Le diverticule de Meckel en entéroscanner

Dr. MR. Timmermans, Dr. V. Willems, Dr. D. Ernould, Dr. A. Rémont

Service d’Imagerie Médicale

CHR Huy - Belgique

Introduction (1)

• Diverticule de Meckel = anomalie congénitale la plus fréquente du tractus gastro-intestinal

• La symptomatologie associée au diverticule de Meckel est liée aux complicationsMeckel est liée aux complications

• La plupart des complications se manifestent dans l ’enfance mais peuvent survenir à l ’âge adulte

Introduction (2)

• L’étude de l’intestin grêle par entéroscannerest une méthode dont l’efficacité est actuellement reconnue, particulièrement dans le cadre de la maladie de Crohn

• Cette technique permet également la visualisation du diverticule de Meckel

PLAN

L’entéroscanner

Pitf ll

Aspects normaux

Technique

Généralités

Illustrations

Le diverticule de Meckel Embryologie

HémorragiePrésentations cliniques

Imagerie - opacification

Caractéristiques anatomopathologiques

Épidémiologie

ObstructionPitfalls

Aspects pratiques

Meckel non compliqué

Tumeur - GISTDiverticulite de

MeckelTumeur

pancréatique

Maladie de Crohn

Diverticulite

Obstruction intestinale

Tumeurs

Entérolithes

Hernie de Littré

Meckel inversé

Le diverticule de Meckel Embryologie

• Canal omphalomésentérique = canal vitellin– communication embryonnaire entre le sac vitellin

et l ’intestin en développement

– 6ème - 10ème semaine: le canal– 6ème 10ème semaine: le canal omphalomésentérique se ferme et devient une fine bande fibreuse qui finira par se résorber

• S ’il ne s’atrophie pas: plusieurs types d ’anomalies sont possibles

dont le diverticule de Meckel est la plus fréquente

Diverticule de Meckel Présentation clinique - Épidémiologie

• 2-3 % de la population

• Pas de prédilection de genre• Mais plus souvent symptomatique chez les garçons

• L é l d di ti l d M k l t +

[1]

• La prévalence du diverticule de Meckel est + élevée chez les patients atteints de la maladie de Crohn

• Symptômes + fréquents chez les enfants• 60% des diverticules de Meckel symptomatiques le sont

avant l ’âge de 10 ans

[2]

[3]

Diverticule de MeckelCaractéristiques anatomopathologiques (1)• Toujours sur le bord antimésentérique de l’iléon

• En général dans les 100 cm en amont de la valve iléo-caecale

• Peut être connecté• Peut être connecté• à l’ombilic par une bande fibreuse

• au grêle adjacent par des bandes congénitales ou des adhérences

• Forme et taille très variables• longueur: jusqu ’à 15 cm

• « géant » si diamètre > 5-6 cm

Diverticule de MeckelCaractéristiques anatomopathologiques (2)

• C ’est un vrai diverticule composé de toutes les couches de la paroi iléale

• Il est couvert d’épithélium intestinal normal• p

• Du tissu hétérotopique est retrouvé dans +/-50% des diverticules réséqués

• Hétérotopie gastrique 62%

• Hétérotopie pancréatique 6%

• Autres (H. duodénale, colique ou biliaire): rarement

[4]

Diverticule de MeckelImagerie – Opacification (1)

• Opacification grêle, de préférence par entéroclyse

• Recherche méticuleuse: le diverticule de Meckel passe souvent inaperçu

[5]

Meckel passe souvent inaperçu• L’orifice est souvent petit• Il peut être comblé par des résidus alimentaires• Il présente des mouvements péristaltiques

responsables d’une vidange rapide

• Aspects typiques mais rarement retrouvés:• Plateau muqueux triangulaire• Pattern triradiaire du plissement

Diverticule de MeckelImagerie – Opacification (2)

Transit grêle: démonstration d’une structure sacculaireborgne sur le bord antimésentérique de l’iléon

Diverticule de MeckelImagerie – Opacification (3)

• Diagnostic différentiel

– Diverticule acquis du grêle

– D li i é i i

Sur le bord mésentérique de l’iléon– Duplication entérique communicante

– Pseudosacculation sur troubles de motricité ou maladie de Crohn

– Tumeur excavée (lymphome, GIST)

l’iléon

Effet de masseÉpaississement pariétal

A B

Patiente de 63 ans, biland’anémie ferriprive. Découvertefortuite de diverticules iléauxacquis, sur le bordmésentérique de l’iléon terminalau transit grêle baryté (A,B) eten entéroscanner (C,D)

