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Les grandes tendances de l’évolution des prises en charge dans les Centres
Hospitaliers Universitaires entre 2002 et 2011
F. Séguret1, JO Arnaud2, C. Meunier1, H Aube3, MC Turnin4
1 Unité d’Evaluation des Bases Nationales d’Activité Hospitalière, DIM - CHU Montpellier
2 Direction Générale CHU Nîmes
3 DIM CHU Dijon
4 DIM CHU Toulouse
Contexte Évolutions des caractéristiques démographiques et
épidémiologiques des patients, des formes de prises en charge et des contraintes économiques
Volonté des 3 conférences d’appuyer leur réflexion prospective sur l’analyse rétrospective des données d’activité des CHU
Objectif Évaluer les grandes tendances évolutives des
caractéristiques des séjours ou des patients, pris en charge dans les établissements CHU et CHR au cours des 10 dernières années.
Contexte et Objectif
Place des CHU en France Typologie des établissements français sur données PMSI et SAE 2010
Analyse historique Base PMSI des CHU agrégée 2002-2011Base CHU : N= 47 635 219 séjoursBase Nationale : N= 231 909 168 séjours *
Patients (identifiant anonyme : 2004-2011) Age, nb moyen de séjours/patient/an
Séjours (2002/2005-2011) Durée de séjour (continu et : 0 nuit, 1 nuit, 2 nuits et plus), et nombre dejournéesType d’hospitalisation (Médecine/Chirurgie) Chirurgie ambulatoire (toute chirurgie, limitée racines ATIH)Mode d’entrée transfert/urgenceAge des séjour : < 18 ans, 18-59 ans, 60-74 ans, ≥85 ansDomaine d’activité (regroupements ATIH)
Analyse historique Base CHU sur pathologies ciblées Cancer, Diabète et complications
(*Banque de Données Hospitalières de France-FHF source ATIH)
Méthode
Axe 3 (7% PVE)
Neo-nat,, Pédiatrie, UrgencesVs technicité (GHM>8000, SI..)
Axe 1 (20% PVE) Diversité &Taille, pdm vs transfert, âge
Axe 2 (19% PVE)Gériatrie vs Ambulatoire
① Privés(n=370)
⑦ CLCC (1 privé) (n=21)
⑧ CHU (+ 1 CH)(n=26)
⑤Gros CH (n=139)
⑥Privés(n=92)
③CH, Privés, PSPH (n=108)
②Privés(n=55)
④Petits CH (n=232)
Place des CHU : Typologie des établissements de santé en France (PMSI 2010, N= 1043 établissements dont 26 CHU)
Axe 3 (7% PVE)
Neo-nat,, Pédiatrie, UrgencesVs technicité (GHM>8000, SI..)
Axe 1 (20% PVE) Diversité &Taille, pdm vs transfert, âge
Axe 2 (19% PVE)Gériatrie vs Ambulatoire
① Privés(n=370)
⑦ CLCC (1 privé) (n=21)
⑧ CHU (+ 1 CH)(n=26)
⑤Gros CH (n=139)
⑥Privés(n=92)
③CH, Privés, PSPH (n=108)
②Privés(n=55)
④Petits CH (n=232)
Axe 3 (7% PVE)
Neo-nat,, Pédiatrie, UrgencesVs technicité (GHM>8000, SI..)
