Les examens sanitaires périodiquesLes examens sanitaires périodiques

On conçoit malaisément que la révision périodique d’un On conçoit malaisément que la révision périodique d’un ascenseur ou d’une automobile soit considérée comme ascenseur ou d’une automobile soit considérée comme indispensable pour éviter un accident et que « l’homme » indispensable pour éviter un accident et que « l’homme » ne soit pas soumis à une vérification analogue. Il est ne soit pas soumis à une vérification analogue. Il est surprenant que cette précaution élémentaire ait été surprenant que cette précaution élémentaire ait été négligée.négligée.La seule explication qu’on puisse donner est l’insuffisance La seule explication qu’on puisse donner est l’insuffisance des moyens d’investigation médicale, pendant longtemps des moyens d’investigation médicale, pendant longtemps trop imparfaits pour déceler des lésions profondes ou trop imparfaits pour déceler des lésions profondes ou minimes, et la pénurie des procédés thérapeutiques minimes, et la pénurie des procédés thérapeutiques d’ordre préventif.d’ordre préventif.

G. SCHREIBERG. SCHREIBERLa médecine préventive usuelleLa médecine préventive usuelleMasson Ed. 1928, p 347Masson Ed. 1928, p 347

La prévention des risques La prévention des risques ou les risques de la prévention ? ou les risques de la prévention ?

Le contact périodique avec le système de soins n’est Le contact périodique avec le système de soins n’est qu’une toute petite partie de la prévention, beaucoup qu’une toute petite partie de la prévention, beaucoup mieux définie comme « un mieux définie comme « un effort collectifeffort collectif de promotion, de de promotion, de préservation et de restauration de la santé ». C’est une préservation et de restauration de la santé ». C’est une forme périlleuse de médecine basée sur un calcul de forme périlleuse de médecine basée sur un calcul de risque.risque.

David Sackett : « The arrogance of preventive medicine »David Sackett : « The arrogance of preventive medicine »CMAJ 2002, 167:363-364CMAJ 2002, 167:363-364

Les obstacles à la consultation de préventionLes obstacles à la consultation de prévention

Obstacles exprimésObstacles exprimés Obstacles observésObstacles observés

1)1) Dus aux usagersDus aux usagers- Pas de motivation- Pas de motivation- Pas de médecin traitant- Pas de médecin traitant- Confiance excessive dans des technologies- Confiance excessive dans des technologies- Certains groupes de population hors de - Certains groupes de population hors de portéeportée

1)Un seul outil d’intervention: la transmission d’un 1)Un seul outil d’intervention: la transmission d’un savoirsavoir

2) La désorganisation des activités2) La désorganisation des activités

2)2) Dus à l’organisation des médecinsDus à l’organisation des médecins- Temps insuffisant- Temps insuffisant- Dérangements incessants- Dérangements incessants- Compensation financière- Compensation financière- Pas d’appui de voisinage- Pas d’appui de voisinage

3) L’absence d’auto critique sur ses croyances3) L’absence d’auto critique sur ses croyances

4) L’existence d’à-priori dominants4) L’existence d’à-priori dominants

5) La mauvaise communication5) La mauvaise communication

3)3) Dus aux recommandationsDus aux recommandations- Définition des personnes à risques- Définition des personnes à risques- Périodicité des interventions- Périodicité des interventions

complexecomplexe non coordonnéenon coordonnée

- Recommandations inacceptables- Recommandations inacceptables- Recommandations contradictoires- Recommandations contradictoires

44) ) Dus aux médecinsDus aux médecins- Pas de motivation sur le conseil- Pas de motivation sur le conseil- Contradictions et multiplicité des messages - Contradictions et multiplicité des messages reçus reçus

Le contenu d’une consultation de préventionLe contenu d’une consultation de prévention

• Les outils de dépistage d’une maladie, d’un risque ou de Les outils de dépistage d’une maladie, d’un risque ou de leurs déterminants doivent avoir été validésleurs déterminants doivent avoir été validés

• Les outils de diagnostic doivent avoir été validésLes outils de diagnostic doivent avoir été validés

• Les méthodes de réduction des risques ou de leurs Les méthodes de réduction des risques ou de leurs déterminants doivent avoir été validéesdéterminants doivent avoir été validées

• La possibilité de mettre en œuvre le dépistage et la réduction La possibilité de mettre en œuvre le dépistage et la réduction des risques par des consultations dédiées doit être organisée des risques par des consultations dédiées doit être organisée pour être accessible à touspour être accessible à tous

• L’évaluation objective des résultats des consultations de L’évaluation objective des résultats des consultations de prévention doit être faisable et faiteprévention doit être faisable et faite

Quelles entrées dans la consultation de prévention ?Quelles entrées dans la consultation de prévention ?

