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Les conjonctivites infectieuses

Anne Faucher, MD, FRCSUniversité de Sherbrooke

Octobre 2000

Signes à surveiller

Écoulement:Souvent séreux au début: PMNDevient mucoïde avec production mucus par cellules à gobelet et accumulation de cellules inflammatoiresDevient ensuite purulent


Papilles:Petites masses polygonales, opaques, hyperémiquesCorps central de vx et cellules inflammatoires: parapluie à la surfaceSéparées par fibrilles attachés au tarseRare a/n bulbaireNon-spécifiques


Follicules:Plus gros: 1 à 2mmÉlévations transparentes, lissesVx par dessus séparant base de chaque folliculeHyperplasie lymphoïde locale avec centre germinatifSignificatifs: conj. palp. inf., 2/3 inf. conj. palp. sup.Virus, Chlamydia, toxique


Pseuso-membrane:Coagulation exsudatPeut être pelée sans saignement

Membrane:Coagulation dans les tissus et à la surface conjonctivaleExsudat: bcp fibrinePelage saignement

Conjonctivites bactériennesIncidence ?Distribution des bactéries varie:

GéographieSaisonÂge du patient

Sévérité infection:Virulence organismeCapacité à produire toxineStatut immunologique du patient

Conjonctivites bactériennes

Bactéries doivent déjouer système de défense de l’œil:

PaupièresÉpithélium conjonctive/ cornéeLarmes: ‘flushing’, enzymes, IgASécrétions mucoïdesFlore normale: S. epidermidis, diphtéroïdes

Conjonctivites bactériennesFacteurs de risque:

Sécheresse oculaireExposition: rétraction palpébrale, lagophtalmos, exophtalmie, clignement inadéquat…Déficience en vitamine AImmunosuppression locale ou systémiqueObstruction et infection voies lacrymalesRöRxTrauma, chirurgieInflammation/ infection paupièresInfection systémiqueInoculation exogène


Symptomatologie:Rougeur et œdème paupièresRougeur conjonctivaleLarmoiementIrritation, sensation CEPaupières collées le matin


Manifestations cliniques:Œdème et rougeur des paupièresRougeur conjonctivalePapillesÉcoulement purulentPseudo-membrane/ membraneKératite


Conjonctivites bactériennes hyperaiguësNeisseria: gonorrhea, meningitidisIncidence: 1 pour 700 à 800 cas de gonorrhéePlus fréquent chez ado. et jeunes adultes mâlesTransmission oculo-digitale; uréthriteIncubation: quelques heures à 3 jours

Conjonctivite hyperaiguë

Bilatéral dans 40% des casADNP pré-auriculaire douloureusePseudo-membranes possiblesInfiltrats cornéens périphériques stérilesNécrose épithélium: pus accumulé sous paupière supérieure faisant pression

Conjonctivite hyperaiguë

Kératite dans 34 à 60% des cas: KPS à perforationLe + souvent: infiltrat stromal antérieur a/n limbePeut pénétrer épithélium intact: perforation possible en 24 heures

Conjonctivite hyper aiguë

Bilan:Gram: diplocoques gram – intra-cellulaires et multiples PMNCultures: gellose chocolat et Thayer-Martin modifié

Conjonctivite hyper aiguë

Traitement: débuter le + rapidement possibleSystémique: ceftriaxone 1 g IMTopique:

LavageATB: érythro, genta ou bacitracin QID

Traiter chlamydia: tétracyclines

Conjonctivites bactériennes aigues

Réaction papillaireConjonctive bulbaire souvent plus inflammée que la palpébraleADNP pré-auriculaire rareSouvent ‘self-limited’: 10 à 14 joursPeut devenir chronique: S. aureus et Moraxella


Staphylococcus aureus:Cocci gram +Le + fréquentFlore normaleToxine et enzymesDurée: 7 à 10 jours

Conjonctivites bactériennes aiguesStreptococcus pneumoniae:

Diplocoque gram +Incubation: 2 joursDurée: 9 à 10 joursMax sx: 2 à 3 joursHSC fréquentesEnfants; climats froidsPneumonie rare

Conjonctivites bactériennes aiguesHaemophilus inluenza:

Coccobacille gram –Durée: 10 à 14 joursPétéchies conjonctivalesEnfants; climats chaudsTrès contagieuxSx systémiques?: OMA, arthrite, méningite, septicémieCellulite pré-septale: paupières ont coloration bleutée