A B

DC

Diverticule de MeckelPrésentations cliniques

• Hémorragie

• Obstruction intestinale

• Meckel inversé• Meckel inversé

• Diverticulite aiguë

• Entérolithes

• Hernie de Littré

Diverticule de MeckelComplications

• Le taux de complication du diverticule de Meckel au cours d’une vie est de 4% [6]Meckel au cours d une vie est de 4%

• Le risque de développer une complication décroît avec l’âge et est maximal avant 20 ans

[6]

Diverticule de MeckelComplications - Hémorragie

• Complication la + fréquente dans la population pédiatrique

• Presque toujours associée à une ulcération • q jpeptique sur hétérotopie gastrique au sein du diverticule

• Le saignement peut être– massif: rectorragies en gelée de groseilles

– occulte: révélé par une anémie

Diverticule de MeckelHémorragie - Imagerie

• Examen de 1er choix en pédiatrie = scintigraphie au Tc-99m pertechnétate– Le traceur est capté par les cellules à mucus de la

i i imuqueuse gastrique, y compris ectopique

– Enfants: sensibilité 85% , spécificité 95%

– Adultes : sensibilité 63% , spécificité 2% • Avec l’âge, la prévalence de l’hétérotopie muqueuse

diminue et les autres causes de saignement gastrointestinal augmentent

Diverticule de MeckelHémorragie - Imagerie

• Angiographie: chez les patients adultes avec un saignement occulte ou intermittent

• Démonstration de la vascularisation du diverticule de Meckel par un reliquat de l’artère omphalo-mésentérique

Diverticule de MeckelComplications - Obstruction intestinale

• 2ème complication la + fréquente

•• Plus fréquente chez les enfants + âgés et les adultes

• Les mécanismes obstructifs sont multiples

Diverticule de MeckelObstruction intestinale - imagerie

• Le CT scanner est la méthode de choix pour l’évaluation de l’obstruction

• L’aspect dépend du mécanisme obstructif

• R h h• Rechercher– Un sac diverticulaire au niveau de l’obstruction

– Le diverticule peut être comblé par du liquide et/ou de l’air, des entérolithes ou du matériel fécaloïde

Diverticule de MeckelComplications - Meckel inversé

• Le diverticule de Meckel peut se retourner dans la lumière grêle et– Provoquer une obstruction

–– Devenir le point de départ d’une invagination iléo-iléale ou iléo-colique

• Dans une série de 84 cas , 21% des diverticules de Meckel étaient inversés dans la lumière grêle à l’intervention

[7]

Diverticule de MeckelMeckel inversé - Imagerie

• Opacification– Masse intraluminale allongée parallèle au grand axe de

l’intestin dont l’extrémité est souvent bulbeuse

– Peut ressembler à un polype endoluminal pédiculé

•• CT scanner– Le diverticule inversé montre un centre graisseux entouré

de densités tissulaires

– Diagnostic différentiel : lipome (n’est pas cerné par des densités tissulaires)

• Échographie– Aspect en cible avec centre hyperéchogène

Diverticule de MeckelComplications - Diverticulite

• La symptomatologie peut mimer une appendicite mais la douleur peut aussi être localisée en fosse iliaque gauche ou sur la ligne médianeligne médiane

• Mécanisme = obstruction ou rétrécissement du collet diverticulaire par

• entérolithe

• corps étranger (p.ex: vidéocapsule )

• inflammation

• néoplasie

[8]

Diverticule de MeckelDiverticulite – Imagerie (1)

• CT scanner• Structure ronde ou tubulaire borgne dans la fosse

iliaque droite ou la région périombilicale, cernée d’une infiltration inflammatoire

•• Le diverticule contient du liquide, un niveau hydro-aérique ou du matériel fécaloïde

• La paroi diverticulaire est épaissie et rehaussée par le contraste

• Abcédation

• Entérolithes

• Aide au diagnostic: visualisation d’un appendice normal

Diverticule de MeckelDiverticulite – Imagerie (2)

• Échographie– Parfois utile chez les enfants

– Structure kystique dont la paroi épaisse et irrégulière présente une signature digestive

– Examen rendu difficile par l’existence d’une péristaltique et d’air dans le diverticule

– Hyperhémie au Döppler

– Débris hyperéchogènes dans la lumière

Diverticule de MeckelComplications - Entérolithes

• Dans 10% des cas des diverticules de Meckel

opérés

• Généralement présents chez les patients plus âgés (âge moyen 45 ans)

[9]

(âge moyen 45 ans)

