Sur le Diverticule de Nuck de la Japonaise.

Par

Yoshiaki Shimasaki.

Be l'institut d'anatomie de l'universite imperiale de Kyoto (Directeur : M. le professeur Chikanosuke 0gawa,Docteur en medecine).

Table des matieres.

Introduction. - . . . . ......... . 64

Chapitre I. Recherches Chez les Cadavres 65 1. Materiaux........ .. ..... .. . 65

2. Frequence .......... . ..... . . . . 66

3. Correlation entre le ligament rond et le siege du diverticule

de Nuck 67

4. L'age 68 5. La longueur du diverticule. ..... . . . 69

6, Relation entre la descente de l'ovaire et l'obliteration du diverticule 70

Chapitre IL Recherches Chez les Femmes Vivantes.. 71

1. Mate riau x . . . . 71

2. Frequence 71

3. Relation entre le ligament rond et le siege dudiverticule de Nuck. ....... . .. 72

4. L'age 73

5. La longueur du diverticule. 74

6. Le diametre de l'embouchure abdominale du diverticule. . 75

7. Correlation entre la longueur du diverticule et l'age. . . . 76 8. Correlation entre le diametre du l'embouchure abdominale du

diverticule et rage . . . , . . . . . . 76

9. Correlation entre la longueur du diverticule et le diametre de

l'ernbouchure abdominale 76 Resume et conclusion 77

Index bibliographique . . . . . ..... . . . . . 78

Introduction.

Dans son trajet, le ligament rond est accompagne par le peritoine

jusgu'a l'orifice interne du canal inguinal, la, la sereuse l'abandonne. Chez les foetus, au contraire, le peritoine se prolonge sur le ligament rond, jusqu'a Vepine du pubis ; it se forme aitisi un long diverticule,

qui occupe toute l'etendue du canal inguinal et que l'ou designe sous le nom de canal de Nuck. Ce canal, analogue au canal peritoneo-vaginal de l'homme, malgre les differences apparentes, s'oblitere peu

peu et n'existe ordinairement plus an moment de Ia naissance, mais la persistance du canal n'est pas rare et chez les femmes adultes on l'observe comme une petite fossette a l'orifice interne du canal inguinal. Cette fossette est le diverticule de Nu ck.

Decouverte 1672 par Lavat e r et decrite 1692 par Nu c k , sa persis-tance cree un sac preforme pour une hernie inguinale. L'obliteration incomplete revC,Ite diverses modalites et it est indeniable qu'elle est l'origine de la hernie inguinale exterue de la femme. Je public done

id non seuleinent les recherches sur les cadavres, mais celles sur les femmes vivantes. C'est en fait le deuxieme rapport de inon etude sur le ligament rond.

Le diverticule a, chez quelques foetus, au 8e mois de la vie intra-uterine, une ]ongueur de 10 millimetres et se prolonge jusqu'a repine du pubis, mais s'oblitere peu a peu et persiste a la naissance comme une

petite fossette. Meyer a constate chez le foetus de 2 mois et demi, un diverticule de la Iongueur de 5 millimetres. Sappey dit que "souvent au 8 mois de la vie intra-uterine, ii a deja disparu." Legendre ne l'a jamais observe apres le 6' mois. Puech l'a toujours trouve entre le

4e et le 7' mois. Diplay l'a recherche sur 25 foetus de 4 mois a la naissance, et it ne l'a pas trouve. Testut dit que, le diverticule s'oblitere

peu a peu a partir du 6e ou 7' mois et n'existe ordinairement plus au moment de la naissance. Mais sa persistance n'est pourtaut pas tres rare.