Axe 1 (20% PVE) Diversité &Taille, pdm vs transfert, âge
Axe 2 (19% PVE)Gériatrie vs Ambulatoire
① Privés(n=370)
⑦ CLCC (1 privé) (n=21)
⑧ CHU (+ 1 CH)(n=26)
⑤Gros CH (n=139)
⑥Privés(n=92)
③CH, Privés, PSPH (n=108)
②Privés(n=55)
④Petits CH (n=232)
Place des CHU : Typologie des établissements de santé en France (PMSI 2010, N= 1043 établissements dont 26 CHU)
Analyse historique des patients CHU (2004-2011)
Base CHU Base NationaleNb séjours/patient/an - 2004 - 2011
2.1 ± 5.8 ; médiane = 1 2.1 ± 5.9 ; médiane = 1
2.1 ± 6.1 médiane = 1 2.1 ± 7.1 médiane= 1
Age des patients - 2004 - 2011
44.4 ± 26.2 ; médiane = 46
44.7 ± 26.9 ; médiane = 47 45.5 ± 25.9 ; médiane = 4746.3 ± 26.6 ; médiane = 49
N= 11 803 772 patients sur la période (N=2 413 115 en 2011)
Taux de patients avec CMU & CMUC* : 4.9% (2011) 4.5% (2012)
AME* : 0.80% (2012)
* Indisponible avant 2011
Part des sujets âgés ≥ 85 ans (séjours ≥ 1 nuit, N=23 280 007)
17,9
44,8
20,4
12,1
4,9
18,4
45,4
19,6
12,0
4,7
18,3
45,4
19,5
12,4
4,5
18,4
44,9
19,3
12,6
4,8
18,3
44,7
19,2
12,7
5,2
17,9
44,2
19,5
12,7
5,7
17,7
43,8
19,7
12,8
6,0
17,6
43,6
19,8
12,8
6,3
17,7
42,9
20,0
12,8
6,7
17,9
42,5
20,2
12,6
6,9
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100>= 85 ans
75-84 ans
60-74 ans
18-59 ans
<18 ans
Séjours ≥ 85 ans
•2002-2011 : + 40%
•2011 : 7% séjours 10% journées
%
Durée de séjour (0 nuit/1 nuit / ≥ 2 nuits, N=35 545 348)
55,6
13,5
30,9
53,9
12,6
33,5
52,8
12,5
34,8
51,6
12,3
36,1
50,5
12,5
37,0
51,1
12,6
36,3
51,5
12,6
35,9
53,5
13,2
33,3
53,9
13,4
32,7
53,3
13,4
33,2
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
0nuit
1nuit
>= 2 nuits
En 2011 :
≤ 2 nuits : 70% séjours 16% des journées
(hors séances: 60% des séjours 9% des journées)
%
Durée de séjour (séjours ≥1 nuit)
Diminution durée séjour (âge ≥60 ans)
1
3
5
7
9
11
13
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Moins18 ans
Age18-59 ans
Age 60-74 ans
Age 75-84 ans
Age >=85 ans
Médiane
3 j
4 j
5 j
7j
Médiane
8j
6j
4j
3 j
Nb jours
Evolution du nombre de journées selon l’âge (séjours ≥1 nuit)
< 85 ans : diminution ≥ 85 ans : augmentation
0
1 000 000
2 000 000
3 000 000
4 000 000
5 000 000
6 000 000
7 000 000
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
<18 ans 18-59 ans 60-74 ans 75-84 ans >= 85 ans
Evolution
- 7%
- 3%- 0.04%
+ 31%
- 1.5%
Nb journées
Nb de journées selon le nb jours du séjour et l’âge, 2011 (N ≈ 16 000 000 journées)
Avant 8 jours, la majorité des journées est consacrée aux patients < 60 ans, et après 8 jours, aux patients > 60 ans
0
100 000
200 000
300 000
400 000
500 000
600 000
700 000
800 000
900 000
<60 ans
>= 60 ans
Nb journées
26,3
5,5
68,2
26,2
5,8
68,1