• Présentation:– douleurs abdominales chroniques

– saignement gastro-intestinal chronique

• Diagnostic différentiel: • Appendicolithes

• Entérolithes développés dans d’autres zones de stase que le diverticule de Meckel

Patiente de 76 ans présentant des antécédentsd’irradiation pelvienne pour cancer del’endomètre. Le CT scanner réalisé lors d’unépisode d’occlusion grêle démontre une sténoseradique sur l’iléon (tête de flèche) associée à laprésence d’un entérolithe en amont (flèches)

Diverticule de MeckelComplications - Hernie de Littré

• Incarcération du diverticule de Meckel dans une hernie, quelle qu’elle soit:– H. inguinale 50%

– H fémorale 20%– H. fémorale 20%

– H. ombilicale 20%

– Autres 10%

• Présentation clinique indolente, moins marquée que lorsque c’est une anse grêle qui s’incarcère dans la hernie

Diverticule de MeckelComplications - Tumeurs

• Très rares

• Tumeur carcinoïde : la plus fréquente

• Parmi les autres tumeurs:• Parmi les autres tumeurs:– GIST

– Adénocarcinome

• L’aspect observé est le plus souvent non spécifique et dépend de la taille de la tumeur

L’entéroscannerGénéralités (1)

• Modalité d’étude reconnue pour l’étude de la pathologie grêle, en particulier les maladies inflammatoires mais aussi les tumeurs

• Par rapport au transit grêle l’utilisation du[10]

• Par rapport au transit grêle, l utilisation du scanner présente différents avantages

• Démontre l’entièreté de la paroi digestive

• Permet la visualisation des anses profondes sans superposition

• Permet l’étude du mésentère et de la graisse périviscérale adjacente

L’entéroscannerGénéralités (2)

• La technique utilisée pour l’entéroscannerprésente néanmoins des inconvénients:

Le liquide utilisé pour di t d l êl

Cet inconvénient pourrait êtreréduit par le choix et le

distendre les anses grêles provoque de la diarrhée

Le scanner de l’abdomen est jusqu’à 5 fois plus irradiant que le transit grêle [11]

développement de différentscontrastes oraux

Pour le suivi des maladieschroniques, particulièrementdans le cadre de la maladie deCrohn compte tenu de latranche d’âge intéressée,l’entéro-IRM est unealternative de choix

L’entéroscannerGénéralités (3)

• L’intestin grêle est déployé grâce à l’ingestion de grandes quantités de liquide– Contraste neutre : permet l’évaluation du

rehaussement de la paroi par le contraste IVrehaussement de la paroi par le contraste IVeau, solution de méthylcellulose, solution de polyéthylène glycol, solution de baryte très faiblement concentrée, solutions d’alcools de sucre (lactulose, sorbitol, mannitol)

– Contraste positif : ne permet pas l’étude du rehaussement pariétal utile lorsque l’injection IV de produit de contraste est contre-indiquée

L’entéroscannerGénéralités (4)

• La distension grêle via l’intubation jéjunale par une sonde d’entéroclyse est excellente mais

• Nécessite l’utilisation de 2 salles et le passage du patient d’une salle à l’autre

• La mise en place de la sonde sous contrôle• La mise en place de la sonde sous contrôle fluoroscopique ajoute une dose d’irradiation supplémentaire chez des patients souvent jeunes

• Le placement de la sonde est souvent perçu de manière négative par les patients

• Nous avons choisi la distension par ingestion orale car cette méthode est généralement plus facilement acceptée par les patients

L’entéroscannerTechnique – la distension grêle

• Jeûne de 3 heures

• 4 x 250 cc de solution de mannitol 5% per os 60 minutes avant l’examen

• 2 x 250 cc de solution de mannitol 5% per os 10 minutes avant l’examen

• Injection IV d’1 ampoule d’antispasmodique juste avant le début de l’examen

• MDCT 2x64 détecteurs (Somatom Definition –Siemens)

• 120 kV

L’entéroscannerTechnique – les données d’acquisition

•• 220 eff mAs

• temps de rotation du tube 0,5 s

• Care dose activé

• Collimation 0,6 mm

• Pitch 0,9

L’entéroscannerTechnique – l’injection de produit de contraste

• Injection IV de 100 ml de produit de contraste iodé (Ultravist 370-Bayer) @ 3cc/sec

• En fonction de l’indication:• Acquisition en contraste spontané• Acquisition en contraste spontané

• Acquisition à la phase entérique (delay : 50 sec)

• Acquisition à la phase portale (delay : 70 sec)

• Dans le suivi des maladies de Crohn, l’acquisition en contraste spontané n’est pas utile et ajoute une irradiation non justifiée

