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Revue du rhumatisme monographies 79 (2012) 221–226
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
es dosages des hormones calciotropes : PTH, métabolites de la vitamine D,GF 23
easurements of calciotropic hormones: Parathyroid hormone, vitamin D metabolites,ibroblast Growth Factor 23
ean-Claude Souberbielleervice des explorations fonctionnelles, hôpital Necker–Enfants-malades, 149, rue de Sèvres, 75015 Paris, France
n f o a r t i c l e
istorique de l’article :ccepté le 5 mars 2012isponible sur Internet le 7 mai 2012
ots clés :itamine Dalcitriolormone parathyroïdienneGF 23aleurs de référence
r é s u m é
Les dosages de PTH et de 25OHD sont des dosages de « routine » disponibles dans de très nombreuxlaboratoires d’analyse médicale. Même si des progrès restent à faire, la qualité de ces techniques estaujourd’hui acceptable en général. Les valeurs de référence pour la PTH doivent cependant être souventrevues afin de satisfaire aux recommandations officielles. Elles devraient en particulier être établies chezdes sujets ayant une concentration sérique de 25OHD et une fonction rénale « normales ». Les dosages de1,25(OH)2 vitamine D et de FGF 23 sont des dosages qui ne devraient être prescrits qu’en deuxième outroisième intention et être pratiqués dans des laboratoires spécialisés. Alors qu’une mesure de 25OHDpeut être interprétée isolément (pas besoin de calcémie, phosphatémie ou PTH) pour évaluer le statutvitaminique D d’un patient, les dosages de PTH, 1,25(OH)2 vitamine D ou FGF 23 ne peuvent être interpré-tés que confrontés aux autres paramètres phosphocalciques mesurés sur le même échantillon sanguin. Iln’est en particulier pas concevable d’interpréter une concentration de PTH sans connaître la calcémie auminimum, et tout en sachant que la phosphatémie, la 25OHD et la calciurie sont très souvent nécessaires.
© 2012 Publie par Elsevier Masson SAS pour la Société française de rhumatologie.
eywords:itamin Dalcitriolarathyroid hormoneGF 23eference values
a b s t r a c t
PTH and 25OHD assays must now be considered routine assays that are available in numerous labora-tories. Even if improvements in these measurements are still necessary, they are currently acceptablefor the routine practice. Reference values for serum PTH levels need however to be revisited for manyPTH kits in order to fit with the official recommendations. Indeed, they should be established in subjectswith a normal vitamin D status and a normal kidney function. Calcitriol and FGF 23 measurement are
not first-line measurements and should only performed in highly specialized laboratories. Whereas a25OHD measurement may be prescribed without calcemia, phosphatemia or PTH to evaluate the vita-min D status, a PTH, calcitriol or FGF 23 concentration needs to be interpreted by comparison with otherparameters of calcium/phosphate metabolism measured on the same blood sample. Specially, a serumPTH level needs, in any case, to be interpreted with the concomitant calcemia at least, phosphatemia,calciuria, and 25OHD being also frequently necessary.ed b
© 2012 PublishLa prescription d’un « bilan » phosphocalcique devrait être laègle chez les patients ayant une ostéoporose (afin d éliminer uneause d’ostéoporose secondaire), une lithiase ou une néphrocal-
inose (encore pour éliminer une maladie curable possiblementesponsable de ces problèmes rénaux), une chondrocalcinosetoujours afin d’éliminer une hyperparathyroïdie primitive) ouAdresse e-mail : [email protected]
878-6227/$ – see front matter © 2012 Publie par Elsevier Masson SAS pour la Société fraoi:10.1016/j.monrhu.2012.03.001
y Elsevier Masson SAS on behalf of the Société française de rhumatologie.
la persistance sans explication de signes cliniques d’hyper- oud’hypocalcémie (sachant toutefois que ces signes cliniques sont trèspeu spécifiques).
Les patients insuffisants rénaux chroniques ont très régu-lièrement des dosages phosphocalciques : les anomalies sontfréquentes (hyperphosphatémie, hypocalcémie, hyperparathyroï-
die secondaire) avec des conséquences osseuses mais aussicardiovasculaires. Il n’y a pas de consensus sur les paramètresà mesurer, mais le dosage des hormones calciotropes fait partiedu bilan, soit dans de très nombreux laboratoires en premièrençaise de rhumatologie.