Cr u v e ii bier l'a observe souvent chez les femmes les plus avancees en age et it a pense avec Clog u et, qu'on peut le rencontrer a thus les ages. Chez 19 cadavtes d'enfants de 1 a 12 ans, Zuck erkandl a rencontre Ia

persistance du diverticule 4 fois, c'est-a-dire avec une proportion de 21 pour 100 (detail : sur 3 d'entre elles persistance des deux cotes et sur 1 a gauche). Sur les nouveau-nees et les enfants de moins d'un an, it l'a constate avec une proportion de 37 pour 100. Fere a examine 158

flues de 1 mois a 13 ans et constate la permeabilite du canal de Nuck

Sur le Diverticule de Nu ck de Ia Japonaise. 65

1 fois des deux cotes (enfant de 1 a 2 ans), 1 fois droite (sujet de 1 mois) et 3 fois a gauche (enfant de 1 1.-nois, 1 A, 2 mois, 18 mois 5, 2 mois). Camper aussi a constate sur 34 fines la permeabilite 4 fois droite et 3 fois a gauche. Ayaut examine 14 femmes Agees de 20 A, 60

ans, Test ut a constate sur 13 d'entre elles la disparition complete et bilaterale du canal de Nuck . Sur une seule, une femme Agee de 26

ans, le canal persistait a droite et a gauche, c'est-à-dire avec une propor-tion de 7.14 pour 100. D'apres les recherches de S ellheim sur 12 cadavres feminins, le diverticule persistait sur 1 evidemment des deux

cOtes, et sur 2 une trace d'un dote, bien que le canal soit constate microscopiquement jusqu'au milieu dii canal inguinal et alt la longueur de 2 millimetres. Pour le reste, 11 ne l'a pas constate et it a conclu comme suit ; "la persistance du canal de Nuck est beaucoup plus rare que celle du processus peritoneo-vaginal de l'homme." Si Pon forme

un pourceutage, mettant les deux cas des traces dans le compte, la persistance du canal a une proportion de 25 pour 100. D'apres les conclusions de Hugo Sachs, fondees sur l'examen de 150 subjets de 0 a 335 jours, 75 pour 100 avaient leurs canals obliteres des deux cOtes, 16.7 pour 100 avaient ceux du elite gauche obliteres malgró la persistance

droite ; et la persistance bilaterale etait rare, seulement 7.3 pour 100. Et ii dit, que, chez les femmes, le diverticule s'oblitere plus tot a gauche

droite. Wernher est d'opinion analogue.

Chapitre I. Recherches Chez les Cadavres.

1. Materiaux. Les materiaux pour ces recherches sont 25 cadavres feminins employes

a Ia mensuration du ligament rond ; c'est-5,-dire 21 cadavres de femmes gees de 13 ans a 82 ans et 4 cadavres d'enfants et de nouveau-flees de

4 jours a 20 mois. Si l'on classe les sujets d'apres les cas et les es :

Nouveau-nees et enfants de rnoins de 2 ans 4, 11-20 ans 2, 21-30 ans 8, 31-40 ans 3, 41-50 ans 2, 51-60 ans 1, 61-70 ans 1, 71-80 ans 1, 81-90 ans 2, Trentaine d'annees 1,

2. Fr4auence.

Chez 21 cadavres de femmes adultes, sans tenir compte du cOt4, on a constatki sur 10 la persistance du diverticule, c'est-a-dire avec une proportion de 47.6 pour 100. Chez 4 cadavres de nouveau-n4es et d'enfauts, on l'a trouve sur 3, c'est-a-dire avec une proportion de 75

pour 100. Quand on la compare a celle obtenue par les Europeens, on peut facilement compreudre que le pourceutage de la persistance du diverticule de Nuck est remarquablemeut plus grand chez les Japonaises que chez les Europ&rles. Chez les femmes adultes, on a constatO sur 2 l'existence du diverticule des deux cOtes done dans la proportion de 9.5 pour 100, et chez les nouveau-flees sur 1 done dans la proportion de 25 pour 100. Les cas oil l'on a constate la persistance seulement gauche, sout, chez les adultes, 2 ou 9.5 pour 100, mais ii n'y en a pas chez les enfants. Chez les adultes, les casl'on a constate la persis- tance du diverticule seulement a droite, sout 6 ou 28.6 pour 100, et chez les enfants 2 on 50 pour 100. Quand on compare, chez les adultes, les cas qui persistent a droite avec cell x de gauche, it y en a 8 a droite (6 seulement a droite et 2 des deux cOtes) et 4 a gauche. Le diverticule persiste deux fois plus souvent a droite qu'a gauche.

