UE8 – Appareil DigestifDr. Gallinet

Date : 18/04/2018 Plage horaire : 10h45-12h45

Promo : DFGSM3 Enseignant : Dr. Kassir

Ronéistes :

PARIS MargauxESCULIER Mona

Les hernies et les péritonites

I. Sémiologie du ventre 1. Examen clinique

a. Interrogatoire b. Inspectionc. Auscultationd. Palpation, Percussione. Urgence vitale

2. Étage sus mésocolique a. Estomacb. Vésicule biliaire c. Pancréas d. Rate e. Foie

3. Étage sous mésocoliquea. Appendice b. Grêlec. Colon d. Syndrome occlusif e. Pelvisf. Anus

II. Hernies inguinales et crural1. Généralité 2. Anatomie 3. Formes étiologiques

a. Hernies congénitalesb. Hernies acquises

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4. Formes anatomiques a. Hernies inguinales obliques externesb. Hernies inguinales directes & hernies inguinales obliques

internes c. Hernies crurales

5. Formes selon le contenu 6. Formes compliqués

a. Hernie engouéeb. Hernie étranglée

7. Diagnostic différentiel8. Traitement

III. Autres hernies1. La hernie ombilicale2. Hernie épigastrique3. Hernie de Spiegel4. Hernie hiatale

a. Hernie hiatale par glissementb. La hernie hiatale par roulementc. Examens complémentairesd. Traitemente. Traitement chirurgical d’une hernie hiatale

V. Les péritonites1. Physiopathologie2. Clinique : Le syndrome péritonéal

a. Interrogatoireb. Les signes généraux c. Inspectiond. Palpation

3. Examens complémentaires: le syndrome péritonéala. Biologie b. ASP c. Echographie

4. Le diagnostic différentiel5. Etiologie des péritonites

a. Péritonite appendiculaire b. Perforation d'ulcère gastroduodénalc. Péritonites biliairesd. Perforation sigmoïdiennee. Autres étiologies

6. Traitements

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I - Sémiologie du ventre1. Examen clinique

Deux choses à faire avant de commencer un examen clinique :- Repérer les urgences chirurgicales- Rechercher les affectations extra-digestives

- IDM inférieur = douleur épigastrique- Pneumopathie, pleurésie = douleur hypochondre- Insuffisance surrénalienne …

a) Interrogatoire :

- Antécédents, traitement en cours, âge - Caractéristiques de la douleur : - Localisation

- Type : brûlure, crampe, pesanteur, pointe - Irradiation - Rythme , durée : post-prandial, pls heures - Mode d’installation : brutale, progressive - Facteurs influençants: repas, alcool - Signes associés: trouble du transit, vomissement, méléna,

hématémèse, rectorragie, fièvre, dysphagie, AEG - À jeun?

b) Inspection - Hémodynamique (FC, Sat, TA) - Recherche de signe de gravité: Pâleur, sueurs, marbrures, dyspnée, prostration - Distension abdominale - Cicatrices abdominales - Mobilisation du patient

c) Auscultation - Abdominale : Bruits Hydro-aérique ?Si pas de de BHA —> occlusion

- Générale : cardiaque et pulmonaire

d) Palpation - percussion- Sensibilité

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- Défense- Contracture = ventre de bois- Examen des orifices herniaires, recherche éventration, éviscération- Tympanisme, matité- Toucher pelvien : - TR : cri du Douglas, fécalome, HBP, sang

- TV : écoulement, masse gynécologique

e) Urgence vitale

- clinique : pâleur, prostré, contracture abdo, marbrures, tachycardie, hypotension, dénaturation

- Pose de 2 VVP pr remplissage- Bilan bio en urgence : NFS, iono, CRP, lactates et GDS, coag, Gp, RAI- Evaluation stabilité hémodynamique:

- instable : bloc en urgence lamparo explo- stage : TDM abode injecté en urgence. L’injection permet de voir les ischémies, il

faut toujours injecté le scan même si insuffisance rénale, ce n’est pas l’IR qui va tuer le patient mais plutôt le retard de diagnostic.

(ne pas apprendre le tableau).

2. Etage sus mésocolique : Pour chacun des organes nous détaillerons les différents moyen d’exploration et les pathologies les plus fréquentes lorsque ces organes sont douloureux.

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a) EstomacExploration :

- ASP, TDM, FOGD (Fibroscopie oeso-gastro-duodénale), +/-TOGD (Transit Oeso-gastro- duodénal).On ne fait d’échographie de l’estomac car c’est un organe creux, on préférera le scanner.