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Tableau 1Valeurs de référence de PTH.
Dosage Normes dufabricant
Normes de noslaboratoires
Dosages de 2e générationArchitect (Abbott) 15–68 16–65Immulite (Siemens) 12–65 0,5–50Vitros (Ortho-clinical) 7,5–53 11–48Liaison N-tact (DiaSorin) 17,3–73 21–68TiPTH (Scantibodies) 14–66 8–50Elecsys (Roche Diagnostics) 15–65 14–50DiaSorin IRMA (DiaSorin) 13–54 7–36Access 2 (Beckman-Coulter) 12–88 10–47
Dosages de 3e générationCA-PTH (Scantibodies) 5–39 7–31Liaison 3e G (DiaSorin) 5,5–38 5–26
Comparaison, pour dix techniques de dosage de la PTH différentes, des valeurs deréférence (en ng/L) proposées par les fabricants de réactifs (nom du fabricant entreparenthèses) et des valeurs de référence établies dans nos laboratoires à partir dela même population de 240 sujets « normaux » (120 hommes, 120 femmes) ayant untaux sérique de 25OHD > 30 ng/mL et un DFG estimé (formule MDRD) supérieur à60 mL/min par 1,73 m2. Pour toutes ces techniques de dosage, la limite supérieuredes normes de nos laboratoires est plus basse que celles du fabricant. La différenceest parfois « marginale » (dosage Architect, ou Vitros) mais parfois majeure (Access2). Elle est le plus souvent de l’ordre de 25–30 %. La conclusion évidente est que,selon les normes utilisées, un patient peut être considéré comme ayant une PTHnormale ou haute, et cela avec pourtant la même technique de dosage [10].
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ntention (PTH, 25 hydroxy vitamine D [25OHD]), soit dans desaboratoires spécialisés, en deuxième ou troisième intention pourxplorer des situations complexes (dosage du calcitriol ou du Fibro-last Growth 23 [FGF23]). Le but de cet article est de faire une brèveise au point sur les aspects analytiques et d’interprétation des
osages des principales hormones calciotropes.
. Dosages de PTH
La PTH intacte est une petite protéine de 84 acides aminés.es trois premiers acides aminés de la partie N-terminale de laTH sont nécessaires à son activité hypercalcémiante, hyperphos-haturiante. De nombreux fragments de PTH ne possédant pases trois premiers acides aminés circulent dans le sang. Depuis987, les techniques de dosage disponibles, dites de seconde géné-ation, sont des immunodosages utilisant deux anticorps dirigésontre deux parties distinctes de la PTH [1]. Elles sont globalementppelées dosages de la PTH « intacte » car on pensait initialementu’elles ne mesuraient que la PTH 1-84. Depuis 1998, on sait quees dosages de PTH « intacte » reconnaissent, en plus de la PTH-84, une famille de fragments proches de la PTH 7-84 [2] quiemblent inhiber l’action de la PTH [3]. Des nouvelles techniquese dosage dites de « troisième génération » et ne reconnaissant pas
a PTH 7-84 sont maintenant disponibles [4]. C’est surtout poure suivi des patients insuffisants rénaux que ces nouvelles tech-iques de dosage ont un intérêt potentiel (bien que controversé)5]. Pour les dosages de PTH prescrits dans le cadre de l’explorationes anomalies du métabolisme phosphocalcique chez des patientsyant une fonction rénale normale, les « anciens » dosages sont aussifficaces que ces nouvelles techniques, en particulier pour le diag-ostic d’hyperparathyroïdie primitive [6]. À noter que les dosagese PTH (deuxième ou troisième génération) ne mesurent absolu-ent pas la PTHrP que l’on peut doser par immunoanalyse dans
es laboratoires spécialisés. Il n’existe plus aujourd’hui d’argumentour utiliser préférentiellement la deuxième génération de dosagese PTH plutôt que la troisième, mais il faut comprendre que lesosages de troisième génération donnent des valeurs beaucouplus basses que les dosages de deuxième génération. Que la tech-ique choisie soit de deuxième ou de troisième génération, il est
mportant d’avoir une réflexion critique sur les valeurs de réfé-ence de PTH. Ces valeurs de référence doivent être établies enesurant la PTH dans une population de référence pour laquelle
es critères d’exclusion devraient être très rigoureusement défi-is comme étant tout sujet présentant une cause éventuelle deodification de la concentration de PTH. À côté des patients qui
résentent une pathologie chronique ou qui prennent un traite-ent pouvant influencer la sécrétion de PTH (bisphosphonates,
