LES INFECTIONS ASSOCICEES AUX SOINS

LES INFECTIONS ASSOCICEES AUX SOINS

Dr. Hafi A / ISSI

Hygiène: généralités (1)

Définition: (dictionnaire Robert): ensemble des principes et

des pratiques tendant à préserver et à améliorer la santé

En milieu hospitalier: politique visant à prévenir à lutter

et à contrôler les infections hospitalières grâce à:

– Des mesures et des techniques évitant la transmission des micro-

organismes

– Un ensemble d’actions intéressant la propreté, la salubrité, le choix

des produits et du matériel, la dispensation des soins, la chaîne

alimentaire …

– Des comportements individuels et collectifs

Hygiène: généralités (2)

Objectifs

– Améliorer la qualité et la sécurité des soins

– Gérer le risque infectieux

– Bénéfice individuel / coût , pour la collectivité

Spécificités du milieu hospitalier

– Le contexte:

Architecture hospitalière

Évolution des techniques médicales

Complexité de l’équipement

– Les acteurs:

Patients

Personnels

Visiteurs

Les micro-organismes

Infections nosocomiales (1)

Définition de 1992

– Infection contractée dans un établissement de soins, que les symptômes apparaissent lors du séjour à l’hôpital, ou après

– Lorsque l’état infectieux du patient n’est pas connu, l’infection est classiquement considérée comme nosocomiale si elle apparaît dans un délai de 48h d’hospitalisation

– Cette infection peut être liée aux soins (infection iatrogène) ou simplement survenir lors de l’hospitalisation indépendamment de tout acte médical (exemple: épidémie de grippe)

Ces caractéristiques concernent aussi les personnels hospitaliers en raison de leurs activités

Nosocomial

Coté grec,

* noso, signifie: maladie

et

* komein, signifie soigner, rattachant plus

simplement l’infection à l’acte de soins.

Évolution de la terminologie

Infection hospitalière: (trop «hospitalier» !)

Infection nosocomiale ( IN ): attachée à

l’établissement de santé, mais liée ou non aux soins

Infection liée aux soins: iatrogène pas forcément

attachée à l’établissement de santé + IN

vise le secteur liberal, ambulatoire…

Infection associée aux soins: (qui comprend les

IN)

la definition qui n’oublie personne!!!)

Infections associées aux soins (IAS)

Englobe tout évènement infectieux en rapport plus ou moins proche avec:– Un processus des soins

– Une structure dans un sens

– Une démarche très large

L’IAS comprend – Les IN(contractées dans un établissement de santé)

– Les infections contractées lors des soins hors établissement de santé

Révolution de Mai 2007infections associées aux soins (IAS)

Une infection est dite associée aux soins (IAS): ++– Si elle survient au cours ou à la suite d’une prise

en charge (diagnostique, thérapeutique ou préventive) d’un patient

– Si elle n’était ni présente ni en incubation au début de la prise en charge

Une infection nosocomiale est une IAS

contractée en établissement de santé

Élargissement du champ: infections associées aux soins (IAS)

Lorsque l’état infectieux de la prise en charge n’est pas connu précisément, un délai d’au moins 48h ou un délai supérieur à la période d’incubation est couramment accepté pour définir une IAS

Toutefois,

il est recommandé d’expertiser dans chaque cas, le lien entre la prise en charge du patient et l’infection

Élargissement du champ: infections associées aux soins (IAS)

Infections du site opératoire (ISO):

- délai admis de 30 jours suivant l’intervention

- 1 an si mise en place d’un implant ou d’une

prothèse

Toutefois,

il est recommandé d’apprécier dans chaque

cas le lien entre l’intervention et l’infection

Donc, les infections nosocomiales

Définition+++: une infection est dite nosocomiale lorsqu’elle est acquise dans un établissement de soins , et:

1/ qu’elle apparaît après un délai de 48h après l’admission

2/ pour les infections du site opératoire, on considère comme nosocomiales les infections survenues dans les 30 jours qui suivent l’intervention

3/ ou, s’il y a mise en place d’une prothèse ou d’un implant, dans l’année qui suit l’intervention.

Infections liées aux soins (IAS)

3 mécanismes (ou facteurs de risque) d’acquisition:

Présence physique dans des structures où sont

délivrés des soins = infections associées à

l’environnement des soins (IAES)

Réalisation d’actes de soins = infections

associées aux actes de soins (IAAS)

État pathologique sous-jacent du patient

1/ Infections associées à l’environnement de soins (IAE)

Présence physique dans la structure

* résidents

* soignants

* visiteurs

Concerne:

* les micro-organismes d’origine environnementale (légionellose, aspergillose)

* mais aussi à transmission interhumaine ( ex. grippe, gale, certains BMR)

2/ Infections associées aux actes de soins (IAAS)

Actes de soins au sens large, quelque soit sa finalité: à

visée diagnostique, thérapeutique, dépistage,

prévention…

Donnés par un professionnel de santé, ou une personne

encadrée

Ou soins auto dispensés dans le cadre d’un protocole (ex.

auto dialyse)

Quelque soit le lieu où il est effectué: en établissement de

santé ou en dehors.