- Bio : nfs, iono, CRP

Etiologies :

• RGO : pyrosis, toux nocturne, position allongé, calmée par les repas, rétrosternale • Tumeur : pesanteur, AEG, dysphagie, vomissement, anémie, méléna,

hématémèse, installation progressive • Ulcère : crampe épigastrique,calmée par repas

- Hémorragique : hématémèse, anémie, méléna, brutale urgence - Perforé: brutal ,pneumopéritoine, contracture

Pneumopéritoine :

Radiographie en position debout. Les flèches montrent la coupole et le croissant hydro-aérique, normalement la coupole est censée se poser sur le foie mais ce patient a un pneumopéritoine donc on observe le dôme hépatique.

b) Vésicule biliaire

Exploration :

- Échographie abdominale (examen de référence), TDM, pas d’ASP.- Bio : NFS, IONO, CRP, bilan hépatique. Idem estomac mais en plus bilan hépatique car

on est dans le foie, il faut aussi surtout doser la bilirubine conjuguée qui permet de voir s’il y a un obstacle dans les voies biliaires. Si GammaGT augmenté —> alcoolisme.

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Pathologies :

- Colique hépatique : point Murphy : douleur hypochondre droite avec irradiation jusqu’a la pointe de l’omoplate droite qui augmente avec les repas. C’est une douleur brutale, < 6h.- Cholécystite : douleur, fièvre. - Angiocholite : douleur, fièvre et ictèreCe qui différencie la cholécystite de l’angiocholite c’est que pour l’angiocholite il y a présence d’un calcul de cholestérol qui s’enflamme dans le cholédoque —> stase de la bile qui s’infecte —> provoque un ictère car plus d’évacuation de bile.Ictère = patient jaune car beaucoup de bilirubine dans les tissus soit parce qu’elle est sécrétée en excès, soit parce qu’il y a une cholestase, comme c’est le cas ici.

Scanner : épaississement de la paroi, on a un aspect feuilletée de la paroi comme s’il y avait 2 feuillets —> cholécystique.Photo de droite : ictère du à l’angiocholite.

c) Pancréas :

Exploration :- TDM, +/- IRM biliopancréatique, pas d’ ASP- Bio : nfs, iono, CRP, lipasémie (si lipase > 3 x normal=200 —> pancréatite)

Pathologies :- pancréatite aigue : coup de poignard épigastrique, brutale, intense, dyspnée, chien de

fusil, défense.

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- Pancréatite chronique : progressif, AEG , amaigrissement, diarrhée, diabète, pesanteur, dysphagie.

Concernant la pancréatite chronique, 40% sont de cause alcoolique, 40% de cause lithiatique et le reste = médicamenteux, iatrogène.

d) Rate:

Exploration:- TDM- Bio : nfs, iono

Pathologies :- Traumatisme de la rate : contexte, hémodynamique, hémopéritoine, douleurs

abdominales généralisées, déglobulisation.- Infarctus splénique : iatrogène, idiopathique, fièvre.

e) Foie :

Exploration :- Echographie, TDM, IRM ++ (meilleur exam, il permet de dire s’il y a un cancer ou pas)- Bio : NFS, iono, CRP, bilan hépatique

Pathologies :- Traumatisme : contexte, hémotraumatique, biliopéritoine- Tumoral : AEG, pesanteur, ictère (bloc l’évacuation de la bile)- Abcès : infection du foie

3. Etage sous mésocolique

a) Appendice :Exploration :- Echographie, TDMAttention, une échographie normale ne veut pas dire qu’il n’y a pas d’appendicite, mais on commence toujours par l’échographie surtout pour les enfants. L’échographie est dépendante du radiologue et parfois en cas d’appendice rétro-caecale, elle ne se voit pas bien à l’écho.- Bio : NFS, iono, CRP.

Causes :- Appendicite aiguë : sensibilité, défense point de Mac Burney, fièvre, vomissement

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- Péritonite appendiculaire : appendice perforée, abcès, troubles du transit, signes de choc, vomissements (car IG irrité, il arrête de se contracter —> occlusion fonctionnelle —> vomissements).

b) Grêle :

Exploration :- ASP (TOUJOURS si occlusion), TDM- Bio : NFS, iono

Etiologies :- Occlusion- Invagination Intestinale Aigue (IIA) : enfant, brutale, diarrhée, occlusion, récidivant,

rectorragie L'invagination provoque sténose —> vomissement + ischémie mésentérique au niveau de l’invagination —> nécrose - Diverticule de Meckel : douleur abdominale aspécifique, vomissement, le plus souvent

asymptomatique Le diverticule de Meckel est un reliquat embryonnaire de l’estomac dans lequel on trouve des ectopies (tissus, métaplasies, cellules gastriques …).- Ischémie mésentérique (la plus grave, urgence vitale, mort dans les 6h) : diarrhée,

rectorragie, douleurs diffuses, AOMI, défense généralisée, lactates, douleurs durant les repas.

C’est comme un infarctus du myocarde mais au niveau du ventre.

