. Traitement chirurgical

Jusqu’à une date récente, le traitement chirurgical a été letraitement de choix de ces lésions. Sa réalisation varie en fonc-tion des conditions dans lesquelles le diagnostic est porté.Lorsque la lésion d’un gros vaisseau est reconnue au coursmême de la discectomie, le patient doit être remis aussitôt endécubitus dorsal de façon à effectuer une exploration par lapa-rotomie médiane. C’est, en effet, la rapidité avec laquelle laréparation vasculaire est effectuée qui conditionne les résultatset le taux de mortalité. L’exploration devra être complète afinde ne pas méconnaître la lésion associée d’un autre organe(uretère, intestin). Lorsque le diagnostic est porté secondaire-ment ou tardivement, le traitement de la lésion traumatique esteffectué à froid. En cas de fistule artérioveineuse, c’est le degréde retentissement cardiaque qui est le facteur essentiel du pro-nostic immédiat.

Les techniques de réparation vasculaire diffèrent en fonc-tion du type de lésion.

Dans les observations les plus anciennes, publiées avant1965, nombre de patients ont été traités par ligatures, éventuel-lement multiples, du (des) vaisseau(x) lésé(s) [3,17,30,45–47]avec des séquelles possibles d’insuffisance artérielle périphé-rique ou de troubles veineux persistants des membres infé-rieurs.

La réparation des vaisseaux lésés est la règle actuellement.Les difficultés opératoires tiennent, lors d’une interventiond’urgence, à la présence d’un hématome rétropéritonéal englo-bant les vaisseaux, au siège des lésions à la face postérieure desvaisseaux atteints et lors d’une intervention tardive pour fistuleartérioveineuse à l’importance des dilatations veineuse et arté-rielle ou à la présence d’un pseudoanévrisme artériel. Toutesles techniques de réparation ont été utilisées depuis les plussimples (suture latérale d’une plaie vasculaire, résection seg-mentaire suivie d’anastomose bout à bout, fermeture d’uneplaie avec un patch) jusqu’aux plus complexes (pontages pro-thétiques, transpositions artérielles sur les axes controlatérauxsains). En cas de fistule artérioveineuse, celle-ci peut être fer-mée par voie transartérielle, l’artère étant réparée par résection–anastomose ou interposition d’un substitut artériel ; la tech-nique dépend en fait des conditions anatomiques locales etd’autres procédés de fermeture de la fistule peuvent être utili-sés : séparation de l’artère et de la veine puis suture des brè-ches vasculaires, réparation artérielle et ligature veineuse, sec-tion artérielle de part et d’autre de la fistule avec capitonnagedu segment intermédiaire et réparation de l’artère au moyend’un substitut artériel.

5.2. Traitement endovasculaire

Plus récemment, le traitement endovasculaire a acquis droitde cité dans ces lésions vasculaires en dehors des formes avechémorragie massive. Dans ce dernier cas en effet, le traitementchirurgical reste la règle.

[11

[12

[13

[14

[15

[16

[17

[18

[19

[20

[21

[22

[23

[24

[25

[26

[27

[28

[29

[30

[31

[32

[33

[34

[35

M. Lacombe / Annales de chirurgie 131 (2006) 583–589588

L’embolisation par microcoils a été effectuée avec succèsdans un cas de lésion de l’artère hémorroïdale supérieure [21].

La mise en place de stents couverts a été réalisée chez unedizaine de patients. La majorité de ceux-ci avaient une fistuleartérioveineuse [41,43,44,48–51]. Deux échecs ont été obser-vés [43,49] ayant nécessité une intervention chirurgicale pourobtenir la fermeture complète de la fistule artérioveineuse.Deux pseudoanévrismes sans fistule ont également été traitésavec succès de cette manière [49,52].

Les avantages des techniques endovasculaires résident dansleur bénignité qui permet leur utilisation même en cas degrande insuffisance cardiaque, dans la brièveté du séjour hos-pitalier qu’elles nécessitent, enfin dans le fait qu’elles ne cou-pent pas les ponts pour un geste chirurgical ultérieur en casd’échec.

6. Conclusion

Les complications vasculaires de la chirurgie discale lom-baire sont peu fréquentes mais restent d’une redoutable gravité.Les taux de mortalité indiqués chemin faisant en témoignent.Le risque doit rester présent à l’esprit de tous les chirurgienspratiquant la chirurgie discale. L’absence de saignement pero-pératoire n’élimine pas la possibilité d’une telle lésion quidevra être systématiquement suspectée devant toute chute ten-sionnelle ou tachycardie inexpliquée, devant un test de Shevlinpositif, devant l’existence de symptômes abdominaux inhabi-tuels après chirurgie discale, devant un souffle à l’auscultationde l’abdomen. Le traitement chirurgical garde une place dechoix surtout dans les formes avec urgence hémorragique. Letraitement endovasculaire devrait être utilisé plus fréquemmentà l’avenir, notamment pour le traitement des fistules artériovei-neuses.