Par consequent, chez les Japonaises, les cas oil le diverticule s'obli-tere des deux cOtes, sont les plus nombreux (52.4 pour 100), ceux ofi

Pon trouve la permeabilite du diverticule ft droite malgre l'obliteration gauche, viennent en second lieu (28.6 pour 100) et peu nombreux sont ceux on la persistance bilat4rale est constatee (9.5 pour 100). Ce fait s'accorde avec celui de Sachs. Mais it est un peu different chez les

nouveau-flees etc. Taudis que les cas observes sont peu nombreux, on a constat6 la persistance du diverticule dans la proportion de 75 pour 100, en detail la persistance bilaterale dans 25 pour 100, et celle a droite dans 50 pour 100. A gauche ii n'y en a pas. Done, le diverticule

persiste plus souvent chez les nouveau-nees et les enfants que chez les adultes. Cependant, sans distinction des adultes et des nouveau-nees, on peut reconnaltre que le diverticule persiste a droite plus souvent

qu'a gauche. Ceci reste d'accord avec les opinions de Sachs et de Wernher.

Sur le Diverticule de Nu ck de la Japonaise. 67

Table I.

3. Relation entre le ligament rond et le siege du diverticule de Nuck

D'apres Sachs, le ligament rond sort de la cavite abdominale en arriere et A, l'interieur du diverticule de Nuck , c'est-a-dire que le

diverticule existe en avant et a l'exterieur du ligament. En prenant le ligament comme point de repere, j'ai observe le siege du diverticule. Chez les adultes, dans 4 cas oil ii persiste a gauche (la persistance

bilaterale inclue), le diverticule est place sur 2 en avant du ligament (50 pour 100) et en tete, sur 1 en avant et a l'interieur (25 pour 100), et sur 1 en avant et a l'exterieur (25 pour 100). Dans 8 cas oil la

persistance est constatee a droite (la persistance bilaterale inclue), on l'a trouve sur 4 en avant et a l'interieur du ligament (50 pour 100), sur 3

en avant et a l'exterieur (37.5 pour 100), et sur 1 en arriere et a l'interieur (12.5 pour 100). En resume, les cas oil le diverticule persiste

en avant et a l'interieur du ligament rond sont les plus nombreux, ceux Oil il existe en avant et a l'exterieur viennent apres, ceux Oil 11 existe

en avant sont en troisieme, et ceux Oil ii existe en arriere et a l'interieur tres rares. D'un autre cOte, les diverticules qui sont en avant du ligament

rond sont nombreux et ceux qui sont en arriere sont peu nombreux . Chez les nouveau-nees et les enfants, dans 2 cas de la permeabilite

gauche (la persistance bilaterale inclue), les diverticules sont thus en avant et a l'exterieur du ligament (100 pour 100). Dans 3 cas de

18 YOshiaki Shiinthaki

perm4abilit6 droite (la pena,abilit4 ,bilaterale inclue), les diverticulea pont sur 2 en. avant, et rext4rieur (66.6 pour 100) et seulemeut sur 1 en

avant du ligament (33.3 pour 100). En r4sum6, les cas on le diverticule existe en avant et a 1'ext6rieur du ligament sont nombreux.

Table II. Chez les adultes :

Chez les nouveau-n4es et les enfants :

4. L'etge.

L'age le plus avance des sujets chez qui on a constat4 l'existence du diverticule, est 66 ans et la plus jeune avait 4 jours.

Table III.

Sur le Diverti6ule {de :11 tick ide7ia Japonaise. 69

-B. La. longue& dii diverticUleL-.

Quant la longuetir du diverticule; liteyer a congtat6 chez 6 foetus f6mininiC •de. 3 S'imois des 'diverticules .-d'une loilgueur de 17.'540.0

En oiItre, il ..a coustat le divértieule.,:d'une longueurdo 13.0 millimëtres chei les ,nouveau-n4es: '.,:Dans nos 3 caS• de nouveau-flees et id'enfants, le diverticule :a lalenguelirde.:2,0-5.0 millimetres et sur I ce n'est qu'une trace. -'Chez. les femmes ádultés, la longueur 'varie de la

trace 22 millimetres. Dans .les cas øü Pon: a . JO onstat6 la persistance bilat4rale, la longueur du lcliverticUle droit -est 7 millimettes et. (mile

diverticule gatiche 6 millimetres.' 'Sur un, , autre, ,il est de 4 _millimetres ft droite et 5 millimetres 'gauette, .Done on 'pea_ comprendre qu'il n'y