nticonvulsivants, phosphore, lithium, inhibiteurs de la pompe àrotons. . .) et qui sont facilement éliminés à l’interrogatoire, ile faut en particulier pas inclure des sujets hyper- ou hypocal-émiques ou qui présenteraient une insuffisance rénale ou unensuffisance en vitamine D. Le problème est que pour savoir siuelqu’un a une insuffisance rénale modérée ou une insuffisancen vitamine D, il faut lui doser la créatinine et la 25OHD, une pra-ique qui complique significativement l’établissement des valeurse référence de PTH et qui n’avait pas été prise en compte dans
a plupart des travaux qui ont proposé des valeurs de référencee PTH [1,4,7–9]. Nous avons récemment établi des normes deTH pour dix kits de dosage différents à partir d’une populatione 240 sujets en bonne santé ayant à la fois une concentratione 25OHD > 30 ng/mL et un débit de filtration glomérulaire (DFG)
stimé (formule MDRD) supérieur à 60 mL/min par 1,73 m2 [10].ous avons ensuite comparé ces normes à celles proposées par lesabricants de réactifs de ces mêmes kits (c’est-à-dire aux normesui sont utilisées par la majorité des laboratoires qui utilisent ces
kits). Il apparaît que pour certaines techniques de dosage, nosnormes diffèrent peu de celles des fabricants mais que pour cer-taines autres (la majorité), notre limite supérieure de la normaleest 20 à presque 50 % plus basse que celle des fabricants (Tableau 1).Nous avions déjà montré que ces « nouvelles normes » de PTH éta-blies chez des sujets sans insuffisance en vitamine D n’induisaientpas un excès de faux positifs, c’est-à-dire des patients qui auraientune PTH au-dessus de la norme sans aucune raison plausible [11], etnous les utilisons en routine. Notre proposition d’exclure les sujetsayant une insuffisance en vitamine D de la population de référence aété récemment reprise par un panel d’experts qui a publié le dernierconsensus sur la prise en charge de l’hyperparathyroïdie primitiveasymptomatique [12]. Ils recommandent d’établir les valeurs deréférence de la PTH à partir de sujets ayant un statut vitaminiqueD « normal » en stratifiant si besoin en fonction de facteurs pou-vant avoir une influence sur la sécrétion de PTH, comme l’âge, leDFG, les apports calciques alimentaires, l’ethnie, l’indice de massecorporelle.
2. Dosages de vitamine D
Rappelons que la vitamine D n’est pas une vitamine strictosensu (c’est-à-dire un produit dont l’organisme a un besoin vitalen petite quantité mais qu’il ne peut pas fabriquer) puisque la peaupeut synthétiser de la vitamine D3 à partir du 7-déhydrocholestérollorsqu’elle est exposée à des rayonnements UVB. Cette synthèsecutanée est d’ailleurs la source principale de vitamine D, les sourcesalimentaires étant très peu nombreuses. La vitamine D doit êtretransformée en 25OHD dans le foie, puis en calcitriol (1,25OH2D)dans le tubule proximal rénal (ou dans d’autres tissus) pour deve-nir pleinement active. Le calcitriol sécrété par le rein passe dans lesang puis se lie dans des tissus cible (intestin, os, parathyroïdes. . .)à un récepteur, le VDR, pour exercer des actions métaboliques surl’os et la régulation de la calcémie et de la phosphatémie. Il s’agitdonc d’une véritable hormone. Les dosages de vitamine D ont ainsi
toute leur place dans cet article consacré aux dosages des hormonescalciotropes.
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.1. Dosages de 25OHD
Le dosage de 25OHD doit être considéré comme un dosage deoutine puisque c’est lui qui permet d’évaluer le statut vitaminique. Ce dosage de 25OHD est relativement facile à pratiquer et estisponible dans de nombreux laboratoires. Son coût aujourd’huin France est de 17,55 Euros (B65). Il n’est toutefois pas facile àettre au point [13] et les dosages disponibles, bien que « marqués
E », ne répondent pas tous aux critères de qualité qu’on pour-ait espérer pour une mesure aussi fréquemment pratiquée. Lesrincipales difficultés proviennent du fait que la 25OHD est uneolécule hautement hydrophobe et qu’il existe deux formes à
oser, la 25OHD2 et la 25OHD3. On peut séparer les techniques deosage de la 25OHD en deux grandes familles, les immunodosages,
es plus pratiqués, et les méthodes séparatives comme l’HPLC ou lapectrométrie de masse (MS).