Aigue chez l’adulte:1. S. aureus2. S. pneumoniae3. Anaérobes gram +4. Haemophilus sp5. H. influenzae6. S. pyogenes7. Gram -

Aigue chez l’enfant:1. H. influenzae2. S. pneumoniae3. Anaérobes(Peptostreptococcus sp et

Peptococcus sp)4. S. aureus

Conjonctivites bactériennes chroniques

Durée > 4 semainesSx + insidieux et variant beaucoup: rougeur, sensation CE, croûtes dans les cils, sécrétions légèresSx souvent hors de proportion p/r signes

Conjonctivites bactériennes chroniques

Causes:Staphylococcus aureus: le + fréquentStaphylococcus epidermidisMoraxella lacunata:

• Blépharite angulaire• Conjonctivite folliculaire• ADNP pré-auriculaire

Infection canalicule/ sac lacrymal

Conjonctivites bactériennesBilan: cultures si sévèreTraitement:

hyperaigue: Tx systémique (Ceftriaxone et tétracycline)

aigue: ATB à large spectrePolymixine B- néomycine- gramicidineAminoglycosidesÉrythromycineFluoroquinolonesChloramphénicol

chronique: hygiène

Conjonctivites virales

Conjonctivites virales

Signe le plus caractéristique: folliculePlus dans fornix inférieurAutres causes:

ChlamydiaToxicité médicamenteuse

Adénovirus

Virus à ADN double héliceStable dans l’environnement et résistant aux solventsSaisonnier: mois chauds6 sous-genres: A à FAu moins 47 sérotypesN’affecte que les humains

Adénovirus

Cause plusieurs syndromes:Conjonctivite folliculaire aiguëKératoconjonctivite épidémique (EKC)Fièvre pharyngoconjonctivale (PCF)Kératoconjonctivite papillaire chronique

Kératoconjonctivite épidémique (EKC)

Surtout types 8 et 19UniverselÉpidémies fréquentesÉpidémies iatrogènes possibles: peut survivre ad 35 jours sur instrumentsPlus fréquent chez adultesTrès contagieux: pour 14 jours après début sx

EKC

Incubation: 5 à 12 joursSx systémiques (T°, mal de gorge, sx gastro-intestinaux…) rares chez l’adulte, possibles chez l’enfantBilatéral; unilatéral dans 25% des casADNP pré-auriculaire

EKC

Conjonctivite folliculaire aiguë2e jour: hyperémie et chémosis conjonctive, écoulement aqueux à fibrineux3e jour: follicules fornix et tarse, pseudo-membranes possiblesEntre 7e et 14e jour: kératite

Causée par par infection directe et multiplication du virus

EKC

EKC

Infiltrats sub-épithéliaux: cellules mononucléées, PMN, cellules épithéliales et stromales dégénéréesRéaction d’hypersensibilité probableŒdème stromal possiblePhotophobie et AV: peut durer semaines à moisIritis non-granulomateuxSclérite antérieure diffuse possibleNévrite optique

EKC

Pseudo-membranes et symblépharons possiblesConjonctivite et kératite s’améliorent en 10 à 16 joursFollicules et ADNP disparaissent après 2 à 4 semaines

EKC

Diagnostic:Frottis: prédominance de lympho. (plus de PMN si pseudo-membrane)Cultures: cellules rénales embryonnaires humainesELISA: AdenocloneSérologie: dx = d’au moins 4 X des titres

EKC

Traitement:Support: compresses froides, larmes, vasoconstricteurs, analgésiquesSymblépharons: briser dieStéroïdes: si infiltrats centraux qui AV

Dépendance…Faibles doses suffisantes: Pred mild TID…Attention au HSV…

PCF

Types 3, 4 et 7Souvent en petites épidémiesPlus souvent enfants et jeunes adultesTransmission: gouttelettes et piscineIncubation: 2 à 14 joursContagieux: 7 à 10 jours

PCF

Conjonctivite folliculaire aiguë avec pharyngite et fièvreCéphalée, malaise, myalgies, sx gastro-intestinaux: possiblesADNP pré-auriculaire; cervicales possiblesKératite comme EKC rare: KPS diffuse possible 3 à 5 jours après début des sx

PCF

Pharyngite et T entrent dans l’ordre avant conjonctiviteConjonctivite dure 7 à 10 joursTraitement:

support

Conjonctivite chronique à adénovirus

RareSouvent après conjonctivite aiguë: récidives intermittentes des sxPeut être associée à kératite superficielle focaleType 2 (kératite); types 3, 4, 5 et 19 (kératoconjonctivite chronique)Dx: exclusion, cultures, sérologie

