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SFGG - Session DPC 2 B Douleur : prise en charge & traitement, 26 novembre 2014
Les douleurs liées aux soins de la personne âgée
Évelyne MALAQUIN-PAVAN Cadre supérieur Infirmier Spécialiste Clinique, Collège soignants SFGG
pas de conflit d’intérêt déclaré
Axe Plan National Douleur 2002-2005…
2 mesures Plan National Douleur 2006-2010…
Recommandations ciblées V2 + V3 HAS (EPP-PEP)
soignant témoin et acteur caractère opérateur dépendant
SFGG DPC 2 Les douleurs liées aux soins de la personne âgée (2) Douleur de la personne âgée
En gériatrie, tout peut faire mal et
n’importe quand…
histoire de vie et deuils multiples...
capacités physiques, psychiques, motrices…
phénomènes naturels du vieillissement fragilité cutanée + modification rythme sommeil
symptômes organiques douloureux chute
= autonomie
Douleur(s) intrinsèque(s)
+ douleur(s) induite(s)
SFGG DPC 2 Les douleurs liées aux soins de la personne âgée (3) Plan de présentation
Connaissances clés concernant les douleurs induites
Principes guidant l’intentionnalité d’une production d’un juste soin
Préalables aux choix d’approche de la personne âgée
d’organisation du soin
d’utilisation des moyens thérapeutiques
Prévention avant / pendant / après
SFGG DPC 2 Les douleurs liées aux soins de la personne âgée (4) Définitions Douleurs du soin
cf. Dr François BOUREAU
Les douleurs induites (2005) Institut UPSA de la douleur
douleur provoquée intentionnelle : but diagnostique / évaluation
douleur iatrogène
non intentionnelle : conséquences d’un traitement
douleur induite
survenue prévisible et non prévenue
SFGG DPC 2 Les douleurs liées aux soins de la personne âgée (5) Définitions Douleur du soin
Douleur induite
«se dit d’une douleur, de courte durée,
causée par le médecin ou une
thérapeutique dans des circonstances
de survenue prévisibles et
susceptibles d’être prévenues par
des mesures adaptées» cf. Dr François BOUREAU
Les douleurs induites (2005) Institut UPSA de la douleur p 10
SFGG DPC 2 Les douleurs liées aux soins de la personne âgée (6) 4 composantes en interaction
Douleur subjectivité + expérience à vivre
composante sensori-discriminative
composante affective-émotionnelle
composante cognitive influencée par interprétations, valeurs attribuées à la
douleur, références à des expériences douloureuses,
processus d’attention/détournement de l’attention…
composante comportementale manifestations réactionnelles verbales/non verbales
influencées par les apprentissages antérieurs
SFGG DPC 2 Les douleurs liées aux soins de la personne âgée (7) Quels soins peuvent faire mal ?
Soins ou gestes techniques/invasifs
effraction cutanée, intrusion dans orifice naturel
installation particulière
sites opératoires…
Soins d’hygiène et d’entretien de vie
dépendants du degré d’autonomie
niveaux de suppléance requis
transfert - mobilisation - installation
hygiène corporelle et bucco-dentaire
aide alimentaire - habillage/déshabillage
SFGG DPC 2 Les douleurs liées aux soins de la personne âgée (8) une réalité objectivée
Enquête REGARDS 2010 Étude épidémiologique en gériatrie des actes reconnus
douloureux ou stressants www.cnrd.fr
Recueil connaissance/perception soignante
Recueil 5 jours consécutifs actes effectués/ 24h
Évaluation de la douleur Soignant
Évaluation P. âgée capable de s’auto -évaluer
Traitement antalgique préventif et de fond
SFGG DPC 2 Les douleurs liées aux soins de la personne âgée (9) Principaux résultats/enseignement REGARDS
n-1265 dont 84% GIR 1 - 2 28 structures CSG SSR USLD EPHAD
35 686 gestes recensés - 88% Algoplus 76,4% soins d'hygiène 4,7% tension artérielle / constantes 3,5% injections – perfusion sous cutanée 1% soins de plaies, pansements
Lien avec la mobilisation + répétition nombre moyen = 38 gestes/résident
Moins 1% analgésie spécifique avant
SFGG DPC 2 Les douleurs liées aux soins de la personne âgée (10) Comment cela fait mal ?
