Les GuidelinesUn cauchemar ou une aide

pour les cliniciens?

Eric Bruckert

Endocrinologie et prévention des maladies cardiovasculaires, Pitié-Salpêtrière, Paris

Définition et Objectifs des Recommandations

• « Propositions développées méthodiquement pour aider le praticien et le patient à rechercher les soins les plus appropriés dans des circonstances cliniques données »

• Synthétiser les données actuelles de la science et l’opinion d’experts sur un thème de pratique clinique amenant ainsi une aide à la décision

• Les Guidelines reposent le plus souvent mais pas systématiquement (ex. faire un ECG devant une douleur thoracique) sur les données des grandes études d’intervention

« Recommandations pour la pratique clinique-Base méthodologique pour leur réalisation en France » 1999 

Méthodologie en France

• Méthodologie similaire

• Recherche documentaire automatisée par interrogation des banques de données (Medline, Pascal…) à partir de mots clés (diabète, ménopause, tabac…) + manuelle à partir de documents émanant de sociétés savantes ou d’agences d’évaluation + sommaire des revues spécialisées

• Groupe de travail

• Groupe de lecture

• Groupe(s) de validation

• Avis des sociétés savantes

• Indications de l’AMM

A1 Grands essais comparatifs randomisés de forte puissance avec résultats indiscutables. Meta-analyse

2 Un seul essai randomisé ou études non randomisées

3 Opinion d’expert, petites études non randomisées, suivi de cohorte, soins standards

Les progrès liés au guidelines. L’implémentation de la médecine basée sur les preuves

BC

I1 Condition pour laquelle il y a un haut niveau d’évidence et un accord consensuel pour dire qu’un traitement/procédure est efficace

2 Condition pour laquelle il y a un niveau d’évidence conflictuel ou un accord non consensuel

3 Condition pour laquelle les données sont plutôt en faveur de l’efficacité

4 Condition pour laquelle les données sont plutôt en faveur de l’inefficacité

IIa

III

IIb

Le cauchemar des guidelines

•Les contradictions entre les guidelines et les autres sources d’information

•Leur nombre et la densité des informations qu’ils contiennent

•Leur applicabilité en pratique quotidienne (applicabilité des grands essais)

•Leur actualisation

JACC october 2009

Les contradictions entre les experts

Une étude de médecine générale en Grande Bretagne a identifié 855 guidelines différents — soit une pile de 68 cm de haut et 28 kg de poids

Hibble A et al. BMJ. 1998;317:862-863.

Une étude de médecine générale en Grande Bretagne a identifié 855 guidelines différents — soit une pile de 68 cm de haut et 28 kg de poids

Hibble A et al. BMJ. 1998;317:862-863.

Leur nombre!! Nul n’est censé ignorer la loi!!

Une étude systématique en 2009 retrouve uniquement dans le domaine cardiovasculaire pour l’AHA, 7196 recommandations et 53 guidelines

Tricoci P et al. JAMA 2009;301:831.

Une étude systématique en 2009 retrouve uniquement dans le domaine cardiovasculaire pour l’AHA, 7196 recommandations et 53 guidelines

Tricoci P et al. JAMA 2009;301:831.

Le cauchemar des guidelines

•Les contradictions entre les guidelines et les autres sources d’information

•Leur nombre et la densité des informations qu’ils contiennent

•Leur applicabilité en pratique quotidienne (applicabilité des grands essais)

•Leur actualisation

Limites des grands essais1) Dessin de l’étude choisi2) Patients sélectionnés (ex. population à haut risque)3) Run-in (ex. TNT et HPS exclusion des sujets avec intolérance aux statines)4) Sujets mieux suivis5) Une réponse tardive6) Population avec co-morbidité moins bien représentée. Population agée) peu représentative de la population suivie en ville (Sujets de plus de 80 ans 50% de concordance entre essais et réalité versus 80% pour les 60-69 ans)

Limite des grands essais

Les résultats des grands essais sont ils extrapolables à la « vie réelle »?

