10éme Congres de la lutte contre la Douleur

Impact de l’incision chirurgicale sur la douleur

N. AZZI , N. ZIKARA, S.TIBOURTINE

Service de chirurgie générale de CHU de Bab-el-oued

Chef de service Pr F.MERAD-BOUDIA

Une bonne incision abdominale :

- Rapidité d’exécution.

- Bonne exposition.

- Facilement prolongée.

- Peu de complications (moins de morbidité).

- Bon résultat cosmétique

Introduction

Problématique Verticale

- Débat entre les partisans de l’incision

Horizontale

- Evaluation des 2 incisions repose sur :

Durée Déperditions sanguines Exposition

(incision, fermeture) chirurgicale

Douleur Complications pulmonaires Complications

et respiratoires pariétales

Critères per opératoires

Critères post opératoires

précoces

Critères post opératoires tardifs

Eventration Intérêt cosmétique

Objectifs

Critères de comparaison : Principaux : Complications post-opératoires précoces :

Douleur post opératoire: EVS/ Analgesie.

Critères de comparaison :

Secondairement : Durée et longueur de l’incision. Durée de la fermeture pariétale. Durée du séjour hospitalier.

Résultat cosmétique.

Patients et Méthodes

Matériel d’étude : - Etude : Prospective, randomisée et comparative.

- Période septembre 2007 au mois de novembre 2010.

- Population : total : 176 patients :

n = 83 > Incision horizontale : groupe H.

n = 93> Incision verticale : groupe V.

Recrutement : Consultation de chirurgie générale CHU

Mohamed Lamine Debaghine Bab el oued.

Critères d’inclusion Age : 18 ans et plus.

Interventions : chirurgie abdominale

majeure.

Résection gastrique.

Résection colique (Droite et gauche).

Résection iléo cæcale.

Kyste hydatique du foie.

Pathologie biliaire.

Pathologie pancréatique.

Divers : (masse abdominale , mdie

ulcéreuse GD…).

Critères d’exclusion

Malade non consentant

Maladie neuropsychique.

Incision abdominale itérative.

Traitements :

Immunosuppresseurs.

Corticoïdes.

Chimiothérapie.

Radiothérapie récente (moins de 2 mois).

Incisions pariétales

Incision verticale (sus et sous ombilicale).

Incision verticale (sus ombilicale). Incision verticale (sous ombilicale).

Incision horizontale sus ombilicale Incision horizontale sous ombilicale

Incision horizontale (hypochondre droit). Incisions horizontales (des fosses iliaques).

Résultats et analyses statistiques

Pathologies malignes et bénignes dans les 2 groupes :

Pathologie nbre %

Pathologie maligne 85 48,2 %

Pathologie bénigne 91 51,7 %

Total 176 100 %

Tableau

Pathologies malignes dans les 2 groupes :

Pathologie maligne H V Total

Kc Estomac 22 24 46

Kc Colique 7 14 21

Kc Biliaire 2 5 7

Kc Pancréas 3 3 6

Tm Abdominale maligne 2 3 5

Total 36 49 85

Résultats et analyses statistiques

Tableau

Histogramme des pathologies malignes dans les 2 groupes :

0

5

10

15

20

25

30

Kc Estomac Kc Colique Kc Biliaire Kc Pancréas Tm Abd Maligne

Horizontale

Verticale

Résultats et analyses statistiques

Nombre de malades

H : Horizontale. V : Verticale. P M : Pathologie maligne.

Graphique

P B H V Total

Colon (maladie inflammatoire du colon) 24 22 46

Estomac *(mdie ulcéreuse GD ) 6 10 16

Tm Abdominale bénigne 5 7 12

Lithiase Biliaire 6 2 8

Pseudokyste du Pancréas 3 2 5

K H F 3 1 4

Total 47 44 91

Répartition des pathologies Bénignes dans les 2 groupes :

Résultats et analyses statistiques

Estomac * : Maladie Ulcéreuse. H : Horizontale. V : Verticale. PB : Pathologie Bénigne.