3.3. Entrée libreEntrée libre4.4. Entrée périodique systématisée (âge)Entrée périodique systématisée (âge)5.5. Entrée individualisée Entrée individualisée ESPER (1996-2006):le risque selon la période.ESPER (1996-2006):le risque selon la période.

• Individualisation de la prédiction des risques (risques de mortalité à 10 Individualisation de la prédiction des risques (risques de mortalité à 10 ans)ans)

• Accès informatisé à des outils de dépistage validésAccès informatisé à des outils de dépistage validés• Messages de consensus sur les pratiques professionnellesMessages de consensus sur les pratiques professionnelles• Utilisation de l’Internet à Haut DébitUtilisation de l’Internet à Haut Débit

- RISQUE FAMILIAL : les risques partagés dans les familles.- RISQUE FAMILIAL : les risques partagés dans les familles.• Age anormalement précoce de survenue d’une maladie graveAge anormalement précoce de survenue d’une maladie grave• Approche systématique des apparentés du premier degréApproche systématique des apparentés du premier degré• Utilisation d’ESPER, outil déjà disponible, évalué et améliorableUtilisation d’ESPER, outil déjà disponible, évalué et améliorable• Accès direct éventuel pour les usagers du système de soins.Accès direct éventuel pour les usagers du système de soins.

Risque relatif d’antécédents familiaux pour Risque relatif d’antécédents familiaux pour différentes maladies concernées par une ALDdifférentes maladies concernées par une ALD

Maladies cardiovasculairesMaladies cardiovasculaires(AVC=2393, MC=4157,(AVC=2393, MC=4157,AMI=1600, HTAs=3839 )AMI=1600, HTAs=3839 )

OR = 2,0 (1 antécédent, 1OR = 2,0 (1 antécédent, 1erer degré) degré)OR = 5,4 (2 antécédents, 1OR = 5,4 (2 antécédents, 1erer degré, à moins de 55 ans) degré, à moins de 55 ans)

Cancer du seinCancer du sein( N=5938)( N=5938)

RR = 2,1 (1 antécédent, 1RR = 2,1 (1 antécédent, 1erer degré) degré)RR = 3,9 (3 antécédents, 1RR = 3,9 (3 antécédents, 1erer degré) degré)

Cancer colo-rectalCancer colo-rectal(N=917)(N=917)

OR = 1,7 (1 antécédent, 1OR = 1,7 (1 antécédent, 1erer degré) degré)OR = 4,9 (2 antécédents, 1OR = 4,9 (2 antécédents, 1erer degré) degré)

Cancer de la prostateCancer de la prostate(N=27)(N=27)

RR = 3,2 (1 antécédent, 1RR = 3,2 (1 antécédent, 1erer degré) degré)RR = 11 (3 antécédents, 1RR = 11 (3 antécédents, 1erer degré) degré)

MélanomeMélanome(N=994)(N=994)

0R = 2,7 (1 antécédent ou plus, 10R = 2,7 (1 antécédent ou plus, 1erer degré) degré)0R = 4,3 (1 antécédent, 10R = 4,3 (1 antécédent, 1erer degré) degré)

Diabète de type 2Diabète de type 2 (N=14296)(N=14296)

RR = 2,4 (mère)RR = 2,4 (mère)RR = 4 (antécédents paternel et maternel)RR = 4 (antécédents paternel et maternel)

Cancer du PoumonCancer du Poumon( N=899 )( N=899 )TabagismeTabagisme

RR= 3.48 (parents)RR= 3.48 (parents)RR = 3.30 (enfants)RR = 3.30 (enfants)RR= 1.94 (parents)RR= 1.94 (parents)RR =1 .42 (enfants)RR =1 .42 (enfants)

Histoire familiale d’hypertension artérielleHistoire familiale d’hypertension artérielleet maladies cardiovasculaires (ARTEMIS 1990)et maladies cardiovasculaires (ARTEMIS 1990)

Mère ou pèreMère ou père Mère ou pèreMère ou père

et frère ou sœuret frère ou sœur

Pas d’histoire Pas d’histoire familiale d’HTAfamiliale d’HTA

Nombre (%)Nombre (%) 1910 (29 %)1910 (29 %) 845 (13 %)845 (13 %) 3830 (58 %)3830 (58 %)

