Prévention des infections associées aux soins : les particularités de l’hospitalisation à domicile

Dominique PILLES

INTRODUCTION (1)INTRODUCTION (1)

L’HAD permet d’assurer au domicile du patient des soins médicaux et paramédicaux continus et coordonnés.

Soins plus complexes et plus fréquents qu’en soins libéraux. Ils concernent « les malades atteints de pathologies graves, aiguës ou chroniques, évolutives et/ou stables qui en l’absence d’un tel service seraient hospitalisés en établissement de santé »

La lourdeur des pathologies prises en charge et les soins pratiqués exposent aux risques d’infections nosocomiales

INTRODUCTION (2)INTRODUCTION (2)

Un établissement d’hospitalisation à domicile est un établissement de santé soumis à autorisation tous les 5 ans.

Souvent, 1 siège social pour plusieurs secteurs géographiques

Même s’ils n’assurent pas d’hébergement, ils sont soumis aux mêmes obligations que tout établissement de santé: Certification Indicateurs qualité : ICALIN et score agrégé Sécurité et qualité de soins Lutte contre les infections nosocomiales Mêmes instances : CME,CLIN, CRUQ, CLUD, COMEDIMS,

CLAN, CHSCT…

PRESENTATION DES HADPRESENTATION DES HAD

En 2011 plus de 200 HAD en France

Statut des HAD: Public 46%, Privé 42%, PSPH 12% (l’enquête DGS de 2009)

Toutes les catégories professionnelles soignantes médicales, paramédicales, psychologiques et sociales sont représentées. 96% des HAD disposent d’un médecin coordonnateurLes consultations médicales sont le plus souvent assurées par le médecin traitant du patient ou un médecin spécialisé choisi par le patient.

Type de patients pris en charge: Adultes, enfants, personnes âgées, femmes enceintes

OBJECTIFS DES HADOBJECTIFS DES HAD

1. Permettre de raccourcir ou d’éviter une hospitalisation en établissement de santé avec hébergement

2. Réaliser des soins ponctuels, continus, fréquents et coordonnés

3. Organiser la coordination des acteurs médicaux, paramédicaux et sociaux

4. Garantir la sécurité, et la qualité de soins adaptés et coordonnés

5. Assurer la continuité des soins avec une permanence organisée 24h/24h, 365 j/an

DEROULEMENT D’UNE PRISE EN DEROULEMENT D’UNE PRISE EN CHARGE EN HADCHARGE EN HAD

Prescription médicale indispensable.Admission après évaluation par l’HAD, validée par le médecin coordonnateur + Directeur

MODALITES D’UNE PRISE EN CHARGE MODALITES D’UNE PRISE EN CHARGE EN HADEN HAD

Quand?: Suite à une hospitalisation avec hébergement Après une consultation médicale, (ville ou hôpital) Au domicile ou en EHPAD, sur demande du médecin traitant

Pour qui?: Pour toute personne atteinte d’une pathologie aigüe ou

chronique qui nécessite des soins complexes et coordonnés ou d’une technicité spécifique.

Comment?: Après l’accord du patient et/ou de son entourage Sur prescription du médecin hospitalier ou du médecin traitant Après évaluation par le cadre de santé ou l’infirmier de

coordination Après l’accord du médecin traitant Après avis du médecin coordonnateur de l’HAD Après décision du directeur de l’HAD

MODES DE PRISE EN CHARGEMODES DE PRISE EN CHARGE

Le risque infectieux en HAD (1)Le risque infectieux en HAD (1)

Le risque infectieux est le même qu’en hospitalisation classique.

Le patient bénéficie des mêmes soins préventifs, diagnostics, éducatifs, curatifs et palliatifs qu’en établissement de santé avec hébergement

Les patients pris en charge sont les mêmes qu’en hospitalisation avec hébergement. Certains sont immunodéprimés Porteurs de matériels invasifs (cathéters, CIP, Sondes,

drains…) Porteurs de BMR Atteints de maladies transmissibles

Le risque infectieux en HAD (2)Le risque infectieux en HAD (2)

Surveillance des infections nosocomiales

Enquêtes d’incidence sur les AES régulièrement réalisées

Très peu d’exemples d’enquête de prévalence- Méthodologie doit être adaptée. - Manque consensus pour une méthodologie nationale spécifique aux HAD

Surveillance des BMR difficile en raison du nombre de laboratoires travaillant avec Chaque HAD

Le risque infectieux en HAD (3)Le risque infectieux en HAD (3)

Quelques enquêtes de prévalence ont permis d’évaluer le risque infectieux en HAD.

Taux de prévalence des infections allait de 6,3% à 2,05%.