• Étude sur console de lecture par navigation dans le volume à partir des coupes fines

• L’étude multiplanaire est très utile en

L’entéroscannerTechnique - interprétation

• Létude multiplanaire est très utile, en particulier les vues coronales, notamment pour l’évaluation de la longueur des segments malades et la recherche de fistule entéro-entérique

L’entéroscannerTechnique – Variantes

• Les nombreux articles ayant pour sujet l’entéroscanner font état de multiples façons de procéder:– au niveau de la distension intestinale

• Avec ou sans sonde jéjunale• Solutions de remplissage différentes• l d li diffé• Volumes de remplissage différents• Timing d’ingestion de la solution de remplissage variable• Avec ou sans injection d’antispasmodiques

– au niveau de l’injection de produit de contraste• Volume de produit de contraste injecté• Délai d’acquisition et vitesse d’injection

• La technique est vraisemblablement appelée à évoluer et à s’améliorer au fur et à mesure de l’expérience des différentes équipes

L’entéroscannerAspects normaux

• La distension jéjunale est souvent plus difficile à obtenir. Elle est améliorée par l’injection d’antispasmodiques.

• L’épaisseur de la paroi grêle doit être < 2 mm quand le segment est bien distendu

EntéroCT normal – Pas d’injection d’antispasmodiques: le jéjunum est mal distendu

Entéroscanner normal (chez un autre patient) – Injection d’une ampoule d’antispasmodiques: le jéjunum est mieux distendu

Dans le cadre de la maladie deCrohn, l’entéroCT permetd’observer la localisation et lalongueur du segment malade.L’importance du rehaussementpariétal et le type de densitémesurée dans la sous-muqueuse de l’anse épaissiedonnent des indications surl’activité de la maladie

[10]

Dans le cadre de la maladie de Crohn, l’entéroCT permet non seulementl’évaluation de l’épaississement pariétal mais également l’appréciation del’infiltration mésentérique adjacente, l’hyperhémie des vasa recta (signe dupeigne) (flèches) et la présence d’adénopathies régionales

Dans la mise au point d’une anémieferriprive, l’entéroscanner permet laferriprive, l’entéroscanner permet ladémonstration de tumeur du grêle. Ils’agit ici d’un GIST de topographiejéjunale. L’examen par vidéocapsuleétait négatif.L’entéroscanner est très performantpour les lésions à composanteextraluminale majoritaire

Par rapport au transit grêle qui n’étudie que la lumière intestinale, l’entéroscannerpermet le diagnostic de pathologies extra-intestinales. Chez ce patient de 55 ansprésentant une malabsorption, l’entéroscanner a permis la découverte d’unadénocarcinome de l’isthme du pancréas (flèche) responsable d’une atrophiepancréatique (têtes de flèches).

L’entéroscannerPitfalls

• La paroi des anses jéjunales, même correctement dilatées, a une densité significativement plus élevée que la paroi des anses iléales distendues [12]anses iléales distendues

• Les segments d’intestin mal dilatés peuvent simuler un rehaussement muqueux ou un épaississement pariétal et suggérer erronément une maladie de Crohn

[12]

[13]

La paroi jéjunale normale(A) est + rehaussée par lecontraste que la paroi iléalenormale (B)

A

B

L’entéroscannerAspects pratiques

• Les patients présentent fréquemment une diarrhée liquide rapidement après l’examen

• Le facteur limitant le flux des examens d’entéroscanner dans notre examens d’entéroscanner dans notre service est l’occupation des toilettes

• Des précautions particulières doivent être prises pour les patients incontinents

• Les patients doivent être avertis de cet inconvénient afin de pouvoir adapter leurs activités en fonction de ce désagrément

L’entéroscannerLe diverticule de Meckel

• La technique de l’entéroscanner, en déployant l’i t ti êl f ilit l i li ti dl’intestin grêle, facilite la visualisation des diverticules de Meckel, particulièrement lorsqu’ils sont de grande taille

Diverticule de Meckel non compliqué chez une femme de 44 ans, de découverte fortuite dans le cadre du bilan d’une maladie de Crohn

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Diverticulite de Meckel. Patient de 23 ans,crise douloureuse aiguë en fosse iliaquedroite avec syndrome inflammatoiremodéré d’évolution spontanémentfavorable sous traitement médicamenteuxanti-inflammatoire. Le scanner montre ungros diverticule à paroi épaisse (flèche).L’anse porteuse du diverticule apparaîtégalement inflammatoire (têtes de flèche)

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Même patient, contrôle d’entéroscanner 1semaine plus tard: retour à la normale,démonstration du diverticule de Meckel etrésolution de la diverticulite sous traitementmédical.