Invagination intestinale aigue :

Echographie au milieu : image en cocarde.�8

c) Colon :

Exploration : - ASP, TDM, Coloscopie- Bio : NFS, iono, CRP

Causes :- Occlusion - Colite : inflammation du colon. Infectieuse, inflammatoire, vasculaire, diarrhée, douleur

diffuse, trouble du transit, fièvre.- Diverticulite : sensibilité, défense, fièvre, rectorragie. C’est une inflammation du

diverticule, cette inflammation touche particulièrement le colon sigmoïde, on parle de diverticulite sigmoidienne ou encore de sigmoidite.

- Volvulus : torsion du colon sigmoïde qui est mobile. On observe une distension abdominale et une occlusion.

d) Syndrome occlusif Symptômes : arrêt des gaz et des matières, vomissements. Exploration : Bio, ASP, TDM.

• 2 situations possibles du syndrome occlusif :

– Grêlique: vomissement bilieux, abdomen plat, apparition assez brutale. On observe un ventre non ballonné, une conservation du transit et des vomissements précoces du à la position de l’occlusion (haute).

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– Colique: vomissement alimentaire ou fécaloide, abdomen distendu, tympanique, douleur dans son ensemble, apparition plus progressive. On observe un ventre très ballonné (colon de grande taille donc peut se remplir) et des vomissements tardifs.

• Sur l’ASP :

Si c’est une occlusion du grêle : le niveau hydro-aérique sera central et plus large que haut.Si c’est une occlusion : le niveau hydro-aérique sera plus haut que large et plutôt périphérique.Le niveau hydro-aérique n’est pas exactement représentatif de la zone d’occlusion, il est situé avant l’occlusion.

L’ASP permet de connaître la localisation de l’occlusion c’est à dire dans le grêle ou le colon ?Photo de G : occlusion de l’intestin grêle (niveau hydro-aérique plus large que haut).Photo de D : occlusion du colon (niveau hydro-aérique plus haut que large).

e) Pelvis :- Gynéco : GEU, kysteSi un patient vient en ayant mal au ventre il faut vérifier que ce ne soit d’étiologie pelvienne, ne pas oublier ces causes gynécologiques surtout chez une femme ayant mal au ventre.- Urinaire : pyélonéphrite, colique néphrétique, tumeur de vessie, rétention aigue d’urine.

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f) Anus :

- Hémorroides : rectorragie, douleur +/-, sensation de masse intra rectale, rythmé par les selles. Ce sont paquets vasculaires douloureux qui sortent de l’anus, cela peut provoquer des rectorragies.

- Fistules : très douloureux, abcès associé.- Prolapsus : extériorisé ou pas, sensation de pesanteur pelvienne, constipation, parfois

rectorragie.

En bas a G : cr ise hémoroidaireEn bas à D : prolapsus du rectumEn haut au milieu : abcès

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I I - HERNIE INGUINALE ET CRURALE

1. GénéralitésPathologie très fréquente: 1/10 homme concerné au cours de sa vie 2ème motif d’intervention en France (120000 intervention / an)De bon pronostic mais attention, il faut se méfier des formes compliquées. Le diagnostic est souvent aisé suite à l’examen clinique.

Définitions : (ne lie pas la diapo)

Hernie = matière qui sort de sa localisation habituelle mais qui respecte l’anatomie de l’aine, elle sort par un orifice naturel.Eventration = idem que l’hernie mais sortie par un orifice non naturelle, par exemple à travers une ancienne cicatrise.Eviscération = rupture complète de la cavité péritonéale avec sortie de l’organe (suite à un AVP etc.)Diastatsis = pas d’orifice mais muscles qui s’écartent et création d’une zone de faiblesse, muscles se distendent, se lâchent —> boule.

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2. Anatomie

Tout ce qui est au dessus de la ligne correspondant au ligament inguinal c’est la région inguinale on parle d’hernie inguinale et tout ce qui est en dessous c’est la région crurale, on parlera donc d’hernie crurale.

• Etage supérieur : région inguinale

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La partie la plus à gauche correspond à l’ouraque, c’est un ligament qui va de l’ombilic au pelvis.L’artère à la droite de l’ouraque correspond à l’artère ombilicale et celle du milieu, à l’artère épigastrique. A droite, on observe le canal inguinal contenant le canal déférent chez l’homme et le ligament rond rond chez la femme.

Selon la localisation de l’hernie, on distingue :- Hernie oblique interne : en dedans de l’artère ombilicale.- Hernie directe : entre l’artère épigastrique et l’artère ombilical- Hernie oblique externe : en dehors de l’artère épigastrique, dans le canal inguinal.

• Etage inférieur = région crurale = fémorale :

Une seule zone de faiblesse située en dedans des vaisseaux, zone vide dans laquelle le tube digestif peut sortir, c’est l’anneau crural, on parlera d’hernie crurale.

