URGENCES VASCULAIRES

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URGENCES VASCULAIRES. M. Biais Service d’anesthésie-réanimation I UF Uro-Vasculaire Transplantations hépatiques et rénales CHU Bordeaux. URGENCES VASCULAIRES Objectifs. Anévrysmes de l ’aorte abdominal Ischémie intestinale aiguë Ischémies aiguës de membres Diagnostic - PowerPoint PPT Presentation

Text of URGENCES VASCULAIRES

  • URGENCES VASCULAIRESM. BiaisService danesthsie-ranimation IUF Uro-VasculaireTransplantations hpatiques et rnalesCHU Bordeaux

  • URGENCES VASCULAIRESObjectifsAnvrysmes de laorte abdominalIschmie intestinale aigu Ischmies aigus de membres

    DiagnosticPrise charge initialeIndication opratoireRanimation pri opratoire

  • Cas Clinique 1

    M. D, 52 ans, prsente un malaise brutal son domicile avec hypoTA. Ce patient est trait depuis 24 heures par AINS pour une cruralgie.ATCD : tabagismeLe SAMU est appel par le mdecin traitant.A larrive : Fc 120, TA imprenable, marbrures des MI, polypne, troubles de la conscience (GCS 12) avec agitation

    Prise en charge initiale ?

  • A lexamen, pouls fmoraux perus initialement puis disparition ; emptement de lhypochondre et du flanc droit.Malgr le remplissage, persistance du choc.

    Hypothse diagnostique ?CAT ?

  • Transport par le SAMU aprs mise en condition : intubation, ventilation, sdation et remplissage (Voluven 2000 ml + 4 CG) puis adrnaline au PSE.

    A larrive au dchocage lourd, tat de choc persistant avec TA imprenable et pouls carotidien filant ; distension abdominale nette.

    CAT ?Examens complmentaires ?Dans quels dlais ?

  • Mise en place dune voie veineuse centrale, sondage urinaire, poursuite du remplissage vasculaire (PVI et CG)

    Echographie abdominale : anvrysme de laorte abdominale

    30 minutes aprs son arrive le patient est au bloc opratoire.

  • A larrive au bloc le patient est en inefficacit circulatoire puis ACR

    MCE + adrnaline + remplissage

    Incision /clampage aortique

    Absence de rcupration dune activit cardiaque, dcs

  • Cas clinique 2Un homme de 68 ans, 97kg, est amen par le SAMU aux urgences pour douleur abdominale aigu : intense, pigastrique, dbut brutal il y a 3 h, irradiation dorsale

    ATCD : Tabac 50 PA, HTA, IDM antrieur, stent TTT : Tildiem, Cozaar, Kardgic

    Patient agit, confus TA= 160/110, Fc = 90, polypne 25/min, SpO2 94% en AA, oligo-anurique, marbrures des jambes

    Quel est votre prise en charge immdiate?

  • Hypothses diagnostiques? Lequel suspectez-vous en 1er ? Quel examen clinique faites-vous? Quel est le seul examen complmentaire raliser dans limmdiat?

    Quel sont les facteurs de gravit prsents chez ce patient ? Que pensez-vous de la TA?

  • Aprs vos premires mesures de ranimation, le patient est plus calme, moins algique, la TA est 140/ 90, Fc 90, SpO2 100% sous O2 12 l. Lchographie au lit du patient a t peu contributive. Hmocue, 12g/100ml

    Quelle doit-tre votre attitude?

  • Au retour du TDM, que faites-vous?

  • Cas clinique 3

    Un homme de 26 ans se prsente aux urgences pour des douleurs du flanc droit voluant depuis quelques jours

    Asthnie et pleur, dfense de la fosse lombaire, irradiation en hmiceinture, BHATA=110/60 FC=100 EVA 8 T= 377CATCD: Behcet diagnostiqu il y a 1mois dans un contexte dAEG Ttt : Spasfon, Prviscan 1/j depuis 1mois

    Hypothses diagnostiques ?

  • Quels examens demandez-vous et dans quel ordre?

    3. Quel bilan biologique demandez-vous?

  • Quel est votre diagnostic? Qui prvenez-vous en urgence? Comment conditionnez-vous le patient au retour du TDM ? Quelle surveillance dbutez-vous?Biologie : GR, 3,5 ; Hb, 11g/dl; Hte, 29%; TP, 30 % ; TCA 33/30(T).

    Quel traitement spcifique doit tre administr? Quelle commande faire en urgence?

  • Cas CliniqueMonsieur P., 66 ans, pec par le SAMU, pour malaise son domicile avec douleurs abdo + hypothermie.

    10H30 aux urgences dun hpital priphrique : douleur abdominale discrte du flanc gauche, marbrures abdominales, dshydratation mixte, diurse conserve, hmodynamique stable.

    Que faites-vous?

  • Bilan sanguin : hyperleucocytose, Hb 13 g/dl, acidose MB Mis en observation aux urgences : rhydratation, rchauffement

    15H30 : malaise avec douleurs abdominales et collapsus (TA 7/5) et marbrures

    16H : en radio, malaise et ACRMCE (2 minutes) ; intubation et ventilation

    Echo abdo : anvrysme et discret panchement intrapritonal

    Quen pensez-vous ? Quelle va tre votre objectif dans la ranimation de ce patient?

  • Mis sous Dobutrex, sdation hypnovel fentanyl, remplissage Voluven 1000ml dont le dernier est en cours au moment de la pec par le SAMU de Bordeaux vers 19 heures

    Quen pensez-vous ?