Tableau

Histogramme des pathologies bénignes dans les 2 groupes :

Résultats et analyses statistiques

H : Horizontale. V : Verticale. P B : Pathologie bénigne.

Graphique

0

5

10

15

20

25

30

colon Estomac Tm Abd Bénigne Biliaire Pancréas K H F

H

V

Résultats et analyses statistiques

Caractéristiques des patients :

H * : Hommes.

F : Femmes.

H : Horizontale.

V : Verticale.

DNS : Différence non significative.

Sex ratio : 1,7.

H V p

Age 55ans ± 5ans 57ans ± 5ans DNS

Sexe H* 52(62,6%) 59 (63,4%) DNS

F 31(37,%) 34 (36,5%) DNS

Facteurs de risque

Résultats et analyses statistiques

H : Horizontale. V : Verticale. BMI: Body Mass Index. DNS : Différence non significative.

H V P

BMI

<18 55 (66%) 57 ( 61%) DNS

]30-36] 26 ( 31,3%) 35 ( 37,6%) DNS

]35-40] 2 (2,4%) 1 (1%) DNS

Diabète 14 (16,8%) 13 (13,9%) DNS

Ins resp 13 (15,6%) 11 ( 12,1%) DNS

Alb (<20g/l) 6 (7,2%) 9 (9,6%) DNS

Hb (<7g/dl) 8(6,64%) 12(11,16%) DNS

Résultats et analyses statistiques Complications postopératoires précoces : Douleur postopératoire DPO :Echelle Verbale Simple

DPO H V Total P

1 52 (62,6%) 16 (17,2%) 68 (38,6%)

2 29 (34,9%) 63 (67,7%) 92 (52,2%)

3 2 (2,4%) 14 (15%) 16 (9%)

Total 83 93 176

(100%)

P=0,00

DS

DPO : Douleur postopératoire. 1 : DPO minime. 2 : DPO modérée. 3 : DPO importante. H : Horizontale. V : Verticale. DS : Différence significative.

Tableau

Résultats et analyses statistiques

Histogramme de la douleur post-opératoire dans les 2 groupes :

0

10

20

30

40

50

60

70

H 1 V 1 H2 V 2 H 3 V 3

Nombre de malades

Horizontale

Verticale

H : Horizontale. V : Verticale. 1 : DPO minime. 2 : DPO modérée. 3 : DPO importante.

Graphique

Résultats et analyses statistiques Complications postopératoires précoces :

Douleur postopératoire : Répartition des malades dans les 2 groupes en fonction des doses de Paracétamol (perfalgan ) ± morphinique nécessaire jusqu'à la sédation

de la DPO:

Jours Perfalgan Dose/24h

± morphinique

H V P

J 0 4 flc/J 83 (100%) 93 (100%) DNS

J 1 4 flc/J 47 (56,6%)

83 (95,6%)

DS

J 2 4 flc/J 25 (30%)

57 (61%) DS

J 3 4 flc/J 15 (18%) 30 (32%)

DS

J 4 4 flc/J 5 (6%) 22 (23,6%)

DS

J : Jours. H : Horizontale. V : Verticale. DNS : Différence non significative. DS : Différence significative. 1 flc = 1g/ 100ml

Tableau

Résultats et analyses statistiques

Courbe du pourcentage de malades nécessitant le Perfalgan ±

morphinique jusqu’à sédation de la douleur postopératoire dans les 2 groupes :

0

20

40

60

80

100

120

J 0 J 1 J 2 J 3 J 4

Horizontal

Verticale

J : Jours. H : Incision Horizontale. V : Incision Verticale.