.1.1. Facteurs préanalytiquesIl n’y a pas d’argument évident pour utiliser préférentiellement
el ou tel type d’échantillon (sérum ou plasma). En pratique c’este sérum qui est le plus utilisé. Des travaux ont toutefois mis envidence des problèmes avec les dosages de 25OHD en HPLC ou enS lorsque l’échantillon est recueilli sur des tubes à gel [14]. Même
i cela n’est pas rapporté avec les immunodosages, il est conseillé’éviter les tubes à gel jusqu’à plus ample information, et cela quelleue soit la méthode de dosage utilisée.
La 25OHD est extrêmement stable dans le sérum, rendant inutilees précautions particulières pour la conservation des échantillonspour s’en convaincre, on peut faire référence aux échantillons duontrôle de qualité DEQAS [Section 2.1.2] qui sont envoyés nonongelés de Grande Bretagne par la poste aux 4 coins du monde).n pratique, si le dosage est effectué dans la journée, l’échantillondécanté) peut rester à température ambiante. Si le dosage est effec-ué un autre jour, il est conseillé de conserver le tube décanté à20 ◦C.
.1.2. Facteurs analytiquesIl est important de participer à un contrôle de qualité externe
comme pour tout autre paramètre biologique). Cependant, laature hydrophobe de la 25OHD est susceptible d’induire des effets
matrice » très importants ce qui fait que tous les programmes deontrôle de qualité externes qui ne proposent pas des vrais échan-illons sériques ne permettent pas de comparer les techniques entrelles. Il est donc conseillé de trouver un contrôle de qualité quiropose des vrais sérums comme le programme anglais DEQASwww.deqas.org).
Il n’existe pas de méthode de référence aujourd’hui pour leosage de la 25OHD ni de standard international. Les caractéris-iques requises pour définir la future méthode de référence, qui serarobablement la MS en tandem après chromatographie gazeuse ou
iquide, ont été proposées récemment [15]. Lorsque cette méthodee référence sera clairement établie, il faudra identifier des labora-oires de référence qui la pratiquent et envisager de standardiseres différentes techniques, commerciales ou non [16]. Aujourd’hui,es comparaisons des dosages de 25OHD disponibles rapportentes discordances modérées mais significatives entre les différentesechniques de dosage pouvant conduire à des interprétations cli-iques opposées (patients classés comme insuffisants avec un kitt « suffisants » avec un autre) [17].
Il faut choisir une technique de dosage qui mesure les deuxormes, 25OHD2 et 25OHD3. En France, certains médicaments sonte la vitamine D2, et d’autres sont de la vitamine D3. Il n’est pas
oujours facile de savoir ce que les patients ont pris. Une tech-ique qui ne dose que la 25OHD3 sous-estimera obligatoirementa concentration de 25OHD d’un patient qui prend de la vitamine2 [18].
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Pour les laboratoires qui utilisent une technique qui rend desconcentrations séparées pour la 25OHD2 et la 25OHD3 (HPLC ouMS), il est impératif que la somme des deux formes apparaissecomme résultat principal sur la feuille de résultats [19]. C’est laseule information importante pour le clinicien !
Des problèmes de surdosages dans les fortes valeurs ont étérécemment rapportés avec les techniques Elisa adaptées sur desautomates « ouverts » d’immuno-enzymologie. La raison de ce pro-blème n’est pas claire, mais je suggère que les utilisateurs destechniques Elisa évitent l’automatisation tant que ce point n’estpas éclairci [20].
2.1.3. Valeurs de référence de la 25OHD et interprétation desrésultats.
De nombreux experts considèrent qu’une concentration de25OHD < 10 ng/mL (25 nmol/L) correspond à un déficit profond (oucarence) en vitamine D, possiblement associé à une ostéomalacie,qu’une concentration inférieure à 20 ng/mL (soit 50 nmol/L) cor-respond à un déficit en vitamine D et qu’une concentration de20 ≤ 30 ng/mL (soit 50–75 nmol/L) correspond à une insuffisanceen vitamine D [21].