Exclusion de la définition des IAS

Infection présente ou en incubation à

l’admission (légionellose à l’entrée)

Colonisations asymptomatiques

– Colonisation urinaire, colonisation sur cathéter

– Présence isolée d’un micro-organisme sur une

cicatrice ou une lésion cutanée.

Infection associée aux soins (IAS)++

Englobe tout évènement infectieux en rapport plus ou moins proche avec un processus, une structure, une démarche de soins, dans un sens très large

L’IAS comprend– Les IN (= contractées dans un établissement de

santé

– Les infections contractées lors des soins hors établissement de santé

MODES DE TRANSMISSION++

D’un réservoir externe

– aérienne (legionella) ;

– produit contaminé (dérivés sang)

D’un malade : transmission croisée

– Personnel manu-portée

– matériel fibroscopie

– Air tuberculose, infection virale

Endogène

80% des IN sont transmises par les mains,

directement ou indirectement ++

LES FACTEURS DE RISQUE:++

Les pathologies immunodépressives

L’age et l’état nutritionnel du patient

Les nouveaux procédés invasifs de diagnostic ou

d’assistance

La pression de sélection des antibiotiques

La mauvaise gestion de l’hygiène individuelle et/ou

des locaux

Les germes en cause :++

Flore hospitalière : patient, personnel,

environnement… – Variable selon les services

– Antibiothérapie – Poussées épidémiques

70-80% infections bactériennes – E. coli,

Staph aureus, P. aeruginosa,

5-10% virus – Rotavirus, VRS, V. herpes,

virus de la grippe

Champignons – Aspergillus, candida

Les germes en cause:

Germes multi-résistants++

Séries européennes: • BGN 60%, Cocci

Gram + 30%

Les 3 bactéries+++: E coli (25%), S aureus

(19%), P aeruginosa (10%)

Fréquence d’isolement des germes (NosoTun 05)

Pseudomonas aeruginosa 17.9 %

Acinetobacter baumanii 12.8 %

E coli 10.3 %

Haemophilus influenzae 10.3 %

Staphylocoque aureus 10.3 %

Taux d’isolement de germes= 30.7%

Localisation des IN (1)

(au CHU Sfax)

Les infections urinaires représentant plus du tiers

des infections nosocomiales (40%)

Les autres infections les plus fréquentes étaient:

les pneumopathies (20%)

Les infections du site opératoire (18%)

Les autres infections (de la peau et des tissus mous) (18%)

Et les autres infections sur KT(cathétérisme cardiaque) (6%)


(en France)

Pneumopathies 15%

Autres 17%

ISO 14%

cutaneomuqueuse10%

Bactériémie septicémie 6%

Infections respiratoires

hautes 7%

Urinaires 33%


Les infections nosocomiales les plus fréquentes sont les infections urinaires (plus de 1/3 des IN: 36%)

Viennent ensuite par ordre de fréquence décroissante:

– Les pneumopathies 12%

– Les infections du site opératoire 11%

– Les infections de la peau et des tissus mous 10%

– Les autres infections respiratoires 8%

– Les bactériémies et/ou septicémies 6%

– Les infections ORL 6%

– Les infections sur cathéter 4%

Trois catégories de spécialités pouvaient etre distinguées:

Les spécialités où les infections étaient peu fréquentes– La psychiatrie le faible taux de prévalence est associé à une

– La pédiatrie moindre fréquence des interventions chirurgicales et du sondage urinaire

Les spécialités où des infections se situaient à un niveau intermédiaire

– La dermatologie

– Et/ou encore la pneumologie

Les spécialités où des infections étaient plus fréquentes:– La réanimation du fait d’une forte fréquence de

– La chirurgie réalisation d’actes invasifs

– Ou l’hématologie

Principaux facteurs de risque (1) +

Gestes techniques invasifs:

– Cathéters vasculaires (veineux ou artériels)

– Cathétérisme urinaire

– Intubation – ventilation artificielle

– Endoscopie , cœlioscopie

– Mise en place de perfusions…

Principaux facteurs de risque (2)+

État général du patient

– Les patients les plus exposés à l’infection nosocomiale

sont ceux âgés de plus de 60 ans

– Touchés par une affection grave (polytraumatisés,

brûlés…)

– Grabataires (pathologies de décubitus),

immunodéprimés (cancers, chimiothérapie, SIDA,…)

– Ou déjà infectés.