Graphique

Auteurs Pathologies H V P

INABA

Gastrectomie partielle

Gastrectomie totale

2,9 ± 0,2Dose

(J0-J3)

3,4 ± 0,3Dose

3,3 ± 0,2Dose

(J0-J3)

4 ± 0,4Dose

DNS

DNS

Lacy Chirurgie de l’aorte

abdominale

0,65 mg/kg/24h 0,83mg/kg/24h DNS

Armstrong Cholécystectomie 18,5Dose 23,5Dose DS

Lohsiriwat ADK du colon droit 1,2Dose 1,8Dose DS

Stipa ADK du colon droit 70% (J2-J3)

(pas de douleur)

41% (J2-J3)

(pas de douleur)

DS

Halm Cholécystectomie 69% (J2 – J3))

(Pas de douleur)

24% (J2 – J3)

(pas de douleurs)

DS

CHU BEO Chirurgie abdominale

majeure

70% (J2)

(pas de douleur)

39% (J2)

(pas de douleur)

DS

Discussion Complications postopératoires précoces : Douleur postopératoire : sédation de la DPO :

Tableau

H : Horizontale. V : Verticale. DNS : Différence non significative. DS : Différence significative.

Sédation de la DPO dans les 2 groupes (CHU de Bab el oued) :

Sédation de la DPO dans les 2 groupes (J.A HALM) :

Graphiques

Conclusions :

Notre étude prospective randomisée et comparative, (sept 2007 au mois de nov 2010), ayant colligé 176 patients ; n = 93 (groupe V) et n = 83 (groupe H).

Les résultats statistiques élaborés en preopératoire :

Caractéristiques des patients P

L’âge DNS

Le sexe DNS

Facteurs de risque DNS

DNS : Différence non significative. Tableau

Conclusions :

Incision Avantages Inconvénients

H

- Moins douloureuse.

- Déprime moins la fonction respiratoire (BPCO). - Moins de déhiscence pariétale et d’éventration.

- Durée de l’incision et de la fermeture : +++ - Infection pariétale

V

- Rapidité d’exécution de l’incision et de la

fermeture.

- Complications respiratoires (pneumopathie +++). - Déprime la fonction respiratoire (CV , VEMS ). - Déhiscence et éventration +++

H : Horizontale. V : Verticale.

Tableau

- VARUT LOHSIRIWAT M.D, SIRIRA LISPTIL: Comparison between midline and right transverse incision in right hemicolectomy for right sided colon cancer: A retrospective study, J Med Assoc Thai, 2004, 92 (8) : 1003-8. - INABA T, OKINAGA K, FUKUSHIMA R, INUMA H, O GIHARAT, OGAWA F. ET AL: Prospective randomized study of two Laparotomy Incisions for gastrectomy : midline incision versus transverse incision gastric. Cancer 2004; 7: 167-171. - FASSIADIS N, REIDEL M, South LM, Andrews SM: Randomized clinical trial of vertical or transverse laparotomy for abdominal aortic aneurysm repair. Br. J. surg. 2005; 92: 1208–1211 (cross-ref). - BROWN SR, GOODFELLOW P.B: Transverse versus midline incisions for abdominal Surgery. The Cochrane Dabatase of systematic Review 2005, (Issue 4, Art. No : CD005199. Pub 2). - J.A HALM, H. LIP, P.I SCHMITZ, J. JEEKEL: Incisional hernia after upper abdominal surgery: a randomised controlled trial of midline versus transverse incision. 2007, Article hernia : the journal of hernias and abdominal wall surgery. Volume 13, issue 3P P275 – 280. - CHRISTOPHE M. SEILER, A. DECKERT, MK. DIENEY, P.KNAEBER: Midline versus transverse Incision in Major abdominal surgery: a randomized double blind equivalence trial (Povati: ISRCT N60734227). Annales of surgery (2009). Volume, 249, Issue : 6, pages : 913– 920 : university hospital Heidelberg. - HENRIK. KEHLEL: A midline or transverse abdominal Incision? Review gastroenterology and hepatology ,571-572(oct 2009). Doi : - 10,1038 (nr. gastro. 2009. 150).

Conclusions :

Actuellement la chirurgie Cœlioscopique est en train d’être validée pour presque toutes les interventions abdominales.

Cependant son coût sur le plan financier reste lourd dans notre pays en développement, et son extension ne peut dans tous les cas être possible, ce qui nous amène à envisager une alternative où l’incision horizontale est assez séduisante quant à son impact sur la douleur .

Merci