Cette valeur seuil de 30 ng/mL était basée initialement sur larelation entre la 25OHD et la PTH retrouvée dans des populationsen bonne santé apparente (concentration de 25OHD au-dessousde laquelle la PTH peut s’élever). Il faut cependant souligner queles différents travaux qui ont étudié cette relation ont abouti àdes conclusions quelque peu discordantes. En effet, la sécrétionde PTH est avant tout influencée par la calcémie ionisée et, si elleest bien dépendante du statut en vitamine D, elle dépend égale-ment de nombreux autres facteurs comme les apports calciques,l’absorption digestive du calcium, le statut en magnésium ou lafonction rénale.
Cette valeur de 30 ng/mL est cohérente avec une étude récenteoù des signes subtils d’ostéomalacie détectés sur des biopsiesosseuses (augmentation du volume ostéoïde) étaient retrouvéspour des concentrations de 25OHD jusqu’à 30 ng/mL [22], ainsiqu’avec une autre étude récente où, après administration de vita-mine D, la PTH a baissé chez les patients dont le taux initial de25OHD était inférieur ou égal à 28 ng/mL [23]. Elle est égalementcompatible avec les concentrations de 25OHD retrouvées dans lesgroupes « vitamine D » des essais cliniques qui ont démontré uneffet positif de la vitamine D par rapport à un placebo pour diminuerle risque relatif de fractures, de chutes, de cancers, mais aussi pourmodifier favorablement des paramètres « intermédiaires » commela pression artérielle, la résistance à l’insuline ou les cytokinespro-inflammatoires [21]. Il faut reconnaître qu’il ne s’agit pas làd’un consensus absolu et que certains auteurs considèrent qu’uneconcentration de 20 ng/mL (50 nmol/L) est largement suffisantealors que d’autres militent pour une valeur minimale de 40 ng/mL(100 nmol/L). De toutes les fac ons, toutes les études épidémio-logiques montrent que quel que soit le seuil choisi pour définirl’insuffisance en vitamine D (20, 30, ou 40 ng/mL), celle-ci est trèsfréquente dans la population générale [24]. Pour atteindre la ciblede 30 ng/mL, les apports nutritionnels conseillés (400 UI/J) sont trèsinsuffisants et il faudrait donc donner plus. Se pose alors la questionde l’éventuelle toxicité de ces doses plus fortes. Si l’intoxication àla vitamine D est en effet une situation grave associant hypercalcé-mie et calcifications extra-osseuses, elle est très rare et n’apparaîtjamais pour des concentrations de 25OHD < 150 ng/mL [25].
Il existe donc une marge de sécurité importante pour traitermais ce traitement doit rester une prescription médicale. Cettevaleur de 150 ng/mL ne doit cependant pas être considérée comme
la limite supérieure de la normale pour la 25OHD. En effet, il n’existepas de données à long terme (plusieurs années) sur l’innocuitéd’avoir des concentrations sériques de 25OHD > 60–80 ng/mL.Il n’y a pas non plus de preuves apportées par des études
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nterventionnelles que des concentrations de 25OHD entre 60 et00 ng/mL puissent apporter un avantage par rapport à desoncentrations entre 30 et 60 ng/mL. Quelques très rares étudesbservationnelles suggèrent par ailleurs certains effets négatifsuand la 25OHD est supérieure à 50–60 ng/mL. On peut se référerlors aux concentrations maximales observées dans des popula-ions étant exposées pour de longues périodes à un ensoleillementmportant (80–100 ng/mL au maximum) et considérer qu’uneimite supérieure de la normale de 25OHD pourrait se situer auxlentours de 60–80 ng/mL. On peut donc aujourd’hui considérerue le statut vitaminique D optimal (et donc les valeurs de réfé-ence de la 25OHD) correspond à des concentrations de 25OHDntre 30 et 60 ng/mL (soit 75–150 nmol/L). Il est important de noterue ces valeurs de 25OHD sont basées sur des études qui ont, dans
eur majorité, utilisé le même dosage de 25OHD, la technique RIAe la société DiaSorin. Si cette technique nécessite d’être recalibrée
orsqu’on la confrontera à la future méthode de référence, il faudralors revoir aussi ces valeurs de référence.