Décès cardiovasculaire (%)Décès cardiovasculaire (%)

PèrePère

MèreMère

23,123,1

17,817,8

30,330,3

25,325,3

16,516,5

9,79,7

Accident coronarien (%)Accident coronarien (%)

PèrePère

MèreMère

10,210,2

7,27,2

11,911,9

8,08,0

6,36,3

2,72,7

Accident vasculaire cérébral (%)Accident vasculaire cérébral (%)

PèrePère

MèreMère

8,98,9

7,87,8

9,59,5

10,610,6

2,82,8

1,71,7

La validation des questions La validation des questions sur les antécédents familiauxsur les antécédents familiaux

Mortalité, morbidité, facteurs de risque : Mortalité, morbidité, facteurs de risque :

certificats de décès, autopsies, certificats de décès, autopsies, hospitalisations, accès direct à la famillehospitalisations, accès direct à la famille

positifpositif négatifnégatif

Interrogatoire : Interrogatoire : réponse positiveréponse positive

Interrogatoire : Interrogatoire : réponse négativeréponse négative

La Consultation de Prévention Familiale (CPF) La Consultation de Prévention Familiale (CPF)

• Relations formelles avec le CDC américain OGDPRelations formelles avec le CDC américain OGDP

• Relations formelles avec les Sociétés Savantes concernéesRelations formelles avec les Sociétés Savantes concernées

• Enquêtes d’opinions auprès des médecins (INPES)Enquêtes d’opinions auprès des médecins (INPES)

• Enquêtes de pratiques auprès des médecins (Caisses d’Assurance Enquêtes de pratiques auprès des médecins (Caisses d’Assurance Maladie)Maladie)

• Opinions et connaissances des français sur les facteurs de risque Opinions et connaissances des français sur les facteurs de risque familiaux (INPES)familiaux (INPES)

• Revue systématique de l’exactitude des méthodes de recueil des Revue systématique de l’exactitude des méthodes de recueil des informations familiales et validation (Haute Autorité de Santé)informations familiales et validation (Haute Autorité de Santé)

• Conception d’un dossier CPF sur papier et sur support électronique Conception d’un dossier CPF sur papier et sur support électronique ( Esper et internet).( Esper et internet).

Concepts et organisation ( Janvier 2005) !!Concepts et organisation ( Janvier 2005) !!

Qu’est-ce que la Consultation Qu’est-ce que la Consultation de Prévention Familiale ?de Prévention Familiale ?

• La Consultation de Prévention Familiale est la mise en œuvre systématique La Consultation de Prévention Familiale est la mise en œuvre systématique ddes es actions de prévention dont l’efficacité a été démontrée, chez les actions de prévention dont l’efficacité a été démontrée, chez les apparentés du premier degré de toute personne ayant souffert, à un âge apparentés du premier degré de toute personne ayant souffert, à un âge jeune, d’une maladie connue pour être influencée à des degrés divers par jeune, d’une maladie connue pour être influencée à des degrés divers par des facteurs génétiques, environnementaux et comportementauxdes facteurs génétiques, environnementaux et comportementaux

• L’objectif de la Consultation Familiale de Prévention est d’accroître L’objectif de la Consultation Familiale de Prévention est d’accroître l’efficience de la prévention, en ciblant des personnes repérées par l’efficience de la prévention, en ciblant des personnes repérées par l’existence d’un risque familial avéré de maladie, en leur proposant un l’existence d’un risque familial avéré de maladie, en leur proposant un programme personnalisé de dépistage des risques et des maladies, une programme personnalisé de dépistage des risques et des maladies, une éducation à la santé, une amélioration de l’environnement et/ou une éducation à la santé, une amélioration de l’environnement et/ou une thérapeutique préventivethérapeutique préventive

• L’évaluation quantitative rigoureuse de la Consultation de Prévention L’évaluation quantitative rigoureuse de la Consultation de Prévention Familiale est nécessaire dans des études pilotes, de différents formats, avant Familiale est nécessaire dans des études pilotes, de différents formats, avant toute généralisation.toute généralisation.

J. Ménard, J. Ménard, SPIM, Juin 2006SPIM, Juin 2006

Objectifs de la consultation de prévention familialeObjectifs de la consultation de prévention familiale

Objectif de soinObjectif de soin

Rendre la prévention plus efficiente en la ciblant sur des Rendre la prévention plus efficiente en la ciblant sur des personnes plus susceptibles d’en bénéficier, du fait de l’existence personnes plus susceptibles d’en bénéficier, du fait de l’existence d’un risque familiald’un risque familial : : comportemental, environnemental et comportemental, environnemental et génétique.génétique.