Références

[1] Mixter WJ, Barr JS. Rupture of the intervertebral disk with involvementof the spinal cord. N Engl J Med 1934;211:210–5.

[2] Sicard A. Les sciatiques. In: Sicard A, editor. Chirurgie du rachis. Paris:Masson et Cie; 1959. p. 232–72.

[3] Linton RR, White PD. Aretriovenous fistula between the right commoniliac artery and the inferior vena cava. Arch Surg 1945;50:6–13.

[4] Jarstfer BS, Rich NM. The challenge of arterio-venous fistula formationfollowing disc surgery: a collective review. J Trauma 1976;16:726–33.

[5] Wildförster U. Intraoperative komplikationen während lumbalerBandscheiben-operationen. Kooperative Studie der arbeitsgemeinschaftWirbelsäule der deutschen Gesellschaft für Neurochirurgie. Neurochi-rurgia (Stuttg) 1991;34:862–4.

[6] Papadoulas S, Konstantinou D, Kourea HP, Kritikos N, Haftouras N,Tsolakis JA. Vascular injury complicating lumbar disc surgery. A sys-tematic review. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002;24:189–95.

[7] Mercier P, Donnez MC, Papon X, Pillet JC, Pasco-Papon A. Accidentsvasculaires au cours de la chirurgie discale lombaire. À propos de troiscas personnels et de 37 cas colligés dans une enquête nationale. Neuro-chirurgie 1996;42:202–8.

[8] Harbison SP. Major vascular complications of intervertebral disk sur-gery. Ann Surg 1954;140:342–8.

[9] DeSaussure RL. Vascular injury coincident to disc surgery. J Neurosurg1959;16:222–9.

[10] Hohf RP. Arterial injuries occurring during orthopedic operations. ClinOrthop Relat Res 1963;28:21–37.

] Birkeland IW, Taylor TKF. Major vascular injuries in lumbar disc sur-gery. J Bone Joint Surg 1969;51 B:4–19.

] Pillet JC, Pillet MC, Braesco J, Thomas E, Bezon E, Mondine PH, et al.Complications vasculaires de la chirurgie discale lombaire. À propos dedeux cas et d’une revue de littérature de 122 cas. J Mal Vasc 1995;20:219–23.

] Meyer T, Tjarks E, Sandvosz G, Feldmann H, Töppich H. Ventrale Per-forationen bei lumbalen Bandscheibenoperationen. Eine katamnestischeStudie. Neurochirurgia (Stuttg) 1993;36:1–5.

] Leavens ME, Bradford FK. Ruptured intervertebral disk. Report of acase with defect in anterior annulus fibrosus. J Neurosurg 1953;10:544–6.

] Shevlin WA, Luessenhop AJ, Fox JL, McCullough DC. Perforationofthe anterior annulus during lumbar discectomy. J Neurosurg 1973;38:514–5.

] Fortune C. Aretriovenous fistula of the left iliac artery and vein. Med JAust 1956;1:660–1.

] Boyd DP, Farha G. Arteriovenous fistula and isolated vascular injuriessecondary to intervertebral disk surgery: report of four cases and reviewof the literature. Ann Surg 1965;161:524–31.

] Seeley SF, Hughes CW, Jahnke EJ. Major vessel damage in lumbardisc operation. Surgery 1954;35:421–9.

] Brewster DC, May ARL, Darling RC, Abbott WM, Moncure AC.Variable manifestations of vascular injury during lumbar disk surgery.Arch Surg 1979;114:1026–30.

] Anda S, Aakhus S, Skaanes KO, Sande E, Schrader H. Anterior perfo-rations in lumbar discectomies. A report of four cases of vascular com-plications and a CT study of the prevertebral lumbar anatomy. Spine1991;16:54–60.

] Tsai YD, Yu PC, Lee TC, Chen HS, Wang SH, Kuo YL. Superior rec-tal artery injury following lumbar disc surgery. Case report. J Neurosurg2001;95:108–10.

] Szolar DH, Preidler KW, Steiner H, Riepl T, Flaschka G, Stiskal M,et al. Vascular complications in lumbar disk surgery: report of fourcases. Neuroradiology 1996;38:521–5.

] Neubauer U. Retroperitoneale Gefäßverletzungen bei lumbalerBandscheiben- operation: Bericht über zwei Fälle mit besonderem Ver-lauf. Neurochirurgia (Stuttg) 1990;33:199–201.

] Hildreth DH, Turcke DA. Postlaminectomy arteriovenous fistula. Sur-gery 1977;81:512–20.

] Borski AA, Smith RA. Ureteral injury in lumbar disk operation. J Neu-rosurg 1960;17:925–8.

] Flam TA, Spitzenpfeil E, Zerbib M, Steg A, Debré B. Complete ureteraltranssection associated with percutaneous lumbar disk nucleotomy. JUrol 1992;148:1249–50.

] Birkeland IW, Taylor TKF. Bowel injuries coincident to lumbar disksurgery. A report of four cases and a review of the literature. J Trauma1970;10:163–8.