État général du patient:

– Patient recevant une antibiothérapie à large spectre

– Présence de patients contaminés ou infectés par un

germe nosocomial, notamment dans une unité de

soins intensifs

Le personnel soignant:

– Mauvaise formation du personnel (paramédical, et

médical) à l’hygiène hospitalière élémentaire.


Type de structure hospitalière:

nombreuses enquêtes de prévalence

réalisées à travers le monde ont montrés que

les taux d’infection nosocomiale les plus élevés

sont enregistrés dans:

- les hôpitaux universitaires (CHU)

- et les hôpitaux régionaux (CHR)


Type de service hospitalier:

– L’infection nosocomiale est globalement plus

fréquente en chirurgie qu’en médecine.

– Les services les plus touchés par l’infection

nosocomiale sont les services de:

Réanimation

Les services des grands brûlés

la néonatalogie

Coût des IN

Les études micro économiques de calcul

montrent que les infections nosocomiales sont

responsables:

– De l’augmentation de la mortalité et de la morbidité

– De la durée moyenne de séjour (variable selon le

site de l’infection)

– De conséquences sociales pouvant affecter le

malade lui-même et sa famille.

Coût des IN

Les coûts sont répartis sur trois groupes:

Les coûts hospitaliers: représentant l’ensemble des coûts directement imputables à l’infection nosocomiale

Les coûts extrahospitaliers: concernent les dépenses liées à la consommation médicale à domicile augmentés des frais liés à la réadaptation éventuelle du malade

Les coûts sociaux: sont constitués par un ensemble assez hétérogène difficiles à évaluer, comme les pertes de salaires, la perte de production, l’invalidité, voire le décès

Coût des IN

Par ailleurs,:

dans certaines sociétés, les infections

nosocomiales ont altérer la confiance des patients

vis-à-vis système sanitaire et ainsi majorer leurs

angoisses ou leurs craintes au cours d’une

hospitalisation; affectant ainsi l’image de marque

de l’établissement de santé, le service et

l’ensemble de son personnel.

Aspects cliniques de quelques infections

associées aux soins :

Les Infections Urinaires associées aux soins:

++

Aspects cliniques :

Les Infections Urinaires associées aux soins :

• 40% des IAS

• Essentiellement liées aux sondages vésicales

Le plus souvent bénignes: mortalité 0.1%

• Prolongent la durée de séjour de 2,4 jours en

moyenne

• Réservoir de bactéries multi-résistantes

Problème de santé publique

Définitions :

Définitions :

MICROBIOLOGIE

E. coli+++,

entérobactéries++

Enterococcus sp

Pseudomonas sp

Staphylococcus sp

Autres BGN

Levures

Fréquence élevée des BMR++

Rôle croissant des levures++

Facteurs de risque d’une IUAS++

Facteurs extrinsèques – Sondage urinaire : durée,

type de drainage –

Les instrumentations : endoscopie +++ •

Facteurs intrinsèques – Sexe ( risque x 2 chez la

femme)

Âge (95% des IUN surviennent après 50 ans)

Diabète

Antibiothérapie préalable

Pathologie sous-jacente (diarrhée, vessie neurologique)

Mécanismes d’acquisitions des IUN en présence de sonde ++

Acquisition lors de la mise en place de la sonde

Acquisition par voie endoluminale

Acquisition par voie extraluminale ou péri- uréthrale

Acquisition par voie hématogène

Physiopathologie :

Tableaux cliniques : ++

formes symptomatiques:

Cystite

Prostatite

Pyélonéphrite

Orchite

parfois complications:

abcès du rein,

sepsis grave

Pneumopathies nosocomiales

Pneumonies ( PN) nosocomiales :

Deuxième site d’infection nosocomiale (20% en

France)

Premier pour la mortalité: 30-60%

Concerne 0,5 à 1% des patients hospitalisés

6 à 20 fois plus si ventilation mécanique

Définition :

Définition • Pneumonie acquise après 48 heures

d’hospitalisation

(Élimine les infections en cours d’incubation)

Les facteurs pronostiques (Morbidité-mortalité )

Plusieurs facteurs pronostiques :

Age >60 ans

Caractère bilatéral de la pneumonie

Terrain sous-jacent précaire

Détresse respiratoire associée

Echec de l’antibiothérapie instaurée

Responsabilité de P. aeruginosa ou d’Acinétobacter

Existence d’un choc septique

Facteurs de risque des Pneumonies Nosocomiales :