a pas -,de -diff4rence 'entre le deux c5t4s. .DanS 2 cas de ,nouveau--nee's et . &enfants,' la longueur du diverticule

drat est cle° 2 millimetres. et mile du gauche de 43 Millimetres.- Sur urt

aare, ia lOngueur-du di rticiileIèst millimetres ft droite et 4 millimetres

gauche: - :salt •qué 10,•,diffefence aussi n'existe -point entre les deui caes. Je le ',:rapporterai en detail .;de :nouveau ebez... les ,vivAntes,.- paree

que Ces,•e4a9-_,,scrut .insufflsant&-

Table IV.

ddroit

70 Yoshiaki Shimasaki,

6. Relation entre la descente de l'ovaire et

Pobliteration du diverticule.

•

D'apres Sachs, la descente de l'ovaire parait etre en relation avec Pobliteration du diverticule de Nuck. La permeabilite anormale est

deux fois plus frequente sur les sujets dont l'ovaire n'est pas completement descendu, que sur ceux chez qui la migration s'est faite normalement.

D'apres Ishikawa, l'ovaire gauche est situ 4 plus en avant et plus haut que l'ovaire droit. Au premier abord, ii semble contradidoire que la permeabilite du diverticule droit est plus frequente que c'elle du gauche,

mais en examinant en detail, it parait. qu'il y aura quelques relations entre la descente del'ovaire et la perm6a,bilite du diverticule. A l'exam- plqWish ik a wa , j'ai classe le siege de l'ovaire en 3 categories par /- rapport au plan du. bassin : celui situe au-dessus du plan du detroit

superieur, celui situe sur le plan et celui situ 6 au-dessous, et j'ai examine dans quels cas la perineabilit6 du diverticule est le plus souvent constatee. La table suivante l'explique. Naturellement, ii serait assez difficile,

d'apres ces cas, de se former un pourcentage, parce que les cas observes sont peu nombreux. Mais quand on compare les deux cotes, il me semble, que l'obliteration incomplete •est constatee plus souvent sur les sujets dont l'ovaire n'est pas completement descendu, que sur ceux chez

qui la descente est complete. Table V. Ch ez les adultes :

Chez les nouveau-nees et les enfants:

Sur le Diverticule de N u c k de la Japonaise. 71

Chapitre II. Recherches Chez les Vivantes.

1. Materiaux.

Les rnateriaux qui sont employes a ces recherches sont les malades

qui sont entrees dans la clinique gynecologique de l'hôpital de la Croix rouge a Osaka (chef : M. le docteur T. I ok a), out subi la laparotomie et n'avaient aucune maladie inflammatoire au diverticule de N u ck on a son voisinage. Le nombre total est 175. Quant a, Page, 17 ans pour les plus jeunes et 66 ans pour les plus tigees. Si l'on classe les sujets

d'apres les cas et les ages :

2. Frequence.

Dans le nombre total de 175, it y en a 123 chez qui le diverticule

n'est pas constate, c'est-à-dire 70.28 pour 100, et it y en a 52 chez qui

le diverticule persiste, c'est-a-dire 29.72 pour 100. Le detail de ceux-ci

est : les .cas ou la persistance est constatee seulement a droite, sont 32 on

18.28 pour 100, ceux oil elle est constatee des deux cotes 19 on 10.87

pour 100 .et ceux oil elle est constatee seulement a gauche 1 on 0.57

pour 100. Par consequent, on peut facilement apercevoir comme chez les cadavres que l'obliteration bilaterale est la plus frequente, la persis.

12 Yoshiaki ghimaeaki,

tauce droite malgr4 l'obliteration gauche vient awes, la persistance

bilaterale est classee la troisieme, et la persistance gauclia est la plus rare. En comptant les cas de la persistance bilaterale respectivement

dans .ceux de droite et dans. ceux de gaiiche, les cas de la persistance

droite sont 51 et ceux de persistance a gauche 20. 'Ceux-la sont

environ trois fois plus nombreux que ceux-ci. Mais dans ceux-la sont

compris 16 cas de " traces " et dans ceux-ci 5. cas: de "traces ". Sous

le nom de " trace ", on comprend le diverticule qui a une longueur de Moins de 1 millimetre.