Types de douleurs induites
douleur par excès de nociception
douleur neuropathique
Description de la douleur
plusieurs sensations possibles au cours d’1
même soin voire en même temps
durée et intensité variables
peut durer après le soin / survenir à distance
peut être précédée/accompagnée/suivie
d’appréhension/anxiété/peur/phobie…
influencée par des facteurs connus
SFGG DPC 2 Les douleurs liées aux soins de la personne âgée (11) Facteurs d’influence vécu douloureux
Facteurs liés à l’acte en lui-même nature du geste + endroit du corps
durée + répétition du geste
Facteurs liés à l’environnement cadre nouveau ou connu
lieu calme, bruyant, agité
lien au(x) soignant(s) en charge du soin
Facteurs liés au patient ancienneté de la maladie/évolution
âge du patient + degré de fatigue
compréhension de la raison du soin
antécédents de douleur déjà vécue
représentation qu’il se fait de l’acte
état psychologique de base + état actuel
croyances dans les thérapeutiques proposées
Facteurs liés au soignant connaissance, maîtrise technique et organisation du soignant
attention, empathie + connaissance méthodes antalgiques
SFGG DPC 2 Les douleurs liées aux soins de la personne âgée (12) Conséquences sans prévention
Conséquences pour le patient immédiates et multiples
fatigue - agitation - malaise - oppression - confusion
repli sur soi - exaspération – refus du soin…
à court et moyen termes
phobie - arrêt des soin - désinvestissement
dégradation qualité de vie/confiance
Conséquences pour le soignant insatisfaction - image de soi - déni de la douleur
banalisation - fuite - épuisement professionnel
SFGG DPC 2 Les douleurs liées aux soins de la personne âgée (13) Causes des douleurs induites
Etiologies des douleurs induites
évaluation défaillante choix inapproprié de l’outil, évaluation réduite à 1 mesure d’intensité…
organisation inadaptée défaut d’anticipation, incohérence interdisciplinaire, styles multiples, charge en soin…
inadaptation locaux/matériels hauteur/profondeur assise, option bascule, calibre DM…
sous utilisation des thérapeutiques délai d’action non respecté, méconnaissance mode d’emploi/options…
approche soignante rapide/inadaptée gestuelle sur le corps : coopération ou crispation réactionnelle…
décalage rythme//vacuité de l’entre – soin ankylose, désintallation, hyper ou hypovigilance réactionnelle…
analyse reflet du terrain sur lequel agir
un projet d’unité/service structurant…
SFGG DPC 2 Les douleurs liées aux soins de la personne âgée (14) Compétences Approche soignante
Savoir décoder
pour anticiper et personnaliser
clés d’approche de la personne âgée
capacité d’analyse attitudes/gestuelle
capacité d’adapter le soin
regrouper - fractionner - différer - interrompre…
posture soignante intentionnelle
partage de perception et d’astuces
SFGG DPC 2 Les douleurs liées aux soins de la personne âgée (15) Principes guidant décodage et intentionnalité
Personne âgée = douleurs + comorbidité complexité des tableaux cliniques organiques
+ désordres psychologiques
troubles de l’humeur (dépression et anxiété) appréhension, perception erronée, plaintes somatoformes multiples...
pathologies neurodégénératives (troubles cognitifs débutants, démence de type Alzheimer, démence fronto-temporale,…) troubles de la compréhension, troubles du comportement, ...