Toutes les hernies (inguinales ou crurales) sont définies par le franchissement du fascia transversalis qui est distendu ou repoussé.Ce fascia recouvre en arrière l’orifice musculo-pectinéal. Il correspond au feuillet profond de l’aponévrose du transverse.

3. Formes étiologiquesOn peut diviser les hernies selon leur étiologies :

- hernies congénital - Hernie acquise

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a) Hernie congénitale

Elle est due à la persistance du canal péritonéovaginal (ou canal de Nuck chez la femme). Elle est SYSTEMATIQUEMENT oblique externe dans la fossette inguinale externe (trajet intrafuniculaire).Terrain : nourrisson, enfant, adulte jeune Malformations associées : kyste cordon ou vaginale / épididyme, hydrocèle.

b) Hernie acquise :

Elle est due à une faiblesse musculoaponévrotique en région inguinale avec orifice qui s’agrandie, ça peut donc être tout type de hernie (rarement l’oblique interne). Touche plus les hommes que les femmes.

4. Formes anatomiques

a) Hernies inguinales obliques externes : LIS DIAPO

Les plus fréquentes (50%)Trajets du cordon : oblique vers les boursesElle correspond à toutes les hernies congénitales et à une grande partie des hernies acquises.Elle se développement vers les bourses chez l’homme et vers les grandes lèvres chez la femme. Elle peut aller de la pointe herniaire à la volumineuse hernie inguino-scrotale

Cliniquement : réductible vers le haut, l’arrière et le dehors.

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b) Hernies inguinales directes (passe vite) :

c) Hernies crurales :

Collet en dessous de la ligne de Malgaigne, plus fréquent chez la femme âgée.Trajet : orifice crural, en dedans des vaisseaux fémoraux.Taille : souvent petite, risque d’étranglement !!Cliniquement : - tuméfaction (= définition d’une hernie) de la partie supéro-interne du triangle de Scarpa.Diagnostic : rechercher en décubitus dorsal, cuisse en abduction, jambe pendante hors du lit (difficile si obésité).

Petite hernie avec collet fermé car c’est entouré d’os contrairement aux autres hernies. Il y a donc un grand risque d’étranglement pour les hernies crurales —> opération systématique !

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5. Forme selon le contenu (ne pas rentrer dans les détails)

6. Formes compliquées :a) Hernie engouée :

C’est une hernie difficile à réduire (parfois irréductible) mais peu douloureuse et sans signes occlusifs. Menace d’étranglement —> indication opératoire formelle sans urgence.

b) Hernie étranglée :

C’est une complication grave, URGENCE CHIRURGICALE. Risque d’étranglement accru si grand sac herniaire et collet étroit ou si hernie crurale.

Signes fonctionnels : douleur vive, installation brutale, continue, pénible ; signes digestifs inconstants : nausées, vomissements, arrêt du transit et rarement diarrhées.Signes généraux : t°, TA, pouls, signes de déshydratation.

Examen clinique (PRIMORDIAL) : tuméfaction de l’aine (inguinale ou crurale), douloureuse, irréductibles, non impulsive à la toux +++. Exam abdominal : météorisme abdominal, douleur diffuse.

Occlusion intestinale —> palpation SYSTEMATIQUE des orifices herniaires.

Risque : occlusion mécanique —> nécrose —> perforationSignes en faveur d’une souffrance viscérale : fièvre, défense abdominale, signes inflammatoires locaux.

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7. Diagnostic différentiel

8. Traitement

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(passe vite)

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RESUME

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III - Autres herniesRestant peu de temps, le prof est passé très vite sur ces dernières parties.

1. La hernie ombilicale (passe très vite)La hernie ombilicale se développe au niveau du nombril. Elle est liée au passage d'organes normalement contenus dans l'abdomen, tels que des amas graisseux, un péritoine, une partie de l'intestin, etc. (épiploon ou tube digestif)Elle ressemble souvent à une petite poche formant une protubérance sous la peau.

Il existe deux types de hernies ombilicales :➢ Chez l'adulte, la hernie ombilicale la plus fréquente est la hernie ombilicale acquise

pouvant apparaître à tout âge, du fait d'une faiblesse des tissus ou de facteurs augmentant la pression à l'intérieur de l'abdomen tels qu'une grossesse, une toux chronique, le fait de porter des charges lourdes, un accouchement, ...

➢ La hernie ombilicale congénitale est quant à elle présente dès la naissance suite à une anomalie de fermeture au niveau du cordon mais disparaît le plus souvent durant la petite enfance.

Le traitement :

✓ EnfantLe traitement chirurgical chez l’enfant asymptomatique est non obligatoire. La fermeture simple peut se faire par une suture musculaire qui cicatrise bien. ✓ Adulte esthétique ou symptomatique par plaque prothétique

2. Hernie épigastrique Une hernie épigastrique ou « hernie de la ligne blanche » représente moins de 2% des hernies et concerne principalement les hommes âgés entre 20 et 50 ans. Elle est plutôt rare chez l'enfant ainsi que chez les personnes âgées.Elle est généralement due à une activité importante liée à une activité physique accrue de l'abdomen, comme il est généralement le cas lors d'exercices de musculation ou d’haltérophilie.