Conjonctivite hémorragique aiguë

Coxsackievirus type A-24 et entérovirus type 70Très rare: souvent épidémiqueTransmission: main-œil ou fomitesIncubation: 12 à 48 heuresCéphalée, malaise, myalgies, mal de gorge: fréquents au début, disparaissent en 3 à 4 joursRadiculomyélite et paralysie faciale faciale transitoire possibles


Conjonctivite folliculaire aiguë avec hypertrophie papillaireRapidement bilatéralADNP pré-auriculaireKPS possibleHSC: conjonctive bulbaire et palpébrale; plus en supérieur


Diagnostic:Frottis = lymphoSérologie, cultures

Traitement: support‘self-limited’: 4 à 12 joursInterféron : peut prévenir transmission, pas de bénéfices dans infections établies

Molluscum contagiosum

PoxvirusInfection épiderme: lésion ombiliquée, blanche, ronde, cireuse, 2 à 5mmN’importe où sauf paumes mains et piedsAuto-inoculation, contact direct, MTSIncubation: quelques jours à plusieurs mois


Lésion paupières:Conjonctivite folliculaire chroniqueKPS possibleFines érosions et infiltrats intra et sub-épithéliaux


‘Self limited’: peuvent durer ad 4 ansPeut être agressif chez immuno-supprimésTraitement:

ExcisionCautérisationCryothérapieSaignement

Papillomavirus

Virus à ADN à double héliceInfecte épithélium peau et muqueuseOncogèneAu moins 50 types chez l’humain:

Types 6 et 11: lésion bénigne et pré-maligne; papillomes conjonctiveTypes 16 et 18: carcinomes

Transmission: abrasion peau/ muqueuse, MTS, naissance

Papillomes conjonctivaux

Enfants et jeunes adultesPédiculés ou ‘sessile’Apparence en chou-fleur ou framboiseMultiples bourgeons de tissu semi-transparent avec corps fibrovasculaire centralTX: résolution spontanée, excision, cryo, azote, interféron

Autres virus…

RougeoleOreillonsMaladie de Newcastle: poules…RubéoleVariole et vacciniaCMVEBVHSV/ HZV

Infections à Chlamydia

EubactériesCycle de vie intra-cellulaire obligatoireAntigène qui fixe le complément2 formes distinctes:

Corps élémentaire: forme extra-cellulaire infectieuseCorps initial: forme réplicative intra-cellulaire (re a besoin de l’ATP et GTP de la cellules hôte)

Chlamydia

3 espèces:C. trachomatis:

• N’affecte que les humains• Se réplique dans cellules épithéliales des muqueuses• Trachome: A, B, Ba, C• MTS: D, Da, E, F, G, H, I, Ia, J, K• Lymphogranulum venereum: L1, L2, L2a, L3

C. psittaci: perroquets et volaillesC. pneumoniae

C. trachomatis: trachome

Forme épidémiqueTransmission œil-œilSérotypes A, B, Ba, CDébute souvent en bas âgeMaladie chroniqueConjonctivite folliculaire avec réaction papillaire et épaississement conjonctival: plus proéminent a/n tarse supérieur


Kératite: KPS: surtout sup.Infiltrats stromaux ant.Pannus sup.

Follicules limbe sup. ‘Herbert’s pits’

Cicatrisation progressive de la conjonctive palpébrale = lignes de Arlt


Cicatrice trichiasis et entropionDestruction cellules àgobelet + fermeture canaux glandes lacrymales insuffisance lacrymale sévère

C. trachomatis: conjonctivite d’inclusion de l’adulte

1: 300 cas de Chlamydia génital au UKAuto-inoculation ou MTSConjonctivite folliculaire aiguëADNP pré-auriculaireLéger écoulement muco-purulent

C. trachomatis: conjonctivite d’inclusion de l’adulte2e semaine: hypermémie conj. et écoulementEnsuite, follicules et kératite prédominentKératite:

KPSInfiltrats marginaux ou centrauxOpacités sub-épithélialesMicropannus

C. trachomatis: conjonctivite d’inclusion de l’adulte

Follicules moins évidents avec le tempsCicatrisation du tarse possible si chroniquePeut durer 3 à 12 mois si non-traité

C. trachomatis: Conjonctivite d’inclusion du nouveau-né

5 à 19 jours après naissanceŒdème paupières, hyperémie et infiltration de la conjonctive, écoulement purulentKératite possiblePneumonite souvent associée

C. trachomatis: bilan

C. trachomatis: traitement

Trachome:But: réduire transmission et sévéritéSulfonamides, tétracyclines, érythromycineTopiqueSystémique si modéré à sévère

Conjonctivite d’inclusion adulte:Tx systémique: doxycycline, ofloxacine, érythromycine, azithromycine: 3 sem.