troubles de la personnalité tendance à l’exagération/dramatisation ou introversion
Challenge de l’évaluation et du décodage
SFGG DPC 2 Les douleurs liées aux soins de la personne âgée (16) Principes guidant décodage et intentionnalité
Tout comportement a valeur de message
Besoin (J. WATSON)
«nécessité dont la satisfaction atténue ou
fait disparaître la détresse, ou tout au moins,
permet à la personne de ressentir un mieux-être»
Décoder et mettre en lien ce qui se passe - ce qui risque de se passer
ce qui est vu, entendu, dit, perçu, fait…
SFGG DPC 2 Les douleurs liées aux soins de la personne âgée (18) Principes guidant décodage et intentionnalité
contexte réciprocité du corps-à-corps E.T. HALL (1966)
Proxémie : espacement entre 2 individus
vécu intrusif // gêne – pudeur - appréhension
distance intime : 3 registres
agressivité/violence
sensorialité/sensualité/sexualité
tendresse/protection/réconfort
décodage intentionnalité du geste
SFGG DPC 2 Les douleurs liées aux soins de la personne âgée (17) Principes guidant décodage et intentionnalité
Principes d’autonomie et de besoins A. Maslow – V. Henderson
manque de force ne peut pas
manque de volonté/motivation ne veut pas
manque de connaissance ne sait pas
environnement inadéquat n’a pas la ressource
SFGG DPC 2 Les douleurs liées aux soins de la personne âgée (18) Principes guidant décodage et intentionnalité
Vouloir et Pouvoir
la personne soignée
l’entourage socio-familial
les soignants
Influence directe sur le vécu douloureux
SFGG DPC 2 Les douleurs liées aux soins de la personne âgée (19) Questionnement préalable au soin
Quels facteurs d’influence pour cette personne âgée ? Durée ? Compréhension ? Antécédents ? Croyances ? Lien au soignant ? Confort ?
Quels soins ou gestes techniques ? effraction cutanée ? intrusion dans orifice naturel ? installation particulière ?
Quels soins d’hygiène/d’entretien de vie ? degré d’autonomie ? suppléance requise ? tolérance à la répétitivité ?
Quelles données recueillir et transmettre ? auprès du patient, de la famille, des autres professionnels ?
Côté patient/famille : sur quel mode informatif ? sur quel mode éducatif ?
Côté équipe : avec quels outils ? sur quels supports ?
Quelle couverture antalgique avant/pendant/après le soin ? médicamenteuse (fond – interdose - avant soin), non médicamenteuse
Quelle organisation avant/pendant/après le soin ? qui, quand, où, comment ?
Quelle répercussion pour les autres soins ?
SFGG DPC 2 Les douleurs liées aux soins de la personne âgée (20) Exemples Approches non médicamenteuses
Expérience au quotidien // personne âgée
Binôme + compagnonnage astuces/expérience/métiers
Installation confort position ¾, ergonomie…
Toucher enveloppant – TM - contre stimulation Respiration accompagnée Pouvoir de l’eau chariot douche/baignoire
Musique - Chantonnement/bercement Relaxation simple Renforcement positif coping
Stimulation multisensorielle type Snoezelen
Aromathérapie réflexe odeurs
Tens - stimulation électrique
Cryothérapie utilisation du froid
Thermothérapie utilisation de la chaleur
Matériels de transfert et de mobilisation
Choix stratégique du matériel à savoir utiliser correctement
SFGG DPC 2 Les douleurs liées aux soins de la personne âgée (24) Politique managériale : points à retenir
Evaluation + actualisation des pratiques
Réduction Temps Travail/Rotation/Pénurie
Quelles compétences attendues/disponibles ? mutualisation compétences métiers
réunions cliniques
compagnonnage clinique
formation continue
Interpénétration vœux/objectifs des instances
Management d’organisation apprenante
SFGG DPC 2 Les douleurs liées aux soins de la personne âgée (25) Base Projet d’équipe : points à retenir
Responsabilité individuelle + collective
autonomie, besoins, information, éducation
physiologie de la douleur aigue, chronique
phénomène douloureux composantes, seuil tolérance
recensement soins douloureux/unité quoi, quand
critères et supports d’observation fine modalités évaluation, traçabilité et transmissions
dotation équipements/DM + modalités utilisation ergonomie installation réciproque
moyens médicamenteux et non médicamenteux
Compétences/Formation/Organisation apprenante
SFGG DPC 2 Les douleurs liées aux soins de la personne âgée (26) Prévention : points à retenir
Définir la stratégie prévenant tout soin potentiellement douloureux
= se mettre en condition optimale
= savoir interrompre pour revoir la stratégie
données additionnelles
Descriptif de pratiques + réévaluation
SFG SFGG DPC 2 Les douleurs liées aux soins de la personne âgée (28) Prévention : points à retenir
Douleur déclenchée potentielle ou d’emblée évidente ?
En quoi le geste contribue à la prise en charge ? • bénéfices escomptés: espérance d’un traitement possible?
• augmentation de confort après le geste?
Quels inconvénients inhérents à évaluer, soupeser,
anticiper, accepter de prendre ?
Y-a-t-il d’autres alternatives envisageables ?