Table VI.

3., Relation entre le ligament rond et le siege du diverticule de Nu ck

De la meme ifacon dejA, (Mcrae, j 'observe ici le siege du diverticule n prenant le ligament rOhd coñithe point de repere. Daus 31„ cas

la persistance a droite est constatee, le diverticule existe chez 1-6 -en avant ibta l'interieur du ligamentet ces cas sout en memo temps les plus nombreux. Ceux oil le diverticule est situ e en avant et A l'exterieur, ou en arriere et a l'exterieur; viennent eii• second lieu. Dans 17 cas

la persistance A gauche est constatee, le diverticule existe sur :6 sujets en avant et a l'interieur du ligament., Er . rassemblant les resultats' des deux 'ones, on pent conciure que les cas oil le diverticule existe en avant et A, l'int6rieur du ligament sont les plus nombreux ; ceux oil ii est

avant et A l'eiterieur viennent :ensuite et ceux it est , sitti.6„en .arrike et l'extgrieur, ou .situe en .arriere sont let; plus rams.. ,-C'est-4,4dire:que les _cas oil le diverticule; est .situe en avant du ligament rondisont -en

Sur le Divertjcule de N u c k de la Japonaise. 73

Table VII.

4. L'Age. L'Age de la plus jeune femme chez qui le diverticule est constate

est 23 ans et celui de la plus vieille 5A ans. Quand on classe ces cas par ordre &Age : T

able VIII.

74 Yoshiaki Shimasaki,

5. La longueur du diverticule.

D'apres la mensuration chez les cadavres, la plus grande longueur lu diverticule persistant droite est 22 millimetres et celle de celui de:

gauche 14 millimetres. Chez les vivaittes, la longueur du diverticule droit varie de la trace a 38 millimetres (ceux-ci sont observes chez la femme

twee de 37 ans), et celle du diverticule gauche de la trace a 35 milli-tnetres (ceux-ci sont aussi observes chez la femme Agee de 37 ans). Si

l'ou classe les cas par ordre de longueur :

Table IX. Table X.

Sur le Diverticule de Nu etc de la Japonaise. 75

Les moyennes M± E(M) et les deviations-types (7± E(a) sont :

Table XL

Parce que la ditference . des deux moyennes est 0.97 ± 2.60, on peut reconnaitre qu'il n'y a pas de difference entre deux cotes quant a la longueur.

6. Le diametre de l'embouchure abdominale du diverticule.

Le diametre de l'embouchure abdominale du diverticule varie de 3 ft 10 millimetres de chaque cOte.

Table XII. Table XIII.

Les moyennes M± E(M) et les deviations-types E(a) sont :

Table XIV.

78

La: differnee:Aes deux moyennes est 0.23±0.57, c'est-A,clire n'existe pas de difference de diamêtre entre deux ctites. Sachs a &jai

constate que le diametre _ de l'etnbouclure abdominale est ft peu plies le meme ft dr(fite et ft gauche.'

7. Correlation entre la lonkueur dii dive'rtickile et 1'4ge. Parce que le diverticule_ n'exis*e ordinairement .plus au fmoment de.

la naissance, je supposais que la longueur du diverticule devenait courte, selon l'Age. • .111.ais 'les co6fficients -de &initiation r sontle„4 sdivants,

done on ne peut reconnaitre l'existence d'une correlation entre les deux:, Table XV.

8. Correlation entre le diamare -de l'embouchure

abdomiliale du diver4cule et l'Age.

Les coefficients de correlatioth. sont

Table XVI.

Comme precedeminent, la correlation Ji!_existe pas lei._

9. -Correlation entre la longueu' r du divertictile—et--le-

diametre de l'eriabouchure abdominale.

Comme la table suivante -riiadique, on peut reconnaltre ici du cote diroit une correlation positive entire les deux, c'est-a-dire que la longueur

et le diametre sont en proportion directe.. L'absence de correlation gauche serait, cartke peut,etre- par le manquie de c4s:

Table XVTL

Sur le Diverticule de Nuck de la Japonaise. 77

Resume et conclusion.