Conjonctivite d’inclusion du nouveau-néÉrythro. systémique

Conjonctivites néo-natales

Conjonctivite débutant dans le 1er mois de vieIncidence: 1.6 à 12%Se présente souvent comme conjonctivite hyperaiguë avec réaction papillaire: bébé ne peut faire de follicules avant âge de 6 à 8 sem.Œdème paupières et conjonctives, écoulement purulent, 1 PMN ou plus/ champs de haute puissance au gram


Cultures conjonctivales +:75% accouchement vaginal25% césarienne

Risques :Ruptures prématurées des membranesTrauma surface oculaire à l’accouchement


Système de défense moins fort:Dépend des IgG de la mère: IgA transmis dans laitMoins de larmesConcentration plus basse de lysozymeInfection nosocomiale ou ‘caregivers’

Causes: chimique

Nitrate d’argent:Recommandé par CrédéSolution 2%Agglutine les gonocoques et les inactiveConjonctivite dans 90% des cas: légère hyperémie et larmoiementSe résout en 24- 48 heures

Causes: bactériennes

Gonocoque:Incidence aux USA: 0.3/ 1000 naissances

42% des bb exposés développent conj.2 à 5 jours après naissanceÉcoulement séro-sanguignolent purulent en 24 heuresMembranes possiblesPeut pénétrer cornée intacte et causer perforation

Causes: bactériennes

5 à 8 jours après naissanceHaemophilusS. pneumoniaeS.aureusPseudomonas: rare mais ne pas manquer re risques de perforation

Causes: Chlamydia

Cause la + fréquente dans pays industrialisés

60% des bb exposés à la naissance vont développer conjonctiviteIncidence aux USA: 5 – 60/ 1000 naissances

Causes: Chlamydia

Débute 5 à 14 jours après naissanceConjonctivite d’inclusionUni- ou bilatéralPeut être hyperaiguë si sévèrePas de folliculesInfiltrats cornéens rares mais possiblesSi non-traitée: peut durer ad 1 an (moy. = 4.5 mois)

Causes: HSV

HSV 2Incidence aux USA: 1 cas/ 3500 naissances40- 60% développent infection si exposésMère souvent asymptomatique ou infection non-reconnue, souvent hx –Risques plus élevés si touche col utérin, enfant prématuré, accouchement nécessitant instruments

10% développent HSV 1 après naissance

Causes: HSV

Débute 6 à 14 jours après naissanceUni- ou bilatéral80% ont lésions vésiculairesConjonctivite non-spécifique possibleKératite: micro-dendrites ou ulcère géographiquePas de follicules

Causes: fungi

CandidaRarePlus de 5 jours après naissanceConjonctivite pseudo-membraneuse ou plaque conjonctivale blanchâtre


Diagnostic: frottis et culturesChimique: neutro et quelques lymphoBactérien: neutro et bactériesChlamydia: neutro, lympho, basophiles, inclusions intra-cellulairesHSV: lympho, plasmocytes, cellules géantes multi-nucléées, inclusion intra-nucléaires éosinophilesCandida: neutro et pseudohyphes


TraitementChimique : pas de txBactérien:

• Gram +: érythro• Gram -: cipro ou tobra• Gono: ceftriaxone IM, nettoyage, érythro ou

fluoroquinolone topique

Chlamydia: érythro systémique et topiqueHSV: anti-viraux topiques et systémiques


Prophylaxie:Césarienne si lésions génitales de HSV ou hx de gono ou Chlamydia à l’accouchementNitrate d’argent ou érythromycine topiqueSolution opthalmique de Povidone-iodine 2.5%

Syndrome oculoglandulaire de Parinaud

Conjonctivite unilatérale avec ADNP pré-auriculaire ou cervicaleCauses:

‘Cat-scratch disease’: morsure de chatonTularémieSporotrichoseSyphilisTBLymphogranuleum venereum

Syndrome oculoglandulaire deParinaud

Lésions conjonctivales granulomateuses aux rebords érythémateux: deviennent des végétations puis régressentADNP pré-auriculaire

Syndrome oculoglandulaire deParinaud

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