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3. Hernie de Spiegel (extrêmement rare) 4. Hernie hiatale

C'est le passage d’une portion de l’estomac à travers le hiatus œsophagien du diaphragme.Lésion la plus fréquente de l’appareil digestif : 20 à 60% de la population en France. protrusion, permanente ou intermittente, d’une partie de l’estomac dans le thorax à traverse le hiatus œsophagien du diaphragme.

Il existe 2 types de hernie hiatale :- 85% des cas : hernie hiatale par glissement du cardia (jonction entre l’estomac et l’œsophage) dans le thorax ;- 10% des cas : hernie hiatale par roulement (le cardia est en place mais l’estomac glisse le long de l’œsophage de manière partielle ou totale au-dessus du diaphragme) ;- 5% des cas : hernie mixte, par glissement et par roulement.

a) Hernie hiatale par glissement

La hernie hiatale par glissement la plus fréquente est celle dans laquelle le cardia est intra thoracique.Habituellement, la dernière partie de l’œsophage (soit 3 à 4 cm) est située sous le diaphragme et le cardia (jonction entre l’œsophage et l’estomac) doit son nom à sa proximité du cœur.

Cette hernie hiatale est due au fait que l’œsophage se termine au-dessus du diaphragme, ceci étant dû :

➢ Au raccourcissement congénital de l’œsophage ➢ À l’augmentation de la pression qui s’exerce à l’intérieur de l’abdomen, comme

c’est le cas chez les obèses par exemple. ➢ La sténose (rétrécissement du calibre de l’œsophage) d’origine fibreuse (perte

élasticité, durcissement) de la partie inférieure de l’œsophage.

• Les facteurs favorisants :

➢ Ceux du RGO.➢ De l’âge :

- la hernie hiatale par glissement est plus fréquente avec l’âge ; - la hernie hiatale par roulement est l’apanage du sujet âgé.

➢ Un amaigrissement important (défaut de fixation de l’œsophage par perte du tonus musculaire) ;

➢ L’existence d’un œsophage court pour la hernie hiatale par glissement (théorie discutée).

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• Reflux gastro-œsophagien

Définition :

Le RGO correspond au passage d’une partie du contenu gastrique dans l’œsophage. Un RGO physiologique existe chez tous les sujets. On appelle par convention RGO le reflux pathologique, caractérisé par des symptômes et/ou des lésions désignées sous le terme d’œsophagite.

Le reflux du contenu gastrique est alors dans la majorité des cas anormalement fréquent et/ou prolongé. Il résulte d’une anomalie presque toujours idiopathique de la motricité œsophagienne. Les symptômes peuvent évoluer sans lésions ; plus rarement, un RGO ayant provoqué une œsophagite peut être asymptomatique.

Facteurs favorisants

La physiopathologie du RGO est multifactorielle mais fait intervenir principalement une défaillance du sphincter inférieur de l’œsophage (SIO). La hernie hiatale n’est ni nécessaire ni suffisante, un RGO pouvant exister sans hernie hiatale. Le mécanisme le plus fréquent du RGO est un nombre excessif de relaxations transitoires du SIO qui se produisent en dehors des déglutitions.Les formes les plus sévères du RGO sont associées à une pression du SIO effondrée.

Les symptômes

Les symptômes du reflux gastro-œsophagien sont surtout des brûlures rétrosternales ascendantes (pyrosis) et les régurgitations acides (remontées sans effort de vomissement du contenu gastrique jusqu'au niveau pharyngé́. Leur caractère postural et/ou post-prandial, est très évocateur.

Des brûlures épigastriques sans trajet ascendant font partie des symptômes de RGO. Plus rarement, des accès de toux ou une dyspnée asthmatiforme, souvent nocturnes, des symptômes pharyngés ou laryngés (enrouement, dysesthésies bucco-pharyngées), des douleurs simulant un angor peuvent en être les manifestations, isolées ou associées aux symptômes précédents.

b) La hernie hiatale par roulement

• Définition :

La hernie hiatale para-œsophagienne par roulement dans laquelle la grosse tubérosité́ forme une poche intra-thoracique, para-œsophagienne alors que le cardia reste intra-abdominal.

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Quelquefois, d’autres organes (intestin, colon, etc...) sont susceptibles de s’engager avec l’estomac dans ce hiatus. La cause de cette hernie hiatale para-œsophagienne est une anomalie congénitale de cet orifice diaphragmatique. Quelquefois, il s’agit d’un traumatisme ou cyphose-scoliose importante.