Des resultats de mon etude, fondee sur l'examen des diverticules de Nuck de 25 cadavres feminins et de '175 femmes vivantes, on peut

conclure comme suit : 1° Le diverticule de Nuck persiste plus souvent chez les Japonaises

que chez les Europeennes. 2° L'obliteration bilaterale du diverticule de .Nuck est la plus

frequente, la persistance a droite malgre. l'obliteration a. gauche la deuxieme, la persistance bilaterale la troisieme et la persistance a gauche

la plus rare. 3° La persistance du diverticule de Nuck est observee plus frequem-

ment chez les nouveau-nees et les enfants que chez les adultes. 4° Le diverticule persiste plus frequemment droite qu'a gauche

et s'est trouve plus de deux fois plus souvent a droite qu'a gauche. 5° Le diverticule qui est situe en avant et a l'interieur du ligament

rond, se trouve le plus frequenament. Mais chez les nouveau-nees et chez les enfants, it est place en avant et a l'eiterieur du ligament et •'est le cas le plus frequent.

6° On peut constater la persistance du diverticule de 4 jours apres la naissance jusqu'a Page de 66 ans.

7° Dans le plus grand nombre des cas, l'obliteration du diverticule est mom n complete sur les suiets dont l'ovaire West- pas competement descendu, que sur ceux chez qui la migration s'est faite completement.

8° La longueur du diverticule est chez les adultes en moyenne 10.90 ± 1.55 millimetres a gauche et 11.86 ± 0.84 millimetres a droite.

Entre les deux cOtes, ii n'y a pas de difference de longueur. 9° Le diametre de l'embouchure abdominale du diverticule est chez

les adultes en moyenne 5.00 ± 0.34 millimetres a gauche et 5.23 ± 0.20 millimetres a droite. 1,1 n'existe aucune difference de diametre entre les deux cOtes.

10° II. n'y a aucune correlation entre rage et le diametre de l'em-bouchure abdominale, iii entre Page et la longueur du diverticule.

11° Entre la longueur et le diametre de l'embouchure abdominale du diverticule, on peut reconnaitre une correlation positive a droite.

Avant de finir, je dens a renaercier ici notamment M. professeur le docteur C. Oga w a , qui m'a conduit et a revise cet ouvrage, et en meme temps a presenter mes respects a M. le docteur T. Ioka, qui est le chef de la clinique gynecologique de PhOpital de Croix rouge a Osaka.

78 Yoshiaki Snimasaki.

Auteurs cites.

1. Camper, 1762 (cite par Sachs). 2. Cruveilhier, Traite d'anatomie descriptive. 1876. 3. J. Cloquet, Recherches anatorniques sur les hernies de l'abdomen. Th. Paris.

1817 (cite par Poirier). 4. Duplay, Des collections sereuses et hydatiques de Paine. Th. Paris. 1865 (cite

par Poirier). 5. Fere, Persistance du canal de Nuck. Bullet. de la soc. anat. de Paris. 1878

(cite par Bardeleben). 6. E. Graser, Leistenhernia beim weiblichen Geschlecht. Handbuch der praktischen

Chirurgie. 1923. 7. N. Ishikawa, Etude anatomique sur les organes du bassin de la Japonaise (5e

rapport). Etude anatomique topographique sur les organes du bassin de la femme. Kinki Fujinkwa Gakkai Zasshi (japonais). Tome VI. Numero. 4. 1923.

8. Jo es sd U. Waldeyer, Lehrbuch der topographisch-chirurgischen Anatomie, 1899.

9. Legendre, Quelques considerations sur la hernie congenitale. Th. Paris. 1854 (cite par Poirier).

10. Mi w a, La hernie (japonais). 11. H. Meyer, tber das Vorkommen eines Processus vaginalis peritonei beim weib-

lichen Foetus. Archly f. Anat. u. Physiologie. 1845 (cite par Sachs). 12. W. Nagel, Die weiblichen Geschlechtsorgane. Bardeleben's Handbuch der

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17. H. Sellheim, Ligamentum teres uteri und die Alexander'sche Operation. Beitrage z. Geb. u. Gyn. Bd. IV. 1901.

18. Testut, Traite d'anatomie humaine. 1912. 19. A. We Zur Statistik der Hernien. Atiologische Abteilung. Archly 1. klin.

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