Peut-on s’en passer? Si oui, quelle différence?
Y-a-t-il urgence ou peut-on différer pour optimiser • le sentiment de sécurité du patient ?
• notre propre organisation ?
• l’adaptation des thérapeutiques antalgiques?
SFGG DPC 2 Les douleurs liées aux soins de la personne âgée (27) Conclusion
Prévention de la douleur du soin
implication des décideurs + acteurs cliniciens
travail d’équipe/entraide/compagnonnage
réflexe d’évaluation des pratiques
Équité - Proportionnalité
bénéfices/risques escomptés
faire un acte ou faire un soin
éthique soignante volontairement consentie
SFGG DPC 2 Les douleurs liées aux soins de la personne âgée (7) Bibliographie d’appui
• Site du Centre National de Ressources Douleur CNRD ciblé sur la douleur provoquée par les soins notamment rubriques Protocoles - Audits – DVD de situations de soins - [email protected] - 01 44 73 54 21 – Paris
• www.sfetd-douleur.org www.doloplus.com www.algoplus.com
• Livre gratuit téléchargeable de l’Institut UPSA de la Douleur – Les douleurs induites (2005) – www.institut-upsa-douleur.org institut.upsams.com – 01 58 83 89 94
• RAT P., JOUVE E., PICKERING G., DONNAREL I., NGUYEN L., MICHEL M., CAPRIZ F., LEFEBVRE CHAPIRO S., GAUQUELIN F., BONIN GUILLAUME S. (2011)- Validation of an acute pain behavior scale for older persons with inability to communicate verbaly : Algoplus, Eur Journal Pain ; 15 (2) : 198e1-198e10
• CIMERMAN P., GALINSKI M., THIBAULT P., ANNEQUIN D., CARBAJAL R. (2010) Etude REGARDS, www.cnrd.fr
• PAPAS A., NION N. (2012) – Impact en pratique quotidienne de l’étude REGARDS en service gériatrique, www.cnrd.fr
• SEBAG-LANOE R, B.WARY, D.MISCHLICH (2002) - La douleur des femmes et des hommes âgés, Collection Ages Santé Société, Éditions Masson, Paris, 324p notamment
. MALAQUIN-PAVAN E., NEVES C. - Chapitre «Autres situations : soins douloureux» p.125-136
. PETER B. - Chapitre «Autres situations : douleurs aigues» p. 137-157.
• MALAQUIN-PAVAN E. (2011) – Douleurs provoquées par les soins dispensés à la personne âgée souffrant de démence de type Alzheimer : pour une organisation questionnée des soins, Douleur analg. (2011) 24:82-92, Spinger.
SFGG DPC 2 Les douleurs liées aux soins de la personne âgée (7) Bibliographie d’appui
• WARY B. (2005) – Douleur et personnes âgées : repérer, évaluer, organiser une prise en charge de qualité, La revue de gériatrie, Tome 30 – supplément C au n°6, Juin 2005, 41p.
• HALL Edward T. (1966) – La dimension cachée, Éditions Seuil, collection Points Essai, Paris.
• LAWLER Jocalyn (2002)- La face cachée des soins, Éditions Séli Arslam, Paris, 288 p.
• BELMIN J., AMALBERTI F., BEGUIN A.M. (2005) – L’infirmier(e) et les soins aux personnes âgées, Collection Savoir et pratique infirmière, 2ème édition, Éditions Masson, Paris, 369 p.
• CELESTIN LHOPITEAU I., THIBAULT WANQUET P. (2006) – Guide des pratiques psycho corporelles, Éditions Masson, Paris.
• Film Soins infirmiers : la position de trois-quarts, équipe infirmière EMASP CHU Bordeaux.
• Rapport Le toucher dans les soins, CNASI (2007) – site www.sfap.fr
• SFAP Collège des acteurs en soins infirmiers (1999-2014) – L’infirmier(e) et les soins palliatifs, prendre soin : éthique et pratiques, 5ème édition, Collection Savoir et pratique infirmière, Éditions Elsevier Masson, Paris, 250 p.
• HALLOUET P., EGGERS J., MALAQUIN-PAVAN E. (2008) – Fiches de soins infirmiers + DVD, 3ème édition, Éditions Masson, Paris, 652 p – notamment chapitre Introduction Intentionnalité et principes du soin p 1-32.