Dans l’interprétation d’un résultat de 2OHD, il est important deenir compte de l’incertitude de mesure qui est par ailleurs unenformation qu’il est aujourd’hui demandé de donner sur la feuillee résultats selon les normes ISO. Le coefficient de variation analy-ique (intra ou inter essai) de la mesure de 25OHD est de l’ordre de–10 % selon les techniques de dosage pour des concentrations voi-ines de 30 ng/mL. Lorsqu’on traduit cela en incertitude de mesurealculée selon les dernières recommandations, il apparaît que, pourertaines techniques, une concentration mesurée à 30 ng/mL neeut pas être considérée comme significativement différente de2–23 ng/mL [26].
.1.4. Chez qui doser la 25OHD ?Suite à l’enthousiasme de la communauté scientifique et médi-
ale concernant les différents effets potentiels de la vitamine D,ne augmentation considérable de la prescription des dosages de5OHD a été enregistrée. Le coût, en termes de remboursementar la sécurité sociale et les mutuelles, associé à cette prescription
mpose un questionnement sur la légitimité de la prescription dees analyses. Il n’y a pas aujourd’hui de consensus absolu, mais ilemble logique de prescrire ce dosage de 25OHD à des patientsour lesquels il existe une concentration cible raisonnablement
evidence-based », c’est-à-dire basée (entre autres mais surtout)ur des essais d’intervention contrôlés montrant que la vitamine D
des effets bénéfiques sur des évènements cliniques par rapport un placebo. On pourra dire dans ce cas que la concentration desroupes qui ont rec u de la vitamine D est « meilleure » que celle desroupes qui ont rec u le placebo. Il faut reconnaitre que les valeurs deéférence proposées ci-dessus (30–60 ng/mL) sont avant tout appli-ables aux effets « musculosquelettiques » et phosphocalciques dea vitamine D.
On peut donc raisonnablement proposer de doser la 25OHDfin d’atteindre et maintenir ces valeurs cible chez les patientsstéomalaciques, ostéoporotiques (avec ou sans fractures), ou àisque d’ostéoporose en raison d’un traitement potentiellementélétère pour l’os (corticoïdes, anti-aromatases, analogues de lanRH. . .), ou d’une malabsorption (maladie cœliaque, maladie derohn, mucoviscidose, chirurgie bariatrique, etc.). Cette proposi-ion peut aisément être étendue pour les insuffisants rénaux chezui le contrôle de l’hyperparathyroïdie secondaire est un challenge,t chez les patients avec une hyperparathyroïdie primitive et plusénéralement chez tous les patients chez qui on fait un bilan phos-hocalcique quelle qu’en soit la raison. Il n’est donc pas proposée doser la 25OHD chez les patients ayant un cancer, une mala-
ie cardiovasculaire, infectieuse ou auto-immune, à moins qu’ils’aient des conséquences osseuses ou phosphocalciques. Ce n’estas pour autant que ces effets de la vitamine D n’existent pas etu’il ne faut pas traiter ces patients par vitamine D, mais on nemonographies 79 (2012) 221–226
connaît pas la concentration de 25OHD nécessaire à ces effets chezl’homme. Dans ce cas on utilisera, sans dosage préalable, des dosesqui n’induiront pas de risque de surdosage mais qui ne permet-tront pas à tout le monde d’atteindre la valeur seuil minimalepour l’os de 30 ng/mL. On peut se référer aux recommandationsdu groupe de l’Endocrine Society [21], par exemple 1500–2000 IUde vitamine D par jour chez l’adulte, ou l’équivalent en doses men-suelles ou bimensuelles. D’autres patients pourront bénéficier d’undosage de 25OHD pour d’autres raisons. Il s’agit des patients por-teurs d’une sarcoïdose qui sont souvent sévèrement déficitaires envitamine D car il leur est conseillé d’éviter l’exposition solaire et laprise de vitamine en raison de la possibilité de devenir hypercalcé-miques. Chez ces patients, on « visera » un concentration de 25OHDaux alentours de 20 ng/mL. Il s’agit également des patients souf-frant de douleurs diffuses ou de patients âgés faisant des chutesà répétition (sans explication) afin d’éliminer un déficit profonden vitamine D. Chez ces patients il n’y a pas de cible particulièreà atteindre, mais une concentration entre 20 et 60 ng/mL sembleraisonnable. Enfin, il est logique de prescrire un dosage de 25OHDà des patients recevant des traitements pouvant modifier signifi-cativement le métabolisme de la vitamine D, principalement desinducteurs enzymatiques comme le kétokonazole, certains anti-comitiaux et barbituriques, et certains traitement l’infection VIHcomme l’éfavirenz.