] Kollbrunner F. Dick Darm Stenose nach Laminektomie. Gastro 1959;92:239–51.

] Goodkin R, Laska LL. Vascular and visceral injuries associated withlumbar disc surgery: medicolegal implications. Surg Neurol 1998;49:358–72.

] Holscher EC. Vascular and visceral injuries during lumbar-disc surgery.J Bone Joint Surg 1968;50A:383–93.

] Ewah B, Calder I. Intraoperative death during lumbar discectomy. Br JAnesth 1991;66:721–3.

] Jue-Denis P, Kieffer E, Benhamou M, Le-Thoai H, Richard T, Natali J.Traumatismes des vaisseaux abdominaux après chirurgie de la herniediscale. Rev Chir Orthop 1984;70:141–5.

] Khargi K, Bemelman WA, Voorwinde A, Keeman JN. Aortocaval fis-tulas. Neth J Surg 1991;43:1–5.

] Wajszczuk WJ, Mowry FM, Whitcomb JG. Arteriovenous fistula – acomplication of surgery of intervertebral disc. Rocky Mt Med J 1969;66:37–9.

] Lesoin F, Warembourg H, Asseman P. Fatal congestive heart failureassociated with an iatrogenic caval aortic fistula following surgicalremoval of a herniated intervertebral disc. Surg Neurol 1984;22:532.

[36

[37

[38

[39

[40

[41

[42

[43

[44

[45

[46

[47

[48

[49

[50

[51

[52

M. Lacombe / Annales de chirurgie 131 (2006) 583–589 589

] Fallahnejad M, Boland BJ, Chait A. Aortoiliac arteriovenous fistulasimulating iliac vein thrombosis following intervertebral surgery. CanJ Surg 1983;26:366–7.

] Johnsrude IS, Bogey Jr. WM, Tripp MD. Postlaminectomy arteriove-nous fistula masked by stenosis of the inferior vena cava. CardiovascIntervent Radiol 1994;17:336–8.

] Bashkoff E, Gadaleta D, Moccio C. Case report. Postlaminectomy aor-tic pseudoaneurysm. J Spinal Dis 1992;5:219–21.

] Tanaka M, Nakahara S, Tanizaki M. Aortic pseudoaneurysm in the L3–L4 disc space after lumbar disc surgery. J Bone Joint Surg 1998;80-B:448–51.

] Chen IC, Lin FC, Chern MS, Yeh SJ, Wu D. Diagnosis of postlaminec-tomy arteriovenous fistula using color Doppler flow mapping. AmHeart J 1991;121:217–9.

] Buerger T, Meyer T, Tautenhahn J, Halloul Z, Fahlke J. Percutaneoustreatment of rare iatrogenic arteriovenous fistulas of the lower limbs. IntSurg 1998;83:198–201.

] Kelly JK, Reuter KL, Waite RJ. Vascular injury complicating lumbardiskectomy: CT diagnosis. AJR Am J Roentgenol 1989;153:1233–4.

] Lee KH, Park JH, Chung JW, Han JK, Shin SJ, Kang HS. Vascularcomplications in lumbar spinal surgery: percutaneous endovasculartreatment. Cardiovasc Intervent Radiol 2000;23:65–9.

] Wang EA, Lee MH, Wang MC, Lee HY. Iatrogenic left iliac-caval fis-tula: imaging and endovascular treatment. AJR Am J Roentgenol 2004;183:1032–4.

] Glass BA, Ilgenfritz HC. Arteriovenous fistula secondary to operationfor ruptured intervertebral disk. Ann Surg 1954;140:122–7.

] Mack JR. Major vascular injuries incident to intervertebral disk surgery.Am Surg 1956;22:752–63.

] Spittell JA, Palumbo PJ, Love JG, Ellis FH. Arteriovenous fistula com-plicating lumbar-disk surgery. N Engl J Med 1963;268:1162–5.

] Brunkwall J, Lindblad B, Ivancev K, Emtersjö G, Risberg B. IatrogenicAV-fistula treated by a graft-covered self-expandable stent. Eur J VascEndovasc Surg 1996;12:243–5.

] Kwon TW, Sung KB, Cho YP, Kim DK, Ko GY, Cho YP, et al. AnnChir Vasc 2003;17:438–44.

] McCarter DHA, Johnstone RD, McInnes GC, Reid DB, Pollock JG,Reid AW. Iliac arteriovenous fistula following lumbar disc surgery trea-ted by percutaneous endoluminal stent grafting. Br J Surg 1996;83:796–7.

] Ventura M, Rivellini C, Saracino G, Mastromarino A, Spartera C, Zan-netti S. Endovascular treatment of a postlaminectomy arteriovenous fis-tula. A case report. J Cardiovasc Surg (Torino) 2002;43:523–6.

] Hong SJ, Oh JH, Yoon Y. Percutaneous endovascular stent-graft foriliac pseudoaneurysm following lumbar discectomy. Cardiovasc Inter-vent Radiol 2000;23:475–7.