• 4892 patients suivis pendant 3.7 ans à la sortie de l’hôpital après IDM

• Pendant cette période la moitié des patients ont été traités par statines

• Les sujets inclus différaient des essais (plus âgés et plus de femmes) et les sujets traités par statines différaient un peu des autres (plus jeunes, plus d’hommes et globalement plus graves)

• Après analyse multivariée les statines diminuent la mortalité totale de 31% avec des résultats similaires chez la femme et chez les plus âgés

• Après analyse multivariée le risque d’IDM est diminué de 18%

Wei L, BMJ 2005

Qui mesure le risque?

Aujourd'hui, la plupart des outils existant sont dérivés de l'étude américaine de Framingham: il faut utiliser des calculettes ou aller sur un site internet.

Ces outils ont leur limite: ils surestiment le risque en France. Le calcul prend un peu de temps

Le calcul est utile chez les patients qui cumulent les facteurs de risque comme ceux qui ont un syndrome métabolique

Dans l’étude CEPHEUS, un quart des patients à haut risque ne sont identifiés que par le calcul du risque

Le cauchemar des guidelines

•Les contradictions entre les guidelines et les autres sources d’information

•Leur nombre et la densité des informations qu’ils contiennent

•Leur applicabilité en pratique quotidienne (applicabilité des grands essais)

•Leur actualisation

L’actualisation-Historique

• NCEP en 1988 (NCEP 3 en Mai 2001)– Basé sur le taux du cholestérol en 88– Profil lipidique en 2001 (LDL)– Le LDL-C reste la cible, mais calcul du risque à 10 ans

• ANDEM 1994/96– Dépistage et traitement

• ANAES 2000– Modalités de dépistage et diagnostic biologique des

dyslipidémies • AFSSAPS 2000

– Prise en charge thérapeutique du patient dyslipidémique• AFSSAPS et ANAES 2005

– Un seul document sur les lipides, Actualisation des recommandations, coordination entre les reco (Db, HTA et lipides) et recommandations sur l’évaluation du risque CV

• HAS: décision imminente– Durée minimale un an

Mise à jour des recommandations

• L’initiative revient soit à l’agence soit à une demande extérieure (émanant de sociétés savantes)

• Le délai de mise en route d’un groupe de travail est long. Il faut y ajouter la durée pour réaliser la mise à jour puis pour le circuit de validation externe et interne– Au moins 2 ans: les mises à jour sont donc

nécessairement peu fréquentes

• La mise à jour n’est pas nécessaire quand la stratégie thérapeutique globale n’est pas modifiée– Non justifiée si il y a modification d’un RCP (nouvel

effet secondaire, propriétés pharmacodynamiques)

Mise à jour des recommandations

• La mise à jour est nécessaire quand il existe une modification significative de la stratégie thérapeutique– justifiée par une étude « Landmark »; exemple un essai

d’hypolipidémiant chez les sujets âgés qui modifierait les indications

– Apparition d’un effet secondaire classe dépendant qui changerait le rapport bénéfice risque

– Nouvelle classe thérapeutique (nécessité d’étude d’intervention) et nouveaux objectifs (exemple nécessité d’augmenter le HDL-c)

• Une refonte des recommandations si ciblage global de la prévention CV versus les facteurs de risque

• La mise à jour est nécessaire quand il existe des contradictions importantes entre les recommandations

Meta-analyse des 4 essais statines comparant stratégie intensive/non intensive

Bénéfices OR Valeur de p

Mortalité totale 0.903 NS

Mortalité CV 0.858 0.031

IDM non mortel 0.841 <0.001

AVC 0.820 0.004

Tout accident 0.850 <0.001

Clinical Therapeutics 2007Lancet 2005

Conclusion: Les guidelines contribuent à améliorer la prise en charge des patients

•Les contradictions entre les guidelines et les autres sources d’information: ils sont aussi une bonne facon de mettre d’accord des “experts”

•Leur nombre et la densité des informations qu’ils contiennent: un effort de communication est possible

•Leur applicabilité en pratique quotidienne: ceci est le propre de la médecine et n’est pas créé par les guidelines

•Leur actualisation: un processsus lourd en France. Faut-il attendre pour changer les pratiques?