• Les symptômes :

Les symptômes sont variables : - dyspepsie (sensation d’inconfort digestif sans explication) - des signes de RGO plutôt discret - dysphagie et parfois blocage alimentaire - symptômes cardio respiratoires (symptôme de compression des organes dans le thorax) - anémie ferriprive - complication : le risque est l’étranglement herniaire (douleurs à la base du thorax, vomissement et impossibilité de s’alimenter).

C) Examens complémentaires

Il est possible de faire plusieurs examens complémentaires :➢ une œso-gastro-duodénoscopie (EOGD) : examen clé

- pour voir la hernie hiatale - pour rechercher des signes de complications (œsophagite peptique, cancer)

➢ un transit œso-gastro-duodénal à la baryte pour rechercher une sténose de l’œsophage en cas de dysphagie

➢ une radiographie du thorax et scanner du thorax et de l’abdomen pour voir des images d’étranglement d’une hernie hiatale par roulement par exemple.

Bilan : Avant un traitement chirurgical.

d) Traitements

• Le but est de :- Soulager le patient. On commence toujours par des CHD puis par IPP, anti-acides, anti-reflux.- Eviter les complications.

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• Les moyens :

- Règles hygiéno-diététiques : Installer des cales sous les pieds de la tête du lit surtout en cas de RGO nocturne ; éviter les repas trop gras, trop copieux, l’abus d’alcool, de café et de boissons gazeuses, en cas de surcharge pondérale, perdre du poids (si possible).

- Les médicaments :- pour neutraliser le contenu acide de l’estomac : anti acide - pour protéger la muqueuse de l’œsophage : des alginates - pour diminuer la sécrétion acide de l’estomac : des IPP (inhibiteurs de la pompe

à protons). Il est préférable de prendre le soir si possible à jeun c'est-à-dire bien avant le repas du soir ce qui augmente de 30 % leur efficacité

- Les traitements chirurgicaux : On les utilise quand le traitement médical n’a pas été suffisant.Le chirurgien réalise un montage dit « anti reflux » (par exemple l’opération de Nissen), elle permet notamment la réduction d’une éventuelle hernie hiatale. Elle est maintenant le plus souvent réalisée par cœlioscopie. Les résultats sont satisfaisants dans 80 à 90% des cas avec parfois des complications.

- Les traitements endoscopiques : De nombreuses techniques sont actuellement en cours de validation : radiofréquence, injections dans le sphincter du bas œsophage, suture partielle du bas œsophage…

e) Traitement chirurgical d’une hernie hiatale - si échec ou dépendant du traitement médical ;- si complications aiguës (étranglement ou volvulus de l’estomac en cas de hernie par roulement).

Le plus souvent il se fait par cœlioscopie et il permet de :- réduire la hernie hiatale- repositionner la jonction entre l’estomac et l’œsophage (le cardia) sous le diaphragme- resserrer l’orifice hiatal- valve anti reflux partielle ou totale (opération de Nissen ou Toupet)

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Résultats : disparition des symptômes dans 90% des cas à 1 an dans 83 à 93 % des cas à 3 ans

Ne pas connaitre les détails en Nissen et Toupet.

Résumé hernie hiatale :

C’est comme une hernie inguinale mais qui ne se voit pas.

- Par glissement :Plainte :Pyrosis, estomac devient comme un tube, beaucoup d’acidité, RGO ++ Cardia qui remonte —> RGO

- Par roulement : Plainte = dysphagie, impression que ça coince, plus serréFindus qui remonte dans le thorax —> DYSPAGIE

Que ce soit l’un ou l’autre il faut faire des exam complémentaire : TOGD, fibro, gastroscopieTTT : on commence par conseils hygiéno-diététiques, puis médicaments puis chirurgie.

V. Les péritonites (passe vite)

1. Physiopathologie

Définition: La péritonite est la réponse infectieuse ou inflammatoire de la séreuse péritonéale à une contamination bactérienne le plus souvent d’origine viscérale.

La bile et l'urine, peu irritantes tant qu'elles sont stériles, deviennent très toxiques lorsqu'elles sont infectées.

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Les sucs gastriques ne sont pas stériles (erreur sur les diapos), au départ l’organisme va pouvoir se défendre pendant quelques heures (péritonite chimique) puis très rapidement il y aura une surinfection (péritonite bactérienne). C’est pour vous expliquer que ce n’est pas parce qu’on a fait notre perforation que dans la minute c’est chirurgical, il y aura d’autres techniques qui peuvent être utilisées.

Ensuite il y a les péritonites d’origine colorectale ou appendiculaire qui sont d’emblée sévères en raison de la flore microbienne (E. Coli, protéus, Enterobacter, Klebsiella, Bacteroïdes fragilis) mais qui vont avoir une évolution plus progressive.

Voici une image du péritoine avec du liquide trouble avec un net épanchement péritonéal, on voit des membranes blanches qui sont le signe de l’irritation péritonéal : ce sont les globules blancs qui viennent s’accumuler.