26,3
5,9
67,9
26,5
6,8
66,8
26,9
7,0
66,1
26,9
7,1
66,1
26,8
5,7
67,5
26,6
5,8
67,7
27,0
5,9
67,1
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
M,Z
K
C
27% de séjours chirurgicaux chirurgie ambulatoire : +30-60%
Part des séjours Médecine/Chirurgie/Acte interventionnel Chirurgie Ambulatoire (racines ATIH, tous séjours chirurgicaux)
% %
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
2007 2008 2009 2010 2011
GHM en "C"
GHM en "C" HrsURGENCERacines ATIH ( J+1)
Racines ATIH ( J+1Hrs URGENCE)
27%
43%
19%
26%
3,5
24,0
4,2
25,3
4,2
27,3
4,3
31,6
4,3
32,6
4,4
34,2
0
5
10
15
20
25
30
35
2006 2007 2008 2009 2010 2011
Entree tranfert Entrée urgence
Entrées Urgences/Transfert (2006-2011)
Entrées Transfert :
+ 26%(N ≈3500/an)
Entrées Urgences :
- Total : +41%(N ≈ 40 000/an)
- ≥18 ans : + 51%(N ≈ 33 000/an)
%
Entrée hors urgence (%) Entrée en urgence (%)
Age ≥ 75 ans 15.2 25.3
Séjours médecine 45.8 71
Séjour REA/SI/SRC 6.6 10.2
Sortie en transfert (MCO,SSR) 5.6 12.5
Comorbidités (nb DAS ≥2) 42.3 50.5
Séjours sévérité 3/4 10.8 16.5
Durée de séjour (≥ 1nuit) 60-74 ans / 75-84 ans 4 / 5 6 / 7
Taux de séjours de 0 nuit 40.8 11.9
Décès 1.25 3.6
Séjours entrée urgence plus lourds que les séjours hors entrée urgence
Stable sur la Période D’autant plus marqué que l’âge est supérieur à 60 ans
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
<18 ans
18-59 ans
60-74 ans
75-84 ans
>=85 ans
Taux séjours avecNb DAS≥2 :
2002-2011: +40%
Comorbidités / poly pathologies (nb de diagnostics associés 2, séjours 1nuit)
%
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
D01 : Digestif
D05 : SNC(hrsinterv.)
D13 : Obstet
D09 : Pneumo
D02 : Traumato
D07 :Cardiologie(hrs cathe)D14 : Nnes
D15 : Uro-GEnMasc
D06 :Cathe+Interv.
D19 :Endocrino
Domaines Activité : 2004-2011 (groupements ATIH, 70% des séjours 1 nuit)
CHU : digestif, système nerveux central, pneumologieCH : digestif, pneumologie, cardiologiePrivé : digestif, orthopédie-traumatologie, uro-néphrologie
%
0
10
20
30
40
50
60
70
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
1 nuit+
0 nuit
seances
0
50 000
100 000
150 000
200 000
250 000
300 000
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
nb patients
nouveaux patients
Nombre Patients Prévalents / Incidents CHU
Part de la cancérologie sur l’activité totale (0 nuit, 1nuit, séances – N=11 960 047)
Patients et Séjours Cancers (2002/4-2011 ) : activité ≈ stable
%Nb patients
Chirurgie/chimiothérapie et séjours cancer (2002/3-2011)
25,6
67,4
25,7
66,5
25,9
65,3
26,8
63,4
27,0
62,5
27,3
62,0
27,7
64,7
27,6
65,2
28,4
64,4
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Z (Chim/Rad/T))
Médecine
K(ttt/Contr.)