Objectif d’organisationObjectif d’organisation

Structurer le rôle du médecin traitant dans la mise en Structurer le rôle du médecin traitant dans la mise en œuvre d’une prévention ciblée sur les apparentés du œuvre d’une prévention ciblée sur les apparentés du premier degré des personnes maladespremier degré des personnes malades

Objectif de rechercheObjectif de recherche

Préparer l’exercice médical quotidien à l’éventuelle Préparer l’exercice médical quotidien à l’éventuelle introduction en pratique courante des informations de la introduction en pratique courante des informations de la recherche en génétique moléculaire.recherche en génétique moléculaire.

La Consultation de Prévention FamilialeLa Consultation de Prévention Familiale

• Etude-pilote au niveau d’Etude-pilote au niveau d’une région ou d’un départementune région ou d’un département volontaire volontaire avec pour point avec pour point d d’appel’appel l’admission en longue durée.l’admission en longue durée.

• Région ou département témoins.Région ou département témoins.

• Collaboration formelle entre l’URCAM, l’URLM , l’ARH et les Collaboration formelle entre l’URCAM, l’URLM , l’ARH et les autres partenaires institutionnels et associatifs concernés.autres partenaires institutionnels et associatifs concernés.

• Choix des pathologies concernées : prévention atteignable par des Choix des pathologies concernées : prévention atteignable par des actions validées sur les comportements , l’environnement , les actions validées sur les comportements , l’environnement , les dépistages et éventuellement les test génétiques.dépistages et éventuellement les test génétiques.

• Objectifs: faisabilité (circuit, personnels ) ,acceptabilité (malade, Objectifs: faisabilité (circuit, personnels ) ,acceptabilité (malade, famille, médecins) famille, médecins) productivité, coûts ,effets secondaires, productivité, coûts ,effets secondaires, rechercherecherche , éthique. , éthique.

• Support informatique (ESPER ).Support informatique (ESPER ).

Assuré Assuré socialsocial

Assuré Assuré socialsocial

Médecin traitantMédecin traitantMédecin traitantMédecin traitant- Auto-évaluation- Sondages- Etudes

Caisse d’Assurance MaladieCaisse d’Assurance MaladieALDALD

Caisse d’Assurance MaladieCaisse d’Assurance MaladieALDALD

Apparentés duApparentés du premierpremier degrédegré

J. Ménard, J. Ménard, SPIM, Juin 2006SPIM, Juin 2006

La Consultation de Prévention FamilialeLa Consultation de Prévention Familiale

Causes de mortalitéà 10 ans

Causes de mortalitéà 10 ans

Age, Sexe, Région ,Métier

Risques comportementauxRisques comportementaux• TabagismeTabagisme• Consommation alcoolConsommation alcool• AlimentationAlimentation• Exercice physiqueExercice physique

Risques environnementauxRisques environnementaux• Infections (vaccinations)Infections (vaccinations)• Travail, activitésTravail, activités

Risques biologiquesRisques biologiques• CardiovasculaireCardiovasculaire• CancersCancers• DépressionDépression

Risques familiauxRisques familiaux• Histoire familialeHistoire familiale

Consultation de prévention : individualisation et hiérarchisation Consultation de prévention : individualisation et hiérarchisation des risques pour la santédes risques pour la santé

Taille, Poids

Autres sources ?Autres sources ?Risque vie entière ?Risque vie entière ?

J. Ménard, J. Ménard, SPIM, Juin 2006SPIM, Juin 2006

Appel à participation sur la Consultation Appel à participation sur la Consultation de Prévention Familialede Prévention Familiale

1.1. Toute région à moins de 2 heures de train de ParisToute région à moins de 2 heures de train de Paris

2.2. 1 équivalent temps plein médecin1 équivalent temps plein médecin

2 équivalents temps plein infirmiers2 équivalents temps plein infirmiers

1 équivalent temps plein informaticien1 équivalent temps plein informaticien

1 équivalent temps plein secrétaire1 équivalent temps plein secrétaire

3.3. Différents sites de consultation sur un départementDifférents sites de consultation sur un département

4.4. Un support financier de 5 ansUn support financier de 5 ans

5.5. Une évaluation externe à 4 ans.Une évaluation externe à 4 ans.