Les défenses de l'organisme arrivent à vaincre les infections limitées au début, le patient va conserver son état général.

Le grand épiploon, par sa mobilité, peut venir colmater une perforation, et essaye toujours de cloisonner la péritonite. Quand vous avez un abcès dans le pelvis sur une appendicite par ex, le grand épiploon va venir se cloisonner dessus. Il peut se contenir pendant 3 semaines, il y aura donc un retard dans le diagnostic. De la même façon il peut aller se cloisonner sur une appendicite en fosse iliaque droite et diminuer la symptomatologie alors qu’au départ l’enfant avait une véritable défense clinique. Il va s’améliorer le lendemain pour se re-dégrader le surlendemain.

Mais si elle n'est pas rapidement traitée elle évolue vers une péritonite généralisée avec éventuellement septicémie et défaillance polyviscérale en l’absence de traitement.

2. Clinique : Le syndrome péritonéal

a) Interrogatoire

Le début est le plus souvent marqué par un syndrome douloureux abdominal intense, parfois en « coup de poignard ».Il est important de bien interroger le patient car il vous permettra de trouver l’origine de la péritonite.

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La douleur initialement localisée est rapidement généralisée, très pénible, augmentée lors des efforts de vomissements qui sont précoces et abondants. Les modifications du transit (sub-occlusion) sont plus tardives. Le moindre mouvement de l’abdomen provoquera une douleur chez le patient. Les vomissements augmentent la douleur. Dans ces cas-là, on peut leur mettre une sonde nasogastrique qui aspire et empêche les vomissements, ce qui soulagera la douleur. Le patient qui aura eu sa sonde nasogastrique aux urgences sera forcément moins douloureux à l’examen.

b) Les signes généraux

Les signes généraux sont d'emblée importants : fièvre très élevée (le patient aura 39-40 de fièvre), tachycardie, dyspnée, oligurie

Comme il y a une défaillance avec une infection qui se généralise, les patients auront un trouble de leur diurèse. Ils vont se déshydrater, ce qui va entrainer une perturbation du ionogramme sanguin et donc une oligurie. Lorsque le patient arrive aux urgences, si vous constatez que ses urines sont très foncées et qu’il n’a pas uriné depuis la veille, je vous conseille fortement de lui faire une prise de sang et de lui poser une perfusion rapidement pour le réhydrater.

A l'extrême peut exister un choc septique avec défaillance polyviscérale (malades âgés ou immuno-déprimés).Quand ils sont en choc septique, l’urgence des péritonites c’est de mettre en place les antibiotiques. Lorsque vous avez le patient qui est pré-mortel en face de vous, ce qui va le sauver c’est 1 le réhydrater et 2 les antibiotiques.

C. Inspection

Le teint est grisâtre, les yeux sont creusés (faciès péritonéal).

D. Palpation

• A l'examen le signe abdominal pathognomonique est la CONTRACTURE de la paroi abdominale qui peut être localisée initialement, puis ça va s’étendre progressivement. • Chez un malade mince et musclé, les muscles sont visibles. L'abdomen ne bouge plus

lors de la respiration. • Cette contracture est spontanée, permanente, douloureuse, invincible. • Elle est en principe généralisée à tout l'abdomen, parfois prédominante du côté de la

lésion primitive. Elle doit être appréciée en fonction de la musculature et de l'âge du sujet. • Elle est de ce fait parfois très discrète, voire même absente chez les grands vieillards.

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Les touchers pelviens (TR, TV) sont très douloureux en raison de l'irritation péritonéale (présence de pus dans le cul de sac de douglas).

3. Examens complémentaires: le syndrome péritonéal

a) Biologie

• Sur le plan biologique, l’hyperleucocytose (notamment les polynucléaires neutrophiles qui sont d’origine bactérienne) est toujours franche.• L’ionogramme sanguin peut être perturbé en raison de la déshydratation, voire de

l'oligoanurie. • Il y a également un syndrome inflammatoire donc on va doser les marqueurs de

l’inflammation qui sont la CRP et la PCT.

b) ASP

L’ASP n’est plus recommandé: chez l’adulte on fait un Scan d’emblée et chez l’enfant on fait une échographie. La radiographie de l'abdomen sans préparation permet de retrouver une grisaille diffuse liée à l'épanchement liquidien et parfois un pneumopéritoine (en raison de la perforation d'un organe creux) mieux visible sous les coupoles diaphragmatiques sur un cliché pulmonaire (croissant gazeux sous phrénique).

c) Echographie

L’échographie non indispensable confirmerait l'épanchement liquidien. Retenir qu’on peut opérer sans échographie, ce n’est pas médico-légalement interdit. Mais en pratique on l’utilise, cela dépend du centre dans lequel vous travaillez. L’échographie va montrer un important épanchement liquidien.