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le film

Mar

s 20

10Septembre 2010

Lorsqu’il est volumineux, le diverticule de Meckel peutêtre visualisé en tomodensitométrie traditionnelle (sansréplétion liquidienne). Patient de 30 ans, suivi pournéoplasie testiculaire. Mise en évidence fortuite d’unvolumineux diverticule de Meckel (flèches) retrouvé sur2 examens successifs à 6 mois d’intervalle.

Ma

Sep

tem

bre

2010

Messages - clefs• L’entéroscanner est une technique performante, peu

invasive permettant l’étude de l’intestin grêle, segment long et difficile à explorer.

• Sa facilité de réalisation et sa grande accessibilité en font une technique de choix dans la recherche d’une qpathologie grêle.

• L’imagerie en coupe permet en outre l’étude du reste de la cavité abdominale et étudie la pathologie extraluminale et extra-entérique.

• Le diverticule de Meckel, classiquement sous-diagnostiqué, est plus facilement détecté par l’entéroscanner, même en l’absence de complications.

Qu’en avez-vous retenu ? Vrai ou faux ?

La scintigraphie est le meilleur examen en première intention dans le diagnostic d’un diverticule de Meckel hémorragique chez l’adultel adulte.

La scintigraphie est peu performante chez l’adulte dans cette indication. Par contre, elle est très sensible et très spécifique dans la population pédiatrique chez qui cette complication est la plus fréquente.

FAUX

Qu’en avez-vous retenu ? Vrai ou faux ?

Le diverticule de Meckel est aisément reconnu en entéroscanner car il est localisé du même côté que les vaisseaux mésentériques par rapport à la lumière grêlerapport à la lumière grêle.

Le diverticule de Meckel se localise toujours sur le bord antimésentérique du grêle, classiquement dans les 100 cm en amont de la valvule iléo-caecale. Ce sont les diverticules acquis qui se trouvent sur le bord mésentérique.

FAUX

Qu’en avez-vous retenu ? Vrai ou faux ?

L’utilisation de produit de contraste entérique « positif » pour dilater la lumière grêle en entéroscanner est réservée à des cas particuliers car cette technique ne permet pasparticuliers car cette technique ne permet pas l’étude du rehaussement pariétal par le produit de contraste intraveineux.

Dans la mesure du possible, on associera un produit de contraste entérique neutre et l’injection intraveineuse de produit de contraste iodé.

VRAI

Références1) Moore TC. Semin Pediatr Surg 1996;5:116-123

2) Andreyev HJ. Gut 1994;35:788-790

3) Levy AD, Hobbes CM. Radiographics 2004;24:565-587

4) Rossi et al. AJR 1996;166:567-573

5) Maglinte D. AJR 1980;134:925-932

6) Soltero Am J Surg 1976;132:168 173

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t

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6) Soltero. Am J Surg 1976;132:168-173

7) Pantongrag-Brown L. Radiology 1996;199:693-696

8) Gortzak Y. J Clin Gastroenterol. 2003 Sep;37(3):270-1.

9) Pantongrag-Brown L. AJR 1996;167:1447-1450

10) Paulsen. Radiographics 2006;26:641-662

11) Jaffe TA. AJR 2007;189:1015-1022

12) Booya F. Radiology 2006;241:787-795

13) Booya F. Radiological Society of North America scientific assembly and annual meeting program 2004;611

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1

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2

Anomalies de fermeture du canal omphalomésentérique

• Fistule ombilico-iléale• canal perméable sur toute sa longueur

• Sinus omphalomésentérique• absence de fermeture de l ’extrémité ombilicale

Retour

• absence de fermeture de l extrémité ombilicale

• Kyste omphalomésentérique (= K. vitellin)• la partie moyenne du canal reste perméable

• Cordon fibreux

• Diverticule de Meckel• absence de fermeture de l ’extrémité iléale

Mécanismes obstructifs liés au diverticule de Meckel

• Invagination et inversion du diverticule dans la lumière grêle, pouvant elle-même être le point de départ d’une invagination iléo-iléale ou iléo-colique

• Volvulus ou hernie interne, surtout si le diverticule est toujours attaché à l’ombilic par le canal

Retour

toujours attaché à l ombilic par le canal omphalomésentérique oblitéré ou s’il existe des bandes mésodiverticulaires ou des adhérences

• Diverticulite

• Impaction d ’un corps étranger dans le diverticule

• Migration d ’un entérolithe développé dans le diverticule

• Néoplasies et autres causes rares