2.2. Dosages de 1,25OH2D
Les dosages de 1,25OH2D sont des techniques difficiles car ellesnécessitent obligatoirement de séparer la 1,25OH2D des autresmétabolites de la vitamine D (il y a par exemple environ 1000 foismoins de 1,25OH2D que de 25OHD dans le sérum). En France, deuxtechniques radio-immunologiques sont disponibles, l’une aprèsextraction par des solvants organiques, et l’autre après immuno-extraction sur des mini-colonnes. Il est probable que dans unavenir proche, certains laboratoires utiliseront des techniques deMS. Contrairement au dosage de 25OHD, le dosage de 1,25OH2Dne devrait être prescrit qu’en deuxième (ou troisième) intentiondans le cadre d’un bilan extensif du métabolisme phosphocalciqueet plus particulièrement dans certaines indications : hypercalciu-rie (avec ou sans hypercalcémie) et PTH basse ou normale bassepour éliminer une élévation de la 1,25OH2D liée à une granulo-matose, diabète phosphaté primitif pour savoir si la 1,25OH2D estélevée (réponse physiologique à une hypophosphatémie) ou non(ce qui peut orienter vers une tumeur mésenchymateuse secrétantune phosphatonine comme le FGF 23), diagnostic différentiel desrachitismes vitamino-résistants (RVR) pseudo-carentiels (dans leRVR de type 1 la concentration de 1,25(OH)2D est effondrée, alorsqu’elle est élevée dans le type 2). Les valeurs de référence habi-tuelles de la 1,25OH2D varient avec l’âge. Elles sont dans notrelaboratoire de 30–150, 20–80, 30–120 et 20–60 pg/mL chez le nour-risson, l’enfant prépubère de plus de trois ans, l’adolescent et lesujet adulte respectivement.
3. Dosages de Fibroblast Growth 23 (FGF-23)
Le FGF-23 est une hormone de 251 acides aminés produitemajoritairement par l’ostéocyte et dont le site d’action est essen-tiellement rénal : inhibition de l’adressage à la membrane apicaledes cellules tubulaires proximales des co-transporteurs sodium-phosphate NPT2a et NPT2c, et diminution de la calcitriolémie(par inhibition de la 1-alpha hydroxylase et stimulation de la
24-hydroxylase). Le FGF 23 est clivé par des enzymes protéoly-tiques ce qui génère un certain nombre de fragments dans lacirculation. Cependant, seule la forme intacte est active. C’estune protéine glycosylée et cette glycosylation est importante
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[14] Elder P, Lewis J, King R, et al. An anomalous result from gel tubes for vitaminD. Clinica Chimica Acta 2009;410:95.
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our la stabilité du peptide. La surexpression de FGF23 cheza souris induit une hypophosphatémie secondaire à une fuiterinaire de phosphate, alors que les souris invalidées pourGF23 présentent une hyperphosphatémie et une élévation dumP/DFG. Chez des sujets volontaires sains, il a été montré uneugmentation de la concentration de FGF23 sérique, indépendantee la concentration de PTH, en réponse à un régime riche enhosphate. Les patients hyperphosphatémiques ont une augmen-ation, probablement réactionnelle, du FGF23 circulant, cependantnsuffisante pour normaliser la phosphatémie. L’augmentatione la concentration du FGF23 circulant peut aussi être primi-ive et induire des pathologies avec hypophosphatémie et baisseu TmP/DFG, à savoir les TIO (ostéomalacies induites par lesumeurs), l’ADHR (rachitisme hypophosphatémique autosomiqueominant) et le XLH (rachitisme hypophosphatémique lié à l’X).
l’inverse, une diminution du FGF23 circulant ou une résis-ance à l’action du FGF23 est responsable de calcinose tumorale,vec hyperphosphatémie, augmentation du TmP/DFG et calci-cations extra-osseuses. L’ensemble de ces données cliniquest expérimentales suggère que le FGF23 est, comme la PTH,ne hormone phosphaturiante. Cependant, contrairement à laTH, le FGF23 inhibe la 1�-hydroxylase tubulaire proximale, etonc la production de calcitriol, et stimule la 24-hydroxylaset donc l’inactivation du calcitriol. Cela explique l’absence’hypercalcitriolémie, et donc d’hypercalciurie spontanée obser-ée chez les patients présentant une augmentation primitive duGF23 circulant.