Spontanément, la péritonite généralisée va évoluer vers la diminution des signes abdominaux et l'aggravation des signes généraux, défaillance polyviscérale évoluant vers le décès.

4. Le diagnostic différentiel Il se pose avec les autres syndromes abdominaux aigus hyperalgiques s'accompagnant d'une pseudo-contracture:• traitements médicaux :

- ulcère aigu non perforé

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- coliques hépatiques (c’est une lithiase vésiculaire qui va s’enclaver dans le canal cystique, puis qui se soulage spontanément, c’est une douleur qui est plus intense qu’un accouchement sans péridurale) - coliques néphrétiques

• traitements chirurgicaux:

- occlusion - pancréatite nécrosante (inflammation du pancréas avec des coulées de nécrose qui vont faire libérer le suc pancréatique dans le ventre donnant une contracture abdominale sans avoir une péritonite) - infarctus du mésentère

5. Etiologie des péritonites

a) Péritonite appendiculaire

• La plus fréquente, surtout chez le sujet jeune.• Succède le plus souvent à une crise appendiculaire mais peut survenir d'emblée, après

perforation ou gangrène de l’appendice.

Le tableau est celui d'une péritonite purulente franche dont les signes prédominent dans la fosse iliaque droite. Le TR (toucher rectal) est très douloureux à droite.

b) Perforation d'ulcère gastroduodénal

• La plus brutale, douleur en coup de poignard, dont on peut préciser l'horaire exact. • Homme jeune, musclé, tabagique, tableau caricatural du ventre de bois. • Les éventuels antécédents ulcéreux, la prise d'anti-inflammatoires, le siège de la

douleur, le croissant gazeux sous phrénique (pneumopéritoine) permettent un diagnostic facile. • Les signes généraux sont absents au début et n'apparaissent qu'au bout d'une douzaine

d'heures, en cas de retard thérapeutique.

c) Péritonites biliaires (sujets âgés)

• Surviennent par perforation vésiculaire (gangrène) ou par transsudation purulente au travers d'une paroi distendue poreuse mais non perforée. • Ces lésions sont dues à une lithiase vésiculaire surinfectée, le plus souvent chez des

sujets âgés.

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• Le diagnostic repose sur les antécédents biliaires, le siège maximum des douleurs en sous costal droit, l'échographie. • L’évolution est rapidement sévère avec septicémie et défaillance polyviscérale.

d) Perforation sigmoïdienne

• Il s'agit de la perforation d'un diverticule sigmoïdien enflammée, avec issue de pus et de matières dans le péritoine : péritonite pyo stercorale, à haute septicité. • Tableau très sévère, au pronostic très réservé. • Prédominance des signes dans la fosse iliaque

gauche.

e) Autres étiologies

Il peut y avoir d’autres étiologies:• post traumatiques, souvent mélangées à un hémopéritoine. Ça peut être sur un trauma avec une perforation sur une décélération brutale quand on se prend un mur par ex, ce qui va entrainer une hyperpression sur nos organes qui vont exploser, donc il y aura une ou plusieurs perforations.• d’origine génitale, après salpingite où les signes sont maximum au TV • post opératoire, après chirurgie viscérale abdominale • plus rarement sur pancréatite nécrosante, • sur cancer colique surinfecté ou sténosé avec perforation en amont (perforation

diastatique). • Péritonite typhique par perforation iléale. • Péritonite d'origine vaginale, sans aucune lésion retrouvée en intra-abdominal.

6. Traitements Le traitement se fait en 2 parties:

• Il est d’abord médical : il est double :

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- Réhydratation (très important surtout si vous envisagez un traitement chirurgical par la suite). La réanimation doit se faire en cas d'altération des grandes fonctions vitales.- Lutte contre l'infection : antibiothérapie adaptée à la flore digestive

• Puis il est chirurgical, traitement de l’organe responsable par :- exérèse (appendice, vésicule, sigmoïde) - réparation (estomac, duodénum, grêle) - grand lavage péritonéal jusqu'à l'obtention d'une cavité propre - drainage - stomies temporaires si lésions colorectales.

La gravité est fonction de l'âge du malade, de son état général, du retard diagnostic et de la nature des lésions:

-bon pronostic : appendicite, perforations d'ulcère -plus grave : vésicule, traumatisme -pronostic réservé : perforations coliques, pancréatites nécrosantes, péritonites post-opératoires, grands vieillards, sujets immuno-déprimés.

Résumé :

Une péritonite correspond à un épanchement dans le ventre souvent liée a une perforation de quelque chose.L’ordre de fréquence des péritonites :1) appendice 2) ulcère gastrique 3) vésicule biliaire 4) sigmoidienCliniquement : contracture du ventre, douleur diffuse.Imagerie —> on voit épanchementTTT —> réhydratation, antibiothérapie et après chirurgie

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