Ventilation mécanique (durée> 6j) •

Troubles de la conscience •

Troubles de la déglutition avec inhalation •

Traumatisme pulmonaire •

Antibiothérapie antérieure •

Position en décubitus dorsal •

Terrain: tabagique, dénutri, immunodéprimé,

sujet âgé,

maladies respiratoires chroniques sous jacentes

Mécanismes d’infection :

La contamination de l’oropharynx par des bactéries

d’origine digestive ATBs ++ favorisent la sélection

des bactéries pathogènes Micro-inhalations répétées

favorisent la colonisation trachéo-bronchique Micro-

traumatismes répétés de la muqueuse trachéale

La contamination directe par le matériel de

ventilation ou par une infection de voisinage

La contamination par voie hématogène: rare

Classification des pneumonies nosocomiales

Deux formes de PN − Les pneumopathies précoces

qui surviennent avant le 5ème jour d’hospitalisation,

dues à bactéries commensales du malade telles que S

pneumoniae, H influenzae, S aureus et E coli

Les pneumopathies tardives qui surviennent après

le 5ème jour d’hospitalisation dues à des bactéries

hospitalières multi-résistantes telles P aeruginosa,

Acinetobacter,

Diagnostic:

Diagnostic , selon malade intubé ou non

différencier entre colonisation et infection

Les critères de diagnostic des PN associent un

diagnostic radio-clinique et bactériologique: -

Pneumopathie certaine ou probable

Pneumopathie possible (ou clinique)

Principes généraux de prévention(1)

Les principes d’hygiène élémentaire restent plus que jamais d’actualité, même si les antibiotiques ont révolutionné la perception médicale de l’infection

L’utilisation abusive d’antibiotiques a largement contribué à l’émergence de germes hospitaliers beaucoup plus virulents ou des germes pathogènes nouveaux, qui posent des problèmes thérapeutiques parfois insolubles.


La combinaison de quelques mesures (certaines très simples)

sont efficaces pour limiter la transmission des germes nosocomiaux– Lavage et/ou désinfection des mains

– Asepsie des gestes invasifs (pose de cathéter, de sonde vésicale, endoscopie, interventions chirurgicales…)

– Utilisation rationnelle des antibiotiques ( protocoles d’ antibioprophylaxie et de traitements)


La combinaison de quelques mesures (certaines très

simples) sont efficaces pour limiter la transmission des

germes nosocomiaux

– Stérilisation efficace des instruments

– Tenue vestimentaire adaptée

– Dépistage de porteurs asymptomatiques, isolement et

décontamination

– Investigation épidémiologique des cas groupés

d’infections

– Organisation d’un circuit des déchets, architecture

adaptée des locaux.

Cas clinique (1)

Mr. X, patient de 72 ans

Infiltration de corticoïdes retard dans l’articulation de l’épaule (arthrose) au cabinet du rhumatologue

5 jours plus tard: arthrite de l’épaule, culture positive à staphylocoque doré méticillino-sensible

Traitement chirurgical, antibiothérapie de plusieurs mois

Séquelles articulaires.

INFECTION ASSOCIEE AUX SOINS

Cas clinique (2)

Patiente de 52 ans, traumatisée médullaire suite à un accident de la route, hospitalisée en rééducation fonctionnelle

Sonde urinaire à demeure mise en place

Au 10eme jour de l’hospitalisation, elle présente des douleurs lombaires et une fièvre de 39°C

L’analyse d’urines montre des Pseudomonas aeruginosa à 200.000/ml et 40.000/ml globules blancs

INFECTION NOSOCOMIALE DU HAUT APPAREIL URINAIRE

Cas clinique (3)

Mr Z, 22 ans

– Accident de moto sur l’autoroute

– Perte de connaissance, fractures multiples

– Intubation sur la voie publique par le SAMU, transfert en

réanimation

– 8 jours plus tard,pneumopathie sous ventilation mécanique à

Staphylocoque meticillino-résistant et Escherchia coli

INFECTION NOSOCOMIALE : PNEUMOPATHIE DE

VENTILATION, INFECTION ASSOCIEE A UN ACTE

MEDICAL

Cas clinique (4)

Mme Y, 80 ans

– Pose programmée d’une prothèse totale de la hanche, pour

arthrose de hanche

– 8 mois plus tard,: infection de prothèse

– Cure chirurgicale: Staphylocoque doré métécillino-résistant

INFECTION NOSOCOMIALE: INFECTION DU SITE

OPERATOIRE

INFECTION ASSOCIEE A UN ACTE MEDICAL

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