    19 heures : nouvelle chute de TA 70/30 ; tachycardie 130 ; transfusion de 2 CG avant transfert (hmocue : 7 g/dl)

  • A larrive au dchocage Bordeaux, TA 10/5, abdomen tendu, FC120, hemocue 7 g/dl aprs les 2 CG

    Mise en condition : VVC ,sondage avec diurse horaire, capteur artriel, culots O- et PVI, arrte de la dobutamine

    20 minutes aprs le patient est au bloc opratoire pour laporotomie anvrysme de laorte abdominale rompu

  • Anvrysme de laorte abdominale fissur ou rompu Signes cliniques voquant un AAA fissur ou rompu

    Douleur abdominale transfixiante intense ou pigastrique avec irradiation dans les lombes et lhypogastre, non spcifiqueBattements de lanvrisme palpables en sus-ombilicale

    En fonction de la localisation de la rupture: - Dans le rtropritoine (80%): du volume de labdomen, parfois hmatome des lombes- Intrapritonale (rare): choc hmorragique foudroyant, contracture- Dans le tube digestif (duodnum): hmorragie digestive cataclysmique- Fistule aorto-cave (rare): insuffisance cardiaque dbit conserv

    Crise fissuraire: apparition ou modification de douleurs abdominales qui deviennent constantes, permanentes, spontanes, reproduites la palpation avec /FbriculeTendance lanmieHyperleucocytose modreTendance lhypotension

    Choc hmorragique dvolution trs rapidement progressive + douleur abdo AAA rompu ranimation du choc pour laparotomie dans les plus brefs dlais(chez un homme de race blanche de plus de 60 ans)

  • Anvrysme de laorte abdominale fissur ou rompuFacteurs favorisant la rupture - HTA- HTAP (BPCO)- Taille de lanvrisme > 4,5 cm- Toute hyperpression abdominale prolonge

    Connatre les diagnostics diffrentielsSurtout pour les syndromes fissuraires:- Colique nphrtique (gauche)- Pancratite aigu- Infarctus msentrique- Cruralgie, sciatiqueDans ce cas, le TDM permet de faire le diagnostic diffrentiel.

    En cas de choc hmorragique associ, seule la laparotomie permet le diagnostic diffrentiel (mieux vaut une laparotomie blanche que de laisser le choc voluer sans traiter sa cause)

  • Anvrysme de laorte abdominale fissur ou rompuEvaluer la gravit immdiate et organiser la prise en charge en fonction de la gravitSignes de chocs hypovolmiques, terrainDans tous les cas, prise en charge mdicalise et transfert par le SAMUStratgie des examens complmentaires dpend de ltat hmodynamique

    Prendre en charge un choc hmorragique: en prhospitalier et aux urgences3 objectifs dans la prise en charge du choc hmorragique:1. compenser la spoliation sanguine2. assurer une oxygnation tissulaire correcte (O2 au masque voir intubation)3. matriser lhmorragie (clampage aortique)

  • Anvrysme de laorte abdominale fissur ou rompuIntubation, ventilation si chocRemplissage vasculaire +++, surlever les membres infrieurs, pantalon antichocIndication limite des amines pressives (adr, noradr)Ne pas chercher rcuprer une TA normale (entretien de lhmorragie), mais plutt aux alentours de 80-100 mmHg (pas en dessous chez ces patients souvent hypertendus, afin de limiter les consquences des bas dbits locaux: dette en oxygne)

    Diriger rapidement vers une structure adapte avec un dchocage et une quipe chirurgicale prvenue lobjectif est de limiter la dure du collapsus, le pronostic vital en dpendantAux urgences: VVC, KT artriel, bilan biologique et en particulier groupe sanguin et RAI, chographie abdominal si ne retarde pas la prise en charge chirurgicale avant le bloc opratoire en urgence

  • Anvrysme de laorte abdominale fissur ou rompuConnatre les examens complmentaires permettant le diagnosticASP: calcifications dessinant les contours de laorte, perte du paralllisme des parois

    Echo: simple et rapide; permet de visualiser lanvrysme et dvaluer sa taille. Ne met pas en vidence lhmatome rtropritonal

    TDM inject: ne doit pas retarder la prise en charge thrapeutiquePermet de visualiser lanvrisme, sa taille, limportance de lhmatome

    Cest une urgence chirurgicale +++. Le pronostic dpend de la rapidit de la prise en charge chirurgicale, de la dure du collapsus et de lge.

  • Anvrysme de laorte abdominale fissur ou rompuPour conclure

    Anvrisme > 7 cm, 75% de risque de rupture80% de mortalit en cas de rupture100% si collapsus chez un patient de plus de 75 ans

  • Cas clinique 5 Monsieur X, 70 ans aux ATCD d HTA et dartrite des membres infrieurs (Fogarty il y a 1 semaine) se prsente aux urgences pour douleurs pigastriques brutales ( dbut il y a 3 heures)

    Ttt habituel : COVERSYL, TICLID

    A linterrogatoire, notion de malaise, nauses et vomissements sans arrt des matires et de gaz

    Principales hypothses diagnostiques ? Justifiez

  • IDM infrieur AAAIschmie msentriqueUlcre perforPancratite aigu

  • TA = 150/80, FC = 110, SpO2 = 94 %, polypne superficielle, teint gristre, agitation, EVA 9

    Quels signes cliniques recherchez-vous lexamen ?Quel bilan demandez-vous en premier lieu?Quelles sont vos premires mesures thrapeutiques ?

  • A lexamen dfense rgion hypogastrique

    ECG: pas de signes en faveur IDMRP : normaleHmocue : 14 g/dlGDS : pH 7,23 ; PO2 15 kPa ; PCO2 3,8 kPa ; Bicar 16 mmol/l

    Mesures thrapeutiques symptomatiques

    Hypothse diagnostique ?Quelle est votre stratgie dexploration complmentaire ?

  • Diagnostic ?

  • CAT immdiate ?