Le FGF23 est présent dans la circulation sanguine des individusormaux et peut être dosé facilement par immunoanalyse. Les kits
es plus couramment utilisés sont des dosages Elisa dosant soit laolécule « intacte », soit la partie C-terminale (plus stable). Récem-ent, une équipe japonaise a développé un dosage de FGF23 sur
ne plateforme automatisée. Il est fort probable que différentesociétés de diagnostic développent également dans les années quiuivent un kit automatisé de dosage du FGF23. Il faut cependantoter que le dosage du FGF 23 ne s’effectue que sur du plasma EDTA.ujourd’hui, les différentes techniques de dosage de FGF23 ne sontas standardisées et n’ont pas été encore évaluées analytiquementomme doivent l’être les techniques de dosage de routine clinique.e dosage de FGF23 est encore un dosage qui doit être pratiquéans des unités très spécialisées. Il est important dans le cadree l’exploration des hypophosphatémies (une fois qu’une hyper-arathyroïdie secondaire ou primitive a été exclue) pour identifieres TIO. Une élévation du FGF23 (si la fonction rénale est nor-ale) incite dans ces situations à la recherche extensive d’une
umeur responsable du diabète phosphaté. Une valeur normale deGF23 n’exclut toutefois pas une TIO. Il est possible que dans unvenir proche, le dosage du FGF23 devienne un dosage très fré-uemment prescrit, et cela bien au-delà de la seule exploration desypophosphatémies. L’hyperparathyroïdie secondaire observée
ors de l’insuffisance rénale chronique a longtemps été expliquéear la tendance hypocalcémique liée à la perte de capacité desellules rénales à fabriquer de la 1,25(OH)2 vitamine D. Récem-ent, cependant, il a été montré que les taux de FGF23 s’élevaient
ien avant ceux du phosphore ou de la PTH chez l’insuffisanténal [27]. En fait, on observait dans cette étude une élévation duGF23 à partir d’un DFG de 57,8 ml/min par 1,73 m2 alors que la PTH’élevait à partir d’un DFG de 46,9 ml/min par 1,73 m2. Les théoriesctuelles tendent dès lors plutôt à démontrer que c’est cette éléva-ion précoce du FGF23 qui va aller inhiber la 1-alpha hydroxylaseénale et donc la production de 1,25(OH)2 vitamine D, entraînantne hyperparathyroïdie secondaire. Plusieurs études observation-elles ont rapporté récemment une association entre taux élevée FGF 23 et augmentation du risque relatif d’événements cardio-
asculaires et de mortalité chez des insuffisants rénaux chroniques28,29].[
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4. Quelques remarques générales de conclusion
Les dosages de PTH et de 25OHD sont des dosages de « routine »disponibles dans de très nombreux laboratoires d’analyse médi-cales, et qui sont (ou peuvent être) inclus dans des explorationsphosphocalciques de première intention (par exemple dans le cadredu bilan biologique d’une ostéoporose afin d’exclure une caused’ostéoporose secondaire). Même si des progrès restent à faire, laqualité de ces techniques est aujourd’hui acceptable en général.Les valeurs de référence pour la PTH doivent cependant être sou-vent revues afin de satisfaire aux recommandations officielles. Lesdosages de 1,25(OH)2 vitamine D et de FGF 23 sont des dosagesqui ne devraient être prescrits qu’en deuxième ou troisième inten-tion et être pratiqués dans des laboratoires spécialisés. Alors qu’unemesure de 25OHD peut être interprétée isolément (pas besoin decalcémie, phosphatémie ou PTH) pour évaluer le statut vitami-nique D d’un patient, les dosages de PTH, 1,25(OH)2 vitamine Dou FGF 23 ne peuvent être interprétés que confrontés aux autresparamètres phosphocalciques mesurés sur le même échantillonsanguin. Il n’est en particulier pas concevable d’interpréter uneconcentration de PTH sans connaître la calcémie au minimum, ettout en sachant que la phosphatémie, la 25OHD et la calciurie sonttrès souvent nécessaires.
Déclaration d’intérêts
L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relationavec cet article.
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