Les situations identifiées les plus à risques infectieux étaient : Les plaies : ulcères, plaies opératoires, escarres Les dispositifs invasifs : Chambres implantées,

dispositif urinaire ( Enquête de prévalence 2002 HAD de l’APHP, Drouvot, Brian, Patte, Patris, Quenon)

Le risque infectieux en HAD (4)Le risque infectieux en HAD (4)

Les intervenants sont multiples et sont salariés ou non de l’HAD Les partenaires extérieurs quelques fois moins

impliqués dans la prévention du RI

Protocoles de soins à respecter par tous L’intervenant extérieur s’engage à respecter le

fonctionnement de l’HAD et les protocoles instaurés

Les particularités de la prévention Les particularités de la prévention du risque infectieuxdu risque infectieux

en HADen HAD

L’entretien des locauxL’entretien des locaux

Les conditions d’hygiène du lieu de vie

Problème : animaux et certains soins

Qui entretien: le lit et ses accessoires: pied à sérum, barrières,

pompes à perfusion…? la table de préparation des soins ? Le matériel de stockage des médicaments, du

matériel de nursing ? Le matelas alternating Le lève malade et autres matériel de transfert ?

L’hygiène des mains chez les L’hygiène des mains chez les professionnelsprofessionnels

Les professionnels se lavent les mains avec ce qu’ils trouvent. Quelques fois, lavabo plein de vaisselle, savon en morceau, essuie-mains sale

Nécessaire d’installer : Un savon liquide à pompe Des essuie-tout jetables ou mettre à

disposition un essuie-mains tissu réservé aux soignants, à changer tous les jours

Des flacons distributeurs de solution hydro-alcoolique

L’hygiène des mains chez les patients et L’hygiène des mains chez les patients et les accompagnants (aidants)les accompagnants (aidants)

Intégré dans l’éducation patient et/ou aidantsLavage des mains du patient systématique lors

de la toiletteDans la journée, le lavage ou une solution hydro-

alcoolique peuvent être employés: Avant la préparation et la consommation des repas Avant la préparation et la prise des médicaments Après être allé aux toilettes Avant de toucher ou de manipuler les DM(dispositifs médicaux) …

Le risque lié à l’eauLe risque lié à l’eau

Aucun contrôle n’étant réalisé à domicile, l’eau peut être contaminée par des bactéries hydrophiles: Pseudomonas, légionelles,…

Risques: Contamination des aérosols et de l’eau pour

humidifier l’oxygène si utilisation de l’eau du robinet pour ces usages

Légionellose pulmonaire lors de la douche chez les personnes immunodéprimées

Risque alimentaireRisque alimentaire

Importance de la qualité bactériologique des aliments.

Risque de Toxi-infections Alimentaires plus grave chez les personnes immunodéprimées, les personnes âgées, les cardiaques, les femmes enceintes, les enfants

Certaines familles peu attentives aux stockages, au respect des températures.

Nécessité qqfois d’une évaluation sociale, d’une éducation pour le patient et/ou l’accompagnant ou portage de repas à domicile pour soulager les aidants.

Tenue de travailTenue de travail

Les professionnels en contact rapproché avec le malade doivent porter une tenue de protection : blouse ou tablier jetable.

Cette tenue reste au domicile du patientNécessaires dans le respect des PS et/ou des PC

ou de soins nécessitant une grande asepsie: Gants à usage unique ou stériles Masque Lunettes de protection Tablier jetable Charlotte

Le traitement du lingeLe traitement du linge

Traitement du linge par la familleQualité du lavage: lavage en machine au

minimum à 40° souhaitablePropreté du stockage

Ne pas mélanger le linge propre et le linge sale

Augmentation importante du volume de linge à laver lorsqu’une personne est grabataire. Aide ménagère peut être nécessaire pour soulager les proches

La gestion des déchets à risque La gestion des déchets à risque infectieuxinfectieux

Nécessaire matériel de tri Boite pour les objets piquants coupants tranchants Sacs ou carton pour déposer les DASRI

Evacuation des DASRI du domicile vers HAD : Nécessaire organisation interne ou convention de

ramassage par un organisme agréé

Stockage et transport des DARSI du local de stockage de l’HAD vers un centre d’incinération Nécessite convention par un organisme agréé pour le

transport et l’élimination par incinération

Risques liés aux dispositifs médicaux Risques liés aux dispositifs médicaux amenés chez le patientamenés chez le patient

Ces DM viennent de l’HAD ou sont loués à une entreprise privée

Dans les 2 cas, le traitement entre deux malades doit être rigoureux pour les lits, les matelas, les barrières, les pieds à sérum, les pompes à perfusion ou à alimentation…

Cas particulier des extracteurs d’oxygène qui sont amenés au domicile par des livreurs sans formation et sans protocole d’utilisation. Fréquemment ils recommandent d’utiliser de l’eau en bouteille ou du réseau pour humidifier l’oxygène, ce qui est dangereux.

CONCLUSIONCONCLUSION

Enquête DGS 2009 : 91% des HAD ont un CLIN 85% ont un représentant des usagers en CLIN 38% des HAD disposent d’un praticien hygiéniste 56% des HAD disposent d’un infirmier hygiéniste

25% des hygiénistes sont salariés de l’HAD 66% des hygiénistes travaillent sur l’établissement de rattachement 25% des HAD ont une convention de coopération

Dans certains établissements HAD associatifs le CLIN est isolé. Nécessaire de renforcer les conventions de coopération avec des EOH

Importance de l’éducation des aidants pour l’application des précautions standard

Action à mener pour les humidificateurs d’oxygène. Important++