Chirurgie
71,9
74,0 75,1 76,2 77,0 77,8 79,5 80,9 82,4
83,5
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
1 nuit +
0 nuit
Seances
Activité chirurgie/médecine ≈ stable
Chimiothérapie ambulatoire ≈ + 16%
5,8
47,5
31,9
12,4
7,1
48,5
30,6
11,7
7,7
48,4
29,9
11,9
8,1
48,3
29,3
12,1
8,9
48,4
28,7
11,5
9,4
48,7
28,3
11,3
9,1
48,8
28,4
11,3
9,2
49,0
28,9
10,6
9,1
48,8
29,4
10,3
9,5
48,2
29,3
10,6
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
>=85 ans
75-84 ans
60-74 ans
18-59 ans
< 18 ans
Pédiatrie (<18 ans) 2002-2011: +64%
Séjours Diabète* : répartition de l’âge (2002-2011)
* diabète en DP
Séjours Diabète* : complications vasculaires (2004-2011)
Evolution du taux de séjours complications : + 21-26%
Evolution du taux de complications vasculaires autres : +15-78%cardiaques : 28% (2004)- 30%(2011)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
18-59 ans
60-74 ans
75-84 ans
>=85 ans0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
AOMI
SNC/VASC
RENALE
PIED
OPH
AMPUTATION
* Complication en DP, hors pédiatrie
Diabète en diagnostic principal (%)
Complication Diabète en diagnostic principal (%)
Age ≥ 75 ans 11.2 35.6Sexe (% hommes) 53.1 64.8Entrée urgence 9.1 25.1Entrée transfert 0.9 7.9Pathologies associées (nb Diag. Associés ≥ 2)
57.0 94.3
Séj. Ambulatoire (0 nuit) 44.0 8.4Durée séjour ( ≥ 1 nuit) - moyenne ± e-type - médiane
6.7 ± 6.94
10.5 ± 13.67
décès 0.25 3.2
Séjours pour complication de diabète plus lourds(séjours 1 nuit N= 783 823)
DiscussionLimites d’interprétation
Etude descriptive: suggère des tendances à approfondir
Base agrégée : analyser par CHU (variabilité )
PMSI qualité nettement améliorée mais hétérogène sur la périodeVariabilité des règles/codage/groupage :
Changement des classifications, règles de codage (sens du Diagnostic principal, notamment pour les pathologies chroniques)Regroupage artificiel en V11 par l’ATIH (2006-2011)
Circulaire frontière en 2006 et 2010 : diminution de l’hospitalisation de jour vers les consultations
IntérêtBase Exhaustive, sur l’ensemble du territoire
Base très riche même si Informations importantes non disponibles (précarité, isolement, stade des maladies..)
Rapidement disponible (Base Inter CHU par trimestre)
Synthèse des principales tendances observéesAugmentation de l’hospitalisation ambulatoire (chirurgie, chimiothérapie) mais effet circulaire frontière sur les « 0 nuit »
Diminution de la durée de séjour
Augmentation d’indicateurs de lourdeur des séjours : entrées par les urgences, sujets très âgés (dont en réanimation), nombre de pathologies associées, nb de séjours multiservices
Diabète : augmentation de la part des séjours des sujets jeunes et des séjours pour complication
Cancérologie : stabilité de l’activité globale, augmentation de la chimiothérapie ambulatoire
État des lieux dans les autres établissements : CH, Privés, CLCCChirurgie ambulatoire (racines ATIH) : même tendance dans les CH (51% en 2011), et en privé (65% en 2011)
Vieillissement ( ≥85 ans): même tendance quels que soient les établissements mais moins élevé dans les établissements privés
Indicateurs de lourdeur : même évolution mais
taux plus faible dans établissements privés
qu’en CHU et CH
Discussion
Gestion de l’afflux aux urgences
structure « post-porte » adossée aux urgences .. ? Aux pôles ?anticipation /«planification» d’une part des urgences
Prise en charge des patients très âgés en interne
réduction délais d’accès aux spécialistes (poly pathologies) optimisation filières MCO-SSR/HAD, des coopérations (sortie)
Développement de la chirurgie ambulatoire
blocs dédiés/réorganisation des blocs ..
En « résumé » : 2 « grands types » de séjours Programmés, chirurgicaux, courts, … En urgence, médicaux, longs , .…
prise en charge coordonnée autour du patient ?développement d’unités « courte durée » dans les pôles ?
Voies de réflexion…?
Remerciements- Equipes des CHU qui alimentent la Base Inter-CHU- Dr. L Froment (Médecin DIM Rouen)- Fédération Hospitalière de France pour la Base Nationale PMSI publique et privée (BDHF-Pôle Finances)
Pour en savoir plus …Site Base Inter CHR/U
https://baseinterchu.chu-montpellier.fr/public/